Dépistage du cancer du sein : des recommandations de l'Anaes au programme français de dépistage

ARTICLE

L'Anaes recommandait [1, 2], à partir de l'analyse des neuf méta-analyses publiées entre 1993 et 1998 et de tous les essais publiés, études randomisées, études comparatives non randomisées, études de cohortes et études cas-témoin :

­ un dépistage systématique dans la tranche d'ge 50-69 ans ;

­ la réalisation d'une mammographie tous les deux ans ;

­ et la réalisation de deux incidences mammographiques au moins lors des deux premières vagues de dépistage.

Une méta-analyse de la Cochrane Collaboration danoise, publiée en octobre 2001 par Gotzsche et Olsen [3, 4], remettait en question l'efficacité du dépistage du cancer du sein. Un nouveau rapport de l'Anaes a revu cette méta-analyse et en a discuté les conclusions [5]. Selon le groupe de travail de l'Anaes, les conclusions de Gotzsche et Olsen ne remettent pas en question les recommandations en faveur du dépistage du cancer du sein en raison de limites méthodologiques majeures :

­ changement du critère principal d'évaluation (les essais analysés prennent en compte la mortalité par cancer du sein, la méta-analyse la mortalité globale) ;

­ critères imprécis et discutables d'évaluation de la qualité méthodologique des essais ;

­ omission de certains aspects prépondérants pour l'interprétation des données (par exemple : les protocoles de dépistage, les évolutions des techniques de diagnostic, l'absence de standardisation des prises en charge et l'évolution des traitements au cours du temps).

Différents pays ont organisé à un niveau national de tels programmes de dépistage : la Finlande en 1986, l'Islande en 1987, le Royaume-Uni en 1988, les Pays-Bas en 1989, l'Australie en 1991, le Luxembourg en 1992, Israël en 1997.

Le programme français a été généralisé ces dernières années pour les femmes de 50 à 74 ans. Il trouve sa principale justification dans une réduction de 25 à 30 %, après 5 ans de suivi, de la mortalité spécifique dans cette tranche d'ge, comme cela avait été montré par plusieurs grandes études randomisées internationales. Pour les femmes de 40-49 ans, le bénéfice reste incertain : la réduction de mortalité est à la limite de la significativité et, en raison de nombreux faux positifs, le rapport bénéfice/risque est incertain.

Le document de l'Anaes faisait état des premiers résultats (1999) de l'évaluation épidémiologique du programme de dépistage portant sur 28 départements (2 491 549 femmes, soit 40 % des femmes françaises de 50 à 69 ans) : la moyenne de participation était de 40 % (hors dépistage spontané) avec des variations de 31 à 65 % selon le département. Selon les indicateurs de qualité retenus (taux de rappel inférieur à 7 % en prévalence, taux de biopsies chirurgicales inférieur à 1,5 %), le programme français était en 1999 conforme aux normes européennes. Ces chiffres ont été confirmés en 2003 [6].

Le premier cahier des charges du programme concernait les femmes de 50 à 69 ans, avec une mammographie tous les trois ans et une incidence par sein, avec double lecture systématique. Les femmes ayant une image suspecte étaient rappelées pour bilan complémentaire. Le cahier des charges actuel prend en compte les recommandations de l'Anaes, inclut les femmes de 50 à 74 ans, tous les