 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Échanges d’informations médicales dans la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein : perceptions et attentes des médecins traitants de ville et des spécialistes hospitaliers |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Bulletin du Cancer. Volume 93, Numéro 2, 223-31, Février 2006, Article original |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Résumé
 Summary
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Auteur(s) : Laure Milliat-Guittard, Laurent Letrilliart, Sophie Galand-Desmé, Nicole Berthoux, Anne-Laure Charlois, Pascale Romestaing, Pascale Méré, Anne-Marie Schott, Sandrine Touzet, Cyrille Colin , Département d’information médicale des Hospices Civils de Lyon, 162, avenue Lacassagne, 69424 Lyon Cedex 03, Service d’oncologie radiothérapie, Centre hospitalier Lyon-Sud, Chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite, Service de radiothérapie, Clinique Jeanne d’Arc, 38 cours Albert-Thomas, 69008 Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1, UFR de médecine Lyon RTH Laënnec, rue Guillaume-Paradin, 69372 Lyon Cedex 08, EA3738 Ciblage thérapeutique en cancérologie, UFR de médecine Lyon-Sud, Chemin du Grand-Revoyet, 69310 Pierre-Bénite. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Résumé : La dimension multidisciplinaire qu’impose la prise en charge des femmes atteintes d’un cancer du sein soulève des difficultés de communication entre les médecins de ville et les médecins hospitaliers. L’objectif de ce travail était de connaître les besoins et attentes des médecins généralistes et gynécologues libéraux d’une part et des médecins hospitaliers d’autre part, en matière d’échange d’informations dans la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein. Il s’agit d’une étude descriptive menée auprès de 225 médecins généralistes, 216 gynécologues libéraux et 233 spécialistes hospitaliers de la région Rhône-Alpes. Le taux de participation était respectivement de 68 % (153), 64 % (139) et 42 % (99). Cette étude a montré que la fréquence d’envois de documents (comptes rendus, courriers) ou des appels téléphoniques était perçue différemment selon la spécialité. Malgré un partenariat ressenti fortement, une volonté de changement était relevée, avec notamment le souhait d’une plus grande implication dans la prise en charge et le souhait de recevoir de nombreuses informations concernant les patientes. Les médecins de ville attendaient principalement le stade de la maladie de la patiente, ses données pronostiques et son niveau d’information. Les médecins spécialistes hospitaliers attendaient des informations sur les problèmes psychologiques ou les pathologies associées. Dans l’attente de la généralisation d’un dossier médical partagé électronique, l’expérimentation d’un dossier médical papier confié aux patientes pourrait permettre de répondre à ces attentes. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mots-clés : communication, relation ville-hôpital, médecin, cancer du sein, dossier partagé |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ARTICLE
Auteur(s) : Laure Milliat-Guittard1, Laurent Letrilliart1, Sophie Galand-Desmé1,4, Nicole Berthoux1, Anne-Laure Charlois1, Pascale Romestaing2,5, Pascale Méré3, Anne-Marie Schott1, Sandrine Touzet1, Cyrille Colin1,4 1Département d’information médicale des Hospices
Civils de Lyon, 162, avenue Lacassagne, 69424 Lyon Cedex 03 Article reçu le 18 Juillet 2005, accepté le 10 Novembre 2005 La prise en charge des femmes atteintes de cancer du sein, à la phase d’exploration et de traitement, durant la phase de rémission ou encore dans les situations de fin de vie, ne se conçoit plus aujourd’hui que dans un cadre pluridisciplinaire, associant en particulier les médecins hospitaliers (chirurgien, chimiothérapeute, radiothérapeute, consultant en soins palliatifs) et le médecin traitant en ville [1]. L’intérêt d’une coopération étroite entre médecins oncologues et généralistes a pu être affirmé depuis longtemps en proposant par exemple un transfert partiel de responsabilité de l’hôpital vers la ville [2], mais la réalité de cette coopération sur le terrain reste mal connue [3]. Une étude qualitative réalisée en Ontario a exploré la perception des médecins généralistes à propos de leur participation à la prise en charge des patients atteints de cancer. Si nombre d’entre eux se disaient prêts à s’impliquer dans une collaboration avec les spécialistes en oncologie, ils rapportaient des difficultés pratiques de communication avec leurs confrères hospitaliers, en particulier pour obtenir un avis rapide ou des informations sur le plan de soins au décours d’une hospitalisation, sources de rupture dans la continuité des soins [4].Un des éléments clés de la prise en charge et de la communication des informations entre professionnels est le dossier patient [5-7]. Pièce maîtresse du système d’information de santé, c’est un outil indispensable de synthèse, d’organisation et de traçabilité des soins. Cependant, le modèle traditionnel du dossier médical, fragmenté entre les différents professionnels de santé et non communiquant, est peu adapté à l’évolution actuelle du système de santé [8]. Avec le développement des réseaux et filières de soins, les nouveaux moyens de communication [9] et les réformes politiques en cours, le dossier devient partagé entre les professionnels de santé. Il devrait ainsi pouvoir assurer la communication nécessaire à la continuité des soins entre la ville et l’hôpital en faisant intervenir plusieurs professionnels de santé chez les patients atteints d’une pathologie chronique, en particulier d’un cancer. Quelques expérimentations à l’étranger ont montré qu’un dossier contenant les informations essentielles au suivi du patient et confié directement à celui-ci pouvait améliorer sa satisfaction et celle des professionnels qui le prennent en charge [10-12]. En outre, il apparaissait comme une aide possible à la communication et à l’observance du traitement [13].Dans le but, à plus long terme, d’élaborer puis d’expérimenter et de mesurer l’impact d’un tel type de dossier, nous avons souhaité, au préalable, faire un état des lieux des échanges d’informations existant entre les professionnels de santé dans la prise en charge des cancers du sein. L’objectif de ce travail était de décrire la perception et les attentes des médecins traitants de ville et des spécialistes hospitaliers au sujet de leurs échanges respectifs d’informations médicales dans le cadre de la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein.RésultatsCaractéristiques des médecinsCent cinquante-trois médecins généralistes, 139 médecins gynécologues libéraux et 99 médecins hospitaliers ont répondu à l’enquête. Le taux de participation était de 68 % (153/225) pour les médecins généralistes, 64 % (139/216) pour les gynécologues libéraux et 42 % (99/233) pour les médecins hospitaliers.Caractéristiques des médecinsLes caractéristiques démographiques des différents groupes de médecins sont présentées dans le tableau 1( Tableau 1 ). Parmi les généralistes répondants, 15 % étaient des médecins à exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs, angiologues…). Les médecins gynécologues de ville avaient souvent une activité mixte en ville et en établissement de santé. Les médecins hospitaliers étaient principalement chirurgiens (41 %), gynécologues (34 %), oncologues médicaux (18 %) et radiothérapeutes (17 %). Plus de la moitié des médecins (52 % des généralistes, 68 % des gynécologues libéraux et 40 % des hospitaliers) avaient entre 45 et 54 ans.Tableau 1 Caractéristiques des médecins
Activité et mode de prise en charge des patientsUn dépistage de nouveaux cancers était plus fréquemment observé chez les gynécologues libéraux que chez leurs confrères généralistes (p < 0,001) (tableau 1). Le type d’implication des médecins dans la prise en charge de ces patientes variait selon les spécialités (p < 0,001). En effet, les médecins généralistes intervenaient au cours de plusieurs stades de la maladie : diagnostic (89 %), suivi régulier des patientes en phase de rémission (89 %), soins palliatifs à domicile (52 %) et chimiothérapie à domicile (12 %). Les gynécologues libéraux étaient impliqués habituellement dans le diagnostic de la maladie (99 %) et dans le suivi lors de la rémission (99 %). Pour les médecins hospitaliers, impliqués dans tous ces types de prise en charge, la question posée était de connaître la part respective de chaque type de prise en charge dans leur activité quotidienne. En moyenne, ils consacraient 39 % de leur activité au traitement curatif, 31 % au suivi de patientes en rémission, 16 % au diagnostic et 13 % au traitement palliatif.Les patientes semblaient recevoir une bonne information sur leur maladie selon les déclarations des médecins, quelle que soit leur spécialité. Pour près de la totalité des médecins, elles étaient informées du diagnostic et, selon 92 % des généralistes, 85 % des gynécologues libéraux et 95 % des médecins hospitaliers, elles étaient également informées du stade d’extension de la tumeur. Par ailleurs, selon les médecins hospitaliers, 71 % d’entre elles participaient au choix des traitements à l’initiative de l’équipe médicale (70 %) ou à leur propre demande (30 %). Pour les médecins libéraux (87 % de généralistes, 84 % de gynécologues), il existait un correspondant hospitalier bien identifié chargé de coordonner la prise en charge du cancer du sein. Seulement 70 % de généralistes et 74 % de gynécologues n’en ont mentionné qu’un seul. Respectivement, ils citaient le chirurgien (27 et 35 %), l’oncologue médical (34 et 22 %), le radiothérapeute (9 et 17 %) et aucun ne citait le médecin consultant en soins palliatifs en tant que correspondant unique. Une discordance apparaît chez les autres médecins qui mentionnaient plusieurs correspondants. De leur côté, les médecins hospitaliers affirmaient que presque toutes leurs patientes avaient un médecin traitant habituel en ville et citaient le médecin généraliste (66 %), à la fois le généraliste et le gynécologue (28 %), uniquement le gynécologue de ville (5 %) et le chirurgien (1 %). Ils affirmaient également avoir systématiquement les coordonnées précises du médecin traitant et 94 % d’entre eux avaient déjà été en contact avec ce dernier par courrier dans la majorité des cas (96 %), par téléphone (26 %), lors d’une rencontre (22 %) ou selon un autre mode de contact (3 %). Contacts et relations entre les médecins de ville et hospitaliersPeu d’échanges téléphoniques existaient entre médecins de ville et hospitaliers, ces derniers déclarant recevoir plus d’appels téléphoniques que leurs confrères de ville (p > 0,001) (tableau 2( Tableau 2 )). Être davantage contacté par les médecins des services spécialisés était le souhait de 61 % des généralistes et de 39 % des gynécologues libéraux. Ils souhaitaient également pouvoir contacter davantage ces médecins par téléphone pour respectivement 86 et 63 % d’entre eux.Les médecins hospitaliers étaient 98 % à considérer comme des partenaires les médecins généralistes et les gynécologues libéraux. De leur côté, 81 % des généralistes et 93 % des gynécologues libéraux se sentaient considérés comme tels. Plus précisément, ils citaient respectivement les chirurgiens (86 et 92 %), les oncologues (79 et 86 %) et les radiothérapeutes (69 et 82 %). Parmi leurs attentes, 79 % des généralistes et 72 % des gynécologues libéraux souhaitaient « volontiers » ou « absolument » être considérés comme des partenaires par les services hospitaliers. La participation déclarée par les médecins de ville dans les
décisions concernant les choix des traitements était faible :
seuls 1 % des généralistes et 8 % des gynécologues
intervenaient. Parallèlement, 48 % des hospitaliers
déclaraient ne jamais consulter les médecins de ville dans la prise
de décision concernant les choix thérapeutiques et les consulter
« parfois » dans 46 % des cas. Par ailleurs, les
médecins hospitaliers consultaient plus facilement les médecins de
ville lorsqu’il s’agissait pour la patiente d’une hospitalisation à
domicile (29 % « souvent » à « toujours »)
ou d’une chimiothérapie à domicile (18 % « souvent »
à « toujours »). Trente-huit pour cent des généralistes
et 28 % des gynécologues libéraux souhaitaient être davantage
consultés par les médecins hospitaliers au moment de décider des
choix de traitements pour les patientes.
Échanges d’informations documentairesLa fréquence de transmission des comptes rendus hospitaliers était élevée. De manière significative, quel que soit le compte rendu, la majorité des médecins hospitaliers déclaraient les envoyer « toujours » alors que les médecins traitants de ville minimisaient la fréquence de réception et déclaraient les recevoir « souvent » à « toujours » (tableau 3( Tableau 3 )). Les généralistes et les gynécologues jugeaient insatisfaisant le délai de réception de ces comptes rendus pour respectivement 28 % et 17 % d’entre eux. Les généralistes (71 %) et les gynécologues libéraux (68 %) souhaitaient « absolument » la réception systématique d’un compte rendu de la part des services spécialisés en cas de consultation ou de court séjour. Les médecins hospitaliers souhaitaient, le cas échéant, recevoir systématiquement un compte rendu en cas d’hospitalisation à domicile dans 79 % des cas (37 % « absolument », 42 % « volontiers ») et pour 72 % d’entre eux en cas de chimiothérapie à domicile (39 % « absolument », 33 % « volontiers »).Tableau 3 Perceptions concernant l’envoi des comptes rendus hospitaliers des patientes atteintes de cancer du sein aux médecins traitants de ville
Mode de transmission du dossier médicalToutes les perceptions sur la qualité des échanges de copies de dossiers médicaux variaient significativement (p < 0,001) entre médecins de ville et hospitaliers (tableau 4( Tableau 4 )). Les déclarations d’envoi par courrier d’une copie des éléments du dossier médical de la patiente étaient plus fréquentes chez les médecins hospitaliers. Elles ne correspondaient pas aux déclarations de réception de ces documents par les médecins traitants de ville. Ainsi, 56 % des médecins hospitaliers disaient adresser « toujours » les documents alors que 14 % des médecins généralistes et 22 % des gynécologues libéraux seulement disaient les recevoir « toujours ». Recevoir une copie des éléments essentiels du dossier médical, apportée par la patiente elle-même, était souhaité majoritairement par les hospitaliers alors que les médecins de ville préféraient la voie habituelle par courrier.Les autres informations spécifiques attendues systématiquement
par les médecins étaient des informations sur l’histoire médicale
et la prise en charge de la patiente selon les médecins traitants
(tableau 5( Tableau 5 )) et des
informations sur le contexte psychologique, social, professionnel
et familial de la patiente selon les médecins spécialistes
hospitaliers (tableau 6( Tableau 6
)).
Tableau 5 Informations attendues par les médecins traitants de ville dans la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein
Tableau 6 Informations attendues par les médecins hospitaliers dans la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein
DiscussionCette étude montre que la fréquence des envois de documents (comptes rendus, courriers) ou des appels téléphoniques est perçue différemment selon la spécialité, avec des échanges orientés plus souvent des établissements de santé vers la ville. Une faible concertation dans la prise en charge est également relevée du fait qu’il existait peu de médecins hospitaliers coordonnant la prise en charge qui soient bien identifiés par les médecins de ville. Il s’agit depuis de l’une des mesures phares du Plan cancer 2007 [14] visant la coordination systématique des structures de soins en ville et à l’hôpital autour du patient. Malgré un partenariat ressenti fortement, une volonté de changement est relevée, avec notamment le souhait d’une plus grande implication dans la prise en charge et de nombreuses attentes d’informations concernant les patientes. Les médecins libéraux de ville attendaient principalement le stade de la maladie de la patiente, ses données pronostiques et son niveau d’information. Les médecins spécialistes hospitaliers attendaient quant à eux des informations globales sur les problèmes psychologiques ou les pathologies associées. Ces renseignements pourraient être retrouvés dans un dossier de santé, que ces informations soient accessibles par courrier ou par l’intermédiaire de la patiente dépositaire de l’information.Le taux de retour des questionnaires était satisfaisant compte tenu de la méthode par enquête postale utilisée [15] et de l’échantillon des médecins qui n’était pas ciblé. Le taux plus élevé de participation chez les médecins libéraux de ville résultait de la deuxième relance téléphonique effectuée auprès de ces derniers alors que les médecins hospitaliers ont été relancés à deux reprises par voie postale. Un des inconvénients de la méthode par enquête est de reposer sur la perception des médecins et d’entraîner souvent un biais de déclaration dû à la propension du sujet interrogé à cacher ou à déformer volontairement ou non certaines réponses. Problèmes de communicationLa communication entre les médecins de ville et hospitaliers est souvent présentée comme trop lente, pas assez fréquente et incomplète par les médecins généralistes [16, 17]. Cette insuffisance, également relevée dans notre enquête, crée une barrière significative au développement de collaborations efficaces entre les médecins pour la prise en charge du suivi des patients atteints de cancer [4]. Elle pourrait limiter la continuité des soins et l’implication des généralistes dans le suivi.Dans notre étude, la communication écrite entre médecins était privilégiée au contact direct. C’est ce qu’a relevé également une enquête récente réalisée auprès de médecins libéraux d’Île-de-France [18]. Le taux élevé de comptes rendus hospitaliers « souvent » ou « toujours » reçus par les médecins libéraux en sont la preuve dans notre étude comme dans d’autres [19, 20]. Cela peut s’expliquer en partie par le fait que ce type de communication a été imposé dans le décret du 7 mars 1974 stipulant aux médecins hospitaliers d’adresser un courrier aux médecins traitants lors de toute hospitalisation ou consultation d’un de leurs patients. Cependant, le mode de contact peut varier en fonction de l’interlocuteur et un médecin généraliste pourra envoyer un courrier au radiologue alors qu’il préférera téléphoner au chirurgien [16]. L’influence culturelle peut également être mise en avant et l’on a pu observer, dans une étude comparative européenne, que la France et l’Angleterre préféraient ce mode de contact écrit à la différence de l’Italie et de la Belgique qui optaient davantage pour le contact direct [21]. De la même manière, le taux de 22 % de rencontres directes déclaré par les médecins hospitaliers de notre étude apparaît plus élevé que celui relevé par McPhee et al. (9 %) [17] ou Letourmy et al. (11 %) [21]. L’importance des échanges des établissements hospitaliers vers la ville est probablement due à ce même décret de 1974 ainsi qu’à l’article 63 du Code de déontologie médicale stipulant que le médecin prenant en charge un malade à l’occasion d’une hospitalisation doit en aviser le médecin traitant. L’article 64 du même code recommande cependant aux médecins de se tenir mutuellement informés lorsqu’ils collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade. Aucun texte ne contraint donc le médecin traitant à envoyer un compte rendu au médecin hospitalier. Nous devons cependant rester modérés car les déclarations des médecins concernant les contacts téléphoniques, les envois et réceptions des dossiers médicaux ou des comptes rendus hospitaliers témoignent d’une discordance de réponses. Les médecins ont probablement tendance à sous-estimer la quantité d’information reçue et à surestimer celle des informations qu’ils envoient, biais dû à des réponses déclaratives. Une étude a montré par exemple que 55 % des généralistes avaient affirmé avoir reçu les résultats des consultations alors que 86 % des dossiers revus contenaient une réponse des spécialistes [17]. Attentes des médecinsLe souhait par les médecins de ville d’être davantage impliqués dans la prise en charge et de développer un plus fort partenariat avec les médecins hospitaliers paraît similaire à ce qui est observé dans la littérature : une enquête réalisée auprès de médecins généralistes montrait qu’ils souhaitaient avoir un rôle mieux reconnu et que l’une de leur plus grande attente dans leur rapport avec les cancérologues était d’être davantage contactés par téléphone [22].Le nombre d’informations attendu par l’ensemble des médecins laisse clairement apparaître le caractère incomplet des renseignements contenus dans les lettres, les comptes rendus ou les copies de dossiers envoyés par leur confrère. Une revue de la littérature avait mis en évidence que les informations reçues par les médecins de ville ne correspondaient pas à leurs attentes [23]. Des souhaits similaires à ceux des médecins de notre étude étaient retrouvés, même si la réalité mesurée dans les dossiers n’était pas un de nos objectifs. C’est le cas du niveau d’information reçu par la patiente ou encore de l’attente d’informations techniques (stade TNM, pronostic ou examens prévus lors du suivi). Concernant les effets secondaires prévisibles des traitements, notre étude permet d’observer un pourcentage d’attente similaire à celui de Tattersall et al. (95 %) [24] alors que Bado et Williams relèvent cette attente pour 41 % des médecins [25]. Pour expliquer ces différences, Letourmy et al. suggèrent un effet possible du système de santé. Dans leur enquête dans cinq pays européens, l’information sur les possibles effets secondaires était communiquée au médecin généraliste dans 56 % des cas en Norvège contre 48 % en Belgique, 29 % en Angleterre, 22 % en France et 18 % en Italie [21]. De leur côté, les spécialistes hospitaliers manquaient d’informations globales sur leurs patientes (antécédents, problèmes psychologiques ou caractéristiques sociales) que les médecins traitants de ville pourraient leur fournir. Ces demandes sont retrouvées dans la littérature dans l’étude de Graham par exemple où 56 % des lettres envoyées par le médecin généraliste contenaient l’historique du problème, 14 % le nom des traitements en cours, 31 % l’historique de la maladie et 95 % le diagnostic provisoire [26]. Des entretiens approfondis menés par Wood et McWilliam auprès d’un échantillon de neufs oncologues ont montré leur souhait de voir les médecins de ville s’impliquer davantage dans le suivi des patients en rémission [27]. Ces oncologues soulevaient également la faible communication avec les généralistes par manque de temps et d’habitude et souhaitaient améliorer leur collaboration en instaurant une communication plus soutenue. Concernant le mode de transmission du dossier médical, les médecins restent attachés à l’envoi par courrier plutôt que d’en confier une partie à la patiente qui le transmettrait à son médecin. Parmi les souhaits des médecins, on observe la préférence des médecins de ville à recevoir de manière plus traditionnelle une copie du dossier hospitalier par courrier, alors que les médecins hospitaliers préfèrent recevoir une copie du dossier médical du médecin traitant apportée par la patiente. Dans leur étude, McPhee et al. ont mesuré qu’un médecin généraliste ayant adressé le patient à un spécialiste recevait les résultats par le dossier médical dans 54 % des cas, et dans seulement 12 % des cas par l’intermédiaire du patient [17]. Pourtant, certaines études ont montré que la constitution d’un dossier médical papier traditionnel confié directement aux patients pouvait avoir un impact positif, notamment chez des patients atteints de cancer. Liaw, par exemple, a montré que les patients étaient plutôt favorables pour recevoir une copie de leur dossier et qu’ils se sentaient responsabilisés [28]. Recommandation pour l’élaboration d’un dossier confié à la patienteNos résultats montrent l’évolution de la place du patient dans sa prise en charge et l’ouverture des professionnels de santé en termes de communication et d’information aux patients. Par ailleurs, la presque totalité des patientes serait informée du diagnostic de cancer du sein, montrant ici la transparence d’information de la part des médecins. Ce changement de comportement est perceptible lorsque l’on compare les résultats à ceux d’une étude déjà ancienne dans laquelle, sur 100 cas, 50 % des médecins de ville déclaraient moduler la vérité, 32 % déclaraient ne rien dire et 18 % déclaraient dire complètement la vérité [22].La demande grandissante des patients est à prendre en compte également. Ceux-ci souhaitent en effet recevoir le plus possible d’informations concernant leur santé [29-31], expriment leur désir de participer [32], veulent être partie intégrante de la gestion de leur maladie et être reconnus comme partenaire actif [33]. Ainsi, si un patient atteint de cancer est demandeur d’information et souhaite un renforcement de la communication avec les professionnels de santé, l’utilité et l’acceptabilité d’un dossier partagé et confié au patient en seraient renforcées [10]. Plusieurs auteurs ont démontré également que la motivation du médecin par rapport au dossier médical porté par le patient était un élément déterminant dans l’acceptabilité et l’utilisation de ce dossier [34-36]. Ainsi, Finlay et Wyatt montrent que des patients intéressés par ce dossier avaient été découragés par le manque d’intérêt des médecins [37]. Dans l’étude de Liaw, sur l’échantillon de médecins généralistes interrogés, les meilleurs garants de l’acceptabilité du dossier par les patients étaient plus spécifiquement les jeunes médecins de sexe féminin ayant une bonne perception des bénéfices du dossier [28]. Enfin, la dimension multidisciplinaire de la prise en charge du cancer est soulignée par notre enquête. Pour intégrer cette dimension, le dossier confié à la patiente et partagé avec les professionnels de santé devra répondre à des implications et à des besoins différents des médecins en fonction de la période de prise en charge de la maladie. Ainsi, les médecins généralistes et gynécologues libéraux ont une part importante dans le diagnostic de la maladie, relevée également dans la littérature [21, 22]. Le suivi est plus souvent partagé entre le généraliste et l’équipe médicale spécialisée, cette dernière jouant un rôle spécifique dans le traitement curatif. Nos résultats ne prennent pas en compte la durée de suivi pendant laquelle le médecin traitant intervient mais il semblerait que, après 5 ans de suivi postopératoire pour cancer du sein, les médecins de famille seraient rarement impliqués dans le suivi des patients (18 %) contre 67 % des oncologues hospitaliers [38]. ConclusionLes résultats de cette enquête ont mis en évidence de nombreuses attentes d’informations et une forte volonté de changement chez les médecins de ville comme chez les médecins hospitaliers. Cette évolution laisse penser qu’une amélioration des relations entre ces médecins est en cours et permettrait d’assurer, de manière complémentaire, des soins de qualité aux malades qui les sollicitent. Il reste encore de nombreux efforts à fournir en renforçant notamment la coordination, la communication et les échanges écrits entre les professionnels. Les nouvelles technologies de l’information ainsi que les différentes mesures prises par le Plan cancer 2007 et la circulaire de février 2005 [39] sur l’organisation des soins en cancérologie pourront contribuer largement à cette avancée. De manière complémentaire, un des moyens pour répondre à cette aspiration de changement et pour consolider cette collaboration indispensable à la qualité et à la continuité des soins est de renforcer le rôle du patient dans l’accès à l’information. On peut envisager par exemple, si le patient y est favorable, de lui confier un dossier papier partagé qu’il est chargé d’apporter en consultation et, à terme, dans le cadre du dossier médical partagé, de l’associer à la gestion de son dossier électronique. Cependant, de telles évolutions pourraient soulever la réticence de certains médecins, être inadaptées à certaines catégories de patients, être difficilement compatibles avec le partage de certaines informations ayant trait au mode de vie, à l’abord psychologique ou aux problèmes sociaux.RemerciementsLes auteurs remercient vivement pour leur contribution les 391 médecins qui ont participé à cette enquête, Antoine Duclos, interne en santé publique, et Bernard Datchary, interne en médecine générale, ainsi que leurs partenaires : l’Association pour la télémédecine dans le Rhône (ASTRHO), l’Union régionale des médecins libéraux de la région Rhône-Alpes (URML-RA), le service d’hospitalisation à domicile Soins et Santé, les établissements de santé de la région Rhône-Alpes participant aux réseaux de cancérologie Concorde (Concertation cancérologique organisée en réseau d’établissements) et/ou Oncora (Oncologie Rhône-Alpes). Ce travail a bénéficié d’une partie du soutien de la Ligue nationale contre le cancer en association avec la Fédération hospitalière de France, du ministère de la Recherche (Action concertée incitative) et du ministère de la Santé (Programme hospitalier de recherche clinique).Références1 Lansac J, Diouf A. Suivi de femmes traitées pour cancer du sein. Rev Prat 1998 ; 48 : 71-6.2 Donnelly J, Mack P, Donaldson LA. Follow-up of breast cancer : time for a new approach? Int J Clin Pract 2001 ; 55 : 431-3. 3 Klastersky J. Rôle du médecin généraliste dans le traitement du malade cancéreux. Rev Med Brux 1984 ; 5 : 455-62. 4 Wood M. Communication between cancer specialists and family doctors. Can Fam Physician 1993 ; 39 : 49-57. 5 Lehoux P, Sicotte C, Denis JL, Raymond D, Lafrance A. L’informatisation du dossier médical et ses détracteurs. Sci Soc Sante 1998 ; 16 : 81-120. 6 Deboscker Y. Le dossier médical dans les établissements de santé. Paris : Berger-Levrault, 1997. 7 Molinier L, Aziza R, Baillet D, Bombail M, Daubert E, Gladieff L, et al. Evaluation de la qualité du dossier du patient à l’Institut Claudius-Regaud. Bull Cancer 2001 ; 88 : 793-803. 8 Guittard L, Colin C. Le dossier médical partagé : différentes applications pour un réseau de soins. J Econ Med 2001 ; 19 : 401-13. 9 Labrèze L. Techniques et méthodes nouvelles des moyens de communication en oncologie. Bull Cancer 2001 ; 88 : 114-20. 10 Drury M, Yudkin P, Harcourt J, Fitzpatrick R, Jones L, Alcock C, et al. Patients with cancer holding their own records : a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2000 ; 50 : 105-10. 11 William JG, Cheung WY, Chetwynd N, Cohen DR, El-Sharkawi S, Finlay I, et al. Pragmatic randomised trial to evaluate the use of patient held records for the continuing care of patients with cancer. Qual Health Care 2001 ; 10 : 159-65. 12 Cornbleet MA, Campbell P, Murray S, Stevenson M, Bond S. Patient-held record in cancer and palliative care : a randomized, prospective trial. Palliat Med 2002 ; 16 : 205-12. 13 Drury M, Harcourt J, Minton M. The acceptability of patients with cancer holding their own shared-care record. Psycooncology 1996 ; 5 : 119-25. 14 Direction générale de la santé. Cancer, le plan de mobilisation nationale. Mars 2003. 15 Barclay S, Todd C, Finlay I, Grande G, Wyatt P. Not another questionnaire! Maximizing the response rate, predicting non-response and assessing non-response bias in postal questionnaire studies of GPs. Fam Pract 2002 ; 19 : 105-11. 16 Van der Kam WJ, Branger PJ, Van Bemmel JH, Meyboom de Jong B. Communication between physicians and with patients suffering from breast cancer. Fam Pract 1998 ; 15 : 415-9. 17 McPhee SJ, Lo B, Saika GY, Meltzer R. How good is communication between primary care physicians and subspeciality consultants? Arch Intern Med 1984 ; 144 : 1265-8. 18 Piganeau K. Les médecins libéraux et le partage des données : du chemin à parcourir pour le DMP. Quot Méd 2004 : 7629. 19 Matillon Y, Spira C, Sepetjan M, Pasquier J. Relations entre médecins de ville et médecins hospitaliers : pour une amélioration de la qualité des soins délivrés aux malades. Concours Med 1986 ; 108 : 389-91. 20 Observatoire régional de la santé des Pays de la Loire. Médecins généralistes et centres hospitaliers de Vendée : enquête sur les relations avec les services de médecine. Nantes, 1999. 21 Letourmy A, Carricaburu D, Bungener M. La prise en charge des malades cancéreux par le médecin généraliste dans cinq pays européens. Rev Fr Aff Soc 1999 ; 2 : 37-50. 22 Collectif d’auteurs. Médecins généralistes et cancers. Rev Prat 1983 ; 33 : 2929-84. 23 Tattersall MH, Butow PN, Brown JE, Thompson JF. Improving doctors’ letters. Med J Aust 2002 ; 177 : 516-20. 24 Tattersall MH, Griffin A, Dunn SM, Monaghan H, Scatchard K, Butow PN. Writing to referring doctors after a new patient consultation. What is wanted and what was contained in letters from one medical oncologist? Aust N Z J Med 1995 ; 25 : 479-82. 25 Bado W, Williams CJ. Usefulness of letters from hospitals to general practitioners. BMJ 1984 ; 288 : 1813-4. 26 Graham PH. Improving communication with specialists. The case of an oncology clinic. Med J Aust 1994 ; 160 : 625-7. 27 Wood ML, McWilliam CL. Cancer in remission. Challenge in collaboration for family physicians and oncologists. Can Fam Physician 1996 ; 42 : 899-910. 28 Liaw ST. Patient and general practitioner perceptions of patient-held health records. Fam Pract 1993 ; 10 : 406-15. 29 Jones R, Pearson J, McGregor S, Gilmour WH, Atkinson JM, Barrett A, et al. Cross sectional survey of patients’satisfaction with information about cancer. BMJ 1999 ; 319 : 1247-8. 30 Meredith C, Symonds P, Webster L, Lamont D, Pyper E, Gillis C, et al. Information needs of cancer patients in west Scotland : cross selectional survey of patients’views. Br Med J 1996 ; 313 : 724-6. 31 Phanuel D. Les attentes des « patients clients » en matière d’information et de communication : dimensions médicale, humaine et administrative. Les cahiers de Gestions Hospitalières n° 119. Gest Hosp 1995 ; 342 : 76-82. 32 Hoerni B. Participation des patients à la décision en cancérologie. Bull Cancer 2002 ; 89 : 904-7. 33 Degner LF, Kristjanson LJ, Bowman D, Sloan JA, Carriere KC, O’Neil J, et al. Information needs and decisional preferences in women with breast cancer. JAMA 1997 ; 277 : 1485-92. 34 Giglio RJ, Papazian B. Acceptance and use of patient-carried health records. Med Care 1986 ; 24 : 1084-92. 35 Johnson S, Mayor P. A patient-held record for cancer patients from diagnosis onwards. Int J Palliat Nurs 2002 ; 8 : 182-9. 36 Lecouturier J, Crack L, Mannix K, Hall RH, Bond S. Evaluation of a patient-held record for patient with cancer. Eur J Cancer Care (Engl) 2002 ; 11 : 114-21. 37 Finlay IG, Wyatt P. Randomised cross-over study of patient-held records in oncology and palliative care. Lancet 1999 ; 353 : 558-9. 38 Worster A, Wood M, Mcwhinney IR, Bass MJ. Who provides follow-up care for patients with early breast cancer? Can Fam Physician 1995 ; 41 : 1314-20. 39 Circulaire N° DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Version PDF
Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - Tous droits réservés