Curages ganglionnaires dans le cancer de l’estomac

ARTICLE

Auteur(s) :, Philippe Lasser^*

Département de chirurgie générale carcinologique, Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex.
^*P. Lasser

Facteurs pronostiques

On distingue trois types de résection (UICC 1992) :

• - la résection R0 (no residual tumor) correspond à une résection curative à la fois macroscopique et microscopique ;
• - la résection R1 (microscopic residual tumor) correspond à une résection macroscopiquement curative mais microscopiquement incomplète ;
• - la résection R2 (macroscopic residual tumor) est une résection macroscopiquement incomplète.

Une étude multifactorielle présentée par le German Gastric Carcinoma Study Group concernant 1654 cancers de l’estomac réséqués a montré que, dans le groupe qui a eu une résection de type R0, le facteur pronostique le plus important est l’existence d’un envahissement ganglionnaire [3]. La survie à 5 ans est de 60 à 80 % en l’absence d’envahissement ganglionnaire et n’est plus que de 20 à 30 % en présence d’un envahissement ganglionnaire.

Le nombre de ganglions envahis a une valeur pronostique et, dans l’étude d’Hermanek [4], lorsqu’il y a moins de 6 ganglions envahis (pN1) la survie est de 44 %, lorsqu’il y a entre 7 et 15 ganglions envahis (pN2) elle est de 22 % et lorsqu’il y a plus de 15 ganglions envahis (pN3) elle n’est plus que de 11 %. Enfin, un facteur pronostique important est le pourcentage de ganglions envahis par rapport au nombre de ganglions examinés (N ratio). Dans l’étude de Siewert [3], lorsque le pourcentage de ganglions envahis par rapport aux ganglions prélevés est inférieur à 20 %, le risque relatif est de 1,8 et, lorsque ce pourcentage est supérieur à 20 %, il est de 2,8, la survie à 5 ans étant respectivement de 35 % et de 10 %. Cela est confirmé par l’étude de Nitti [5] : lorsque le ratio est inférieur à 25 %, la survie à 5 ans est de 50 % et le risque relatif de 1,72, lorsque le ratio est supérieur à 25 %, la survie à 5 ans n’est plus que de 14 % et le risque relatif de 5,52 (tableau 1( Tableau 1 )). C’est dire l’importance des curages ganglionnaires dans la technique d’exérèse des cancers de l’estomac qui ont un intérêt pronostique et thérapeutique.
Tableau 1 Facteurs pronostiques ratio N+ / N examinés.

Quel curage ganglionnaire effectuer ?

• - la disposition anatomique des réseaux de drainage lymphatique de l’estomac qui comporte plusieurs pédicules principaux (artère coronaire stomachique, artère hépatique, artère splénique) ;
• - la multiplicité des classifications utilisées ;
• - et surtout la valeur que l’on attribue au curage ganglionnaire : diagnostique, pronostique et thérapeutique.

Pendant de nombreuses années, on a opposé deux grandes classifications : la classification japonaise Kodama [8] et la classification TNM de l’UICC [9, 10].

La classification japonaise distingue 16 sites ganglionnaires numérotés de 1 à 16 (( figure 1 )). Ces différents groupes sont classés en quatre catégories de N1 à N4 correspondant aux groupes ganglionnaires proximaux et distaux. À chaque groupe correspond un type de curage (D1 pour dissection du groupe N1, D2 pour le groupe N2 et D3 pour le groupe N3). Cette classification repose sur la fréquence des ganglions envahis en fonction du siège du cancer sur l’estomac.

La définition des ganglions proximaux et distaux varie en fonction de la localisation du cancer, elle n’est pas univoque. Ainsi, un curage D1, D2 ou D3 ne s’adressera pas au même groupe ganglionnaire et n’aura pas la même importance selon que le cancer siège au niveau de l’antre, du corps ou de la grosse tubérosité gastrique. La classification peut paraître complexe et d’application difficile mais elle est logique. À titre d’exemple (tableau 3( Tableau 3 )), le groupe 1 (para-cardiaque droit) est classé N2 pour un cancer antral et N1 pour un cancer médiogastrique. Les groupes 10 et 11 (hile splénique et artère splénique) sont classés N2 pour un cancer médiogastrique ou cardiotubérositaire et N3 pour un cancer antropylorique. Ainsi, un vrai curage ganglionnaire D2 pour un cancer du tiers moyen ou du tiers supérieur de l’estomac doit comporter une splénectomie pour permettre l’exérèse du groupe 10 et une pancréatectomie distale pour l’exérèse du groupe 11 (figures 2 et 3). Nous y reviendrons.

La classification TNM de l’UICC et de l’AJCC (American Joint Comitee) [11] distingue trois groupes de patients : 1) les patients pN1 en cas de ganglions N+ à moins de 3 cm de la tumeur gastrique le long de la petite courbure ou de la grande courbure ; 2) les patients pN2 en cas de ganglions N+ situés à plus de 3 cm de la tumeur, le long de l’un des trois troncs artériels principaux de l’estomac (artère splénique, artère hépatique et tronc-cœliaque) ; 3) les patients pN3 en cas de ganglions N+ siégeant à distance (para-aortique, pancréatique et mésentérique). Cette classification ne tient absolument pas compte du siège du cancer sur l’estomac, la notion de ganglions proximaux et distaux reste univoque et, enfin, la notion de 3 cm est peu anatomique est critiquable.

Ces deux classifications, l’une complexe mais logique, l’autre plus simple mais imparfaite, n’étant pas satisfaisantes, la classification récente de l’UICC semble faire l’unanimité [12]. Elle n’est plus fondée sur le siège mais sur le nombre de ganglions envahis (N1 = 1 à 6 ganglions positifs, N2 = 7 à 15 ganglions positifs et N3 = plus de 15 ganglions positifs). Elle a le mérite de la simplicité et, surtout, elle montre bien qu’il faut prélever un minimum de ganglions pour pouvoir classer correctement une tumeur de l’estomac.
Tableau 2 Survie à 5 ans en fonction des pays.

Nombre minimum de ganglions prélevés

Ce nombre minimum de ganglions a une valeur pronostique, comme le montre deux études récentes, celle de Lee [13] et celle de Karpeh [14]. La première, coréenne, a colligé 4789 patients ayant eu une résection RO. Elle montre que la survie à 5 ans est variable en fonction du nombre de ganglions examinés. Lorsqu’il y a plus de 15 ganglions examinés, elle est augmentée de 10 % pour les stades Ib, de 12 % pour les stades II et surtout de 27 % pour les stades III.

Dans la deuxième étude, qui a porté sur 1038 patients opérés au Memorial Cancer Center de New York, la survie passe de 30 à 54 % pour les stades II et de 19 % à 37 % pour les stades IIIa lorsqu’il y a moins ou plus de 15 ganglions examinés (tableau 5( Tableau 5 )).

Dans cette dernière étude, les auteurs ont comparé la survie des patients N+ en fonction du nombre de ganglions examinés (inférieur ou supérieur à 15) et en fonction du nombre de ganglions envahis selon la classification récente de l’UICC. La survie est significativement meilleure pour les patients classés N1 et N2 lorsqu’il y a plus de 15 ganglions prélevés lors du curage (tableau 6( Tableau 6 )). Cela montre bien non seulement la valeur pronostique du curage ganglionnaire mais aussi sa valeur thérapeutique.

Si la classification récente de l’UICC permet de faire l’impasse sur la classification japonaise et sa complexité, elle ne doit pas faire perdre de vue la logique de la classification japonaise, les groupes ganglionnaires susceptibles d’être envahis ne sont pas les mêmes selon le siège du cancer sur l’estomac ; s’il faut prélever un minimum de 15 ganglions, encore faut-il les prélever dans les groupes ganglionnaires susceptibles d’être envahis en premier.
Tableau 4 Envahissement ganglionnaire en fonction du nombre de ganglions examinés. D’après Hermanek [4].

Type de curage ganglionnaire ?

Mortalité et morbidité

L’étude de Cushieri [15], portant sur 400 patients, a montré une différence significative concernant la mortalité opératoire (6, 5 % versus 13, 5 %) et la morbidité (28 % versus 46 %), celles-ci étant liées à la splénectomie et à la splénopancréatectomie qui étaient effectuées lors des curages D2. L’étude de Bonenkamp [16], qui a randomisé 711 patients (308 ayant eu une dissection D1 et 331 une dissection D2), a montré de la même façon une différence significative concernant la mortalité (4 % versus 10 %) et la morbidité (24 % versus 43 %) avec un taux significatif de réinterventions (8 % versus 18 %). Les résultats sur la survie n’ont pas montré de différence significative à 5 ans (45 % versus 47 %). Dans cette étude, la survie à 5 ans est de 69 % en l’absence d’envahissement ganglionnaire, quel que soit le type de curage D1 ou D2, et de 26 % versus 30 % en cas d’envahissement ganglionnaire (D1 versus D2). Cette étude avait alors conclu à l’inutilité du curage ganglionnaire de type D2 dans le cancer de l’estomac (tableau 7( Tableau 7 )).
Tableau 7 Essais randomisés : D1 versus D2.

Curages extensifs

En conclusion, il semble bien qu’un curage extensif de type D2 augmente la mortalité et la morbidité mais celles-ci sont liées essentiellement à la splénectomie et à la splénopancréatectomie. Il apparaît bien aussi qu’un curage extensif soit bénéfique pour une certaine catégorie de patients, en particulier les stades II et III ayant un envahissement ganglionnaire. En fait, comme souvent, la vérité se situe à mi-chemin entre les minimalistes et les maximalistes.
Tableau 8 Survie en fonction du stade et du curage (D1 versus D2) : survie à 5 ans.

Gastrectomie des 4/5^e pour cancer antropylorique

Gastrectomie totale

Place de la splénectomie et de la pancréatectomie

La splénectomie

Pour juger de la place de la splénectomie, on ne peut pas se fonder sur de nombreuses études non randomisées qui montrent une meilleure survie dans le groupe sans splénectomie. En effet, il y a un biais de sélection, il est probable que le groupe de patients ayant eu une splénectomie avait un stade plus évolué que le groupe sans splénectomie. Il n’y a en fait que deux études randomisées, l’une japonaise, celle de Toge [28], n’a comparé que 64 patients. Après avoir éliminé les cancers cardiotubérositaires avec un envahissement de la séreuse et les patients qui avaient en peropératoire un envahissement ganglionnaire évident du hile splénique, cette étude montre qu’il y a un bénéfice sur la survie pour les stades III et IV (12 % versus 51 %) dans le groupe splénectomisé.

Les chirurgiens chiliens [29] ont fait une étude prospective randomisée comparant la gastrectomie totale simple avec un curage de type D2 et la gastrectomie totale avec splénectomie pour les cancers du tiers supérieur de l’estomac. Dans le premier groupe (97 patients), il a été fait une gastrectomie totale avec un curage réséquant les ganglions proximaux N1 (groupes 1 à 6) et les ganglions distaux N2 (groupes 7 à 11) mais sans splénectomie donc sans exérèse du groupe 10 (hile splénique). Le curage pancréatique (groupe 11) réséquait 4 à 5 ganglions situés le long de l’artère splénique mais sans pancréatectomie selon la technique de Maruyma [30]. Dans le deuxième groupe (90 patients), il était effectué une gastrectomie totale associée à une splénectomie réséquant le groupe 10. Dans cette étude, il a été retrouvé 9 % de ganglions N+ au niveau du hile splénique et 11 % le long de l’artère splénique. La morbidité est plus importante dans le groupe avec splénectomie avec 11 % d’abcès sous-phréniques versus 4 %. La survie à 5 ans est de 36 % dans le groupe sans splénectomie et de 42 % dans le groupe avec splénectomie mais cela n’est pas significatif. La conclusion de cette étude était que la splénectomie n’améliore pas la survie après gastrectomie totale dans les stades localisés. Cependant, en fonction des stades du cancer, on constate une amélioration de la survie pour les stades IIIa (20 % versus 45 %) et pour les stades IIIb (15 % versus 40 %) (tableau 10( Tableau 10 )).

En conclusion la splénectomie reste indiquée en cas de volumineux cancer cardiotubérositaire envahissant la séreuse et lorsqu’il y a un envahissement évident des ganglions du hile splénique ainsi qu’un envahissement ganglionnaire macroscopique le long de l’artère splénique avec invasion directe du hile splénique. Cette splénectomie est inutile et nuisible dans tous les autres cas.
Tableau 9 Envahissement ganglionnaire hile splénique (groupe 10).

La pancréatectomie

Kitamura [31] a comparé, dans une étude rétrospective non randomisée, 190 patients qui avaient une gastrectomie totale plus splénopancréatectomie à 206 patients qui avaient eu une gastrectomie totale plus splénectomie. Il n’a pas été observé de différence significative sur la survie mais une mortalité opératoire similaire et une morbidité plus élevée après pancréatectomie, avec en particulier un taux de diabète de 17 %, un taux de fistules pancréatiques de 12 % et un taux de fistules anastomotiques de 12 %. La tumeur gastrique adhérait au pancréas chez 83 patients ayant eu une pancréatectomie mais seuls 46 patients (55 %) ont eu une histologie positive confirmant l’envahissement pancréatique. Parmi ceux-ci, 6 sont vivants à 5 ans. Cent quatre patients présentaient des ganglions suspects ou envahis macroscopiquement le long de l’artère splénique. Seuls 22 (21 %) avaient un envahissement ganglionnaire confirmé histologiquement et, parmi ceux-ci, 2 sont vivants à 5 ans et 20 sont décédés de récidive. Cette étude a conclu que la pancréatectomie n’est justifiée qu’en cas d’envahissement direct du corps du pancréas et n’est pas justifiée si les ganglions sont envahis le long de l’artère splénique.

Attitude chirurgicale

• - En cas de cancer antropylorique, on fera une gastrectomie subtotale et un curage de type D2. Ce curage ne comporte ni splénectomie ni pancréatectomie et l’exérèse des groupes ganglionnaires distaux N2 n’augmente ni la mortalité ni la morbidité.
• - En cas de cancer médiogastrique ou cardio-tubérositaire, on pratiquera une gastrectomie totale sans splénectomie si la tumeur est peu évolutive, peu volumineuse, siégeant sur la petite courbure et si elle n’envahit pas la séreuse. On réalise alors dans ce cas un curage intitulé D1,5 qui ne comporte ni splénectomie ni pancréatectomie.

On effectuera une gastrectomie totale plus splénectomie lorsque la tumeur est de siège cardiotubérositaire, qu’elle est volumineuse, qu’elle envahit la séreuse ou lorsqu’il y a un envahissement ganglionnaire du hile splénique (intérêt de l’examen histologique extemporané). Enfin, on pratiquera une gastrectomie totale plus splénopancréatectomie lorsque le pancréas est envahi par contiguïté en sachant qu’une fois sur deux les adhérences ne sont qu’inflammatoires, il s’agit alors d’une splénopancréatectomie de nécessité.

Conclusion

Ainsi donc, l’idéal serait de faire un curage ganglionnaire « à la carte », certaines tumeurs peu évoluées n’ont pas besoin de curage extensif, d’autres plus évoluées avec un envahissement ganglionnaire proximal semblent bénéficier d’un curage extensif. On pourra s’aider en peropératoire d’un examen histologique extemporané des ganglions suspects et, en cas de positivité, préférer un curage étendu avec en particulier une splénectomie, sachant que seule une chirurgie adéquate apporte des chances de guérison. Les traitements adjuvants n’ont pas jusqu’à présent montré un bénéfice. Seule l’étude de Mac Donald [1] semble montrer un bénéfice en faveur de la radiochimiothérapie postopératoire. Il s’agit d’une étude randomisée comparant, après résection R0 d’un cancer gastrique, la chirurgie seule (275 patients) à la chirurgie plus radiothérapie 45 Gy et chimiothérapie (Fufol) (281 patients). L’association radiochimiothérapie augmenterait la survie globale de 9 %. Cependant, on peut reprocher à cette étude une chirurgie insuffisante et des curages inadaptés puisque 10 % seulement des patients ont eu un curage D2, 36 % un curage D1 et 54 % un curage inférieur à D1. Cela montre bien que la majorité des chirurgiens qui ont participé à cette étude n’ont toujours pas compris l’intérêt des curages ganglionnaires. Malheureusement, malgré une chirurgie inadéquate, cette étude semble faire actuellement l’unanimité et la radiochimiothérapie postopératoire est souvent considérée par beaucoup comme un standard actuellement.

Références

2 Roder JD, Böttcher K, Siewert JR, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ, et al. Prognostic factors in gastric carcinoma. Cancer 1993 ; 72 : 2089-97.

3 Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, Roder JD, the German Gastric Carcinoma Study Group. Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 1998 : 449-61.

4 Hermanek P, Altendorf-Hofmann A, Mansmann U, Dworak O, Witteking C, Hohenberger W. Improvements in staging of gastric carcinoma from using the new edition of TNM classification. Eur J Surg Oncol 1998 ; 24 : 536-41.

5 Nitti D, Marchet A, Olivieri M, Ambrosi A, Mencarelli R, Belluco C, et al. Ratio between metastatic and examined lymph nodes is an independent prognostic factor after D2 resection for gastric cancer : analysis of a large European Institutional Experience. Ann Surg Oncol 2003 ; 10 : 1077-85.

6 Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The national cancer data base report on poor survival of U.S., gastric carcinoma patients treated with gastrectomy. Cancer 2000 ; 88 : 921-32.

7 Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, Kimura M, Uchida T, Morita D, et al. Evaluation of the new American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer classification of lymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese classification. Cancer 1999 ; 86 : 553-8.

8 Kodama Y, Sugimachi K, Soejima K, Matsusaka T, Inokuchi K. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World J Surg 1981 ; 5 : 241-8.

9 Sobin LH, Fleming ID. TNM classification. Cancer 1997 ; 80 : 1803-4.

10 Hermanek P, Henson DG, Hutter RV, Sobin LH. UICC/TNM Supplément 1993. Berlin : Springer Verlag, 1993.

11 American Joint Comittee on cancer – AJCC. Cancer staging manual. Philadelphia Lippincott : Raven, 1997.

12 Hermanek P, Witteking C. News of TNM and its use for classification of gastric cancer. World J Surg 1995 ; 19 : 491-5.

13 Lee HK, Yang HK, Kim WH, Lee KU, Choe KJ, Kim JP. Influence of the number of lymph nodes examined on staging of gastric cancer. Br J Surg 2001 ; 88 : 1408-12.

14 Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF. Lymph node staging in gastric cancer : Is location more important than-number ? Ann Surg 2000 ; 232 : 362-71.

15 Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, Craven J, Bancewicz J, Joypaul V, et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. Lancet 1996 ; 347 : 995-9 The Surgical Cooperative Group.

16 Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, Sasako M, Welvaart K, Plukker JT, et al. Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996. Lancet 1995 ; 345 : 745-1742 Dutch patients.

17 Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K, Sasako M, Kinoshita T. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989 ; 210 : 596-601.

18 Siewert JR, Böttcher K, Roder JD, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ, et al. Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. Br J Surg 1993 ; 80 : 1015-8.

19 Siewert JR, Kestlmeier R, Busch R, Bottcher K, Roder JD, Muller J, et al. Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pN0 and pN1 lymph node metastasis. Br J Surg 1996 ; 83 : 1144-7.

20 Bonenkamp JJ, Hermans M, Sasako M, Van De Velde CJH, for the Dutch gastric cancer group. Extended lymph node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999 ; 340 : 908-14.

21 Noguchi Y, Imada T, Matsumoto A, Coit DG, Brennan MF. Radical surgery for gastric cancer. A review of the Japanese experience. Cancer 1989 ; 64 : 2035-61.

22 Sasako M, Mc Culloch P, Kinoshita T, Maruyama K. New method to evaluation the therapeutic value of lymph node dissection for gastric cancer. Br J Surg 1995 ; 82 : 346-51.

23 Kasakura Y, Fujii M, Mochizuki F, Kochi M, Kaiga T. Is there a benefit of pancreatico-splenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer ? Am J Surg 2000 ; 179 : 237-42.

24 Takahashi M, Fujimoto S, Kobayashi K, Takai M, Endoh F, Onkubo H. Indication for splenectomy combined with total gastrectomy for gastric cancer. Hepato Gastro-Enterology 1995 ; 42 : 230-3 Analysis of data on 249 gastric cancer patients.

25 Kwon SJ, Kim GS. Prognostic signifiance of lymph node metastasis in advanced carcinoma of the stomach. Br J Surg 1996 ; 83 : 1600-3.

26 Monig SP, Collet PH, Baldus SE, Schmackpfeffer K, Schroder W, Thiele J, et al. Splenectomy in proximal gastric cancer : frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus. J Surg Oncol 2001 ; 76 : 89-92.

27 Sakaguchi T, Sawada H, Yamada Y, Fujimoto H, Emoto K, Takayama T, et al. Indication of splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach. Hepatogastroenterology 2001 ; 48 : 603-5.

28 Toge T, Kameda A, Dinai K, Seto Y, Yamada H, Hattori T. The role of spleen in immuno-suppression and the effects of splenectomy on prognosis in gastric cancer patients. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1985 ; 86 : 1120-3.

29 Csendes A, Burdiles J, Rojas I, Brachetto JC, Diaz F. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 malades with gastric carcinoma. Surgery 2002 ; 131 : 401-7.

30 Maruyama K. A new dissection technique of superior pancreatic lymph nodes, pancreas preserving operation with removal of splenic artery and vein. Gastroenterol Surg 1979 ; 12 : 961-8.

31 Kitamura K, Nishida S, Ichikawa D, Taniguchi H, Hagiwara A, Yamaguchi T, et al. No survival benefit from combined pancreatico-splenectomy and total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 1999 ; 86 : 119-22.

32 Lasser P. Traitement chirurgical du cancer de l’estomac. La lettre de l’hépato-gastro-entérologie 1998(n° 1) : 20-4.