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Recommandations : de quoi avons-nous vraiment besoin ?

Médecine. Volume 1, Numéro 3, 100-1, Décembre 2005, Editorial

Auteur(s) : Yves Le Noc, Médecin généraliste, Nantes, Membre du Conseil Scientifique de Médecine - yveslenoc@wanadoo.fr.

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ARTICLE

Le nombre de recommandations et de référentiels ne cesse d'augmenter, au risque de submerger les médecins d'une somme d'informations aussi surabondante qu'inutilisable.

En 1998, une enquête auprès de 22 médecins généralistes anglais recensait dans leur documentation « de base » plus de 800 de ces guidelines, représentant une pile de 68 cm de hauteur et pesant 28 kg [1]. Comment une telle somme d'informations pourrait-elle en pratique fournir une aide à la décision dans le cadre de l'exercice courant ?

L'exemple de la prise en charge du risque cardiovasculaire est peut-être l'un des plus démonstratifs sur ce point : l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le diabète et le tabagisme sont les principaux responsables de la pathologie coronarienne et l'une des principales causes de décès dans le monde. Plus de 25 % des premiers infarctus sont mortels. Chez les survivants conservant un angor, la mortalité à 10 ans s'élève à 37 % [2]. Toutes les études ont démontré que des modifications de l'hygiène de vie (perte de poids, arrêt du tabac et exercice physique), associées à un traitement actif des hypercholestérolémies chez des patients ayant une pathologie coronarienne ou à haut risque cardiovasculaire, pouvaient réduire la morbidité et la mortalité. Les recommandations internationales définissent les principaux objectifs à atteindre.

Ces recommandations sont remarquablement « perçues » par les médecins. Sont-elles appliquées ?

Dans l'étude REACT (Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment survey), 754 médecins de premier recours dans 5 pays européens (France, Allemagne, Italie, Suède et Royaume-Uni) ont été interrogés télépho-

niquement à ce sujet [3]. Neuf sur dix considéraient qu'elles étaient importantes ; trois se disaient entièrement d'accord et les considéraient comme très utiles ; six autres, partiellement d'accord, les considéraient comme moyennement utiles ; le dernier les considérait comme peu ou pas utiles... Un médecin sur cinq déclarait ne jamais se référer à une quelconque recommandation et un sur dix affirmait ne pas les connaître. Ils invoquaient généralement la confiance en leur propre expérience, la difficulté d'appropriation et d'application dans la pratique des recommandations, leur surabondance et leur non-pertinence par rapport à la pratique. D'autres raisons (manque de temps, coût des prescriptions...) varient selon les pays. En France, la non-compliance des patients était souvent mise en avant (1 fois sur 3).

Qu'en est-il donc chez nos patients ? Adhèrent-ils aux propositions de leur médecin ?

Une étude de cohorte canadienne [4] a comparé le suivi de près de 80 000 patients hypertendus, 50 000 traités antérieurement, 30 000 nouveaux diagnostiqués. Si les patients anciennement traités suivaient correctement leur traitement, la persévérance des nouveaux fléchissait régulièrement au cours des cinq années de suivi, deux sur dix ayant déjà abandonné le traitement à la fin de la première année, plutôt parmi les plus jeunes et les hommes. Ce n'était pas l'efficacité

thérapeutique qui était en cause mais bien l'observance. En amont d'une quelconque prise en charge, une étude française réalisée en milieu professionnel [5] a montré que sur les 30 000 personnes interrogées, 13 % ignoraient leur pression artérielle, 40 % leur taux de cholestérol et 43 % leur glycémie. Avant même de parler de recommandations de suivi, c'est toute la pratique de dépistage et d'éducation du patient qui est en cause.

L'existence de recommandations n'est pas suffisante

Elles seront en échec si l'adhésion des patients et de leurs médecins reste médiocre. Elles seront utiles si elles identifient clairement les décisions possibles et leurs conséquences, en fonction des caractéristiques individuelles du patient, de ses représentations et des services attendus des divers intervenants. Elles ne seront efficaces que si les moyens de leur mise en oeuvre sont envisagés dès le début du processus d'élaboration, dans un contexte global de qualité du système de santé. Nous en avons besoin. En aurons-nous les moyens ?

Références

Hibble A, Kanka D, Pencheon D, Pooles F. Guidelines in general practice: The new Tower of Babel? Br Med J. 1998;317:862-3.

Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Prognosis after the onset of coronary heart disease. An investigation of differences in outcome between the sexes according to initial coronary disease presentation. Circulation. 1993;88:2548-55.

Hobbs R, Erhardt L. Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of coronary heart disease prevention among primary care physicians in five European countries: the Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment (REACT) survey. Family Practice. 2002;19:596-604.

Caro JJ, Salas M, Speckman JL, Raggio G, Jackson JD. Persistence with treatment for hypertension in actual practice. Cah Med Assoc J. 1999;160:31-7.

Lang T, de Gaudemaris R, Chatellier G. Prévalence, traitement et contrôle de l'HTA en 1997 : résultats de la première phase de l'étude IHPAF (Incidence de l'HTA dans la Population Active Française). Arch Mal Coeur Vaiss. 1998;91:7. (Abstract).