Vieillissement réussi

ARTICLE

Auteur(s) : Paule Le Deun¹, Armelle Gentric²

¹Court séjour gériatrique, Groupe Hospitalier St Augustin Malestroit
²Service de médecine interne gériatrique, CHU Brest

Données démographiques

L’espérance de vie en bonne santé à la naissance [4] (69,3 ans pour les hommes, 74,7 ans pour les femmes) ou espérance de vie sans incapacité est plus difficilement mesurable car elle se heurte à divers écueils dont la notion d’incapacité elle-même. Il ne fait cependant pas de doute que les années de vie gagnées lors des dernières années, à 60 ans, l’ont été très largement, si ce n’est totalement, sans incapacité sévère.

Cette augmentation de l’espérance de vie ces dernières décennies conduit à reconsidérer l’importance des facteurs environnementaux, capables d’interférer avec des mécanismes variés et de réduire l’espérance de vie (tableaux 1A et 1B).
Tableau 1A Évolution de l’espérance de vie à la naissance en France par sexe de 1789 à 2020 (source INSEE)

Définition

• – Le vieillissement « pathologique », avec morbidités : dépression, démence, troubles de la locomotion, troubles sensoriels, affections cardiovasculaires ; fréquemment associées à une dénutrition favorisant dans ce contexte polypathologique l’émergence de pathologies aiguës.
• – Le vieillissement usuel ou habituel, avec des atteintes définies comme physiologiques, liées à l’âge, de certaines fonctions. Il s’agit d’une réduction des réserves adaptatives, conduisant à un risque de déséquilibre en cas de survenue d’un phénomène aigu. C’est ce qu’on définit actuellement par le syndrome de fragilité, qui se caractérise par un risque de décompensation fonctionnelle conduisant à une aggravation de l’état de santé ou à la dépendance.
• – Le vieillissement réussi : à haut niveau de fonction, avec maintien des capacités fonctionnelles ou atteinte très modérée de celles-ci, absence de pathologies ; il concernerait 12 à 58 % de la population âgée.

Ce concept de vieillissement réussi a particulièrement évolué ces dernières années, et est actuellement abordé sous différents angles : médical, fonctionnel, biologique, social, psychologique et aussi philosophique.

Actuellement, il apparaît que le concept de vieillissement réussi ne peut être défini en se limitant seulement aux aspects fonctionnels [7]. Il convient de l’intégrer dans un contexte plus vaste de qualité de vie, impliquant la perception que l’individu a de sa santé mais aussi sa satisfaction à l’égard des liens affectifs entretenus avec son entourage et par rapport à son rôle social. Le maintien des capacités fonctionnelles ne se conçoit ainsi que comme une condition pour parvenir aux autres dimensions de la qualité de vie. Ainsi, toute action de prévention visant à maintenir un niveau suffisant de capacités fonctionnelles doit s’intégrer dans le cadre du développement de relations familiales ou amicales et viser à redonner un rôle social à la personne âgée.

Ainsi, si le concept de vieillissement réussi est souvent associé aux notions de longévité et d’absence de pathologies, on ne peut faire abstraction de celles de « qualité de vie, bien-être physiologique, bonheur » [8].

Les critères essentiels le plus souvent retrouvés dans les définitions du vieillissement réussi des chercheurs sont les suivants [1] :

• – satisfaction de vie [9, 10] ;
• – longévité [10-12] ;
• – absence d’incapacités [10, 13] ;
• – engagement actif dans la vie [9, 13, 14] ;
• – autonomie et indépendance [12, 13, 15, 16] ;
• – croissance/maîtrise [17-19] ;
• – capacité d’adaptation [14, 17].

Si tous ces critères contribuent à une conception certes multidimensionnelle du vieillissement réussi, une définition plus centrée sur le patient, prenant en compte la propre conception de celui-ci du vieillissement, n’est pas dépourvue d’intérêt.

La limite de la plupart des définitions précédentes est que toute personne, atteinte d’incapacités fonctionnelles, ne peut être considérée comme en vieillissement réussi.

Le vieillissement est souvent perçu comme le déclin des capacités physiques et cognitives, et les performances cognitives et physiques comme les témoins d’un vieillissement réussi.

Or, se réfère-t-on à une moyenne estimée à un certain âge, ou à ce que l’on considère comme normal dans une population plus jeune, en ce sens où l’on entendrait par « réussi » des performances conservées par rapport à la jeunesse ? Comment définir la norme ? [8]

Définir la réussite comme l’absence de maladies, un fonctionnement intellectuel et physique performant, et par la poursuite de l’engagement social, revient à dire que la personne qui vieillit le mieux est celle qui vieillit le moins.

Or, la capacité d’adaptation, la possibilité de faire des choix, sont des aspects essentiels contribuant au vieillissement réussi, qui ne doivent pas être occultés.

Il est par ailleurs intéressant de constater que la définition donnée par les personnes âgées du vieillissement réussi diffère largement de celle qu’en donnent les médecins. Des chercheurs de Californie ont récemment montré que le pourcentage de personnes âgées réussissant leur vieillissement est plus important lorsqu’on l’évalue selon leur propre définition, plutôt que celle des chercheurs [16]. Ainsi des personnes atteintes de maladies chroniques graves se sentaient en vieillissement réussi, alors que d’autres, en bonne santé, sans pathologies notables, percevaient de façon négative leur vieillissement.

Pour d’autres [9, 10, 20, 21], les déterminants fondamentaux du vieillissement réussi sont la satisfaction et le bien-être. L’une des clefs de ces déterminants est le lien social et l’implication sociale qui protégerait par ailleurs les capacités cognitives.

Pour Gow et Whiteman [20], bonheur et satisfaction de vie sont des indices-clés du vieillissement réussi. Ils décrivent le bonheur comme l’ultime et la plus grande motivation pour l’action humaine, et montrent qu’il n’est pas forcément corrélé avec les capacités cognitives. Ils concluent que la promotion du vieillissement réussi ne se résume pas à la protection des fonctions cognitives, mais aussi ce qui rend heureux. Le bien-être et la vision positive du vieillissement sont protecteurs des effets de l’âge sur l’organisme.

La capacité à s’investir, se projeter dans l’avenir, se fixer des objectifs, contribue en ce sens au vieillissement réussi, mais aussi le fait d’avoir une descendance [21].

La notion de capacité d’adaptation revêt par ailleurs une importance fondamentale dans tous les processus de vieillissement réussi, ainsi que le définit Baltes [22] : il décrit un processus général d’« adaptation, avec optimalisation sélective et compensation » qui tend à expliquer le changement dynamique des gains et pertes au cours de la vie, et à montrer comment les changements relatifs à l’âge peuvent être un exemple de la plasticité du cerveau vieillissant.

Ce modèle de développement réussi explique comment les individus s’adaptent quand ils sont confrontés à des changements du fait du processus de vieillissement, grâce à leur capacité de résilience dans la pensée, les sentiments et les comportements, qui leur permet d’atteindre les buts fixés, malgré les difficultés liées au processus de vieillissement.

La « résilience », ou capacité de résister sans se rompre, est en fait l’inverse de la fragilité [23].

Si les enquêtes de satisfaction de vie près des personnes très âgées donnent des résultats étonnamment bons, ainsi que les enquêtes sur le sentiment subjectif de santé, c’est probablement dû au fait qu’il existe une résilience certaine chez beaucoup. Au fil de l’existence, l’art de gérer les épreuves, d’adapter les attentes se renforce.

Le facteur le plus important de résilience est sans doute la personnalité antérieure.

La résilience a ses origines dans la théorie du développement psychologique et humain [24]. Ce mot décrit la capacité de l’individu à faire face à une difficulté ou à un stress importants, de façon non seulement efficace, mais susceptible d’engendrer une meilleure capacité de réaction plus tard face une difficulté. La résilience se compose d’un équilibre entre, d’une part, le stress et les difficultés et, d’autre part, la capacité de faire face à la situation et la disponibilité d’un soutien. Lorsque les sources de stress excèdent les facteurs de protection de l’individu, même les personnes qui ont fait preuve de résilience antérieurement peuvent être dépassées.

La résilience est donc l’aptitude des individus et des systèmes (les familles, les groupes et les collectivités) à vaincre l’adversité ou une situation de risque. Cette aptitude évolue avec le temps ; elle est renforcée par les facteurs de protection chez l’individu ou dans le système et le milieu ; elle contribue au maintien d’une bonne santé ou à l’amélioration de celle-ci. Les mécanismes psychologiques d’adaptation des « résiliants » incluent à la fois l’humour, l’imagination, la créativité, l’investissement affectif, l’idéalisme, l’engagement, l’altruisme [24].

En vieillissant, on peut être confronté à de nouvelles limites ou maladies. S’adapter est donc une composante importante du vieillissement réussi, permettant de garder le contrôle sur sa vie et de maintenir son bien-être. Selon Baltes [22], les aînés composent avec le déclin de leurs capacités au moyen d’un processus de « sélection, optimisation et compensation ». « Sélection » signifie se limiter à ce qu’on peut accomplir.

L’optimisation consiste en une pratique, un entraînement, qui permet d’améliorer les potentialités, ceci par le biais d’une éducation. Il s’agit aussi de mettre l’accent sur ce qu’on peut faire plutôt que sur ce qu’on ne peut pas faire.

La compensation est la mise en place de stratégies d’organisation des comportements permettant de compenser la réduction des incapacités liées à l’âge. Il peut s’agir par exemple de l’utilisation de moyens mnémotechniques quand les stratégies de mémorisation sont inadaptées.

Les attitudes positives fonctionnent comme des facteurs protecteurs contre les effets de l’âge sur l’organisme. C’est ainsi qu’est apparue la notion de coping, ou « développement de stratégies pour faire face ».

Le coping se rapporte à la façon dont les personnes procèdent pour gérer leur stress. Le gère-t-on mieux ou moins bien en vieillissant ? Il a été montré que ces capacités s’acquièrent plus ou moins vite au cours de la vie selon la capacité de chacun à générer sa propre philosophie.

Pour traiter leurs problèmes, les plus âgés utilisent moins de stratégies actives, moins de résolutions de problèmes ou de recherche d’aide, et ont recours à un coping plus passif, intrapersonnel et focalisé sur l’émotion [25, 26].

Cependant, la recherche sur les résultats des efforts d’adaptation suggère que les stratégies utilisées par les personnes âgées sont au moins aussi efficaces, sinon plus, que celles utilisées par des personnes plus jeunes [27]. Les schémas de réponse sont adaptés s’ils s’ajustent au problème auquel la personne fait face.

Certaines de ces difficultés sont susceptibles d’être moins modifiables et par conséquent moins sensibles aux efforts d’adaptation centrés sur le problème lui-même, comme les problèmes de santé chronique et les « pertes irréversibles » [28] (perte d’un compagnon de toute une vie ou celle d’un enfant, pouvant ne pas être accessibles à des résolutions actives).

Tout changement n’est pas stressant pour les plus âgés. Des processus comme des comparaisons positives (comparé à d’autres personnes de mon âge…), la reformulation de la situation (cette expérience a apporté l’occasion de progresser) peuvent influer sur la façon dont les expériences sont perçues [27].

La représentation de soi, les croyances religieuses, les buts et les valeurs, l’expérience sont des ressources mobilisables par les personnes âgées, pour faire face aux situations génératrices de stress.

Selon Smith et Baltes [29], ces capacités d’adaptation acquises au fil du temps constitue une sorte de « sagesse », qu’ils définissent comme la capacité à exercer un bon jugement sur les aspects importants mais incertains de la vie. Cette notion est également reprise par Rowe et Kahn [30].

Réactions au stress et « charge allostatique »

Il s’agit d’évaluer l’impact du « stress » sur la pathogénie de la maladie, les effets à long terme de la réponse physiologique au stress et son impact sur le vieillissement.

L’allostasis est défini par McEwen [32] comme la capacité de parvenir à la stabilité à travers le changement. Il s’agit des phénomènes d’adaptation qui maintiennent l’homéostasie, par le biais des systèmes neuroendocriniens, métaboliques et hypothalamohypophysaires sollicités et mis en jeu. Du fait de stress répétés, physiques, psychologiques, psychosociaux, tout au long de la vie, des problèmes de dysrégulation peuvent survenir. Si la charge allostatique est lourde, il peut en résulter des troubles de l’immunité, le développement de résistance à l’insuline, un retentissement cardiovasculaire.

La notion de charge allostatique se rapporte à des effets négatifs cumulatifs, ou au prix que le corps paye pour s’adapter à divers défis environnementaux et psychosociaux divers. La charge allostatique individuelle est déterminée par la génétique, mais aussi par les événements de vie, le vécu des échecs et succès successifs. Ainsi le tabagisme, la consommation d’alcool, l’hostilité, l’agression, augmentent la charge allostatique. Il en résulte un retentissement sur le système cardiovasculaire : HTA, athérosclérose, obésité, infarctus.

Pour ce faire, la mesure des réponses physiologiques du corps aux défis environnementaux permet de relier l’expérience à la résilience et au risque pour la maladie.

La réduction de la charge allostatique permettrait la réduction des maladies chroniques et serait donc un facteur de vieillissement réussi [33].

Cette réduction passe d’une part par une éducation dès l’enfance à surmonter les épreuves et résoudre les difficultés, et d’autre part par une bonne hygiène de vie (alimentation, exercice physique).

Les réactions individuelles semblent liées aux expériences antérieures et à la trace qu’elles ont laissées, aux facteurs génétiques et au développement [32].

Le niveau d’activité physiologique est évalué par l’axe hypothalamo-hypophysaire, le système nerveux sympathique, le système cardiovasculaire ou les processus métaboliques.

Le score allostatique [34] est défini par le niveau d’activité physiologique à travers une série de systèmes régulateurs : tension artérielle systolique et diastolique, rapport taille hanche, taux de HDL-cholestérol, hbA1C, DHEA-S, cortisolurie des 12h, taux urinaire d’épinéphrines et de norépinéphrines. Fibrinogène, interleukine-6, CRP, préalbumine, clearance creatinine, peak-flow.

Cette mesure cumulée de « dysrégulation biologique », reflétant plusieurs systèmes de régulation pourrait permettre de comprendre les différences de mortalité selon le statut socioéconomique et permettrait de définir un risque majeur de développer un vieillissement pathologique [34]. Cet index sommaire d’« allostatic load » prédit la mortalité aussi bien que le risque d’événements cardiovasculaires et le déclin physique et cognitif.

La Mac Arthur Study of successfull aging, menée entre 1988 et1991 puis entre 1995 et 1998, a étudié le rôle du style de vie et des facteurs psychosociaux dans le vieillissement réussi [35] et évalué la relation entre score allostatique et morbi-mortalité.

Une cohorte de 1 313 sujets sélectionnés pour leur bon fonctionnement physique et cognitif a été suivie afin d’évaluer les facteurs associés au vieillissement réussi.

La mortalité était significativement plus élevée chez ceux qui avaient un score allostatique élevé (odds ratio = 1,23) indépendamment de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique, de l’éducation et des morbidités.

D’autre part, chez ces personnes à haut niveau fonctionnel, suivies sur sept années (1988 à 1995), ceux qui avaient des scores élevés à la base présentaient de façon significative plus d’incidents cardiovasculaires, d’hypertension artérielle et de diabète, de déficits cognitifs et de déclins fonctionnels [34].

Par ailleurs, des stress répétés entraînaient des troubles cognitifs par le biais de désordres hypocampiques (sécrétion accrue de cortisol).

En cas de stress, l’isolement et la démotivation seraient les deux facteurs influençant le plus la charge allostatique [32].

La réduction du score allostatique passe par l’apprentissage des stratégies de coping, la relaxation, la reconnaissance de ses propres limites, une bonne hygiène de vie, un régime diététique adapté, l’absence de tabagisme, la pratique régulière d’effort physique, la lutte contre l’isolement social [32].

Ces concepts de charge allostatique et score allostatique, développés par les Américains, ont le mérite, même s’ils semblent d’utilisation complexe en pratique, d’éclairer sur la diversité et la multipicité des facteurs qui entrent en jeu dans le processus de vieillissement réussi, ce processus s’élaborant tout au long de la vie, nécessitant la mobilisation de ressources variées.

Il en découle des voies de prévention diverses, multidimensionnelles, une approche de la personne dans sa globalité.

Le processus de vieillissement et les stratégies préventives

Il correspond à l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque) et de facteurs d’environnement auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie.

Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme. D’une façon générale, cette altération est la plus manifeste dans les situations qui mettent en jeu les réserves fonctionnelles (effort, stress, maladies aiguës). Cette diminution des réserves fonctionnelles induit une réduction de la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression. Plusieurs systèmes de régulation de paramètres physiologiques s’avèrent moins efficaces chez le sujet âgé. Cette réduction fonctionnelle est très variable d’un organe à l’autre, et entre individus.

Les théories du vieillissement

Théories déterministes, programmées

Théories neuroendocriniennes

Des études réalisées chez l’animal ont pu montrer une augmentation de la longévité, un vieillissement plus lent du collagène, et une plus faible incidence des maladies cardiovasculaires chez des rats hypophysectomisés maintenus en vie par une supplémentation hormonale.

Les travaux de Sapolsky [36] au laboratoire de neuroendocrinologie de l’université de Rockfeller à New York ont montré que l’on accélérait le vieillissement en administrant de fortes doses de corticostérone. Des concentrations élevées de stéroïdes surrénaliens potentialisent les effets de l’ischémie, interagissent avec les acides aminés excitateurs, libérés comme neuromédiateurs [37].

Les traitements hormonaux substitutifs permettent-ils de retarder les effets de la ménopause, l’andropause, la somatopause, l’adrénopause (diminution de la DHEA) ?

Théories immunologiques

Théories génétiques

Théories stochastiques (aléatoires)

Théorie des radicaux libres, du stress oxydatif

Le vieillissement pourrait résulter d’une accumulation progressive de produits de dégradation causés par ces radicaux. Étant donné les systèmes enzymatiques protecteurs permettant d’éliminer les radicaux libres et d’empêcher leur formation, si les radicaux libres contribuent réellement au vieillissement, on disposerait de possibilités thérapeutiques intéressantes par des agents protecteurs enzymatiques (vitamine E) ou par des oligo-éléments.

Les radicaux libres, par le biais du stress oxydatif, contribueraient ainsi au vieillissement, à l’athérosclérose, à la cancérogenèse. Ils sont physiologiquement inactivés par divers mécanismes faisant intervenir minéraux ou vitamines, antioxydants : il s’agit du zinc, du sélénium, des vitamines E et C, des caroténoïdes et des polyphénols.

Ainsi, la théorie oxydative de l’avancée en âge, impliquant la production de radicaux libres toxiques issue du métabolisme de l’oxygène, laisse espérer un ralentissement possible du processus de vieillissement par la réduction de facteurs oxydatifs (soleil, radiations, certains aliments, etc.) et un apport de facteurs antioxydants protecteurs (vitamines A, C, E, etc.).

Stratégies préventives

• – prévention des maladies vasculaires et des cancers, par le contrôle des facteurs de risque ;
• – prévention du déconditionnement physique et cognitif par la pratique maintenue régulière d’une activité physique et intellectuelle ;
• – prévention des déficiences sensorielles, auditives et visuelles ;
• – règles hygiénodiététiques : régime alimentaire, activité physique.

Avec l’avance en âge, la contribution des facteurs génétiques décroît et celle des facteurs non génétiques augmente.

De nombreuses études ont montré que les caractéristiques du vieillissement usuel sont modifiables [6].

Ces actions doivent également s’appuyer sur l’ensemble des stratégies permettant de faire face aux nombreuses pertes potentielles, affectives, relationnelles, sociales et professionnelles : stratégies de coping ou d’ajustement, maintien de la fonction de désir, de motivation, d’action.

Il apparaît par ailleurs nécessaire de mieux reconnaître la contribution et le rôle des personnes âgées dans notre société, leur permettre de s’accomplir pleinement, respecter leurs droits et dignités, les considérer pour ce qu’elles sont dans leur globalité, et non pour ce qu’elles font, ou ce qu’elles produisent.

Les facteurs de risque établis pour l’émergence de maladie chez les patients âgés peuvent être modifiés de façon substantielle, tels la répartition de la masse graisseuse, la réduction de l’activité physique et les facteurs diététiques.

Les clefs d’un vieillissement réussi à l’échelon individuel

Si à un âge avancé, les différents organes assurent à l’organisme une fonction satisfaisante dans les conditions de base favorable, la survenue de facteurs déstabilisants (maladie, choc, agression, modification de l’environnement) peut induire une situation de rupture, si les capacités d’adaptation ou de régulation du sujet âgé sont dépassées.

Il s’agit donc de préserver et renforcer cet équilibre, ne pas renoncer aux activités qui mettent en jeu les capacités d’adaptation de l’organisme.

Cela passe par :

• – L’amélioration du capital de base : physique, intellectuel, relationnel.
• – Des stratégies préventives : cardiovasculaires, vaccinales…
• – La prise en charge précoce de maladies ou troubles susceptibles d’entraîner des désordres en cascade des autres fonctions de l’organisme (troubles de la marche, dépression, dénutrition).

Le vieillissement réussi passe par la promotion de la santé tout au long de la vie.

Programme de prise en soins préventive

Des mesures ont également été proposées pour prévenir l’état de fragilité [47] :

• – pratique régulière d’exercice physique ;
• – prévention des maladies aiguës ;
• – dépistage et traitement de la dépression ;
• – vaccination et prophylaxie antigrippale ;
• – prévention de la sédentarité après une chute par une prise en charge kinésithérapique adaptée.
• – réduction de l’emploi de psychotropes.

Enfin, ainsi qu’il a été largement développé lors de la définition du concept de vieillissement réussi, la prévention en gérontologie ne peut être exclusivement fondée sur une approche médicale, mais doit prendre en compte les dimensions psychologiques, philosophiques, sociales et environnementales en s’intéressant particulièrement aux événements de vie et à leurs conséquences [48].
Tableau 2 Les principales mesures préventives recommandées chez les personnes âgées, retenues par le groupe d’études canadien sur l’examen périodique [42], et résumées par N. Champoux [43]. Chaque intervention est suivie par une lettre déterminant le niveau de preuve et la force des recommandations (A, B, ou C) (EBM) [44-46]

Existe-t-il des thérapeutiques du vieillissement ?

Antioxydants, vitamines C, E, A

Vitamine E : essais de prévention de l’athérosclérose

Les résultats de l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [50] viennent renforcer cette conclusion. Plus de 9 500 patients à risque élevé ont reçu, après randomisation, 400 UI/jour de vitamine E, le ramipril ou un placebo. Au terme des 4,5 années de l’étude, la vitamine E fortement dosée n’a eu aucun effet sur le paramètre primaire infarctus du myocarde, sur la mortalité d’origine cardiovasculaire et sur la mortalité globale, comparativement à un placebo.

Vitamine A, C, zinc et sélénium

Cette étude a mis en évidence un risque plus élevé de cancers et maladies cardiovasculaires chez les hommes dont les taux de bêtacarotène initiaux étaient bas (les niveaux sanguins de bêtacarotènes sont corrélés positivement avec la consommation de fruits et légumes), une diminution de 31 % du risque de cancers, tous sites confondus, chez les hommes ayant reçu les antioxydants (RR = 0,69, IC 95 %, p < 0,008) à doses nutritionnelles, alors qu’aucun effet n’a été observé chez les femmes. Il n’a pas été noté d’effet des antioxydants, à doses nutritionnelles, sur l’incidence des cardiopathies ischémiques. Il a été également observé une diminution de 37 % du risque de décès chez les hommes ayant reçu les antioxydants (RR = 0,63, IC 95 %, p < 0,02), pas d’effet chez les femmes. Par ailleurs, pas d’effet des antioxydants sur la qualité de vie ou le bien-être.

Cette différence de résultats entre les hommes et les femmes est incontestablement liée au meilleur statut initial des femmes en bêtacarotène et en vitamine C, la part des fruits et légumes dans le modèle alimentaire des femmes étant nettement plus important.

Il découle de cette étude des recommandations à tous les âges de la vie, et dans les deux sexes, d’une alimentation saine et surtout riche en fruits et légumes, source alimentaire majeure de vitamines et minéraux antioxydants.

Statines et prévention cardiovasculaire

L’efficacité des vitamines pour prévenir des maladies artérielles n’a pas du tout été confirmée. En revanche, les résultats obtenus par la simvastatine sont éloquents : si 25,4 % des patients du groupe placebo ont eu au cours de l’étude un événement cardiovasculaire, mortel ou non, le risque est réduit à 19,9 % chez les sujets sous simvastatine, soit une réduction du 24 %. Ce niveau de réduction est retrouvé pour tous les groupes étudiés, en particulier les femmes, les diabétiques, les personnes âgées de plus de 70 ans et ceux dont le taux de cholestérol était normal.

L’étude HPS [52] met donc en évidence l’absence d’effet des antioxydants et l’effet bénéfique du traitement hypocholestérolémiant (40 mg/jour de simvastatine) sur la protection contre les maladies cardiovasculaires.

Suite aux résultats de l’étude HPS, la simvastatine est indiquée dans la prévention des complications cardiovasculaires de quatre profils de patients à haut risque vasculaire, quel que soit leur taux de cholestérol : les coronariens, les patients aux antécédents d’AVC, les patients artéritiques, les diabétiques avec au moins un facteur de risque (HTA, plus de 65 ans, tabagisme présent ou passé, augmentation de la créatinémie).

L’étude a pu aussi confirmer la valeur charnière du taux du LDL cholestérol à 1,30 g/L et la valeur cible de 1,0 g/L en prévention secondaire (valeurs retenues par la Société française de cardiologie).

Les grandes études : 4S - CARE - LIPID - WOSCOPS - AFCAPS/TexCAPS (1994-1998)

• – L’étude 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) [53, 54] est une étude de prévention secondaire. Elle a concerné 4 444 hommes et femmes (18 %), âgés de 35 à 70 ans, ayant des antécédents d’insuffisance coronaire [infarctus (62 %), angine de poitrine (21 %) ou les deux] et un cholestérol sérique compris entre 5,5 et 8,0 mmol/L. Le groupe traité recevait de la simvastatine à la dose de 20 à 40 mg/j. Après un suivi moyen de 5,4 ans, les modifications du cholestérol total, du cholestérol-LDL et du cholestérol-HDL étaient respectivement de – 25 %, – 35 % et + 8 %. La mortalité totale a diminué de 30 % (p = 0,0003) : 11,5% de décès, soit 256 patients, dans le groupe contrôle contre 8,2 %, soit 182 patients, dans le groupe traité, ce qui représente un risque relatif de 0,7 chez les sujets traités comparativement aux sujets non traités. Ce bénéfice est la conséquence d’une diminution de la mortalité cardiovasculaire (– 42 %), la mortalité non cardiovasculaire étant identique dans les deux groupes. Un bénéfice très significatif est retrouvé en ce qui concerne les accidents coronariens non mortels, les besoins en angioplastie et en chirurgie coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux. Le bénéfice est retrouvé dans les deux sexes et quel que soit l’âge (> ou < à 60 ans).
• – L’étude CARE (Cholesterol And Recurrents Events) [55] est une étude de prévention secondaire. Elle a concerné 4 159 hommes et femmes (14 %), âgés de 24 à 75 ans, ayant survécu à un infarctus du myocarde, au taux de cholestérol sérique inférieur à 240 mg/dL (en moyenne 209 mg/dL). Le groupe traité recevait de la pravastatine à la dose de 40 mg/j. Après un suivi moyen de 5 ans, les modifications du cholestérol total, du cholestérol-LDL et du cholestérol-HDL sont respectivement de – 20 %, – 28 % et + 5 %. La récidive d’événements coronariens (infarctus non mortel + morts coronaires) diminue de 24 % (p = 0,003) : 13,2 % de décès, soit 274 patients dans le groupe contrôle, contre 10,2 %, soit 212 patients dans le groupe traité. La mortalité cardiovasculaire est réduite de 20 %, la mortalité par infarctus de 37 % et la mortalité totale de 8 % (NS). Un bénéfice significatif est également retrouvé en ce qui concerne les accidents coronariens non létaux (– 23 %), les besoins en angioplastie (– 22 %), en pontage coronarien (– 26 %) et les accidents vasculaires cérébraux (– 28 %). Le bénéfice est observé dès la troisième année et augmente progressivement ensuite.Il est retrouvé dans différents sous-groupes (femmes, sujets âgés de plus de 60 ans, diabétiques, fumeurs).
• – L’étude LIPID (Long Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease) [56] est une étude de prévention secondaire, réalisée dans 87 centres d’Australie et de Nouvelle-Zélande, ayant inclus 9 014 hommes et femmes (17 %) âgés de 31 à 75 ans (moyenne : 53 ans), ayant présenté un angor instable (36 %) ou un infarctus (64 %). 39 % des patients étaient âgés de plus de 65 ans et 15 % de plus de 70 ans. Le cholestérol sérique était compris entre 4 et 7 mmol/L (moyenne : 5,5 mmol/L) et près de la moitié des patients (4 000) avaient un taux de cholestérol inférieur à la limite basse de 4S (5,5 mmol/L). Dans le groupe traité par 40 mg/j de pravastatine, le cholestérol total, le cholestérol-LDL et les triglycérides ont diminué respectivement de 18 %, 25 % et 12 %, le cholestérol-HDL a augmenté de 6 % au terme des 6 ans de traitement. La mortalité coronarienne a été réduite de 24 % (8,3 vs. 6,4 % p = 0,0004), la mortalité totale de 23 % (14,1 vs. 11,0 % ; p = 0,00002). Les infarctus mortels ou non ont diminué de 23 % (p = 0,000002) et les accidents vasculaires cérébraux de 20 % (p = 0,022). Les besoins en pontage ont diminué de 24 % et les angioplasties de 17 %.L’analyse des sous-groupes montre que le bénéfice est retrouvé pour les deux sexes, quels que soient l’âge et les facteurs de risque associés.L’étude LIPID montre qu’il suffit de traiter 20 patients pour éviter un événement majeur.
• – L’étude WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) [57] est une étude de prévention primaire Elle a concerné 6 595 hommes, âgés de 45 à 64 ans, ayant une cholestérolémie moyenne de 7,0 ± 0,6 mmol/L. Le groupe traité recevait de la pravastatine à la dose de 40 mg/j. Après un suivi moyen de 4,9 ans, les modifications du cholestérol total, du cholestérol-LDL, du cholestérol-HDL et des triglycérides sont respectivement de – 20 %, – 26 %, + 5 % et – 12 %. Le nombre total d’événements coronariens a été réduit de 31 % (7,9 %, soit 248 patients dans le groupe contrôle, contre 5,5 %, soit 174 patients dans le groupe traité), la mortalité cardiovasculaire est réduite de 32 %, la mortalité coronarienne de 33 %, la mortalité non cardiovasculaire de 11 % et la mortalité totale de 22 % (p = 0,051).

Concernant la prévention primaire, les données de l’étude AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) [58] indiquent que le traitement de 1 000 patients pendant 5 ans permet de prévenir 17 événements. Elle a été réalisée chez 6 605 hommes (âgés de plus de 45 ans) et femmes (15 %) âgées de plus de 55 ans, ayant un cholestérol-LDL compris entre 1,30 et 1,90 g/L (moyenne : 1,50 g/L) et un cholestérol-HDL inférieur à 0,50 g/L (moyenne : 0,37 g/L). Le groupe traité recevait 20 à 40 mg/j de lovastatine, l’objectif étant d’abaisser le cholestérol-LDL en dessous de 1,10 g/L. Le cholestérol total, le cholestérol-LDL et les triglycérides ont diminué respectivement de 18 %, 25 % et 15 %, le cholestérol-HDL a augmenté de 6 % à la fin de la première année de suivi. Au terme des 4,8 ans de suivi (l’étude ayant été arrêtée après la deuxième analyse intermédiaire en raison des bénéfices observés), la survenue d’un premier événement coronarien a été réduite de 36 % (p < 0,0001). Le bénéfice est observé tant chez les hommes que chez les femmes, quels que soient l’âge et les facteurs de risque associés. Les infarctus mortels ou non sont réduits de 35 % (p = 0,014), les gestes de revascularisation de 33 % (p = 0,004), les événements cardiovasculaires mortels ou non de 24 % (p = 0,006). Le faible nombre de décès d’origine cardiovasculaire survenus dans les deux groupes (20 vs. 16) ne permet pas de mettre en évidence un bénéfice significatif. La mortalité non cardiovasculaire et l’incidence des cancers sont identiques dans les deux groupes.

Ces cinq études confirment ce qui avait été pressenti dans les études antérieures, à savoir l’effet bénéfique de toute baisse du cholestérol total (ou du cholestérol-LDL). Une baisse de 1 % permet de réduire les événements coronariens (mortels et non mortels) de 1 à 2 %. Le bénéfice est également retrouvé pour les autres sites majeurs de l’athérosclérose (réduction des AVC ischémiques en particulier). Enfin, la mortalité non cardiovasculaire n’est pas augmentée, si bien que la mortalité totale diminue.

Vitamine C

On doit cependant veiller à prévenir ou même corriger les carences chez le sujet âgé institutionnalisé.

Traitements hormonaux substitutifs

Traitement hormonal substitutif de la ménopause

Les résultats d’une vaste étude américaine prospective [59], publiés en 2002, menée près de femmes ménopausées, ont montré une augmentation du risque de cancers du sein et d’accidents cardiovasculaires chez les femmes recevant un traitement hormonal substitutif associant un œstrogène conjugué équin et un progestatif, l’acétate de médroxyprogestérone. Si ces données viennent à l’appui de résultats de plusieurs études épidémiologiques déjà publiées sur le risque de cancer du sein, le risque d’événements cardiovasculaires chez la femme en bonne santé dès la première année de traitement constituait une donnée nouvelle, ainsi que l’augmentation du risque d’accidents vasculaires cérébraux (7 cas d’infarctus du myocarde, 8 cas d’accidents vasculaires cérébraux, 18 cas de thrombose veineuse profonde et 8 cas de cancers du sein pour 10 000 femmes traitées pendant un an par rapport à 10 000 femmes non traitées). En revanche, le THS diminuerait le risque de cancer colorectal et de fracture de hanche et correspondrait à la prévention de 6 cas de cancer colorectal et de 5 cas de fracture de hanche pour 10 000 femmes traitées pendant un an par rapport à 10 000 femmes non traitées. Ces résultats ont conduit l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, même si l’association œstroprogestative en cause est rarement prescrite en France, à émettre des recommandations [61-63].

Le 13 octobre 2005, l’Afssaps [64] communiquait les dernières « données françaises sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause, suite à la mise en place, en mars 2004 d’un groupe de travail sur l’évaluation quantitative des risques de cancer et d’événements cardiovasculaires attribuables au THS ». Cette étude a été menée sur une année, au pic de l’utilisation du THS (2000-2002) [65-67]. Les résultats sont les suivants :

• – entre 650 et 1 200 cas de cancers du sein soit 3 à 6 % des cancers du sein constatés attribuables au THS ;
• – entre 60 et 200 cas d’infarctus du myocarde soit 2 à 6 % des cas constatés attribuables au THS ;
• – entre 300 et 650 cas d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques, soit 6,5 à 13, 5 % des AVC constatés.

D’autre part, il y aurait un risque accru de démences sous THS, contrairement à l’effet protecteur sur la cognition qui avait été évoqué [68]. Les résultats de l’étude WHI (Women Health Initiative) [69] mettent en évidence une augmentation du risque de démence qui se traduirait par un nombre supplémentaire de 23 cas pour 10 000 femmes traitées avec cette association œstroprogestative pendant un an par rapport à 10 000 femmes non traitées.

Les indications actuelles du THS sont donc actuellement considérablement réduites, limitées aux femmes souffrant de troubles climatériques avec un retentissement important sur la qualité de vie, à la dose minimale efficace et pour une durée la plus courte possible, et chez les femmes présentant un risque élevé de fractures, mais seulement en cas d’intolérance ou de contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l’ostéoporose.

DHEA

Parmi les études cliniques disponibles, l’étude DHEAge [70] est la seule de grande envergure ayant étudié et mis en évidence les effets globaux de la DHEA sur le bien être du sujet âgé et sur d’autres critères liés au vieillissement. Cette étude a comparé, à un an et en double aveugle, les effets de l’administration de 50 mg/j de DHEA versus placebo, chez 280 sujets stratifiés selon le sexe et l’âge.

Concernant le critère principal de jugement (échelle de sensation de bien-être), aucun effet positif n’a été mis en évidence ni dans la population globale ni dans aucun des sous-groupes étudiés.

Des effets positifs ont été mis en évidence pour des critères secondaires, dans des sous-groupes particuliers, avec des résultats parfois discordants (densité osseuse, peau, libido). On ne peut éliminer que ces effets bénéfiques soient liés au hasard, compte tenu de la multiplicité des paramètres étudiés et comparaisons effectuées (environ 30 critères, 4 strates soit 120 comparaisons initiales).

Concernant les fonctions cognitives, il n’existe pas de données publiées actuellement dans l’étude DHEAge. Une revue récente des études publiées [71] conclut à l’absence de données établissant une amélioration de la mémoire ou d’autres aspects des fonctions cognitives lors d’une supplémentation en DHEA.

Ainsi, aucune preuve formelle d’efficacité dans les pathologies associées au vieillissement n’a été établie.

Dans l’essai DHEAge, 280 sujets (140 sous placebo vs. 140 sous DHEA) ont été inclus dans la phase en double aveugle, 245 dans la phase d’extension en ouvert. Si les données de sécurité à court terme paraissent satisfaisantes, des effets indésirables à plus long terme ont été notés.

La comparaison de l’évolution des taux de cholestérol-HDL entre le 1^er et le 12^e mois dans les deux bras met en évidence une diminution significative du cholestérol-HDL dans le bras DHEA par rapport au bras placebo. Ces résultats ont également été observés dans d’autres études [72, 73] où la DHEA était administrée aux doses respectives de 50 et 25 mg par jour chez la femme en période péri- ou postménopausique.

Quelques cas de cancers hormono-dépendants (cancer du sein n = 3, adénocarcinome prostatique n = 2) ont aussi été notifiés, ainsi que trois augmentations des PSA.

Des atteintes cardiovasculaires ont aussi été rapportées, à rapprocher de 3 décès de survenue brutale et de cause non élucidée.

En France, entre 1987 et avril 2001, 8 cas d’effets indésirables ont été rapportés au système national de pharmacovigilance [74] dont 2 effets graves : un cas d’infarctus du myocarde chez un patient de 83 ans, et un cas d’hépatite chez une patiente de 54 ans.

Le rapport bénéfice/risque apparaît donc actuellement tout à fait défavorable. Au vu des données actuellement disponibles, le groupe d’experts [74] conclut que les effets potentiels défavorables d’une baisse du cholestérol-HDL ainsi que les risques potentiels de cancers hormono-dépendants ne sont pas contrebalancés par un effet clinique bénéfique actuellement démontré. Dans l’état actuel des connaissances, il n’est pas possible de recommander aujourd’hui l’utilisation de la DHEA dans la lutte contre le vieillissement.

Androgénothérapie

Les données concernant le risque vasculaire de l’androgénothérapie sont de plus en plus favorables. Entre 1930 et 1940, des données relativement empiriques suggéraient un effet à la fois préventif et curatif des androgènes sur la maladie coronaire. Le courant s’inversa dans les années 50 et 80, où des effets délétères des androgènes furent rapportés à partir des modèles expérimentaux et de situations cliniques particulières. Aujourd’hui, des données convergentes vont dans le sens d’un effet protecteur : des essais contrôlés suggèrent que 15 jours de testostérone amélioreraient les performances à l’effort de coronariens avérés. Ainsi, l’androgénothérapie améliore plusieurs facteurs de risque : diminution du cholestérol total et de la fraction LDL (même si ceci pourrait être contrebalancé par la diminution de la fraction HDL), diminution de la masse grasse et amélioration de l’insulinorésistance [75].

En attendant des confirmations sur l’effet protecteur possible des androgènes, il est établi qu’il n’y a pas de contre-indication cardiologique à l’utilisation de la testostérone (en dehors de l’insuffisance cardiaque, en raison du risque œdémateux). En définitive, le respect des contre-indications et précautions d’emploi, et un suivi rigoureux permettent de prescrire l’androgénothérapie, sans limite d’âge ou de durée de traitement.

L’International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) a établi des recommandations officielles [76, 77] pour le diagnostic et le traitement du déficit androgénique lié à l’âge ainsi que pour la surveillance des hommes traités.

D’autres auteurs [78] considèrent le déficit androgénique lié à l’âge comme « un syndrome clinique associé à l’avancée en âge, marqué par une altération de la qualité de vie ou de la fonction de certains organes ou systèmes, secondaire aux effets délétères d’une diminution anormale et constante des androgènes sériques, avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes ».

Pour être distingué du vieillissement naturel physiologique, ce syndrome doit être à l’origine d’une réelle altération de la qualité de vie et/ou du fonctionnement de plusieurs organes La démarche diagnostique est ainsi proposée aux hommes présentant des signes ou symptômes évocateurs de déficit androgénique, responsables d’une altération de la qualité de vie ou d’une augmentation des facteurs de risque ; le diagnostic est réalisé par dosage de la testostérone sérique sur un prélèvement sanguin effectué à jeun le matin entre 8 et 10 heures, après avoir éliminé toute comorbidité prédisposant à une hypoandrogénie secondaire.

Un traitement est instauré aux patients présentant simultanément un ou plusieurs déficits dans des systèmes androgéno-dépendants et un taux de testostérone suffisamment bas pour espérer qu’il se modifie de façon sensible avec un traitement à doses physiologiques, après avoir éliminé les lésions hypothalamo-hypophysaires organiques.

Le traitement ne peut être entrepris que chez un patient demandeur d’une prise en charge, averti des difficultés du diagnostic, des risques potentiels du traitement, de l’absence d’études cliniques à long terme et de la nécessité d’une surveillance régulière.

Les contre-indications au traitement sont essentiellement le cancer de prostate ou du sein.

Hormone de croissance recombinante

Chez l’homme, elle aurait un effet bénéfique sur l’homéostasie glucidique, augmenterait la masse maigre, diminuerait la masse grasse, augmenterait aussi la densité osseuse lombaire, avec amélioration de l’insulinosensibilité. Par contre, elle favoriserait la croissance d’une lignée tumorale existante [79], le cancer de la prostate, provoquerait des gynécomasties, une insulinonorésistance, des arthralgies, des œdèmes.

Des résultats comparables seraient obtenus avec une activité physique normale. Il y aurait une perte des bénéfices trois mois après l’arrêt des traitements.

L’intérêt de cette hormone est donc actuellement très limité dans cette indication.

Mélatonine

La mélatonine a été présentée comme pouvant ralentir le vieillissement, comme antidépresseur ou stimulateur du système immunitaire.

Des études chez l’animal ont montré un effet bénéfique potentiel de la mélatonine sur certains mécanismes de la sénescence [80]. Cependant, toute extrapolation à l’homme est encore prématurée et de nombreuses études scientifiques sont encore nécessaires.

À l’heure actuelle, les seules vraies preuves de l’efficacité d’une supplémentation en mélatonine concernent l’amélioration des troubles du sommeil dus au décalage horaire (seulement dans 30 % des cas) et certaines insomnies de la personne âgée. Elle semble bien tolérée, mais il n’y a pas encore d’étude complète quant à une éventuelle toxicité des produits de dégradation de la mélatonine.

L’acéthyl-L-carnitine et l’acide lipoïque

Des recherches [83,84] ont montré qu’une supplémentation en acide-L-carnitine et en acide lipoïque rajeunissait les mitochondries dont les structures et le fonctionnement avaient décliné en raison du processus de vieillissement, en diminuant la production de radicaux libres et en offrant une protection générale contre tous les types de dommages oxydatifs.

La supplémentation avec ces deux nutriments produit donc chez le rat des effets anti-vieillissement mesurables. Chez l’homme, des études sont nécessaires.

Conclusion

L’île d’Okinawa comprend l’une des plus fortes concentrations de centenaires au monde : 427 centenaires pour 100 000 habitants, dont 85 % sont des femmes. L’espérance de vie y est de 78 ans pour les hommes et de 86 ans pour les femmes. La ville d’Oghimi a fait l’objet, il y a une quinzaine d’années, d’une enquête de l’Institut de gérontologie de Tokyo [85], qui a étudié leur régime alimentaire et leur mode de vie. Ces Japonais vivent un plus grand nombre d’années sans handicap ni maladie. Les maladies cardiovasculaires, les cancers, l’obésité, l’ostéoporose, sont très peu observés dans cette population.

Parmi leur exemple de bonnes pratiques, on trouve :

• – L’exercice physique, la pratique quotidienne du yoga, du taï chi ou autres arts martiaux, ainsi que la pratique de la méditation et d’exercices respiratoires.
• – Une vie sociale très développée : d’une part, l’idée de retraite est totalement ignorée des habitants de cette île ; on voit ainsi des centenaires continuer à exercer leur activité commerciale ou autre. La plupart des personnes âgées ont une activité : certaines perpétuent la technique traditionnelle du filage, d’autres s’occupent activement des fêtes et autres manifestations tout au long de l’année. D’autre part, l’appartenance à un groupe d’amis, de voisins ou de parents, qui constituent un véritable soutien social, affectif ou financier. Les échanges entre voisins sont ouverts et profonds, il existe un véritable esprit d’entraide.
• – Une raison de vivre appelée Ikigai ou « ce qui fait que la vie vaut la peine d’être vécue », cette raison pouvant être tout simplement l’âge en lui-même, qui fait qu’ils sont la fierté de leur famille et de leur village.
• – Un régime alimentaire à base de riz blanc et de légumes cuits, très riche en protéines essentiellement végétales (soja), en graisses polyinsaturées, mais aussi en phyto-œstrogènes et isoflavones, molécules au fort pouvoir anti-radicaux libres, riche en fruits et légumes, riches en acides gras essentiels de type oméga-3 grâce à la consommation au moins trois fois par semaine de poisson. D’autre part, l’un des grands principes est de toujours rester légèrement sur sa faim, de ne se remplir qu’à 80 %. Ils consomment très peu d’alcool mais du thé vert en grande quantité, riche en polyphénols ; par ailleurs, la cuisine y est très peu salée : moins de 10 grammes par jour.

Un vieillissement réussi passe donc par la promotion de la santé tout au long de la vie. La notion de participation de l’individu à ce processus paraît fondamentale.

S’il n’existe pas de thérapeutique miracle du vieillissement, des mesures préventives contribuant au vieillissement réussi peuvent être clairement définies.

Il importe donc de développer les actions de prévention, prenant en compte le comportement individuel dont les caractéristiques, face aux facteurs de risque, sont déterminantes dans l’adhésion aux initiatives proposées.

Le vieillissement réussi s’inscrit dans une prise en soins multidimensionnelle, incluant l’évitement des maladies ou incapacités, le maintien d’une bonne condition physique et d’un fonctionnement cognitif satisfaisant, et un engagement soutenu dans les activités sociales.

La capacité de résilience est déterminante dans les possibilités d’adaptation de l’individu face aux différents stress de la vie, et dans le processus de vieillissement réussi.

L’accroissement substantiel du nombre de personnes âgées, relatif et absolu, dans notre société constitue un challenge pour la médecine, les sciences comportementales, sociales et biologiques.

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