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« On m’a dit de venir »

l'Information Psychiatrique. Volume 83, Numéro 1, 9-12, Janvier 2007, Injonction de soins

DOI : 10.1684/ipe.2007.0088

Résumé

Summary

Auteur(s) : Bernard Odier , Psychiatre des Hôpitaux, Médecin-chef à l’Association de santé mentale du XIII ^e arrondissement de Paris, 11, rue Albert-Bayet, 75013 Paris, Introduction au colloque de l’ASM 13 du 9 juin 2006.

Résumé : Depuis quelques années, on observe une augmentation des demandes de traitement ambulatoires enjointes par l’autorité judiciaire. Ces adresses surviennent aux différents temps de la procédure judiciaire : examen des plaintes, procès, libération conditionnelle. Les motifs manifestes (violences familiales, conjugales, sexuelles) en sont variés et semblent obéir à une tendance sociétale du moment. Les cliniciens s’interrogent sur la valeur de ces demandes qui les confrontent à une clientèle inconnue jusque-là des centres médicopsychologiques. Les intéressés eux-mêmes doutent parfois de l’utilité de la démarche qui leur est imposée. Dans ces conditions, l’entreprise thérapeutique peut paraître une gageure. Certains, pourtant, se saisissent de l’ouverture qui leur est faite.

Mots-clés : obligation judiciaire de soins, passage à l’acte, agressivité, déni, prise en charge, centre médicopsychologique

ARTICLE

Auteur(s) : Bernard Odier

Psychiatre des Hôpitaux, Médecin-chef à l’Association de santé mentale du XIII^e arrondissement de Paris, 11, rue Albert-Bayet, 75013 Paris
Introduction au colloque de l’ASM 13 du 9 juin 2006

Récente, la vague d’obligation judiciaire de soins qui déferle sur les centres médicopsychologiques s’est formée ces quelques dernières années. Au point que la position traditionnellement réservée des psychiatres vis-à-vis de ces demandes d’un troisième type a été bousculée. Autrefois, ces demandes étaient rares. Le scepticisme était de mise.Ce scepticisme relevait de quelques considérations. Ces traitements étaient peu investis. Décontraction du magistrat qui prescrivait le suivi sans expertise, qui ne se fendait pas d’une lettre pour le thérapeute et qui était traditionnellement peu regardant sur les conditions de réalisation des suivis. Minimisation au moins initiale mais souvent durable des faits par le principal intéressé. Tel conjoint condamné pour avoir battu sa femme et qui, entre autres, devait s’en tenir à distance s’enorgueillissait d’avoir reconquis les faveurs de la dame. Le médecin lui-même, le psychiatre en l’occurrence, se contentait parfois de rédiger rapidement des certificats qui étaient moins de complaisance que de commande. Et la clinique des cas était à la lisière du champ de la psychopathologie. Par exemple, pour la psychopathie, beaucoup considéraient que l’on attendait trop de la psychiatrie. Notre ami, le regretté professeur Lantéri-Laura, me disait un jour où je l’entretenais de ma perplexité : « Mais il ne vous arrive jamais de dire : ‘Là, je ne sais pas faire’ ? ».Une conception étroite de la demande, que l’on résumait par le paradigme : « Il n’y a pas de traitement possible sans demande du sujet lui-même » exerçait aussi son effet dissuasif.Au fond, chacun assumait prudemment ses responsabilités dans son registre. Les psychiatres tâchaient de ne s’engager qu’avec quelques chances de succès. Et se défaussaient sinon sans bruit. Donc un investissement prudent. Et quelques arguments cliniques modéraient les enthousiasmes. On n’avait jamais vu de suivi aller au-delà du terme légal. Les aspects formels étaient souvent prédominants. Les médicaments étaient peu utiles. Le déni qui manquait rarement se révélait un obstacle infranchissable. L’explosion des demandes, multipliées par dix en quelques années, conduit à réexaminer ces notions.Nos conceptions des rapports entre psychiatrie et justice sont de même interrogées. Constituant une des quatre grandes disciplines médicales (avec la médecine, la chirurgie et l’obstétrique), la psychiatrie est action. Il s’agit de faire d’abord. La conception est importante, mais l’exécution décisive. Cela constitue la médecine dans un rapport d’analogie avec l’exécutif, avec l’autorité administrative. D’ailleurs les psychiatres publics étaient fonctionnaires il y a encore une trentaine d’années. Les psychiatres ont par la loi de 1990 l’expérience de l’obligation administrative de soins. Ils ont dans ce registre une tradition clinique et une expérience pratique. Cela situe la justice en tiers exerçant un contrôle, constituant un recours, intervenant dans un temps second. La cohérence de ce montage se soutient d’une autre distinction. La justice juge des faits. Heureusement, la psychiatrie n’attend pas que des faits soient constitués pour intervenir. La loi de 1990 après celle de 1838 permet d’agir avant. Le thérapeutique prime sur le répressif, et ce, d’autant plus que, en général, il rend le second inutile en prévenant la violence. Donc la justice est figurée dans un après-coup.Le registre clinique commenté ici n’est pas celui de l’application de l’article 122.1, anciennement article 64 du Code pénal. Celui-ci est devenu d’application encore plus rare. Il concerne un registre clinique et criminologique beaucoup plus grave. Symétriquement, c’est la justice qui a la main puisqu’il y a eu des faits justiciables. La France fait partie des rares pays européens qui ne s’étaient dotés dans l’entre-deux-guerres d’une législation de défense sociale. Celle-ci combine, au risque de les emmêler, psychiatrie et justice pour les malades mentaux criminels. On sait les dérives malheureusement systématiques des hôpitaux psychiatriques pénitentiaires en Italie ou en Allemagne et par exemple la déresponsabilisation mutuelle des magistrats et des psychiatres [6], la sous-qualification des personnels ni-infirmiers, ni-gardiens, etc. Il y a donc une réticence de principe s’appuyant sur une exigence d’indépendance professionnelle et sur le principe que la responsabilité médicale ne se partage pas.Dans le registre de l’obligation judiciaire de soins, la contradiction est en principe supportable parce que l’obligation pèse sur l’intéressé et non sur le médecin. Une certaine ambiguïté peut cependant naître à ce propos quand les services judiciaires paraissent réquisitionner l’équipe d’un CMP.D’autres aspects des rapports entre psychiatrie et justice mériteraient de longs développements. La justice a changé insensiblement de nature en devenant autant protectrice que répressive dans la justice pour enfants, voire seulement protectrice dans la protection civile des majeurs. Se sent-elle convoquée par la sollicitude que méritent les malades ? Et le rapport des malades à la justice et aux lois, voire à la loi, ouvre à de nombreuses considérations cliniques et politiques [4].Les équipes des centres médicopsychologiques sont donc depuis peu fortement sollicitées par des sujets qui ne faisaient pas partie de leur clientèle habituelle. Il s’agit le plus souvent d’hommes, âgés de 25 à 45 ans, rarement porteurs d’une pathologie mentale bien dessinée. L’examen de la pyramide des âges des clientèles de ces centres montrait une sous-représentation des hommes de 25-45 ans. On l’expliquait par la fréquence du recours à l’alcoolisme comme succédané de soins chez les hommes et aussi par la constatation que les prisons étaient le lieu du phénomène inverse. C’est que la constatation a été faite partout qu’une frange de la population masculine peut être l’objet de phénomènes de trans-institutionnalisation, au gré des fluctuations des politiques sanitaires et répressives. L’hypothèse peut être soulevée que l’obligation judiciaire de soins constituerait une porte d’entrée de plus dans les soins.Mais, en pratique, la sollicitation de la société ajoute implicitement, sans moyens supplémentaires, une mission à celles déjà nombreuses de la psychiatrie de secteur. Elle anticipe sur le développement des capacités de prise en charge et homologue un peu vite des personnels menacés par l’amateurisme dans ces registres cliniques peu fréquentés et particulièrement ardus.Les écueils sont nombreux. La tradition clinique accumulée dans le registre de l’obligation administrative de soins n’est pas directement utilisable. Dans les hospitalisations contraintes selon la loi de 1990, l’obligation pèse d’une façon équilibrée sur le médecin et le malade. Et puis ces situations sont davantage construites sur un constat de refus de soins que sur celui d’une absence de demande. D’ailleurs la demande est là. Les méandres de la subjectivité en transfigurent le cheminement. Souvent la demande de soins faite par les tiers apparaît a posteriori comme une demande par procuration faite sous l’effet d’une souffrance transmise. Au contraire, dans l’obligation judiciaire de soins, cette étape, assez spécifique d’une activité projective donc d’une mentalisation, n’a pas lieu. Paradoxalement, le refus de soins n’est pas exclusif d’ouverture ultérieure. Son statut semble souvent s’apparenter à une dénégation dont on sait qu’elle peut constituer un des assentiments les plus profonds. Par contre, dans l’obligation judiciaire de soins, le fait est là. L’acte a court-circuité le travail de pensée. Bien-sûr des zones de transition existent. Ainsi de ce malade qui se soigne sur injonction maternelle, sa mère le menaçant d’une… injonction judiciaire.Ces prises en charge se déroulent selon une temporalité inhabituelle. Le temps est compté. La durée de fréquentation du lieu de soins est de 12 à 18 mois en moyenne. C’est un contrepoint aux traitements à durée imprévisible à l’avance, parfois illimitée. Certains collègues y voient un aiguillon les conduisant à « pousser les feux », à conduire les traitements d’une façon plus active, sur le modèle des thérapies brèves [3]. Sur un plan contre-transférentiel¹, la prévisibilité de leur terme est une composante importante.Les aspects cliniques et techniques de ces prises en charge sous obligation judiciaire de soins sont encore peu codifiés. Les collègues y misent leurs convictions, leurs espoirs, leur expérience et leurs doutes. Elles sont en quelque sorte prescrites avant que leur pertinence clinique et leur efficacité soient évaluées. Elles vérifient le schéma foucaldien reconnu par Georges Lanteri-Laura dans le champ des perversions : sollicités à produire des expertises, les psychiatres y produisaient au fur à mesure le savoir pourtant présupposé à leurs tâches d’expertise [2]. C’est un processus d’extension habituel au champ médical.Leurs limites semblent plus vite atteintes que celles des traitements entrepris en prison sous injonction de soins dont elles se distinguent par le cadre matériel et juridique. L’injonction de soin organisée par la loi de 1998² sur les délinquants sexuels dérive de thérapies³ initialement entreprises en prison, dans un cadre dont Balier souligne les différences avec l’hôpital psychiatrique. Balier a rendu compte de cette expérience, suffisamment consistante pour qu’il en définisse, entre autres, les conditions d’impossibilité : les traitements « auxquels le sujet refuserait de participer » n’ont selon lui aucune chance de succès et n’en ont pas davantage quand l’intéressé nie avoir commis l’acte [1]. De même, lorsque « les conditions environnementales » justifient l’acte d’agression de façon spécieuse (code de l’honneur, loi du milieu, viol de guerre, etc.) ou quand les catégories morales sont prétendument subverties (invocation de la liberté des mœurs ou, à l’extrême, du droit à la vie privée). Il ajoute que l’affirmation de ces limites « précise bien que le domaine psychiatrique ne saurait recouvrir le domaine judiciaire et qu’il y a des conditions à respecter impérativement pour faire rentrer un patient dans une cohorte faisant l’objet d’une approche thérapeutique ».De leur côté, les magistrats s’inquiètent de l’absence de tout protocole dans les modalités actuelles de sollicitation de la psychiatrie. L’absence d’avis psychiatrique pour étayer l’obligation de soins est illogique. Mais, concrètement, l’exigence d’un avis psychiatrique introduirait un délai et confronterait à la pénurie d’experts, qu’elle aggraverait. La situation actuelle est insatisfaisante, mais pas beaucoup plus sur ce point-là que sur d’autres : des juges d’application des peines « gèrent » jusqu’à 1 000 probationnaires.C’est le plus souvent dans les centres médicopsychologiques que, sans enthousiasme, les psychiatres et psychologues se penchent aujourd’hui sur ces personnes confrontées aux conséquences de leur impulsivité, de leur agressivité. S’ajoutant aux autres, cette nouvelle mission confiée sans mot dire à la psychiatrie de secteur déborde le cadre et les moyens d’équipes déjà très sollicitées. Dans le meilleur des cas, se dégagent des voies d’abord de problématiques cliniques assez variées. Chimiothérapie, techniques de groupe, thérapies par un couple, abord individuel sont essayés. Les psychiatres tâchent de dégager un espace de traitement, voire de parole, dans un contexte traversé d’enjeux concrets, de contraintes paperassières, de flou judiciaire et d’arrière-pensées sécuritaires.Dans la période actuelle, une liberté doit être affirmée par les psychiatres. Ils restent seuls juges de ce qui peut être attendu ou non de la psychiatrie. Il va falloir quelques années pour préciser une clinique de ces situations et pour baliser les limites de l’intérêt d’une action psychiatrique. Une nouvelle frontière est à dessiner, qui demande un travail de pionnier, avec son lot de trouvailles et de déceptions. La profession doit suivre de près ces avancées, elle doit permettre les confrontations cliniques qui s’imposent en garantissant un cadre praticable pour des échanges cliniques approfondis. Les obstacles mis désormais à la publication de cas détaillés sont pour ce travail une menace qui doit être prise au sérieux et donner lieu à une élaboration collective. D’ici là, confrontés à la faiblesse des équipes de suivi sociojudiciaires, les juges vont rester tentés de prescrire⁴ des suivis « psy » sans repères très sûrs, hors leur expérience et leur jugement humain [5]. Des rencontres plus fréquentes avec les magistrats devraient permettre de dégager un « code de bonnes conduites » homogène avec les exigences et les contraintes qui pèsent sur les uns et les autres. Ici et là, des expériences ponctuelles d’accordage satisfaisant y encouragent. Tout cela constituerait des préliminaires à d’éventuelles réformes législatives dont le pire serait qu’elles soient hâtives.

Références

1 Balier C. Les agressions sexuelles. De l’analyse de la pathologie à la mise en place d’une politique française de soins spécifiques. In : Louzoun C, Salas D, eds. Justice et psychiatrie. Ramonville Saint-Agne : Érès, 1998.

2 Lanteri-Laura G. Lecture des perversions. Histoire de leur appropriation médicale. Paris : Masson, 1979.

3 Miller JA. Effets thérapeutiques rapides en psychanalyse. Paris : Navarin, 2005.

4 Rappard P. L’état et la psychose. Paris : L’Harmattan, 2000.

5 Salas D. L’homme qui chavire. In : Lounzoun C, Salas D, eds. Justice et psychiatrie. Ramonville Saint-Agne : Érès, 1998.

6 Wulff E. La politique sécuritaire et les droits de l’homme dans les institutions psychiatrico-juridiques en Allemagne. Inf Psychiatr 2006 ; 82 : 556-7.

2 Qui couple mesures thérapeutiques et mesures répressives.3 Le rôle de Balier a été important dans la genèse de la loi de 1998.4 Czermak parlait des « jugiatres ».1 Ou transférentiel au sens lacanien.