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EBM et choix du patient (no 5) Evidence-based medicine : la valeur de l'incertitude

Médecine. Volume 2, Numéro 3, 132-3, Mars 2006, Concepts et outils

Résumé

Auteur(s) : Sophie Taïeb, Philippe Vennin, Philippe Carpentier , Centre Oscar-Lambret, Département d'imagerie, Lille - s-taieb@o-lambret.fr .

Résumé : En conclusion de cette série d'articles, revenons sur le terme Evidence Based Medicine. Le terme anglais evidence ne fait référence ni àune proposition binaire (présence versus absence de preuves), ni àune proposition juridique (preuve àcharge) ni àune proposition positiviste (certitude indiscutable). L'EBM se réfère au principe de « l'incertitude » scientifique (se traduisant pratiquement par des décisions différentes selon les praticiens), avec pour intérêt majeur de tenter d'en mesurer la valeur au lieu de l'évacuer ou de l'attribuer àl'incompétence. Cette approche permet un catalogue raisonné des pratiques médicales en distinguant ce qui est démontré comme utile, ce qui est démontré comme inutile et ce qui n'est pas démontré du tout. Parallèlement l'évolution sociétale et légale prend en compte le souhait légitime des patients d'être informés et de participer aux décisions les concernant. Une nouvelle répartition des rôles ?

Mots-clés : EBM, choix, patient, incertitude

ARTICLE

Le modèle « classique » de la médecine expérimentale

Les résistances aux concepts de l'EBM nous semblent relever davantage de conceptions philosophiques qu'éthiques [1]. Les médecins de notre génération ont longtemps été portés par une vision positiviste de la médecine, dans la lignée de Claude Bernard, vision basée sur la science expérimentale, la compréhension des mécanismes et un déterminisme absolu : « Il faut que le médecin sache bien qu'il y a une raison pour que les choses se passent ainsi qu'il les voit se passer et qu'il s'habitue àremonter jusqu'au déterminisme des choses » [2].

De ce point de vue, il y a des critères objectifs, indépendants du patient, qui vont permettre de déterminer la meilleure attitude thérapeutique. Les études scientifiques vont permettre de définir dans une situation donnée le ratio avantages/inconvénients de chaque traitement. Un meilleur traitement existe pour chaque patient, il faut l'identifier, puis le proposer. Dans les situations où l'information manque, il faut faire des études pour savoir. Pour avancer, il faut essayer d'uniformiser les attitudes thérapeutiques. Puisqu'il y a des critères objectifs de décision, les situations d'équivalence sont rares, ce sont surtout des défauts de puissance.

Il n'y a donc pas de débat sur le choix du patient, puisqu'il n'y a pas de choix du patient. Le médecin a proposé le meilleur traitement, d'après les données de la science. Les situations d'équivalence ne sont que les limites du savoir. ��videmment, ce meilleur traitement, une fois identifié, n'est pas imposé, son application nécessite le consentement du patient. Le consentement tient au domaine juridique, puisque du point de vue médical le principe de bienfaisance est atteint, la meilleure solution a été identifiée et présentée.

Ce modèle « classique » résiste assez bien aux situations extrêmes, lorsque les avantages dépassent clairement les inconvénients pour tout le monde, médecins et patients. Ces situations sont sans doute fréquentes et, de fait, ce modèle peut tenir. La difficulté est liée aux situations limites qui sont des sources de désaccord perpétuel entre les médecins.

Le modèle « EBM »

Mettant l'accent sur l'incertitude scientifique, il permet une autre relation médecin-patient : les études vont effectivement permettre de mesurer les avantages et inconvénients de chaque traitement, mais cette mesure « quantitative » des avantages et des inconvénients passe nécessairement par le patient : l'estimation chiffrée d'un risque est une chose, le « poids » que lui donnera le patient autre chose. Si l'on veut effacer les préférences des patients, et définir entre médecins la meilleure attitude, on n'a fait que déplacer le problème et l'on est confronté à la variabilité des préférences, non plus des patients, mais des médecins, eux-mêmes patients potentiels.

L'information n'est pas seulement un problème éthique, mais c'est une nécessité technique, indispensable pour que le patient puisse se faire une opinion sur les différentes options possibles. Comment définir un seuil d'action ? Le problème est par nature insoluble. Il y a presque toujours plusieurs options, dont l'abstention thérapeutique. Le problème du « choix du patient », c'est en fait le problème de sa participation active à la discussion sur les options pour parvenir progressivement, avec le médecin, plus ou moins facilement, plus ou moins rapidement, selon les cas, à un accord mutuel sur l'attitude thérapeutique.

Une évolution inéluctable ?

Il nous semble que les mentalités changent progressivement. Les études prospectives randomisées ont « révolutionné » la pratique de la médecine. En peu d'années, les cancérologues ont compris que notre pouvoir face à la maladie avait été surestimé. La plupart de nos patients (et parfois les médecins) surestiment encore nos possibilités diagnostiques et thérapeutiques. Les médias entretiennent une confusion entre la connaissance (biologique) qui progresse à pas de géant et les conséquences (thérapeutiques) qui restent, pour le cancérologue de terrain, des espoirs bien lointains. Les bénéfices thérapeutiques étant revus à la baisse, les traitements demeurant lourds de conséquences, les préférences des patients étant variables, la nécessité d'impliquer le patient dans les décisions devient inéluctable. Cette évolution est inévitable. Elle ne se fait pas seulement pour des raisons morales ou juridiques, mais tout simplement pour des raisons médicales, pour ajuster au mieux le traitement au patient individuel. Le rôle du médecin est alors d'éclairer le patient sur son affection, sur l'évolution possible, sur les moyens à disposition pour changer l'évolution spontanée de la maladie, de l'éclairer suffisamment pour permettre une décision commune, partagée, réfléchie. Le patient est nécessairement face à des choix thérapeutiques. Il est de notre devoir qu'il n'y soit pas seul.

Références

Vennin P, Taieb S, Carpentier P. Le patient face aux choix thérapeutiques en cancérologie : vers une décision partagée. Bull Cancer. 2001;88(4):391-7.

Bernard Claude. Principes de médecine expérimentale. Paris: Quadrige/PUF; 1947. p.265.

En résumé : EBM et choix du patient : la valeur de l'incertitude

L'EBM tente de mesurer la valeur de « l'incertitude » scientifique au lieu de l'évacuer ou de l'attribuer à l'incompétence.

Elle permet et suppose une autre relation médecin-patient : la mesure « quantitative » des avantages et des inconvénients du traitement exige de prendre en compte le « poids » que lui donnera le patient.

Le patient est nécessairement face à des choix thérapeutiques, d'autant plus qu'il s'agit de traitements aux bénéfices revus à la baisse et lourds de conséquences. Il est de notre devoir qu'il n'y soit pas seul.