Conflits d'intérêts (première partie) :pas seulement financiers

ARTICLE

Les situations où la possibilité de tels conflits est évoquée sont fréquentes dans le monde médical : conduite, analyse et communication des essais cliniques [1], réalisation des méta-analyses [2], élaboration des recommandations de bonne pratique [3], transfert de connaissances [4], décisions de santé [5], décision médicale au quotidien [6, 7]. Les médecins sont au centre de relations dans lesquelles jouent des intérêts contradictoires. Ce qui génère la crainte, pas toujours bien formulée mais bien réelle, que le message ou la décision aurait pu être différent en l'absence du conflit d'intérêts.

« Conflit » possède une connotation agressive, au moins conflictuelle. Or le « conflit d'intérêt » dont il est ici question relève de la vie courante et non de situations exceptionnelles qui seraient sources de conflit. Il s'agit plutôt d'opposition d'intérêts : d'un côté celui de l'institution (ou, parfois, de la vérité) ou de la cible, de l'autre celui du messager : situation bien banale. Notons que le plus souvent nous n'avons pas intérêt au conflit, donc cette dénomination possède un parfum d'oxymore, ce qui pourrait la rendre suspecte. D'autres ont souligné que le terme, traduction brute de la dénomination en anglais, n'était pas forcément le meilleur [8]. L'usage l'ayant rendu courant, nous nous y conformerons.

Qu'est-ce qu'un conflit d'intérêts ?

Selon la déclaration de conflit d'intérêts que la Haute Autorité de santé (HAs) fait remplir par ses experts, « Un conflit d'intérêt peut exister lorsqu'un participant (ou un membre de sa famille : conjoint, parent, enfant, frère et soeur) :

- a un intérêt dans un organisme ou un établissement de santé qui pourrait être affecté par les conclusions des travaux du groupe et/ou du Conseil,

- est employé, dirigeant, consultant ou représente un tel organisme et/ou établissement de santé,

- négocie (ou a déjà) un accord, un emploi, une collaboration ou une association avec un tel organisme. »

Ces quelques lignes ne constituent pas une définition. Elles n'explicitent pas la notion d'intérêt (dans un organisme ou établissement...), mais décrivent des situations dans lesquelles pourraient naître des conflits d'intérêts sans dire ce qu'est cet intérêt, ni quel est ce problème (tout en laissant entendre qu'il pourrait s'agir d'enrichissement personnel), ni son mécanisme : est-ce le fait de posséder des actions de l'organisme ; est-ce aussi le fait d'être solidaire (de l'établissement qui m'emploie, dont je suis fier, qui m'exploite, etc.) ?

La définition que proposent Maisonneuve et al. [8] nous fait avancer car elle met en avant le transfert de connaissances : « il s'agit de la situation d'une personne qui s'exprime sur un sujet, conseille ou prend des décisions alors qu'elle a des liens avec des acteurs qui ont des avis différents, voire opposés ». Mais comme les autres elle passe sous silence les conséquences du conflit d'intérêts.

Les exemples de situations où le conflit d'intérêts est évoqué sont très divers (encadré 1). Ils nous permettent de mieux préciser les parties en cause, les acteurs directs et ceux qui pourraient subir les conséquences du conflit. Ils élargissent singulièrement le champ des situations susceptibles de générer un conflit d'intérêts. Ils montrent aussi la diversité de la nature du conflit d'intérêts, que les études rappelées ci-dessous accentueront encore. Ils font en outre ressortir des traits occultés dans le document de la HAs qui sont importants car ils indiquent deux manières de gérer le problème posé. L'une consiste à récuser le porteur du conflit. Cette solution se heurte à une sérieuse limite : la pénurie d'experts. L'autre consiste à déplacer la solution vers un tiers, la cible (le destinataire de la recommandation par exemple) ou même la société. Le conflit n'est pas évité, il sera tout au plus minimisé. Mais surtout on le signale à la cible en espérant, peut-être hypocritement, qu'elle saurait d'en débrouiller. Ce n'est plus à l'institution ou l'organisme responsable du message qu'il revient de le régler mais à son destinataire.

Le champ du conflit d'intérêts n'est pas uniquement financier

Lorsqu'on se réfère à d'autres contextes (encadré 1), la prééminence du point de vue financier s'affirme. Ainsi le questionnaire à remplir par quiconque soumet un article au New England Journal of Medicine se concentre sur cet aspect, l'explorant jusqu'aux détails comme la somme perçue ou la valeur des actions détenues par l'auteur. Cette quête du détail suggère par ailleurs que le conflit d'intérêts est une notion partiellement quantitative, comme l'est l'ampleur de la corruption. On suppose donc que les conséquences du conflit d'intérêts sont une fonction croissante des sommes en jeu.

Cependant, l'exemple de l'Agenzia Italiano del Farmaco montre un autre type qui a peu à voir avec l'intérêt financier : plutôt dans le genre « copinage ».

Dans le texte de la HAs, il est aussi fait allusion à des conséquences éventuelles des travaux du groupe sur l'organisme ou l'établissement dont le lien avec l'expert ressortira de la déclaration. Cette allusion conduit à soulever d'autres questions. Où se situe la promotion : de la technique que j'emploie ? De celle que j'ai mise au point ? Sans oublier la promotion de mon « ego » qui à des degrés divers mais parfois importants peut infléchir mon message dans un sens non conforme aux faits.

La décision médicale au quotidien n'est pas exempte de conflits d'intérêts, qu'ils soient d'ordre financier ou autres. Quoiqu'une tierce partie puisse exister il n'y a en général que deux acteurs, le médecin et son patient. Ce serait une raison d'écarter la décision médicale de notre sujet. Une meilleure raison : le problème est traité par le serment d'Hippocrate et le code de déontologie. Mais nombre des réflexions développées dans cet article s'appliquent à cette situation.

... Ni ses conséquences

Le conflit d'intérêts se manifeste de manières très diverses. Depuis les travaux biaisés jusqu'à la « fausse signature consentante » [9]. Une telle diversité suggère d'ailleurs un problème de périmètre. Le champ dans lequel la question doit être posée pourrait être dépourvu de limites clairement définies. Ainsi, il n'y a pas de solution de continuité nette entre ce qui est certainement de l'ordre du conflit d'intérêts et de celui de la malveillance voire de la malhonnêteté. Donc des manifestations, des contextes et des origines très divers. Ces dernières dépassent les seuls liens financiers comme le souligne l'International Committee of Medical Editors [10]. Mais ce sont les plus faciles à identifier... À partir de données factuelles, quelques études nous permettent d'imaginer ce que peuvent être les conséquences des conflits d'intérêts. Leurs résultats constituent la meilleure justification à l'intérêt que suscite la question. Ils devraient permettre en outre de mieux en cerner le champ. Malheureusement, la dernière étude citée ci-dessous suggère que celui-ci est infiniment large et qu'il touche au domaine des opinions, des sentiments, sans solution de continuité bien nette entre les différentes catégories.

Stelfox et al. ont observé que les articles favorables aux calcium bloqueurs sont plus souvent signés par des auteurs ayant des liens avec les firmes vendant ces médicaments (96 %) ou leurs concurrents, par exemple les IEC, (88 %) ou avec n'importe quelle firme (100 %), que ceux qui sont neutres (respectivement 60 %, 53 %, 67 %) ou critiques (37 %, 37 %, 43 %) [11].

Chren et Landefeld analysent le choix d'un médicament par le comité du médicament d'un hôpital universitaire. Ils montrent qu'il est influencé par les relations médecins-firmes pharmaceutiques : relations de nature très diverse, allant d'un repas offert par la firme, au financement d'un déplacement à un congrès ou d'une recherche biomédicale [12].

Ravnskof compare dans les mêmes revues les citations d'essais de thérapeutiques hypolipémiantes sélectionnés sur des critères de qualité selon qu'ils sont « négatifs » ou « positifs » [13]. Les premiers sont cités 7,4 fois par an en moyenne alors que les seconds le sont 40 fois. Cette différence flagrante ne peut être reliée ni à la taille des essais, ni à la renommée des revues dans lesquelles ils ont été publiés. L'essai des Lipids Research Clinics et celui de Miettinen ont tous les deux été publiés dans le JAMA. Le premier est « positif » et sera cité respectivement 109, 121, et 202 fois dans les trois années suivant sa publication. En revanche, les fréquences de citation du second, « négatif », ne sont que de 6, 5 et 3. Il est difficile d'imaginer une cause unique à ces discordances. Ne préférons-nous pas porter la bonne nouvelle ?

Ces exemples illustrent deux types de situations :

- des décisions qui favorisent les intérêts de l'acteur caché au détriment de ceux de la cible ;

- des messages dont le contenu n'est pas en accord avec les données actuelles de la science.

Le biais favorise là encore l'acteur caché en influençant le comportement de la cible.

Dans les trois exemples ci-dessus, il s'agit de transfert de connaissances. Le conflit d'intérêts est potentiellement la source d'une distorsion, d'un biais dans la connaissance transférée. Distorsion par rapport à la réalité telle qu'elle est connue. Elle consiste à omettre une partie de cette réalité ou à attribuer un poids exagéré à des données dont le niveau de preuve est modeste, voire nul. Mais d'autres éléments que le conflit d'intérêts viennent perturber le transfert. Le biais observé ne lui est pas, ne lui est probablement jamais, attribuable entièrement.

L'essence du problème : un possible écart par rapport aux faits

Les exemples exposés ci-dessus, les études rapportées et notre vécu conduisent à identifier l'essence du problème.

Elle se traduit par une relation triangulaire entre le porteur ou expert, le produit du processus et la partie extérieure dont les intérêts pourraient être affectés par le produit. Si un lien existe, quelle qu'en soit la nature, entre le porteur et cette partie, le produit risque d'être influencé dans un sens et à un degré qui dépendront de la nature et de l'intensité du lien. L'expert se fait, éventuellement à son insu, le représentant des intérêts de la partie extérieure. Notons en outre que le porteur et la partie extérieure peuvent se confondre. Il en est ainsi lorsque l'expert possède un intérêt personnel dans le produit. C'est bien le rapport du message produit (ou de la décision) aux faits qui est en cause. Ce rapport risque d'être biaisé. L'étude de Stelfox suggère cependant que l'influence du lien est loin d'être facilement prévisible : pourquoi les collègues liés aux firmes vendant des IEC favorisent-ils les antagonistes calciques ?

Une difficulté apparaît : où est la limite entre l'expression de ce conflit et la subjectivité du jugement de tout expert ? L'étude de Ravnskof montre qu'à tout le moins cette limite est floue. Une autre difficulté, et non des moindres : nous ne nous rendons pas compte de nos conflits d'intérêts [15].

Il s'agit d'un jeu d'argent, de pouvoir, ou d'honneurs. L'un de ces trois ingrédients prédomine selon la situation en question. Mais ils sont tous présents, et en outre liés. Et liés à la nature humaine. La première raison de la difficulté d'éliminer les conflits d'intérêts. Comment tenter de le faire sera l'objet du second article, dans le prochain numéro de Médecine.

Références

1. Lo BL, Wolf LE, Berkeley A. Conflict-of-interest policies for investigators in clinical trials. NEJM. 2000;343:1616-20.
2. Gotzsche PC, Johansen HK. Misleading statements in industry-sponsored meta-analysis of itraconazole. J Clin Oncol. 2005;23:9428-9; author reply 9429-32.
3. Billi JE, Zideman DA, Eigel B, Nolan JP, Montgomery WH, Nadkarni VM. Conflict of interest management before, during, and after the 2005 International Consensus Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation. 2005;67:171-3.
4. Abramson J, Starfield B. The effect of conflict of interest on biomedical research and clinical practice guidelines: can we trust the evidence in evidence-based medicine? J Am Board Fam Pract. 2005;18:414-8.
5. Steinbrook R. Financial conflicts of interest and the Food and Drug Administration's Advisory Committees. N Engl J Med. 2005;353:116-8.
6. Dickens BM, Cook RJConflict of interest: legal and ethical aspects. Int J Gynaecol Obstet. 2006;92:192-7.
7. Farber NJ. Conflicts in the surgeon's duties to the patient and society. Thorac Surg Clin. 2005;15:527-32.
8. Maisonneuve H, Boiteux A, Letonturier P, Lorette G, Guillevin L. conflits d'intérêts : transparence, pas chasse aux sorcières. Presse Med. 2005;34:1052-4.
9. Ngai S, Gold JL, Gill SS, Rochon PA.Haunted manuscripts : ghost authorship in the medical literature. Account Res. 2005;12:103-14.
10. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication. www.icmje.org. Mise à jour février 2006. Consulté le 18 août 2006
11. Stelfox HT, Chua G, O'Rourke K, Detsky AS. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. N Eng J Med. 1998;338:101-6.
12. Chren M, Landefeld C. Physicians' behavior and their interactions with drug companies: a controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA. 1994;271:684-9.
13. Ravnskov U. Cholesterol lowering trials in coronary heart disease: frequency of citation and outcome. BMJ. 1992;305:15-9.
14. www.grants2.nih.gov/grants/policy/coi/
15. Smith R. Beyond conflict of interest: transparency in the key. BMJ. 1998;317:291-2.

DOI : 10.1684/med.2006.0049