Efficacité des inhibiteurs de la pompe à proton dans la dyspepsie non ulcéreuse : une revue systématique et une analyse économique

Auteur(s) : Thierry Piche

La dyspepsie non ulcéreuse (DNU) est une pathologie fonctionnelle très fréquente qui est définie par la persistance ou la récurrence d’une douleur ou d’un inconfort abdominal centré sur la partie haute de l’abdomen sans organicité susceptible d’expliquer les symptômes. Au cours d’une année, on considère que 15 à 20 % de la population générale se plaint de symptômes dyspeptiques. Les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) sont les agents pharmacologiques les plus utilisés dans le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO) et occasionnent une dépense de 2 milliards de dollars par an aux États-Unis. Pourtant, le rôle de la sécrétion gastrique acide et l’efficacité des IPP dans la DNU restent controversés [1, 2]. La présente étude est une analyse économique des essais thérapeutiques publiés ayant utilisé les IPP dans la DNU. La recherche bibliographique s’est appuyée sur l’analyse des essais thérapeutiques publiés dans plusieurs bases de données (Cochrane, Embase, Sigle et Medline) jusqu’en 2002. Les résultats ont été traités selon un modèle de Markov en comparant les données économiques au bénéfice thérapeutique évalué sur un an. L’analyse a porté sur 8 essais randomisés qui comparaient l’efficacité des IPP versus placebo sur un total de 3 293 malades. Le risque relatif de symptômes dyspeptiques persistants sous IPP était de 0,86 (IC 95 % : 5-25 ; p = 0,003) pour 9 malades traités. En dépit d’un effet modeste, le coût des traitements par IPP varierait de 238 à 57 dollars par mois sans symptôme si un produit générique était utilisé. Le contrôle des symptômes sous IPP pourrait être expliqué par la réduction du volume gastrique plus que par les modifications du pH puisqu’il existait un effet dose des IPP. Il est possible que les répondeurs aux IPP soient ceux qui présentent des symptômes et une endoscopie haute négative. En effet, des études cas témoins ont montré qu’une réponse défavorable était souvent observée quand des nausées ou une pesanteur gastrique étaient présentes [3] alors que des symptômes de reflux étaient associés à de bonnes réponses thérapeutiques [4]. Dans le présent travail, les malades qui avaient des symptômes de reflux dominants étaient les mieux soulagés par les IPP. Il est possible que l’efficacité des IPP dans la DNU puisse être attribuée à une mauvaise classification des malades atteints de RGO. Pourtant, dans ce travail, certains malades dont l’endoscopie haute était normale et qui avaient des épigastralgies comme symptômes dominants étaient bien soulagés par les IPP. Dans cette étude, l’efficacité du placebo était relativement faible par rapport à la réponse obtenue dans les essais qui comparaient les antiH₂ aux IPP (23 % contre 40 % respectivement). Ces différences pourraient être expliquées par l’utilisation de critères d’efficacité plus stricts comme le soulagement complet des symptômes fonctionnels par les IPP. Il est bien établi que le pH intragastrique est plus élevé chez les malades qui prennent des IPP et qui sont infectés par Helicobacter pylori (Hp) ce qui a fait suggérer une plus grande efficacité des IPP sur les symptômes dyspeptiques. Pourtant, les données issues du présent travail n’ont pas montré de différence statistiquement significative entre les deux groupes de malades. Cette étude montre que les IPP ont une efficacité modeste mais statistiquement significative au cours de la DNU. L’administration d’IPP au cours de la DNU a un meilleur rapport coût/efficacité quand des produits génériques sont utilisés. Ces données suggèrent aussi que seule une minorité de symptômes sont expliqués par des anomalies de la sécrétion gastrique acide.

Références

1. Talley NJ, Meineche-Scmidt V, Pare P, Duckworth M, Raisanen P, Pap A, et al. Efficacy of omeprazole in functional dyspepsia : double blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies). Aliment Pharmacol Ther 1998 ; 12 : 1055-65.

2. Wong WM, Wong BC, Hung WK, Yee YK, Yip AW, Szeto ML, et al. Double blind, randomised, placebo controlled study of four weeks of lansoprazole for the treatment of functional dyspepsia in Chinese patients. Gut 2002 ; 51 : 502-6.

3. Meineche-Scmidt V, Christensen E. Which dyspepsia patients will benefit from omeprazole treatment ? analysis of a Danish multicenter trial. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 2777-83.

4. Bytzer P, Hansen JM, Rune S, Bonnevie O, Breinstrup H, Funch-Jensen P, et al. Identifying responders to acid suppression in dyspepsia using a random starting day trial. Aliment Pharmacol Ther 2000 ; 14 : 1485-94.