La comparaison des lignes de force ainsi dégagées donne un petit aperçu de la difficulté actuelle. L’évolution du contexte, présentée dans la première partie, rend très difficile une analyse centrée sur la seule question de l’utilité directe de l’hospitalisation puisque celle-ci ne fonctionne plus comme un isolat. Pour penser le problème, nous devons aujourd’hui ajouter deux autres types de questions : « Quand est-ce utile ? » et « Pour qui est-ce utile ? »

Ces questions apparaissent donc très liées et concourent à esquisser un schéma où l’on repère des fonctionnalités de l’hôpital. Chaque fonctionnalité, sorte de service rendu, est orientée soit vers la forme du soin mise en œuvre, soit vers la délimitation d’une population, soit la délimitation d’un moment du soin.

De telles études sur les diverses fonctions de l’hôpital (à refaire et à valider par des groupes de cliniciens « experts ») peuvent éclairer, en intra-hospitalier comme dans les petites structures extra-hospitalières, comment nous devrions introduire une certaine différenciation de l’hospitalisation, considérant que certaines de ces fonctions entravent le développement de telle autre ou ne requièrent pas tout à fait le même cadre en locaux et en personnel. Cette différenciation de l’hospitalisation n’est pas déclinable à l’infini, impossible autour de chaque cas, comme nous le souhaiterions quand nous réfléchissons à chacun de nos patients, car l’hôpital sera toujours un lieu collectif, mais par un regroupement de situations cliniques voisines.

Ces « fonctions » orientent la constitution de groupes (donc de structures) non pas de coût homogène comme dans le PMSI, ni de diagnostic homogène comme dans les recherches, mais de but, de fonction plus homogène. Si l’organisation tenait compte de telles analyses, l’hôpital deviendrait plus adéquat, plus performant, mettant plus particulièrement en œuvre telle ou telle de ses fonctionnalités. On pourrait ainsi créer des structures différenciées avec des formes de soin mieux adaptées aux individus, dans une réponse à des besoins considérés dans plusieurs dimensions. C’est probablement un des axes des propositions faites dans le plan Cléry-Melin, Kovess, Pascal qui vient d’être remis au ministre de la Santé.

Dans le cadre de cet article, j’envisagerai brièvement surtout deux axes fonctionnels de l’hospitalisation et en nommerai deux autres, que je développerai ailleurs. Nous envisageons d’abord la fonction des soins « urgents », mission hospitalière centrale, et enjeu organisationnel actuel particulièrement vif, avec des conceptions et des intérêts à première vue très opposés, mais dont une réflexion clinique professionnelle approfondie pourrait au moins stabiliser la problématique.

L’hospitalisation comme prise en charge des risques vitaux, des « urgences »

Le premier rôle que joue l’hôpital, en France, en 2003, est celui d’ultime rempart contre la mort prématurée. C’est un moyen pour maintenir la vie (des patients ou de ceux qui les côtoient) quand ni la société, ni eux-mêmes n’y parviennent. On peut toujours rêver d’une société meilleure, plus maternante, plus contenante, plus solidaire la réalité est aussi celle des vieux, morts cet été. Ceux qui étaient hospitalisés sont morts en moins grand nombre et l’hospitalisation en a sauvé plus d’un ! Nous parlerons donc d’une première fonction médicale de base de l’hospitalisation : sauver la vie de sujets en danger de mort.

Dans ces cas où nous reconnaissons un risque vital et savons que l’inversion du pronostic n’est possible qu’à condition de provoquer une mise à l’abri et une surveillance spécialisées, seul l’outil hospitalier peut permettre cette solide présence mobilisable rapidement en assimilant les très rares « centres de crise 24 h sur 24 » à des mini-hôpitaux ; ils n’existent que dans les zones très riches en moyen ; ils seraient certainement très performants dans notre discipline, pour la prise en charge de ces périls vitaux, mais leur généralisation est impossible à défendre financièrement.

Ces cas sont nos obligations hospitalières, nos plus proches analogies avec les « urgences » de la médecine ou de la chirurgie, mais nous devons aussi réfléchir à ce qui nous en différencie.

On peut isoler trois composantes du caractère de l’urgence d’une situation :
– le caractère sérieux, vital, c’est l’obligation d’une réponse, déjà mise en avant ;
– le délai de la réponse en distinguant l’immédiat du rapide ; la nécessité de son immédiateté : l’accès mélancolique ou la rage meurtrière… ou les placements médico-légaux en HO (hélas pas toujours !) ne souffrent pas de délai, mais n’y a-t-il pas beaucoup de situations où l’intervention hautement spécialisée des équipes psychiatriques est certes impérative, doit être rapide, mais dont l’immédiateté n’est due qu’au troisième facteur :
– celui du caractère pressant de la demande. Et si, en psychiatrie comme en médecine, on cessait de confondre l’urgence avec l’immédiateté de la demande, elle-même liée à la pression du consumérisme et à la mauvaise intégration des systèmes pulsionnels et des fonctions du moi ? Cette mauvaise intégration est quasi constante chez nos patients mais devons-nous les encourager ou les soigner ? (c’est-à-dire les aider à changer un peu leur manière d’être au monde qui engendre tellement de souffrances qu’elle a provoqué une demande de soins).

C’est d’ailleurs ce qui commence à se passer avec des demandes d’hospitalisation qui sont de plus en plus portées par des tiers et non par des personnes demandeuses. Ces demandes « chosifiantes » pour les patients deviennent, pour les soignants, des obligations juridiques annulant leurs compétences propres et leur capacité de jugement. Il n’y a plus d’indication médicale de l’hospitalisation car les soignants deviennent exécutants d’une grande Loi qui (au nom de la liberté individuelle ?) décrète « enfermez-les ».

Nous redéfinissons donc les urgences psychiatriques comme les situations d’obligation à mettre en œuvre rapidement une analyse spécialisée sur le meilleur moyen pour une mise à l’abri, le début d’un soin « de survie », pour des personnes dont les compétences psychiques et les solutions sociales sont actuellement totalement défaillantes. Pour un nombre réduit de ces situations, il faut une mise en œuvre immédiate, donc la nécessité d’un lien avec un dispositif de permanence.

Des qualités spécifiques apparaissent indispensables pour que l’hospitalisation ne rate pas ce but de soin obligatoire pour la survie :
– Déjà, ailleurs largement décrite, l’accessibilité (matérielle, financière, sociale, psychologique) permet que puisse se formuler une demande d’hospitalisation du côté de la société et des patients et comporte aussi une obligation de réponse accessible, donc rapide du côté des soignants.
– Indispensable aussi, la solidité de cet outil est directement (mais pas seulement, et cela mériterait une attention soutenue des cliniciens puis des « organisateurs ») dépendante de la taille des effectifs humains : il faut un nombre minimum indispensable pour assurer la permanence et les éventuelles mesures immédiates. C’est ce sur quoi butent les dispositifs trop éloignés du groupe soignant stable que représente l’outil hospitalier.
– Beaucoup moins souvent argumentée : la compétence de l’analyse diagnostique (avec en particulier la reconnaissance du péril vital) est ce qui conditionne l’indication de la conduite à tenir, qu’elle soit hospitalière ou non.
Cela nous conduit à insister sur une deuxième fonction indispensable de l’hospitalisation intimement liée à son rôle majeur de préservation de la vie.

L’hôpital est un lieu de « savoir », de diagnostic, d’évaluation

Ce savoir en psychiatrie, branche de la médecine et donc de la pratique clinique, est un consensus de niveau technique, celui des psychiatres et de leurs équipes. Il n’est pas un savoir de maître, car il se construit et se déconstruit en permanence avec l’expérience, dans une interaction théorie-pratique. Notre discipline, plus encore que d’autres en médecine, a peu de données d’imageries, de « marqueurs anatomo-physiologiques » ; ses outils d’évaluation sont très grossiers (tests, échelles) et elle s’appuie sur tout un cortège de connaissances, autant de tradition livresque que d’expérience, utilisant au maximum le partage des intuitions subjectives. Il est très facile de contester les frontières molles de ce savoir mais difficile de nier que nous savons faire de terribles prévisions statistiquement très valables.

Il y a toute une littérature un extrait d’un séminaire inédit de Michel Foucault vient de paraître précisément sur ce sujet mettant en doute ce savoir sous prétexte qu’il confère un pouvoir et qu’il pourrait parfois se confondre avec lui. Nous pouvons en faire la critique ailleurs et balayer d’un revers de pensée les attaques de cette « modernité », déjà dépassée, qui essaie de saper toutes les différences au nom de l’abus, toujours possible, de pouvoir.

Affirmer le risque du péril vital chez un mélancolique ou au décours d’une crise clastique pour la famille de ce jeune homme qui, après une première petite crise d’excitation un peu bizarre, s’était enfermé quelques mois dans sa chambre en maudissant ses parents, ou encore de cette vieille « folle » suivie dans le secteur et dont l’aide ménagère signale qu’elle ne s’est plus levée depuis 8 jours, relève d’un véritable champ de savoir. Mais ce savoir articule des connaissances de niveaux différents qui sont plus difficilement arrimées à des indications « protocolisées » que celles concernant l’hémorragie ulcéreuse ou la subite douleur abdominale d’un cancéreux connu. Le degré de la gravité des situations est hélas du même ordre…

Plus spécifique encore au champ de la psychiatrie, il y a le fait central que, si l’évaluation du danger vital et de la gravité du pronostic a très peu de signaux automatiques, c’est d’abord parce qu’elle dépend étroitement de la dynamique interactive de l’individu et de son milieu. La menace d’irruption mortifère dépend tout autant de la validité des systèmes personnels que de la valeur des étayages familiaux et sociaux qui assurent la protection du sujet, constituent son « monde » et sont le socle mouvant et permanent de « sa résilience ». Cet aspect très important du savoir soignant dépend très étroitement de la connaissance du contexte autour de la simple sémiologie factuelle.

Or l’hôpital psychiatrique français actuel a cette chance énorme d’être un outil de soins intégré dans un dispositif sectoriel, aux mains de soignants « de secteur », dont la pratique, fondée sur une conception intégrative du bio-psycho-social, est immergée quotidiennement dans le contexte psycho-social de proximité.

Enfin, comme je l’ai évoqué dans la première partie, en 2003, l’hospitalisation n’est plus ni la seule, ni forcément la meilleure solution de soins et indiquer l’hospitalisation suppose un choix entre diverses propositions thérapeutiques. Mais ces propositions elles-même sont contextualisées, variables quantitativement et surtout qualitativement d’un secteur à un autre, d’une période à une autre. Tel hôpital de jour peut faire merveille avec de jeunes psychotiques et s’avérer une médiocre ressource pour des patients alcooliques ; tel psychiatre consultant « accroche » parfaitement avec les personnes âgées mais terrifie les jeunes femmes dépressives, etc. Et cela qui le sait ? qui peut le mieux choisir d’envoyer tel patient vers tel ou tel soignant ou structure ? Parfois, personne, et l’indication devient une loterie qui ressemble parfois à une roulette russe pour les patients et leurs familles… mais souvent ces données sont connues de l’équipe pluridisciplinaire de secteur. Il serait naïf (à la limite de l’imbécillité) de penser que ces notions peuvent être transmises dans un manuel de service d’urgence. Elles sont transmissibles seulement sous forme d’une culture commune d’une équipe qui a toujours le devoir d’en laisser au mieux possible des traces objectives, comme les « projets de service », des écrits et communications collectifs ou des leaders. Dans la réalité, cette transmission passe aussi par beaucoup d’autres canaux, des liens de connaissances plus implicites, parfois même plus affectives…

Quand nous laissons les « managers », avides d’un ordre de surface, calqué sur des modèles centralisateurs (qui ont montré leurs limites tant dans l’industrie que dans l’inadéquation toujours croissante des services d’urgence) installer des structures (services ou « portes ») avec ces nouveaux spécialistes urgentistes, coupés de la pratique sectorielle pour indiquer, accueillir, orienter, à notre place, les patients de nos secteurs, nous engageons une politique de désaveu par rapport à ce savoir pluridisciplinaire de terrain.

On pourrait aussi se poser la question d’un certain gaspillage de notre argent de contribuable dans une inflation des prises en charge hospitalières, due à cette « politique » mal réfléchie. La « spécialisation » actuelle des services « d’urgence », des « portes » à l’entrée des hôpitaux ne tient pas compte des spécificités de notre champ. Quand les psychiatres même les mieux formés (ce qui n’est d’ailleurs pas la majorité car beaucoup de ceux qui assument cette charge sont des internes, des débutants, des étrangers connaissant très mal même le contexte général…) accueillent des patients de tous secteurs, il leur est intellectuellement beaucoup plus difficile qu’aux psychiatres « de proximité » d’appréhender l’évolution, le contexte de chacun et la valeur des solutions possibles. Amputés d’une partie des connaissances de la situation, il leur est moralement impossible de prendre la décision toujours risquée de surseoir à une demande pressante d’hospitalisation… Il est absolument normal qu’alors joue le principe de précaution et que ceux qui avaient été embauchés avec la consigne de « refouler » toutes les demandes inappropriées passent d’abord un temps important, donc coûteux, à prendre leurs décisions puis, malgré eux, provoquent la saturation des lits.

À l’inverse, l’expérience montre que, quand une équipe se donne les moyens de faire elle-même ses « entrées », les problèmes de lits peuvent disparaître, voire s’inverser.

Entre 1993 et 1999, mon équipe et moi-même avons réalisé une structure d’entrée en hospitalisation nommée unité d’accueil, d’observation et d’orientation (UAOO) par spécialisation de 10 lits du secteur consacrés aux entrées, dans un projet d’observation pour des indications appropriées sur l’ensemble sectoriel grâce à une période d’hospitalisation inférieure à 7 jours. Cette unité fonctionnait avec une équipe à laquelle participaient tour à tour et directement tous les soignants du secteur (intra et extra). Nous avons, dès la première année, fait tomber la durée moyenne annuelle d’hospitalisation par malade de 45 à 22 jours et pu alors fermer 30 lits ; puis, après une longue période de charge de travail indue pour hospitaliser « en dépannage » les patients de secteurs voisins, « obéir » aux décisions « managériales » d’annuler notre dispositif au profit d’une porte « spécialisée » pour tout l’hôpital…

Cette pratique n’est pas unique ; dans toute la France et divers secteurs, des dispositifs analogues à notre UAOO existent sous des formes voisines. Le plus souvent apparaît pertinente (financièrement et organisationnellement) une cosectorialité. Pour que cela fonctionne alors réellement et dans le temps, il faut que préexiste une certaine communauté sociologique des populations et surtout que soient construits, par les soignants, des consensus sur les choix cliniques, au minimum sur la reconnaissance de ce même objectif : l’instauration d’un espace-temps spécifique au diagnostic et à l’orientation, valorisant cette mise en œuvre d’un savoir particulier impliquant de le laisser aux mains des soignants du terrain sectoriel.

L’expérience nous a démontré que se met alors en œuvre une véritable « optimisation des moyens » par cette utilisation maximale des compétences des soignants de secteur.

De plus, dans cette époque de désenchantement, de démotivation, on a pu voir le développement d’un véritable intérêt des soignants à comprendre la problématique des patients dans une vision diachronique. On peut reconnaître dans cet intérêt clinique la filiation avec une vision de la politique de secteur prônant la « continuité » des soins. Pendant ces quelques années de pratique de l’UAOO, tous les soignants ont été enrichis d’avoir pu participer à la compréhension de ce moment de « crise », en rupture avec ce qu’ils connaissaient de la symptomatologie et de la vie habituelles des patients.

Hélas, ce modèle performant, construit par des cliniciens, n’était pas conforme à l’idée de l’ordre obsessionnel centralisateur générant des services « d’urgences » qui, de fait, ignorera toujours une part essentielle de ce qui fait décider, ou non, d’une hospitalisation.

Et pourtant, il faudrait réintroduire nos constats cliniques : au lieu de demander une augmentation du nombre de lits, comme je l’ai entendu à Montpellier, il semblerait actuellement beaucoup plus pertinent d’exiger de pouvoir réinventer des dispositifs hospitaliers analogues, où le rôle d’accueil et d’indication d’hospitalisation (et d’orientation dans le dispositif sectoriel) serait, au nom des réalités cliniques spécifiques de la psychiatrie, remis entre les mains de l’équipe de secteur.

Ensuite, il serait possible de confronter de telles expériences et d’ajuster le meilleur rapport qualité/prix selon le format (uni ou co-sectoriel, avec un nombre de jours optimum pour l’observation, combien de lits, équipe tournante ou ayant une certaine stabilité ?).

Je suggère qu’on revienne à une rationalisation des urgences (au sens de rationnement) en diminuant les dispositifs centralisés, les cantonnant au rôle traditionnel de la « garde » des entrées aux moments où il serait trop coûteux d’assurer des permanences partout. La politique publique devrait conduire un vrai déploiement de moyens sur les secteurs et non, comme cela se dessine actuellement, un repli sur des structures spécialisées centralisées qui coûteront toujours de plus en plus cher à cause de leur inadéquation. Le fait clinique demeurera têtu : la meilleure indication des soins, en psychiatrie, est faite par les spécialistes de terrain.

Il faudrait aussi parler des postes qui doivent être mis à la disposition des hôpitaux généraux, mais, dans cet article, je ne développerai pas plus cette autre partie de notre expérience. En effet, le recouvrement territorial et la variété des demandes sont, en général, plus larges que celles d’un, deux ou même trois ou quatre secteurs ; il y a donc toute une dynamique d’articulations à penser pour que ces « avant-postes » des secteurs, sorte de front des urgences des SAU des hôpitaux généraux (qu’on me pardonne cette métaphore un peu militaire !), soient réellement intégrés dans une fonction complémentaire aux autres formes du soin. Il est très important que ces moyens ne forment pas une centralisation d’urgentistes, qui, par leur seule présence cautionneraient, pour la psychiatrie aussi, la course folle du « tout, tout de suite ».

Actualité de deux autres fonctions de l’hospitalisation (parmi d’autres)

La fonction éducative, individualisée dans nos premiers travaux, demeure aujourd’hui mal investie et parfois trop quand il y a l’idée que des psychotiques chroniques pourraient être ainsi traités à l’hôpital. Il existe (ou peut exister) des structures extra-hospitalières diversifiées beaucoup plus performante pour eux.

Cependant, nous pourrions discuter de l’utilité de la création d’unités spécialisées pour d’autres « clients », que tous jugent « impossibles » et qui pourraient profiter des acquis des expériences de la thérapie institutionnelle, à la grande époque de la « désasilification ». Ces « nouveaux » patients plus ou moins psychopathes, qui hantent tantôt les prisons, tantôt les services d’urgence, tantôt les chambres d’isolement de nos services, sont « diagnostiqués » comme intrus à renvoyer, états-limites ou psychotiques. Le problème central est celui de leur a-structuration, tant psychique que sociale. Pour eux, il semble que l’hospitalisation (forcément longue), envisagée dans sa fonction « éducative » de développement de la socialité, pourrait être un ultime recours. Mais, là, pas question de les parquer à l’asile, même avec des clubs et de l’expression corporelle, mais de conduire une véritable œuvre de « réhabilitation », pensée en articulation ouverte avec d’autres dispositifs, accueillant des savoirs et savoir-faire venus d’autres disciplines : justice, éducation, spécialistes sociaux... Cela exigerait des moyens, certes coûteux, mais générerait probablement une grande économie par rapport aux colmatages actuels de ces situations de violence envahissant l’hôpital et la société et provoquant la désespérance de toutes les bonnes volontés.

Faire entrer le patient dans un champ d’alliance thérapeutique est aussi un item très important de la « fonction de soins ». L’apprivoisement à la relation soignante, la reconnaissance de la souffrance, de la nécessité d’une aide, la perception de la possibilité de liens avec un monde « réparateur » sont des étapes indispensables au développement d’un soin, d’une perspective de changement et de ce minimum indispensable qu’est l’observance médicamenteuse. Ce rôle est actuellement joué par l’hospitalisation pour beaucoup de patients (retrouvé comme la fonction statistiquement majoritaire dans notre travail avec les internes). Cela redouble notre conviction de la nécessité d’une vigilance très grande pour les entrées et les primo-admissions. Cet aspect du soin devrait faire particulièrement réfléchir aux conditions matérielles et psychologiques de l’hospitalisation.

Ce sera sûrement l’objet d’un futur article.

Conclusion

Nous ne pourrons pas sortir des vécus dépressifs et confusionnels actuels, parfois improprement nommés « la crise de la psychiatrie », en clamant une opposition inintelligente à toute nouveauté. Nous devrions :
– repenser notre pratique hospitalière, la repositionner en tenant compte de ses éléments contextuels : la politique sectorielle est la base qui nous permet de le faire ;
– clairement limiter le champ de l’hospitalisation, comme celui d’un soin disponible, exclusivement, pour ceux qui, temporairement, ne peuvent pas ou plus être soignés en ambulatoire ;
– ensuite, « simplifier » son organisation en analysant la juxtaposition trop complexe de ses missions, de ses fonctions. Déjà en 1978, notre analyse suggérait la nécessité d’introduire au sein de l’hospitalisation des propositions différenciées selon le rôle que joue l’hospitalisation pour tel ou tel malade, à tel ou tel moment de son évolution pathologique (ou de sa vie).

Références

1. Parizot S, Losson JP. Notes pour introduire une théorie de l’hospitalisation à l’hôpital psychiatrique. L’Information Psychiatrique 1979 ; 55, n^o 10.

2. Parizot S, Losson JP. La fonction de soin psychique dans l’hospitalisation en milieu psychiatrique. L’Information Psychiatrique 1980 ; 56.

3. Parizot S. Thérapie des schizophrènes/psychotiques... à l’hôpital psychiatrique ? Entrevues 1982 ; 3.

4. Parizot S. L’institution vivante : mirage ou mythe ? Psychiatrie Française 1988, n^o 2.

5. Parizot S. La pluridisciplinarité, le un et le multiple. L’Information Psychiatrique 1990 ; 66, n^o 5.

6. Parizot S, Horassius N. La logique de soin sectoriel et le traitement des psychoses au long cours. L’Information Psychiatrique 1990 ; 66, n^o 5.

7. Parizot S, Ravella P. Massilia, CATTP, Bougez quand vous voulez. L’Information Psychiatrique 1992 ; 68, n^o l.

8. Parizot S. Place des soins institutionnels continus et discontinus dans la prise en charge à long terme des psychoses schizophréniques ? Conférence de consensus, Paris, janvier 1994. Stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques. Ed Frison-Roche : Paris 1994.

9. Parizot S, Ravella P. Bilan d’un CATTP après 14 ans. L’Information Psychiatrique 1996 ; 72, n^o 7.

10. Parizot S, Levrat A. L’unité d’accueil et d’observation : traiter les urgences avec la continuité sectorielle. Journées de l’Aferup, Genève, février 1997. Rev. Fr Psychiat Psychol Med 1998 ; 11, n^o l4.

11. Parizot S. L’hospitalisation des malades schizophrènes en France. La Lettre de la Schizophrénie 1998 ; n^o 12.

12. Parizot S.La prise en charge à long terme des troubles schizophréniques : le modèle du secteur psychiatrique centré sur l’hôpital psychiatrique. In : Les troubles schizophréniques. M. Declercq, J. Peuskens. Ed De Boeck, Bruxelles 2000.

13. Parizot. Soins institutionnels et psychothérapiques pour les patients schizophrènes : situation française présente et future. L’Information Psychiatrique 1999 ; 75, n^o 2.

14. Parizot S. La porte tournante et son rapport à la continuité des soins dans le dispositif sectoriel. XVIIe Congreso Argentino de Psiquiatria, Mar del Plata 28 avril 2001.

15. Parizot S. Du projet à la réalisation. In : Architecture et psychiatrie, sous la direction de V. Kovess. Le Moniteur : Paris, 2004.