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Le paludisme grave d’importation à propos de neuf cas : expérience de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech

Annales de Biologie Clinique. Volume 64, Numéro 5, 501-5, Septembre 2006, Pratique quotidienne

DOI : 10.1684/abc.2006.0003

Résumé

Summary

Auteur(s) : M-K Moudden, A Boukhira, M Zyani, M Boughalem, A Hda , Service de médecine interne, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc, Département de biologie clinique, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc, Service d’anesthésie et réanimation, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc.

Résumé : Urgence diagnostique et thérapeutique, compte tenu du risque imprévisible d’évolution rapide vers une forme grave, le paludisme d’importation est en augmentation croissante du fait de la multiplication des missions humanitaires et militaires en zone d’endémie palustre. Le but de ce travail est l’étude des aspects démographiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs à propos d’une série de neuf cas colligés aux services de médecine interne et de réanimation de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech, entre janvier 2001 et décembre 2004. Sur 68 cas d’accès palustres répertoriés au cours de cette période, 9 cas ont été jugés graves. Ce sont tous des militaires de sexe masculin, d’âge moyen 33,3 ans, 7 d’entre eux ont séjourné en République démocratique du Congo et 2 en Côte d’Ivoire. La chimioprophylaxie avait consisté en l’association chloroquine–proguanil dans 5 cas et la méfloquine dans les autres 4 cas. La durée de séjour en zone d’endémie avait été en moyenne de 9,3 mois. Le tableau clinique était dominé par les troubles de conscience, justifiant l’admission initiale en réanimation avec une durée moyenne d’hospitalisation de 3,3 jours en réanimation et 5,6 jours en médecine interne. Le frottis sanguin, couplé à la goutte épaisse a retrouvé le Plasmodium falciparum dans tous les cas, associé dans deux cas à un Plasmodium ovale, avec une parasitémie variant entre 5 et 15 %. Le traitement antipaludéen a été à base essentiellement de sels de quinine dans tous les cas. L’évolution a été favorable sans séquelles dans 7 cas, mais 2 décès ont été relevés. Les auteurs soulignent la nécessité absolue d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces.

Mots-clés : paludisme grave, chimioprophylaxie, sels de quinine

ARTICLE

Auteur(s) : M-K Moudden¹, A Boukhira², M Zyani¹, M Boughalem³, A Hda¹

¹Service de médecine interne, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc
²Département de biologie clinique, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc
³Service d’anesthésie et réanimation, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc

Article reçu le 26 Mai 2006, accepté le 21 Août 2006

Le paludisme demeure une maladie préoccupante dans le monde. Selon l’OMS, 300 à 500 millions de cas sont recensés chaque année dont 2,7 millions de décès, l’Afrique étant le continent le plus touché avec une incidence annuelle estimée à 700 cas pour 1 000 habitants [1]. Au Maroc, l’augmentation des cas importés est sensible, essentiellement dans les armées, du fait de la multiplication des missions humanitaires en Afrique. Les formes graves qui sont l’apanage du Plasmodium falciparum représentent une urgence médicale nécessitant une prise en charge adaptée et précoce en unité de soins intensifs.Le but de notre travail a été d’analyser certaines caractéristiques démographique, clinique, thérapeutique et évolutive des patients admis à l’hôpital militaire Avicenne (HMA) de Marrakech pour paludisme grave.

Matériels et méthodes

Cette étude rétrospective, étalée sur 4 ans de janvier 2001 à décembre 2004, a été menée aux services de médecine interne, de biologie clinique et de réanimation à l’hôpital Avicenne de Marrakech. Les critères d’inclusion répondent à la définition du paludisme grave, à savoir la présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum sur les frottis sanguins et l’existence d’au moins un des critères de gravité définis par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en l’an 2000 [2]. Les accès autochtones et les accès traités par anti-malariques sans preuve parasitologique ont été exclus pour ne retenir que les cas certains de paludisme d’importation.

Résultats

Durant la période de l’étude, 68 patients ont été hospitalisés pour accès palustre, 9 cas ont été admis initialement en réanimation pour paludisme grave, représentant environ 13 % du total des admis pour paludisme (tableau 1)( Tableau 1 ). Ils sont tous de sexe masculin d’un âge moyen de 33,33 ans avec des extrêmes allant de 26 à 41 ans. Sept patients avaient séjourné en République démocratique du Congo (RDC) et deux en Côte d’Ivoire (CI), deux pays situés respectivement, selon l’OMS, en zone 3 et en zone 2 de chloroquinorésistance. La chimioprophylaxie a été à base de Savarine^® chez cinq patients et de Lariam^® chez les quatre autres.

Cette chimioprophylaxie était inadéquate chez tous les patients en raison d’une prise irrégulière dans sept cas et d’un arrêt précoce après le retour dans les deux autres. La durée moyenne de séjour en zone d’endémie était de 9,3 mois (5-14 mois) et le délai de survenue des premiers symptômes par rapport au retour était de 13,6 jours (7-16 j). La durée moyenne de la maladie était de 3,7 jours (2-8 j) alors qu’elle était de 2 jours dans les autres cas d’accès palustres simples.

Le tableau clinique initial d’admission était dominé par la fièvre, les troubles de conscience, l’ictère et l’état de choc, tous les malades ont une parasitémie élevée > 5 %.

Le Plasmodium falciparum a été retrouvé sur frottis sanguin dans tous les cas, associé au Plasmodium ovale dans deux cas. L’examen microscopique du frottis sanguin montrait un aspect monotone, avec présence d’hématozoaires intracellulaires de petite taille (moins de la moitié du diamètre des hématies) correspondant à des trophozoïtes de Plasmodium falciparum.

Au plan évolutif, la durée d’hospitalisation a été de 3,33 jours en réanimation et de 5,56 jours en médecine interne, soit une durée moyenne totale de 8,11 jours (1-20 j). Plus de la moitié des malades présentait au moins 3 critères de gravité. Tous les patients ont reçu de la quinine par voie intraveineuse, relayée dans sept cas par la voie orale. Le traitement symptomatique a consisté en une ventilation mécanique, un remplissage vasculaire et des anticonvulsivants.
Tableau 1 Caractéristiques démographiques cliniques et évolutifs.

Patient /âge	Pays d’endémie/ durée de séjour (mois)	Chimio prophylaxie	Observance	Durée de maladie (jours)	Critères de gravité	Durée d’hospitalisation (jours)	Traitement	Évolution
1 26 ans	RDC 9	Savarine^®	Irrégulière	4	Troubles de conscience, détresse respiratoire et circulatoire, hyperparasitémie	2	Quinine, ventilation assistée, remplissage	Décès SDRA
2 41 ans	RDC 14	Savarine^®	Irrégulière	3	Insuffisance rénale, ictère, hyperparasitémie	1	Quinine, ventilation assistée, remplissage	Décès état de choc
3 39 ans	RDC 5	Savarine^®	Arrêt précoce	7	Troubles de conscience, ictère, détresse circulatoire, hyperparasitémie	8	Quinine, remplissage	Favorable
4 31 ans	CI 6	Lariam^®	Irrégulière	3	Troubles de conscience, détresse circulatoire, convulsions, hyperparasitémie	9	Quinine, remplissage et anticonvulsivants	Favorable
5 37 ans	RDC 9	Savarine^® (3 mois) puis Lariam®	Irrégulière	2	Troubles de conscience, insuffisance rénale, convulsions, hyperparasitémie	20	Quinine, remplissage et anticonvulsivants	Favorable
6 41 ans	RDC 12	Savarine^® (6 mois) puis Lariam®	Arrêt précoce	2	Ictère et hyperparasitémie	7	Quinine	Favorable
7 27 ans	RDC 11	Savarine^®	Irrégulière	8	Troubles de conscience et hyperparasitémie	9	Quinine	Favorable
8 29 ans	CI 6	Lariam^®	Irrégulière	2	Ictère et hyperparasitémie	11	Quinine	Favorable
9 29 ans	RDC 12	Savarine^®	Irrégulière	4	Troubles de conscience, ictère, détresse circulatoire, hyperparasitémie	6	Quinine et remplissage	Favorable

Discussion

En l’absence de données statistiques nationales de la prévalence des cas de paludisme grave d’importation, notre série montre un taux de 13 % du total d’accès palustres durant la période d’étude, ce qui est important dans un groupe bien médicalisé comme l’armée. En France métropolitaine, les formes graves du paludisme d’importation sont plus rares [3], 200 formes graves sont recensées chaque année sur environ 7 000 cas importés représentant environ 4 % du taux global [4]. Ces formes d’accès palustre grave sont peu étudiées et les quelques séries retrouvées dans la littérature comportent malheureusement un faible effectif [5-7]. La plus grande série française comporte 188 cas, mais 93 cas seulement, soit la moitié de la série, sont inclus dans les critères majeurs de gravité [8].

L’augmentation sensible dans notre infrastructure depuis 2001 des cas de paludisme importés en rapport avec le déploiement des forces armées royales en République démocratique du Congo (2001) et récemment en Côte d’Ivoire (2004) nous a incité à analyser les caractéristiques de cette affection malgré le nombre réduit de notre effectif.

Nos patients sont tous de nationalité marocaine, sans antécédent de séjour en zone d’endémie palustre. Ils sont donc non immuns et à haut risque de contracter une forme grave potentiellement mortelle [9, 10]. Ils sont mis depuis janvier 2003 sous prophylaxie antipalustre à base de méfloquine en remplacement de Savarine^® pendant une durée qui dépasse 3 mois et peut aller jusqu’à 9 mois. Cette attitude est différente des recommandations françaises et est guidée par l’expérience marocaine acquise lors de la mission au Congo [11]. Une mauvaise observance de la chimioprophylaxie est un facteur prédictif reconnu de gravité [12]. Il est retrouvé chez tous nos militaires en raison d’une prise irrégulière dans sept cas et un arrêt précoce après le retour dans les deux autres. Le délai moyen de survenue de l’accès est de 13 jours (7-16 j), un résultat similaire aux données de la littérature [3, 13].

Parmi les critères de gravité nous avons noté dans notre série deux cas de convulsions répétées, un chiffre identique à la série de Bruneel et al., mais sur un effectif très grand [8]. Ce critère n’est pas notifié dans la série de Corne et al. sur un effectif de 32 cas [3], les convulsions répétées sont rares chez l’adulte [8, 14], fréquentes chez l’enfant en zone d’endémie [15-17]. Ce constat n’est pas validé pour le paludisme d’importation de l’enfant à cause de la rareté des données sur les formes graves pédiatriques de paludisme [18].

L’espèce plasmodiale principalement en cause était Plasmodium falciparum, associé dans deux cas au Plasmodium ovale. Les deux techniques de diagnostic parasitologique utilisées, le frottis sanguin avec coloration de May-Grünwald-Giemsa et la goutte épaisse, étaient suffisantes pour poser le diagnostic d’espèce et pour la détermination de la parasitémie.

L’hyperparasitémie était présente chez tous nos malades, mais ne représentait en aucun cas le seul critère de gravité. Elle ne semble pas être associée à un mauvais pronostic [8], des cas d’aggravation secondaire lui ont cependant été attribués [3]. Nous n’avons pas noté de cas d’anémie sévère, d’hémoglobinurie ou d’hypoglycémie, très rares dans les deux séries françaises de l’adulte [3, 8], elles paraissent plutôt fréquentes et spécifiques de l’enfant en zone d’endémie palustre [15-17]. Nous n’avons pas non plus noté de cas d’acidose ou de co-infection bactérienne ce qui s’explique certainement par l’effectif réduit de notre série.

Les délais de diagnostic et de traitement de l’accès palustre se traduisent par l’augmentation de la morbidité et de la mortalité, le décès peut survenir en 36 à 48 heures [19, 20]. Dans notre série, ce délai moyen est de 3,33 jours (2-8 j), supérieur à la moyenne des accès simples de notre série (2 j) et presque identique aux données de la littérature [3, 8]. Un accès à Plasmodium falciparum doit donc être diagnostiqué et traité le plus précocement possible, au stade de fièvre, céphalées ou myalgie, c’est une urgence médicale chez le sujet non immun requérant l’hospitalisation pour la prise en charge et le suivi [21].

Les causes de décès dans le paludisme grave d’importation sont multifactorielles, dominées par l’œdème cérébral, le choc septique et la détresse respiratoire [3, 8, 22]. La mortalité est assez importante et varie entre 10 et 30 % selon les séries [3, 8, 9, 23]. Dans notre série, nous déplorons 2 décès chez deux malades pris en charge tardivement (5^e et 7^e jour) d’un syndrome de détresse respiratoire (SDRA) dans un cas et d’un état de choc réfractaire dans l’autre (tableau 1). Le traitement symptomatique et les mesures de réanimation adaptées aux défaillances d’organes sont capitaux, seule leur instauration peut permettre la survie du patient même si le traitement étiologique basé sur les sels de quinine s’avère parfois efficace [2]. La différence de mortalité entre le paludisme d’importation bénéficiant des moyens modernes de réanimation et le paludisme endémique de l’enfant illustre bien le rôle essentiel de celle-ci [8, 9, 24].

Conclusion

Le paludisme grave demeure une affection mortelle. Ce sont le diagnostic précoce et une prise en charge adaptée qui constituent les facteurs de bon pronostic. Malgré les moyens diagnostiques et thérapeutiques déployés et considérés des plus performants, on déplore toujours un taux de mortalité significatif. Il faut donc insister sur l’information des voyageurs pour une grande rigueur des mesures préventives et une bonne observance de la chimioprophylaxie qui peuvent contribuer à diminuer l’incidence, la prévalence et la mortalité de cette affection.

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