Médecine générale et Internet : association difficile ? Une enquête auprès de 300 médecins généralistes aquitains

ARTICLE

Introduction

Après 15 ans de développement, Internet peut offrir aux professionnels de santé un accès à un grand nombre de ressources sur le plan de la formation continue ou de la qualité des soins délivrés. Il est en revanche plus difficile de les intégrer dans la pratique quotidienne. De nombreuses études se sont intéressées à l'utilisation d'Internet par les médecins généralistes en Écosse [1], Nouvelle-Zélande [2], Suisse [3], Canada [4]. Il s'agissait essentiellement de sondages d'opinion et non d'enquêtes sur l'utilisation réelle. Une enquête de ce type avait été réalisée en Aquitaine en 1998 [5]. L'enquête française réalisée par le Fonds de Réorientation et de Modernisation de la MÉdecine Libérale (FORMMEL) est la seule enquête prospective quantitative sur l'utilisation d'Internet par les médecins généralistes [6]. Notre enquête s'est intéressée à l'utilisation en temps réel d'Internet dans la pratique professionnelle des généralistes aquitains.

Méthode

Cette enquête, durant une semaine d'activité professionnelle, a été basée sur un recueil d'indicateurs quantitatifs prospectifs et un questionnaire d'opinion conjoint. Nous avons tiré au sort 300 médecins généralistes dans le répertoire ADELI de la DRASS d'Aquitaine contenant les noms et adresses de 3 809 médecins généralistes exerçant dans la région et vérifié la validité de ce tirage au sort auprès du Conseil national de l'ordre des médecins.

Le questionnaire proposé comprenait 12 questions communes sur le profil général du médecin, son informatisation, ses attentes vis-à-vis de l'Internet médical, ses opinions sur l'utilisation d'internet par ses patients, puis une seconde partie spécifique utilisateur ou non-utilisateur. Il a été adressé aux 300 médecins par voie postale le 1er septembre 2004. Les utilisateurs d'Internet devaient ensuite répondre en ligne, les non-utilisateurs retourner le questionnaire par courrier. Un rappel a été effectué un mois après l'envoi initial. La clôture des retours s'est faite le 21 octobre 2004. Les données ont été exploitées avec le logiciel SPSS 12 (SPSS Inc.®). Les variables qualitatives ont été comparées par le test du Khi 2 en prenant un risque a à 5 %.

Résultats

Les médecins répondeurs

Sur les 300 contactés, 149 ont répondu :

- 78,5 % d'hommes : 5,5 % < 35 ans, 53,4 % entre 35 et 50 ans, 41,1 % > 50 ans.

- 21,5 % de femmes : 37,5 % < 35 ans, 24,4 % de 35 à 50 ans, 13,3 % > 50 ans.

- 78 (52 %) exerçaient en groupe, 60 % en milieu rural ou semi-rural et 40 % en ville.

- Plus de 4 sur 10 voyaient entre 80 et 120 patients par semaine, 4 plus de 120 (pour ces 2 catégories, 85 % des hommes et 88 % des moins de 50 ans), 2 moins de 40 (69 % des femmes et 73 % des plus de 50 ans).

Au total, 28,5 % se disaient incompétents en informatique, 49 % peu compétents, 22,5 % compétents ou très compétents : 2 médecins de moins de 35 ans sur 3, alors que 4 sur 5 des plus de 50 ans se déclaraient peu ou pas compétents (p < 0,02), les moins de 50 ans étant de plus grands utilisateurs (télétransmission : 77 %, rédaction de courriers et ordonnances : 55 %, gestion de rendez-vous : 21,5 %, dossier médical informatisé : 66 %) ; 13 % n'utilisaient pas d'ordinateur dans leur pratique (19 médecins : 15 hommes, 12 > 50 ans, 12 exerçant en groupe, 15 en milieu rural ou semi-rural, 9 à forte activité et 7 à activité modérée). Les médecins qui exerçaient en cabinet de groupe utilisaient plus les fonctions de leurs ordinateurs que les médecins qui exerçaient seuls, à l'exception de la bureautique (56,3 % seuls contre 53,8 % en groupe, différence significative pour la gestion du dossier : p < 0,04). Les médecins à activité importante (plus de 120 patients par semaine) utilisaient moins l'informatique que les médecins à faible activité (différence non significative). Les besoins et souhaits exprimés sont résumés dans le tableau 1.

Quinze internautes (10 %)

Ils avaient plutôt une activité moyenne (80 à 120 patients par semaine, p < 0,02 par rapport aux médecins à faible ou forte activité), se sentaient compétents par rapport aux non-utilisateurs (p < 0,01), avaient aussi un accès Internet à domicile (3 un site personnel consacré à leur activité).

En consultation, ils utilisaient des documents de référence (15 %) ou d'information pratique tel le calendrier des vaccinations (> 50 %), banques de données médicamenteuses (31,7 %), recevaient des résultats biologiques (30 %) ou comptes rendus hospitaliers (7 %), peu les livres médicaux, banques d'iconographies (une seule utilisation dans la semaine parmi les 15 internautes) ou outils d'aide au diagnostic (5,6 %).

Hors consultation, ils communiquaient par courriel (20 % avec leurs confrères, 7,4 % avec leurs patients), recherchaient de l'information professionnelle (13 %), ou scientifique (6 %), participaient à des groupes de discussion (3,7 %). Aucun n'a utilisé d'outil de formation médicale continue pendant la semaine testée.

Les internautes étaient plutôt satisfaits de l'information trouvée, regrettaient le manque de communication internet entre hôpitaux et cabinets, ou entre confrères ou spécialistes, souhaitaient recevoir facilement des comptes rendus d'hospitalisation ou de radiographie directement intégrés au dossier médical.

Les non-internautes

Pour ces 134 médecins, différents obstacles s'opposaient à l'utilisation d'Internet :

- manque de temps (71 %), plutôt chez les médecins à forte activité que les autres (p < 0,04) ;

- trop-plein d'informations (39,7 %) ;

- manque de compétence (53 % des > 50 ans contre 34,2 % des < 50 ans ; p < 0,05) ;

- peur des « virus » (39,6 %) ;

- peur pour la sécurité des données (21 %) ;

- manque d'intérêt (33 %). Trois précisaient que cela risquait de réduire le temps consacré au patient sans améliorer la qualité des soins dispensés ;

- autres : coûts, risques de dysfonctionnement (bugs).

Que pensaient les médecins de l'utilisation d'Internet par leurs patients ?

45 % y étaient favorables, 47,7 % non ; 49 % pensaient que cette utilisation risquait de perturber leur prise de décision, 41,6 % non. Par rapport aux non-internautes, les internautes étaient plus nombreux à penser que l'utilisation d'Internet par les patients pouvait être bénéfique pour leur santé (p = 0,001) et que cela pouvait être utile dans le cadre de leur pratique professionnelle (p = 0,01), moins nombreux à penser que cela pouvait être perturbant pour leur prise de décision (différence non significative).

Discussion

L'échantillon est-il représentatif ?

Le taux de réponses, plus faible qu'espéré (51 % au lieu de 66 %), concerne à part égale internautes et non-internautes. Le profil démographique de l'échantillon correspond aux données de 2003 [7]. Les femmes représentaient 21,5 % des répondeurs alors qu'elles sont 32,1 % dans la population des généralistes aquitains (manque d'intérêt pour l'informatique ? Les hommes se disaient plus compétents, 25 % vs. 13 %). Les moins de 35 ans représentaient 5,5 % des répondeurs alors qu'ils sont 8 % en Aquitaine, ce qui apparaît d'autant plus étonnant que les jeunes sont généralement plus intéressés par les nouvelles technologies que leurs aînés. Cette sous-représentation est peut-être due à ce que le répertoire ADELI utilisé pour le tirage au sort ne prenait pas encore en compte tous les installés récents.

Dans cet échantillon, 10 % (IC 95 % : 5,2-14,8 %) seulement utilisent Internet dans le cadre professionnel, chiffre cohérent avec d'autres études en situation réelle d'activité [3]. Les enquêtes « en ligne » surestiment par définition les internautes, de même que celles qui s'intéressent à des sous-populations particulières (par exemple des médecins généralistes isolés en campagne ou des médecins salariés dans un hôpital), ou les enquêtes déclaratives : un sondage IPSOS de 2003 montrait que 80 % des médecins avaient un accès Internet depuis leur cabinet [8] ; une étude du Boston Consulting Group de 2003 montrait que 55 % des médecins français se connectaient régulièrement dans le cadre de leur profession [9].

Comment les médecins généralistes utilisent-ils Internet ?

Les données concernant nos « internautes » recoupent celles d'autres enquêtes (tableau 2).

Durant l'enquête prospective 2000 du FORMMEL auprès de 3 200 médecins libéraux, l'utilisation professionnelle de la messagerie électronique est passée de 73 à 90 %, celle des bases de données de 58 à 83 % [6].

Quels sont les obstacles à l'utilisation professionnelle d'Internet ?

Le manque de compétence apparaît en premier, plus qu'une réelle opposition. La télétransmission des feuilles de soins électroniques avait imposé en 1996 un transfert de tâche administrative vers les médecins nécessitant la maîtrise d'un nouvel et complexe outil, l'ordinateur, pour des tâches non médicales. Il est notable que malgré ce handicap de départ, sans doute sous l'influence de facteurs extérieurs (confrères, patients...), l'ordinateur ait été peu à peu intégré à la pratique quotidienne. Mais les besoins de formation persistent chez un médecin sur deux [14].

La recherche d'information nécessite en particulier un apprentissage des stratégies optimales [15] qui requiert une triple compétence : utiliser une méthode adaptée, utiliser les outils et sites disponibles, critiquer l'information obtenue. Selon une étude canadienne, une séance de 3 heures de formation individualisée permettrait de se sentir plus à l'aise avec les bases de données du Web et de les utiliser à bon escient face au patient [16]. Le répertoire Cismef propose de nouvelles fonctionnalités (correcteur de requête, recherche en texte intégral) et de traitement des résultats (suggestions de recherches complémentaires, contrôleur de syntaxe) [17]. Google a lancé une version scientifique de son moteur de recherche qui à terme devrait permettre aux médecins de retrouver rapidement plusieurs types de documents : livres, articles, thèses, rapports, etc. Certains avancent comme solution possible de favoriser le développement de sites réalisés par et pour des médecins généralistes [18].

Les problèmes de sécurité sont plutôt mis en avant par les médecins compétents en informatique, qui connaissent mieux les limites de l'informatique qu'ils utilisent et sont a priori plus critiques. La sécurité et la confidentialité des données nécessitent des précautions particulières dans le domaine médical, soit sous forme d'intranets sécurisés de type réseau santé social (RSS), soit sous forme de cryptage des données. En France, deux solutions homologuées (docteur Net et Apicrypt) par le Groupe d'Intérêt Public - Carte

Professionnel de Santé (GIP-CPS) en charge du dossier permettent d'envoyer ou recevoir des messages sécurisés. Les règles élémentaires de protection locale restent de rigueur : mots de passe, antivirus, logiciels anti-espions, pare-feu logiciels ou matériels, sauvegardes régulières.

La crainte de perdre du temps pose des problèmes de deux ordres. Le premier est technique : besoin de connexion haut débit, maintenant opérationnelle en France sur plus de 95 % du territoire, sans aller jusqu'à des vitesses d'accès nécessaires seulement aux utilisations de type visioconférence ou imagerie en haute résolution. Le second concerne la compétence des utilisateurs : des utilisateurs entraînés peuvent mettre de 2,4 à 6,5 minutes pour répondre à une question pratique [19], ce qui rebute d'autant l'internaute débutant... Pour optimiser la recherche, il est conseillé de regrouper les outils de recherche sur une liste personnelle de sites connus [20].

Qu'en est-il de la relation médecin-patient ?

Quels patients consultent les sites d'e-santé ? 80 % de la population [21] ? 40 % [22] ? Plus certainement 5 % si l'on prend en compte le nombre de requêtes dans les principaux moteurs de recherche [23]. Les ressources Internet destinées aux patients porteurs de maladies rares, graves ou chroniques sont de plus en plus fréquentes [24, 25]. L'impact positif est incertain [26], mais le développement de ce phénomène de « communautés » semble favoriser l'« empowerment » du patient, le faisant passer d'un rôle de spectateur à celui de participant actif dans la prise de décision médicale. La relation médecin-patient s'en trouve inexorablement modifiée (risque de désinformation, patient plus « actif »). S'il est relativement facile pour le patient de trouver des informations, il est plus difficile de les interpréter correctement [26]. Face à ces nouvelles données, le mépris ou l'occultation sont inopérants et la seule attitude possible un mode éducatif [27-32].

Le dossier informatisé, futur dossier médical personnel (DMP) ?

Selon notre enquête, 66 % des médecins utilisaient un dossier patient informatisé, bien qu'avec des variations pratiques considérables. Cette vision « optimiste » doit être tempérée : deux médecins sur trois ne sont pas prêts à abandonner complètement leur dossier papier [11]. Selon le rapport Fieschi paru en mai 2003 [33], le futur DMP devrait regrouper l'ensemble des documents relatifs à l'état de santé du patient, le professionnel de santé ayant accès au contenu et à l'écriture avec l'accord du patient. Côté patient, l'accès au dossier (rendu possible par la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades) s'effectuerait en ligne grâce à un code confidentiel. À un an de sa mise en service, les contours de ce DMP restent encore flous, mais pour éviter d'emprunter la même voie que l'ancien « carnet de santé » relégué au rang des bonnes intentions, il faudra habilement intégrer au processus les médecins de ville : vont-ils accueillir le partage des informations comme une chance ou comme une nouvelle contrainte assortie d'éventuelles sanctions ? Dans notre enquête, 20 % seulement des médecins interrogés exprimaient le besoin d'avoir un dossier médical communiquant, et seuls deux internautes sur quinze échangeaient déjà des données. Plus surprenant, 60 % d'utilisateurs réguliers d'Internet ne souhaitaient pas de ce type de dossier. Quelle que soit l'architecture du futur DMP, sa simplicité et sa facilité d'utilisation seront certainement les deux vecteurs essentiels de son succès [34].

Conclusion

L'utilisation d'Internet en pratique courante de médecine générale est loin d'être acquise, peut-être moins du fait de problèmes techniques - les médecins s'intéressent à l'outil informatique et ont prouvé qu'ils savaient s'adapter aux nouvelles technologies - que du fait de problèmes de compétences et surtout de problèmes culturels : les médecins n'adopteront ces nouvelles technologies que si elles sont assorties d'une véritable valeur ajoutée pour eux-mêmes ou pour leurs patients. La majorité des médecins idéalise grandement les possibilités de l'Internet médical, mais reste encore dans une phase d'observation et hésite à intégrer ce nouvel outil dans l'exercice quotidien. Il existe encore de nombreuses limites : prépondérance des ressources anglophones, fiabilité de l'information délivrée, sécurité et confidentialité des échanges de données, et surtout dispersion des ressources utiles. Les données disponibles, auxquelles s'ajoutent celles de cette enquête, permettent sans doute de conclure que l'outil va s'intégrer efficacement et sans doute rapidement à la pratique professionnelle.

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Notes :

1. L'article a fait l'objet de la thèse de médecine générale d'Emmanuel Croste soutenue à Bordeaux en 2005. Le texte intégral est consultable en ligne : www.medicalistes.org/spip/article306.html

2. Le nombre de sujets nécessaires pour obtenir des pourcentages significatifs avec une précision de plus ou moins 5 % a été calculé à 196 personnes ; 300 ont été tirés au sort selon l'hypothèse qu'environ 15 % des médecins généralistes utilisaient régulièrement Internet pour leur pratique, et qu'un sur trois ne prendrait pas le temps ou ne souhaiterait pas répondre.

DOI : 10.1684/med.2006.0011