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Prise en charge après chirurgie cardiaque des douleurs aiguës, persistantes et chroniques

Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 17, Numéro 2, 93-9, Février 2005, Mini-revue

Résumé

Summary

Auteur(s) : Stéphane Donnadieu , Unité d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital européen Georges Pompidou, 20 rue Leblanc, 75015 Paris.

Résumé : La majorité des interventions de chirurgie cardiaque se pratiquent par sternotomie ou thoracotomie. Ces incisions, la mise en tension des structures ostéoarticulaires en regard, la présence de drains sont à l’origine de la douleur aiguë postopératoire contrôlée par des antalgiques morphiniques en autoadministration, parfois associés à des anesthésies locorégionales thoraciques. La persistance des douleurs au-delà du 5 ^e jour amène à envisager une complication locale ou générale, mais les plus fréquentes sont les douleurs de la ceinture scapulaire en association avec des douleurs myofasciales. La rééducation associée à des infiltrations locales en est le traitement principal. Les douleurs chroniques, évoluant depuis plus de 3 mois, touchent environ 15 % des opérés. Elles sont essentiellement d’origine neuropathique par lésion d’un nerf intercostal lors d’une thoracotomie ou de la confection d’un greffon avec l’artère mammaire interne. Elles entraînent un retentissement émotionnel et comportemental important, nécessitant pour leur soulagement des traitements par anticonvulsivants et antidépresseurs, une psychothérapie et un projet de réinsertion sociale. Une antalgie postopératoire efficace, des voies d’abord chirurgical plus limitées, le dépistage des personnalités à risque sont actuellement les moyens de prévention reconnus des douleurs chroniques.

Mots-clés : chirurgie cardiaque, douleur aiguë, douleur chronique, antalgie

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) :, Stéphane Donnadieu^*

Unité d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital européen Georges Pompidou, 20 rue Leblanc, 75015 Paris

Les douleurs postopératoires se rangent en trois catégories selon leur durée :

– les douleurs aiguës postopératoires précoces de décroissance rapide, dépassant rarement les 5 premiers jours. Leur mécanisme est essentiellement nociceptif, lié à l’abord chirurgical,
– les douleurs persistantes au-delà de la période postopératoire immédiate, pouvant atteindre plusieurs semaines, mais ne perdurant pas au-delà du troisième mois. Les séquelles ostéoarticulaires en représentent une part importante,
– les douleurs chroniques présentes depuis au moins trois mois, dont la description peut être très différente de la douleur postopératoire initiale. Leur retentissement émotionnel est souvent important, avec risque d’autonomisation de cette douleur comme maladie à part entière. Une participation neuropathique est fréquemment retrouvée, de même qu’un terrain favorisant.

La chirurgie cardiovasculaire est pourvoyeuse de ces trois types de douleurs [1]. Étant donné les grandes différences dans les voies d’abord et les techniques chirurgicales, seules les douleurs liées à la chirurgie cardiaque sont abordées dans cet article.

Douleurs précoces

Mécanismes

La principale incision pratiquée en chirurgie cardiaque reste la sternotomie, qui induit des douleurs d’origines osseuse, articulaire et musculaire. Les douleurs osseuses sont provoquées par des fractures de côtes favorisées par l’ostéoporose. Très douloureuses, entravant la ventilation et la kinésithérapie précoce, elles sont diagnostiquées par la palpation d’un point douloureux exquis, parfois la perception d’un craquement à la pression. Les signes sont parfois difficiles à mettre en évidence sur une radiographie pratiquée « au lit ». Les contraintes appliquées aux cartilages chondrocostaux par les écarteurs se traduisent au niveau de la paroi thoracique antérieure au maximum par des luxations chondrocostales, facilement palpables en parasternal, mais le plus souvent uniquement par des douleurs bien localisées. Cette souffrance positionnelle se rencontre aussi sur les articulations costovertébrales, entraînant des dorsalgies avec parfois des irradiations basses empruntant le trajet des nerfs articulaires postérieurs, d’autant plus qu’il existe une hypertrophie dégénérative de ces massifs articulaires ( (figure 1) ).

Les douleurs myofasciales sont fréquentes, touchant aussi bien la paroi antérieure que postérieure ainsi que la région scapulaire. Les muscles impliqués sont le pectoral, les dentelés, le trapèze, l’élévateur de la scapula, le rhomboïde. Ces muscles sont douloureux et contractés à la palpation. Le mécanisme des douleurs myofasciales est complexe : arc réflexe segmentaire déclenché par les influx nociceptifs, hyperalgésie secondaire, acidose locale des muscles impliqués dans le geste opératoire.

Les drains médiastinaux et pleuraux participent aux douleurs postopératoires précoces, entraînant des douleurs postérieures augmentées par les mouvements ventilatoires amples et par la toux. Une traction sur les fils d’attache de ces drains est une source de douleur facilement évitable par une meilleure fixation.

Les douleurs thoraciques postopératoires précoces peuvent être le premier signe d’une complication : épanchement péricardique, pleural, pneumopathie, embolie pulmonaire, infection pariétale, œsophagite dont le traitement est à la fois étiologique et symptomatique.

Évaluation

Après chirurgie cardiaque, les opérés sont dirigés directement en réanimation ou en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Si le patient est extubé et conscient, l’évaluation de la douleur se fait par une méthode d’auto-évaluation, utilisant soit une réglette (Échelle Visuelle Analogique, EVA), soit plus souvent une échelle numérique simple (0 = absence de douleur, 10 = douleur maximale imaginable). Les valeurs doivent être notées sur la pancarte de surveillance comme tout autre paramètre vital, à intervalles réguliers et après chaque administration d’antalgique. Le contrôle de la douleur est une des conditions de sortie de SSPI.

Lorsque le patient est encore sous l’effet de l’anesthésie, l’évaluation est essentiellement comportementale : aspect du visage, manifestation d’agitation, profil hémodynamique. Il n’existe pas encore d’outil parfaitement validé de mesure de la douleur chez ces patients. La sédation est poursuivie jusqu’au réchauffement du patient et à l’obtention d’une hémodynamique stable. L’apparition de la douleur est prévenue par l’administration de morphine sous-cutanée ou intraveineuse (IV).

Moyens antalgiques

Le soulagement de la douleur postopératoire ne se limite pas à la prescription de médicaments antalgiques. Il comprend également les moyens non médicamenteux que sont le confort de l’opéré par une bonne installation, un positionnement sans tension des sondes et drains, et la mobilisation indolore précoce.

Trois méthodes sont pratiquées pour l’antalgie médicamenteuse postopératoire :

– l’administration d’antalgiques par voie intraveineuse et particulièrement l’autoadministration de morphine par voie IV,
– l’administration régionale d’anesthésiques locaux,
– l’antalgie par voie périmédullaire.

L’antalgie par voie IV est la plus commune. Elle associe des antalgiques non morphiniques (paracétamol injectable, Néfopam, Acupan^®) à des morphiniques. Lorsque le patient est maintenu sédaté pour ventilation mécanique, les morphiniques les plus utilisés sont le sufentanil et la morphine. Toutefois l’emploi, tout comme au bloc opératoire, d’un morphinique rapidement métabolisé comme le rémifentanyl (Ultiva^®), est proposé par certaines équipes en veillant à un relais précoce par la morphine pour éviter un état hyperalgique. Lorsque le patient est conscient, en ventilation spontanée, la méthode de choix est l’autoadministration de morphine (PCA) dont les réglages habituels sont des bolus de 1 mg toutes les 5 minutes. La PCA est débutée après une « titration » en morphine permettant d’atteindre un taux de morphine suffisant pour obtenir une antalgie qui sera ensuite auto-entretenue.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) injectables utilisés dans ce cadre sont le kétoprofène (Profénid^®) pour les AINS non sélectifs et le parécoxib (Dynastat^®) pour les AINS inhibiteurs sélectifs de la cox-2. Leur emploi après chirurgie cardiaque doit être très prudent du fait d’effets délétères possibles sur la fonction rénale d’un patient à l’hémodynamique instable.

L’administration régionale d’anesthésiques locaux est très utile car n’ayant que peu de retentissement sympathicolytique et permettant de réduire les morphiniques par voie systémique. Les deux techniques les plus employées sont les blocs intercostaux réalisés en fin d’intervention et le bloc paravertébral avec mise en place d’un cathéter qui peut être placé chirurgicalement en fin d’intervention. Ce dernier bloc est particulièrement indiqué en cas de thoracotomie latérale. Le bloc intrapleural n’est plus recommandé du fait de la présence des drains thoraciques modifiant la résorption des anesthésiques locaux. L’anesthésique local maintenant le plus répandu est la ropivacaïne (Naropeine^® à 0,2 %) de longue durée d’action (8 heures) et peu cardiotoxique aux posologies habituelles.

L’antalgie par voie périmédullaire correspond à l’administration de morphine intrathécale directement dans le liquide céphalorachidien à la dose de 0,5-1 mg, procurant une antalgie d’environ 20 heures. Les effets secondaires sont une dépression respiratoire tardive (après la 12^e heure) et une rétention d’urines, qui sont de peu de conséquences pour les patients séjournant en réanimation. Des nausées et un prurit peuvent également survenir.

L’autre technique d’antalgie périmédullaire est la péridurale thoracique réalisée par ponction d’un espace entre T4 et T6 et introduction d’un cathéter dans l’espace péridural pour une antalgie prolongée par l’administration d’anesthésiques locaux. Cette technique est la plus efficace pour la réduction des douleurs postopératoires après thoracotomie. Elle pose néanmoins le risque d’hématome périmédullaire chez un patient ayant des troubles de la coagulation (anticoagulation, thrombopénie).

Quelques patients restent hyperalgiques en postopératoire malgré une antalgie a priori bien conduite. Outre la présence d’une complication à rechercher systématiquement, il existe des facteurs favorisants : douleur préopératoire intense et prolongée, prise antérieure d’opiacés, addiction à des stupéfiants ou au cannabis, pathologie psychiatrique. Le médicament de choix est alors la kétamine (Kétalar^®), anesthésique général dissociatif utilisé pour son effet bloqueur de la transmission de la douleur à des doses beaucoup plus réduites que pour l’anesthésie générale (0,3 mg/kg par voie intraveineuse et administration continue de 2 mg/kg/j). La kétamine à cette posologie n’a pas de retentissement hémodynamique particulier. La surveillance porte essentiellement sur l’apparition d’hallucinations.

En dehors de toute hypotension, l’administration de clonidine (Catapressan^®) est utile pour réduire un état d’agitation ou atténuer des frissons intenses (300 μg/24 heures en continu).

La cryoanalgésie des nerfs intercostaux a été une méthode recommandée dès 1976 pour diminuer la douleur post-thoracotomie, principalement en chirurgie pulmonaire. L’application d’une température de -75 °C à l’extrémité d’une aiguille positionnée par le chirurgien en fin d’intervention au contact des nerfs intercostaux laissait supposer un blocage durable de la conduction nerveuse sans lésion neurologique irréversible, source de désafférentation. Les résultats ont été contradictoires [2] et cette méthode est maintenant abandonnée.

La douleur lors de pansements et de l’ablation des drains thoraciques peut être importante et représente une cause d’anxiété chez nombre d’opérés. L’obtention du statut de médicament par le mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA, Kalinox^®, Médimix^®) et la possibilité de son administration en inhalation dans le cadre d’un protocole infirmier, sans présence médicale à proximité immédiate, permet la réalisation quasi sans douleur de ces gestes. Son usage est donc à développer dans les services de chirurgie après une courte formation des personnels amenés à manipuler ce mélange gazeux médicinal. Pour certains patients, une prémédication à base d’anxiolytique et de morphine à action rapide par voie orale (Actiskénan^®, Sevredol^®) est donnée trois quarts d’heure avant le geste.

Douleurs persistantes

Les causes infectieuses sont exceptionnellement responsables de douleurs prolongées. L’observation de la cicatrice et des téguments adjacents, la recherche de signes cliniques d’infection, les bilans biologiques (numération formule sanguine, protéine réactive C) ainsi que les examens d’imagerie permettent d’en faire rapidement le diagnostic, guidé éventuellement par des prélèvements bactériologiques dirigés.

Les douleurs ostéoarticulaires sont beaucoup plus fréquentes. La constatation d’une consolidation insuffisante de la sternotomie peut en expliquer certaines. Au niveau des deuxième et troisième cartilages, une douleur parasternale spontanée et provoquée par la palpation réalise le syndrome de Tietze. Une injection loco dolenti d’anesthésiques locaux et de corticoïdes en est le traitement. La ( figure 1 ) résume l’ensemble des causes de douleurs pariétales après thoracotomie.

Une douleur de l’épaule peut évoluer vers un syndrome d’épaule douloureuse bloquée, d’étiologie imprécise, évoluant sur plusieurs mois, dont la meilleure prise en charge semble être la prescription d’antalgiques puissants pour permettre une kinésithérapie précoce.

Une algodystrophie du membre supérieur est possible avec d’abord une phase inflammatoire, suivie d’une phase d’enraidissement, principalement au niveau de l’articulation scapulo-humérale. La scintigraphie osseuse à des temps précoces et tardifs et l’IRM aident à poser le diagnostic. Le traitement est semblable à celui de l’épaule douloureuse bloquée mais comprend en plus la prescription de calcitonine.

Les douleurs myofasciales siègent principalement au niveau des muscles dorsaux paravertébraux et des trapèzes. Une contracture douloureuse est constatée à leur palpation. Des injections peu profondes de faibles volumes d’anesthésiques locaux dans les zones musculaires douloureuses peuvent améliorer les douleurs en y ajoutant des benzodiazépines myorelaxantes. La physiothérapie, bien que d’efficacité non démontrée, est souvent utilisée. L’acupuncture peut également être préconisée ( (figure 2) ).

Douleurs chroniques

Épidémiologie

La douleur chronique après chirurgie cardiaque se définit comme une douleur intéressant le site chirurgical, différente de la douleur préopératoire, survenant dans des délais variables et persistant plus de trois mois.

Sur un groupe de 349 opérés en chirurgie cardiaque [3], 28 % des opérés se plaignaient un an après l’opération d’une douleur thoracique. Cette douleur était qualifiée de modérée pour 30 % d’entre eux (score sur l’échelle visuelle analogique (EVA ≥ 30) et de forte (EVA ≥ 55) pour 4 %.

Sur le suivi d’une cohorte de 1080 opérés en chirurgie cardiaque, Brice [4] rapportait une prévalence de douleurs pour 39,3 % des opérés au 28^e mois. La douleur pouvait intéresser le thorax mais également être associée à une douleur du membre inférieur, siège du prélèvement d’un greffon saphène.

La possibilité de survenue d’une douleur chronique, du fait de sa fréquence, fait partie de l’information du futur opéré.

Étiologies

Les douleurs neuropathiques représentent la majorité des douleurs chroniques après thoracotomie [5]. Leur mécanisme principal est une lésion nerveuse intercostale par section, contusion, coagulation, induisant, par un phénomène de désafférentation, une hyperexcitabilité neuronale faite d’activités exagérées tant spontanées qu’induites. Avec le temps, ces phénomènes s’étendent au niveau médullaire et probablement central. Le diagnostic repose sur des signes cliniques très évocateurs. À l’interrogatoire, le patient se plaint de douleurs sur le trajet de la cicatrice, et dans son prolongement antérieur de douleurs continues à type de « brûlures, de picotements », avec des douleurs plus intenses qualifiées « de décharges électriques, parfois en éclair » spontanées ou déclenchées par un simple frôlement. Une sensation de « gonflement » dans la région sous-mammaire est souvent rapportée.

L’examen de la sensibilité superficielle dans le territoire douloureux, par comparaison avec le côté non opéré, montre une allodynie (douleur induite par un stimulus non douloureux), une hyperpathie (douleur intense provoquée par un faible stimulus nociceptif) dans une zone où la sensibilité discriminative est fortement diminuée. Ces douleurs seraient plus fréquentes en cas de pontage utilisant l’artère mammaire interne par rapport à l’utilisation d’un greffon saphène [6].

Toute autre est la douleur du névrome, diagnostiqué sur la palpation d’un point très douloureux, limité, sur le trajet de la cicatrice. La responsabilité des fils métalliques de la contention sternale est souvent évoquée par les patients qui voient sur la radiographie thoracique les « pointes » de ces fils auxquels il est tentant de rattacher l’origine des douleurs. Toute décision d’ablation des fils doit être précédée d’un test d’infiltration aux anesthésiques locaux et d’une discussion avec l’opérateur sur l’opportunité de cette réintervention. Bien que non publiés, les résultats en paraissent décevants et l’ablation doit s’insérer dans un traitement plus large de la douleur chronique.

Évaluation

L’évaluation de la douleur chronique nécessite beaucoup plus qu’une simple réglette de mesure de l’intensité de la douleur. En effet, la douleur chronique comporte toujours des composantes cognitives et émotionnelles dont l’appréciation peut se faire par l’emploi d’autoquestionnaires comme le « questionnaire de la douleur de l’hôpital Saint-Antoine », des questionnaires d’anxiété et de dépression et des indicateurs de qualité de vie [7]. Cette évaluation ressemble à une expertise multidisciplinaire où le concours d’un psychiatre ou d’un psychologue est souvent indispensable.

Traitements

Une douleur chronique peut rarement être soulagée par une seule prescription thérapeutique du fait des retentissements psychologiques induits, principalement à type d’anxiété et de dépression. Cette douleur peut avoir également des conséquences professionnelles, sociales et personnelles, qui aggravent encore le handicap induit par la douleur et qui sont à considérer chacune attentivement. De plus les différents mécanismes peuvent s’intriquer, impliquant des traitements spécifiques différents [8].

Techniques antalgiques

Parmi les diverses techniques antalgiques se trouvent :

– les infiltrations d’anesthésiques locaux. Leur principale indication est le névrome. L’infiltration après application prolongée sous un pansement occlusif de crème anesthésique EMLA^®, utilise des anesthésiques locaux (lidocaïne : Xylocaïne^®, ropivacaïne : Naropeine^®) associés à 50 mg d’Hydrocortancyl^®. Une nouvelle infiltration est parfois répétée quelques semaines plus tard ;
– la stimulation électrique transcutanée. Elle consiste en l’application d’un courant formé d’ondes biphasiques sur un territoire douloureux à visée antalgique. Les électrodes sont placées sur le métamère ou le tronc nerveux intéressé. Les zones d’allodynie et d’anesthésie sont à éviter. Le placement doit être effectué au plus près du nerf intercostal à stimuler. La prescription de la location de l’appareil, pour être prise en charge, doit être rédigée par une structure d’évaluation et de traitement de la douleur. Les séances durent environ deux fois deux heures par jour. La stimulation électrique transcutanée représente un traitement non médicamenteux des douleurs neuropathiques dont le rapport bénéfice-risque est très favorable ;
– les médicaments antalgiques. La composante neuropathique des douleurs chroniques est peu sensible aux différents antalgiques, y compris les opiacés. Toutefois ces derniers peuvent être testés, principalement le tramadol (Topalgic^®, Contramal^®). Les morphiniques forts, dits du palier III (sulfate de morphine : Skénan^®, Moscontin^®, oxycodone : Oxycontin^®) montrent une efficacité chez 30 % environ des patients. Leur prescription est « contractuelle » avec le patient, ce qui signifie que l’absence d’amélioration objective de la douleur ou de la qualité de vie doit faire cesser cette prescription ;
– les médicaments coantalgiques. Ils sont plus efficaces et sont représentés par les antidépresseurs et les anticonvulsivants. Les antidépresseurs tricycliques ont démontré une action antalgique supérieure à celle des antidépresseurs mixtes inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline. Les doses des tricycliques sont inférieures à celles utilisées dans un but de normalisation de l’humeur. La fréquence des effets secondaires oblige à initier le traitement par des doses faibles et à augmenter progressivement (de V à XXX gouttes de Laroxyl^® par jour par exemple). L’anticonvulsivant le plus prescrit actuellement, mais en dehors de son AMM, est la gabapentine (Neurontin^®). Sa tolérance semble supérieure aux autres produits de cette classe. Il est débuté à une dose de 400 mg par jour pour atteindre progressivement la dose efficace à déterminer individuellement (jusqu’à 3 g/j). Le clonazépam (Rivotril^®) est également employé dans cette indication et présente, de plus, un effet anxiolytique.

Les psychothérapies

La douleur corporelle provoque par sa chronicité un surinvestissement de l’image mentale de la région endolorie. À un certain stade de chronicité, même lorsqu’il y a l’expression d’une véritable douleur corporelle, il y a toujours une symptomatologie psychique de la douleur physique, principalement faite d’anxiété et de dépression. Selon la personnalité du patient, il peut lui être proposé, au besoin après un avis spécialisé pris lors d’un consultation conjointe entre le somaticien et le psychiatre, une psychothérapie telle qu’une relaxation d’inspiration analytique ou corporelle, une psychothérapie verbale de soutien basée sur la réassurance du patient ou une prise en charge de type comportemental.

Les interventions sociales

Le retentissement de la douleur chronique a un impact important sur la vie professionnelle des patients. Les conflits avec les organismes sociaux sont également fréquents. La complexité de certains dossiers ne peut être résolue que par l’intervention d’une assistante sociale qui précisera les différents intervenants à contacter. La diminution de la douleur passe souvent par la reconnaissance de la douleur endurée et du handicap généré par celle-ci.

Prévention de la douleur chronique postopératoire

Des nombreux travaux tendant à déterminer les facteurs prédictifs de survenue d’une douleur, il est apparu que l’existence d’une forte douleur antérieure, voire même d’une « souffrance » au sens le plus large, la notion d’une addiction à des stupéfiants et le contrôle insuffisant de la douleur postopératoire immédiate ont un rôle favorisant. Les incisions a minima, de plus en plus pratiquées en chirurgie devraient participer à la diminution des douleurs postopératoires. L’anesthésie péridurale thoracique pratiquée avant l’incision paraît supérieure à l’antalgie par morphine en autoadministration intraveineuse, mais ces résultats ne sont pas confirmés par d’autres équipes [9]. L’administration per-anesthésique, à faibles doses de kétamine (Kétalar^®), antagoniste du glutamate, est en cours d’étude pour réduire les phénomènes d’hypersensibilité.

Conclusion

La constatation de douleurs fréquentes et intenses après chirurgie cardiaque justifie une information du patient sur leur survenue possible, une antalgie postopératoire efficace et personnalisée afin de réduire la survenue de douleurs chroniques dont la prise en charge doit être la plus précoce possible pour prévenir leur transformation en pathologie neuropsychique autonome.

Références

1 Gravlee G, Rauck R. Pain management in cardiothoracic surgery. Lippincott, 1993 ; 220 p.

2 Roxburgh JC, Markland CG, Ross BA, Kerr WF. Role of cryoanalgesia in the control of pain after thoracotomy. Thorax 1987 ; 42 : 292-5.

3 Meyerson J, Thelin S, Gordth T, Karlsten R. The incidence of chronic post-sternotomy pain after cardiac surgery – a prospective study. Acta Anaesthesiol Scand 2001 ; 45 : 927-8.

4 Bruce J, Drury N, Poobalan AS, Jeffrey R, Smith WC, Chambers WA. The prevalence of chronic chest and leg pain following cardiac surgery : a historical cohort study. Pain 2003 ; 104 : 265-73.

5 Sullivan M, Spertus J. Chest pain : cause and consequence of coronary artery bypass grafting. Pain 2001 ; 92 : 1-3.

6 Rogers ML, Duffy JP. Surgical aspects of chronic post-thoracotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg 2000 ; 18 : 711-6.

7 Bruce J, Poobalan AS, Smith WC, Chambers WA. Quantitative assessment of chronic postsurgical painusing the McGill pain Questionnaire. Clin J Pain 2004 ; 20 : 70-5.

8 Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery : a follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand 1999 ; 43 : 563-7.

9 Ho SC, Royse A, Penberty A, McRae R. Persistant pain after cardiac surgery : an audit of high thoracic epidural and primary opioid analgesia therapies. Anesth Anal 2002 ; 95 : 820-3.