
	Version PDF

Accès aux soins de santé au Bénin : indigence et réseaux d’aide communautaire

Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 14, Numéro 4, 217-21, Oct.-Nov.-Décembre 2004, Étude originale

Résumé

Summary

Auteur(s) : Edgard-Marius Ouendo, Michel Makoutodé, Michèle Wilmet-Dramaix, Moussiliou Paraiso, Bruno Dujardin , Institut régional de santé publique, Ouidah, Bénin, École de santé publique, Université libre de Bruxelles, Belgique.

Résumé : L’objectif de cette étude est d’évaluer la capacité des ménages indigents et non indigents à payer les soins de santé et de montrer comment les réseaux d’aide communautaire (RAC, réseaux de solidarité) existants viennent compenser en partie la non-capacité de paiement des indigents. Seize sites d’étude ont été sélectionnés de manière aléatoire au départ d’une division en quatre strates du territoire du Bénin. Un entretien a été réalisé dans chacun des 1 312 ménages de notre échantillon (668 indigents et 664 non-indigents). Quarante-huit focus groups ont eu lieu avec des personnes ressources (leaders d’opinion), des femmes et des agents de santé, assistants sociaux et responsables de RAC. L’étude a montré que seulement 27 % des chefs de ménage ont une accessibilité financière permanente aux soins et services de santé. Cette accessibilité financière est plus faible chez les indigents (9 %) que chez les non-indigents (46 %). Cependant, la capacité à payer des chefs de ménages a atteint 84 % (87 % pour les non-indigents et 81 % pour les indigents avec p <\; 0,01). Les capacités à payer sont différentes entre les strates (p <\; 0,001), avec la proportion la plus élevée dans la strate urbaine. Ce niveau de capacité à payer a été possible grâce à l’intervention des RAC pour 25 % des chefs de ménage, la préférence étant donnée aux indigents. Cet appui des réseaux d’aide communautaire est assuré à 90 % par le réseau familial. Les comités de gestion des centres de santé ne sont intervenus que dans 0,8 % des cas. De façon générale, les aides ne couvrent qu’une faible fraction de ceux qui en ont besoin. Les politiques de santé des pays africains doivent s’inscrire dans la logique de garantie de l’accès aux soins de santé aux populations et en particulier aux indigents.

Mots-clés : système de santé, politique de santé, réseaux d’aide, accès aux soins, Bénin, soins primaires

ARTICLE

Auteur(s) :, Edgard-Marius Ouendo^1,*, Michel Makoutodé¹, Michèle Wilmet-Dramaix², Moussiliou Paraiso¹, Bruno Dujardin²

¹Institut régional de santé publique, Ouidah, Bénin
²École de santé publique, Université libre de Bruxelles, Belgique

La vocation des soins de santé primaires (SSP) est de contribuer à l’accessibilité aux soins de santé par une meilleure équité de leur distribution dans les différentes couches sociales. Pour renforcer et accélérer la mise en œuvre des SSP, l’Initiative de Bamako (IB) fut adoptée en 1987 [1]. Certains objectifs de l’IB ont remis en cause la gratuité des soins dans les structures publiques. Du fait du coût financier, l’accès aux services et soins de santé se trouve affecté pour les bénéficiaires. Weil et al. ont montré en Côte d’Ivoire que l’un des facteurs limitant l’utilisation des services de santé moderne est le coût des prestations [2]. Criel estime que garantir l’accès aux soins des pauvres est un sujet de préoccupation. Les pauvres ne pourront pas payer au-delà d’un certain niveau ou alors les coûts des soins de santé devront de façon radicale entrer en conflit avec les dépenses vitales des familles [3]. Par ailleurs, la capacité des ménages à payer les soins n’est pas constante à tout moment. Dans des pays tels que le Bénin, la Guinée, le Niger, le Rwanda et le Togo, l’indigence touche 5 à 25 % de la population [4]. Ce taux est de 15 % au Bénin [5].Les pauvres par définition sont des personnes qui possèdent peu de ressources, de biens et d’argent et les indigents, ceux qui manifestent une grande pauvreté de moyens.Que deviennent les pauvres et plus particulièrement les indigents dans un tel système de remise en cause de la gratuité des soins ?Au Mali et en Ouganda, il n’existe pas d’accès gratuit aux services de santé, à l’exception de l’immunisation infantile et des soins aux malades chroniques et aucune solution de rechange pour les démunis ne semble exister [6]. En Guinée, malgré les subventions des pouvoirs publics et les mécanismes de solidarité communautaire, les indigents fréquentent moins les services de santé que le reste de la population [7].Au Bénin, l’analyse de la situation [8, 9] montre que les indigents ont des difficultés à utiliser les soins et services publics de santé à cause des coûts financiers exigés.La conférence d’Alma-Ata avait suggéré des stratégies et politiques nationales pouvant garantir des soins de santé équitables, accessibles à l’ensemble de la population [10]. Il faut alors améliorer la capacité à payer des couches défavorisées.Les différentes études réalisées au Bénin n’ont pas exploré la capacité à payer des ménages des différentes catégories socio-économiques.L’objectif de la présente étude est d’évaluer la capacité des ménages indigents et non-indigents à payer les soins de santé et de montrer l’apport des réseaux d’aide communautaire (réseaux de solidarité) existants dans la compensation de la non-capacité de paiement des indigents.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude transversale réalisée dans des sites répartis sur l’ensemble du territoire du Bénin. La sélection des sites d’étude a été effectuée de manière aléatoire et à deux degrés au départ d’une division en strates du territoire. Quatre strates ont été constituées sur la base des sous-ensembles de répartition des revenus par zone agroécologique au Bénin [11]. Ces strates couvrent les régions Nord, Centre, Sud et urbaine (les dix villes du pays). Au premier degré, quatre communes ont été choisies, de façon aléatoire et pondérée (avec allocation proportionnelle à la taille de la population) dans chacune des strates urbaines, nord, centre et sud. Au deuxième degré, un village/quartier de ville a été sélectionné dans chaque commune par tirage aléatoire simple. Le nombre de sites est de 16, à raison de quatre dans chacune des quatre strates. Dans les villages/quartiers de ville sélectionnés, les ménages se trouvant en positions « extrêmes » ont été retenus : les plus pauvres (indigents), les plus riches (non-indigents). Dans notre échantillon, ont été inclus les 1 312 ménages « extrêmes », à savoir les indigents (n = 668) et les non-indigents (n = 644). Il y avait ainsi en moyenne 40 ménages de chaque catégorie par site sélectionné.

Le classement des ménages a été effectué par des personnes-ressources : chefs religieux et traditionnels, responsables politico-administratifs (maires et leurs conseillers, responsables d’associations de développement). Les personnes-ressources ont classé les ménages sur la base de leur vécu quotidien avec les différents ménages et en se fondant sur des considérations sociales et économiques (capacité à satisfaire les besoins quotidiens de base, possession de biens, degré d’intégration à la vie de la communauté). L’identification des ménages a été faite à partir de la liste électorale ou de la liste de recensement agricole des Centres autonomes régionaux de développement rural. Cette liste, après actualisation avec le chef du village et ses « conseillers », était soumise individuellement à chaque personne-ressource qui établissait de façon confidentielle la liste de chaque catégorie de ménage. La liste définitive était obtenue après une synthèse des différentes listes et une validation plénière par les personnes-ressources.

Au niveau des ménages, les données ont été recueillies au moyen d’un entretien avec les chefs de ménage sur leur capacité habituelle à payer les soins, les aides reçues et les types d’aides reçues.

Dans notre étude, l’accessibilité financière se définit en relation avec les moyens financiers fondés sur les revenus propres du chef de ménage et la capacité à payer inclut non seulement les revenus propres mais aussi les apports extérieurs (aides) sous forme de dons, de prêts, dans la résolution des problèmes de santé.

Des focus groups ont été organisés à l’aide de guides d’entretien de groupe et portaient sur le système de tarification, les réseaux d’aide communautaires et les types d’aide que reçoivent les indigents pour les soins de santé. Ils ont ciblé trois catégories de membres de la communauté :

– le groupe des agents de santé, des techniciens de l’action sociale et des responsables de réseaux communautaires ;
– les femmes ;
– les personnes-ressources (leaders d’opinion).

Au total, 483 personnes ont assisté aux 48 focus groups dans les 16 sites de l’étude.

Les données recueillies ont été analysées avec le logiciel SPSS version 10.0. Les comparaisons entre strates (urbaines, rurales), indigents et non-indigents ont été réalisées avec le test de χ² de Pearson.

Résultats

Résultats des entretiens dans les ménages

Capacité à payer des chefs de ménage

L’analyse de l’accessibilité financière des 1 312 ménages montre que seuls 358 des chefs de ménage, soit 27 %, ont les moyens financiers d’un accès permanent aux soins de santé (moyens financiers reposant sur leurs propres revenus). Dans ce lot, une comparaison entre les chefs de ménages indigents et non indigents permet de constater que les chefs de ménage non indigents ont une meilleure accessibilité financière aux soins que les indigents (p < 0,001) (tableau 1( Tableau 1 )).

Sur les 1 312 chefs de famille, 1 185 (90 %) ont accepté de répondre à la question sur la capacité à payer (par des moyens financiers propres ou via une tierce personne). Parmi ces derniers, 1 000, soit 84 %, déclarent qu’ils ont été capables de payer les soins lorsque des membres de leur famille ont été malades. L’analyse comparative entre indigents et non-indigents montre que les non-indigents (87 %) ont plus de capacité à payer les soins que les indigents (81 %). La différence est statistiquement significative (p < 0,01) (tableau 1).

La comparaison intra- et interstrates (zones agroécologiques) permet de constater que :

– dans chacune des quatre strates, les proportions de chefs de famille capables de payer les soins sont plus élevées chez les non-indigents que chez les indigents, mais les différences notées ne sont pas statistiquement significatives ;
– les proportions de chefs de famille capables de payer les soins diffèrent significativement entre les quatre zones (p < 0,001). On observe que ces proportions sont les plus élevées dans la strate urbaine (91 %).

Tableau 1 Comparaison de l’accessibilité financière, de la capacité et l’aide à payer les soins chez les indigents et les non-indigents.Table 1. Comparison of the financial accessibility, of the capacity to pay and of the assistance for paying health cares, in the poor and non-poor.

	Indigents n (%)	Non-indigents n (%)	P	Total n (%)
Accessibilité financière			< 0,001
• Toujours	60 (9)	298 (46)		358 (27)
• Svt/quelquefois	497 (74)	338 (53)		835 (64)
• Jamais	111 (17)	8 (1)		119 (9)
Capacité à payer les soins			< 0,01
• Oui	472 (81)	528 (87)		1 000 (84)
• Non	108 (19)	77 (13)		185 (16)
Aide pour payer les soins			< 0,001
• Oui	170 (36)	77 (15)		247 (25)
• Non	302 (64)	451 (85)		753 (75)

Intervention des réseaux d’aide communautaires (RAC)

Parmi les 1 000 ménages qui ont déclaré avoir été capables de payer les soins, les RAC ont facilité l’accès aux soins dans 25 % des cas. L’aide pour payer les soins est surtout faite aux chefs de famille indigents (p < 0,001) (tableau 1). L’aide se répartit en 16 % de prêt et 84 % de dons. Ces deux modalités se répartissent de façon similaire (p > 0,05) entre indigents et non-indigents (dons pour 88 % des non-indigents et pour 82 % des indigents). Parmi les différents RAC qui portent ces aides, le réseau familial est le plus important (90 % des aides). L’action des comités de gestion des centres de santé est faible (0,8 %) (tableau 2( Tableau 2 )).

Les RAC couvrent la totalité des besoins pour plus de la moitié (52,7 %) des ménages aidés. Le niveau de couverture des besoins est le même pour indigents et non-indigents (p > 0,05) (tableau 3( Tableau 3 )).
Tableau 2 Répartition des aides par type de réseaux d’aide communautaires.table 2. Distribution of assistance by type of community help network.

Réseaux d’aide communautaire	Indigents	Non-indigents	Total
Famille ou ami	151 (88,8 %)	72 (93,5 %)	223 (90,3 %)
Comité de gestion du centre de santé	1 (0,6 %)	1 (1,3 %)	2 (0,8 %)
Groupement de producteurs	2 (1,2 %)	1 (1,3 %)	3 (1,2 %)
Organisation religieuse	3 (1,8 %)	1 (1,3 %)	4 (1,6 %)
ONG	1 (0,6 %)	0 (0,0 %)	1 (0,4 %)
Autres	12 (7,0 %))	2 (2,6 %)	14 (5,7 %)
Total	170 (100,0 %)	77 (100,0 %)	247 (100,0 %)

Tableau 3 Couverture des besoins par les réseaux d’aide communautaires.table 3. Coverage of needs by the community help networks.

Niveau de couverture	Indigents	Non-indigents	Total
Totale	91 (54,2 %)	38 (49,4 %)	129 (52,7 %)
Partielle	77 (45,8 %)	39 (50,6 %)	116 (47,3 %)
Total	168 (100 %)	77 (100 %)	245 (100 %)

Analyse des informations recueillies lors des focus groups

Influence du système de tarification sur la capacité à payer les soins

Toutes les personnes ayant participé aux focus groups sont unanimes pour dire que le mode de paiement à l’acte des soins en vigueur, a une influence sur la capacité à payer : « le paiement se fait à l’acte et il n’y a ni crédit, ni soins gratuits ». Celui qui n’a pas assez d’argent est obligé de rechercher le complément. Le crédit n’est même pas accordé à ceux qui sont capables d’honorer une partie des prestations : « Celui qui n’a pas de l’argent et qui va au centre de santé est laissé pour compte. Cela décourage les gens et la fréquentation baisse. » Ainsi, le refus de s’adresser au centre de santé, le recours à l’automédication ou au guérisseur traditionnel sont les comportements les plus fréquents lorsque les patients n’ont pas de moyens pour payer au centre de santé.

Influence des réseaux d’aide communautaires sur la capacité à payer

Tous les focus groups ont confirmé l’existence des groupes d’entraide. Le réseau familial est reconnu comme une entité fonctionnelle aussi bien en milieu rural qu’en milieu urbain. Les groupes d’entraide ont généralement leurs activités tournées vers des crédits pour des activités génératrices de revenus, ou en cas de difficultés financières pour faire face à des obsèques ou cérémonies diverses. Ils n’interviennent malheureusement pas pour des crédits en cas de maladie. Seuls les réseaux familiaux assistent les individus en cas de maladie et cette assistance n’est pas systématique. Dans le cas précis des indigents, le réseau familial cotise souvent, mais cette aide n’intervient qu’en cas de maladie grave.

Les groupes confessionnels ont été cités comme des RAC qui assistent les individus en cas d’incapacité à faire face aux frais de soins. Ces associations confessionnelles caritatives aident les indigents à se soigner, même s’ils ne sont pas leurs fidèles.

Les focus groups ont aussi révélé que certains groupements, en particulier ceux des producteurs, font des prêts aux indigents pour se soigner et que ces derniers remboursent sans intérêt, dès que possible ou après les récoltes. Si les indigents n’arrivent pas à rembourser les prêts, ils ne sont pas poursuivis.

Discussion

Pour garantir la validité des données recueillies pour atteindre de l’objectif de l’étude, des précautions ont été prises quant à la procédure d’échantillonnage. Ainsi, la stratification du territoire en sous-ensembles de répartition des revenus par zone agro-écologique déjà défini par une étude [11] permet la prise en compte des variations selon les régions. Cette procédure doublée du choix aléatoire tant au premier qu’au deuxième degré des sites d’étude permet d’éviter les biais de sélection. La constitution des groupes d’indigents et de non-indigents fondée sur le vécu des personnes-ressources pourrait introduire un biais de sélection. Ce biais a été minimisé par un contrôle de la cohérence des points de vue des personnes-ressources lors d’une séance plénière sur la liste synthèse issue de la mise en commun des listes produites par chacun. Enfin, les biais de traduction en langue locale ont été réduits par la pratique de traduction croisée.

De la capacité à payer des chefs de ménage

Parmi les personnes enquêtées, 27 % déclarent avoir un accès financier permanent aux soins de santé. Donc, 73 % ne peuvent pas garantir à tout moment les soins de santé aux personnes qu’ils ont à charge, s’ils doivent compter sur leurs propres ressources financières.

Cette situation ne signifie pas que tous les concernés sont indigents, mais aussi le fait que les moyens financiers dont dispose une grande partie des ménages au Bénin, pour la plupart d’origine paysanne, fluctuent en fonction des saisons. Pendant les périodes de soudure, de labours et pendant celle qui précède les récoltes, les paysans connaissent d’énormes difficultés financières et n’arrivent pas à subvenir à tous leurs besoins, y compris ceux de santé. Les tradithérapeutes ont résolu ce problème en offrant des modalités de paiement qui collent avec les différentes situations socio-économiques de leurs patients. Les paiements – contrairement à ce qui se passe dans les centres de santé – peuvent se faire soit par compensation en nature ou travaux, soit par un paiement sur la base d’un crédit [12].

Comme on pouvait s’y attendre, notre étude montre que ces difficultés d’accès financier permanent aux soins de santé sont plus grandes pour les indigents.

Face à la maladie, les chefs de famille utilisent plusieurs mécanismes : vente de biens, renonciation à d’autres dépenses, prêts, dons, etc.

Notre étude montre que malgré le faible taux d’accessibilité financière (27 %), la capacité à payer les soins de santé est de 84 %, du fait des mécanismes de compensation. Chez les indigents, malgré une accessibilité financière permanente de 9 %, leur capacité à payer est de 81 %, s’approchant pratiquement des 87 % des non-indigents (tableau 2). Or, par définition, les indigents ont moins de possibilités de renonciation à des dépenses ou de vente de biens que les non-indigents.

Mais comme le suggère Waelkens [13], il faut considérer avec prudence ce type de résultats issus d’entretiens car ils ne reflètent pas toujours la réalité. Les répondants adaptent leurs réponses en fonction du bénéfice qu’ils attendent de l’entretien ou en fonction de la pression sociale, ce qui n’est pas perçu par celui qui réalise l’entretien.

De l’intervention des réseaux d’aide communautaire

Avoir un accès aux soins n’équivaut pas à être capable de les payer par soi-même. Une des caractéristiques présupposée de l’Afrique est la solidarité qui se développe lorsque des individus ou des ménages sont en difficulté. L’étude révèle que 25 % des chefs de famille ont bénéficié d’une aide pour payer les soins. Cette aide vient pour une large part des membres de leur famille et des amis. S’il est vrai que les familles constituent un réseau social assez étendu pour la gestion des maladies [12], force est de constater que la solidarité s’effrite car ce niveau d’aide semble faible. Ce constat est corroboré par les focus groups qui ont précisé qu’en cas de maladie, l’assistance familiale n’est plus systématique. Hausmann Muela. a affirmé dans une étude en Tanzanie qu’une analyse des stratégies mises en place par les malades pour résoudre les problèmes de coût de leur maladie permet de douter de plus en plus de la pertinence des réseaux de solidarité pour payer les soins à l’hôpital [12]. Dans notre étude, le niveau d’aide reçu n’étant pas à la hauteur du gap comblé entre l’accessibilité financière et la capacité à payer, il est utile de mener au Bénin des études socio-économiques pour mieux cerner les mécanismes développés – surtout par les indigents – pour être à la hauteur d’une capacité à payer du niveau enregistré.

L’aide à laquelle on devrait s’attendre aussi, surtout pour les indigents, est celle des comités de gestion des formations sanitaires. L’étude montre quelle est très faible (0,8 %). Pourtant l’IB incite les États à promouvoir des politiques sanitaires qui protègent les vulnérables et les indigents. Il faut assurer la gratuité des médicaments ou accorder des subventions [1]. Les focus groups décrivent fort bien ce que vivent les communautés avec les comités de gestion et qui peut se résumer en « pas d’argent, pas de soins, qui que vous soyez ». Le personnel de santé et les membres des comités de gestion privilégient la rentabilité financière au détriment de la prise en charge des indigents.

Pour apporter son appui à la résolution du problème d’accessibilité financière des indigents, l’État béninois consacre depuis 1999 une part spéciale de son budget à la prise en charge des soins de santé des indigents. La stratégie adoptée consiste à doter les centres de santé en médicaments et matériels de première nécessité pour améliorer la prise en charge des premiers soins d’urgence et des cas d’indigence. Mais les difficultés d’identification des indigents et l’esprit de lucre fort présent, ont transformé ces dotations en renforts des stocks habituels ou d’entretien du clientélisme. Au total, les vrais indigents n’en bénéficient pas réellement.

Des situations semblables sont vécues dans plusieurs pays d’Afrique. Une étude de cas du Kenya montre que les politiques d’exemption ne sont pas nécessairement mises en œuvre. Les aspects liés à la viabilité financière des centres de santé prennent le dessus sur l’exemption de ceux qui sont incapables de payer [13].

De même, les organisations communautaires (groupements, ONG, organisations religieuses) interviennent très peu dans l’aide. C’est le cas de la Côte d’Ivoire où une étude de Weil et al. [2] montre que les recours à des systèmes traditionnels d’entraide sont assez rares. Dans quelques cas, surtout pour les accouchements compliqués, on peut avoir recours aux tontines ou à d’autres associations caritatives.

Conclusion

L’étude a montré les difficultés réelles que la plupart des chefs de ménage et, de façon spécifique, ceux des ménages indigents, rencontrent pour accéder financièrement aux soins de santé. Bien que différents mécanismes, à travers les réseaux d’aide communautaires, permettent d’améliorer leur capacité à payer les soins de santé, ils ne garantissent pas une bonne couverture des besoins. Le gap à combler chez les indigents entre le niveau d’accessibilité financière permanente et la pleine jouissance des soins de santé est important. Les réseaux d’aide communautaire reposent essentiellement sur le tissu familial. Or, la majorité des familles au Bénin, et en général en Afrique, sont pauvres. Il est souhaitable que les politiques de santé des pays africains s’inscrivent dans la logique de garantie de l’accès aux soins de santé aux populations et en particulier aux indigents.

C’est un mérite pour le ministère de la Santé publique du Bénin de s’attaquer au problème de prise en charge des indigents, mais sa stratégie devra s’orienter vers un ciblage plus spécifique des indigents en attendant que des réformes économiques plus profondes permettent d’améliorer le niveau de vie de façon générale.

Références

1 Organisation mondiale de la santé (OMS). Comité régional pour l’Afrique, 38e session. Idées directrices pour la mise en œuvre de l’Initiative de Bamako. Brazzaville : AFRO, 1988 ; 33 p.

2 Weil O, Foirry J-P, Garenne M, Zanou B. Les problèmes d’accessibilité des services de santé en Côte-d’Ivoire : résultat d’une enquête sur les facteurs d’utilisation. In : Audibert M, Mathonnat J, de Roodenbeke E, eds. Le financement de la santé dans les pays d’Afrique et d’Asie à faible revenu. Paris : Khartala, 2003 : 77-96.

3 Criel B. In : District-based Health Insurance in sub-Saharan Africa, Part I and Part II. Antwerpen : ITG Press, 1998 ; Part I : 149, Part II : 91.

4 Kaddar M, Schmidt-Ehry B, Stierle F, Tchicaya A. Indigence et accès aux soins de santé en Afrique-Subsaharienne : Situation et perspectives d’action. Eschborn : GTZ, 1997 ; 65 p.

5 Tovo M. Réduire la pauvreté au Bénin : vers une stratégie d’action. Cotonou : Centre pour l’environnement et le développement en Afrique, 1995 ; 338 p.

6 Girard JE, Ridde MV. L’équité d’accès aux services de santé pour les indigents dans un contexte africain de mise en œuvre de l’Initiative de Bamako. Communication au Colloque international « Financement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu d’Afrique et d’Asie », Clermont Ferrand, 2000, 12 p.

7 McFarland D, Setzer JC, Waters H, Simonet M. In : Équité et fourniture des soins : garantir l’accès des pauvres aux services de santé dans les systèmes de soins payants : une étude de cas. BASICS, Guinée, 1996 : 43.

8 Gilson L, Kalyalya D, Kuchler F, Lake S, Oranga H, Ouendo M. Promoting Equity within Community Financing Schemes : experiences from Three African Countries. London School of Hygiene and Tropical Medicine 1999 ; 31 : 97-97.

9 Ouendo E-M, Diallo P, Zohoun T, Kuchler F. L’équité dans l’application de l’Initiative de Bamako : rapport de recherche au Bénin. Cotonou : IRSP, 1996 ; 42 p.

10 Organisation mondiale de la santé (OMS). Les soins de santé primaires : rapport de la conférence internationale sur les soins de santé primaires, Alma-Ata (URSS). Genève : OMS, 1978 ; 88 p.

11 Programme des Nations unies pour le développement. Rapport sur le développement humain au Bénin. Cotonou : Pnud, 1997 ; 132 p.

12 Hausmann Muela S, Mushi AK, Muela Ribera J. The paradox of the cost and affordability of traditional and government health services in Tanzania. Health Policy and Planning 2000 ; 15 : 296-302.

13 Waelkens MP. Exemptions for cost recovery systems in sub-Saharan Africa : A review of policies and practices. Liverpool : Liverpool School of Tropical Medicine, University of Liverpool, 1999 ; 89 p.