Complications digestives et hépatiques des schistosomoses

Hépato-Gastro. Volume 10, Numéro 6, 425-34, Novembre 2003, Mini‐revue

Auteur(s) : Jean‐Ariel Bronstein, Jean‐Luc Caumes, Martial Richecœur, Anne‐Sylvie Lipovac, Francis Klotz , Service de pathologie digestive, HIA Brest, rue du Colonel‐Fontferrier, 29240 Brest Naval E‐mail : ariel.bronsteinfree.fr EASSA‐Val‐de‐Grâce, 1, place Alphonse Laveran, 75230 Paris Cedex 5 .

Résumé : Les bilharzioses sont des affections parasitaires fréquentes en milieu tropical. Les principales manifestations cliniques rencontrées en zone d‘endémie sont secondaires à la réaction inflammatoire de l‘hôte contre le dépôt intratissulaire des œufs. L‘atteinte hépatique correspond à une fibrose portale extensive entraînant un bloc présinusoïdal responsable de l‘hypertension portale (HTP). La fonction hépatique est longtemps conservée. C‘est souvent au stade des complications de l‘HTP qu‘est fait le diagnostic étiologique. L‘échographie‐doppler hépatique permet d‘estimer la gravité de l‘HTP au moyen de classifications dont celle de l‘OMS (la plus utilisée) et celle du groupe de Niamey révisée en 2000 (la plus récente). La prise en charge thérapeutique de l‘HTP est classique. L‘anastomose porto‐cave reste le traitement de référence dans les pays en développement. L‘atteinte digestive peut être bruyante (syndrome dysentérique) ou de faible intensité (diarrhée chronique), voire asymptomatique (découverte d‘une hyperéosinophilie). Des granulations blanchâtres, des formations polypoïdes jaunâtres sont évocatrices en endoscopie. Une biopsie rectale doit être réalisée. La mise en évidence d‘œufs dans les excréta ou après biopsie constitue la technique la plus courante pour faire le diagnostic. En zone tempérée, les manifestations cliniques sont rencontrées au cours de la phase d‘infection. Classiquement, il s‘agit d‘un tableau fébrile avec une hépato‐splénomégalie. L‘hyperéosinophilie oriente le diagnostic qui est confirmé par le sérodiagnostic. Dans toutes les formes cliniques, le traitement antibilharzien (praziquantel 40 mg\\kg en une prise unique) est efficace, avec peu d‘effets secondaires.

Mots-clés : schistosomoses, hypertension portale

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ARTICLE

Auteur(s) : Jean-Ariel Bronstein¹, Jean-Luc Caumes¹, Martial Richecœur¹, Anne-Sylvie Lipovac¹, Francis Klotz²

¹ Service de pathologie digestive, HIA Brest, rue du Colonel-Fontferrier, 29240 Brest Naval
E-mail : ariel.bronstein@free.fr
² EASSA-Val-de-Grâce, 1, place Alphonse Laveran, 75230 Paris Cedex 5

Les bilharzioses, ou schistosomes, sont des affections parasitaires dues à des vers du genre Schistosoma. Elles sont responsables chez l'homme de manifestations intestinales, urinaires et hépatospléniques. La bilharziose est une parasitose fréquente en milieu tropical : c'est la deuxième endémie parasitaire après le paludisme, avec 200 à 300 millions de malades. On dénombre plusieurs dizaines de milliers de morts par an. C'est une maladie de la pauvreté avec des répercussions sociales et économiques considérables. Ses facteurs de risque de dissémination sont nombreux, les plus connus étant les travaux d'irrigation. En zone d'endémie, les formes évoluées, séquellaires ou compliquées intéressent des sujets multi-infectés, souvent tôt dans l'enfance. En France, le médecin rencontre ce type de bilharziose chez des sujets migrants ou réfugiés. Les manifestations de primo-invasion aiguës sont plutôt rencontrées chez des sujets ayant séjourné en zone d'endémie à l'occasion d'un séjour professionnel ou touristique. Les formes cliniques les plus souvent rencontrées sont intestinales et hépatiques. La bilharziose est une des premières causes d'hypertension portale dans le monde.

Cycle parasitaire

Les bilharzies (schistosomes) sont des vers plats. Cinq principales espèces pathogènes entraînent des manifestations digestives pour l'homme. Schistosoma haematobium (SH), Schistosoma mansoni (SM), Schistosoma japonicum (SJ), Schistosoma intercalatum (SI) et Schistosoma mekongi (SMe) (tableau 1).

Tableau 1. Épidémiologie des principales espèces pathogènes pour l'homme

	S. mansoni	S. haematobium	S. japonicum	S. intercalatum	S. mekongi
Distribution	Afrique, Moyen -Orient, Caraïbes, Amérique du sud	Afrique, Moyen-Orient, Indes	Chine, Philippines, Asie du sud-est	Afrique intertropicale	Cambodge, Laos
Hôte intermédiaire	Planorbe	Bulin	Oncomelania	Bulin	Tricula
Réservoir	Homme (principal réservoir), rongeurs, babouin	Homme	Homme, zébu, vache, chien, chat, cochon	Homme, rongeurs	Homme, chien
Aspect des œufs	Ovalaire avec un éperon latéral	Ovalaire avec un éperon terminal	Rond ou ovalaire avec un petit éperon latéral	Ovalaire avec un éperon terminal	Rond ou ovalaire avec un petit éperon latéral
Manifestations cliniques	Intestinale et hépatique	Voies urinaires	Intestinale et hépatique	Intestinale	Intestinale et hépatique

Elles ont en commun un cycle parasitaire complexe chez deux hôtes successifs (figure 1). L'homme est le principal réservoir de virus sauf pour SJ ; il émet des œufs dans le milieu extérieur, par les selles (SM, SJ, SI, SMe) et par les urines (SH). Ces œufs embryonnés éclosent dans l'eau sous forme de miracidium et parasitent un hôte intermédiaire spécifique, mollusque d'eau douce (Bulin pour SH et SI, Oncomelania pour SJ, Planorbe pour SM, Tricula pour SMe). Ces mollusques libèrent des furcocercaires dont la durée de vie n'excède pas 72 heures et qui infestent l'homme par pénétration cutanée active. Après une migration cardiaque et pulmonaire, les larves, ou schistosomules, deviennent adultes et sexuées et s'accouplent dans le système veineux mésentérique (veines mésentériques inférieures pour SM, veines mésentériques supérieures et inférieures pour SJ, veines mésentériques supérieures pour SMe, veines du plexus vésical pour SH) où leur longévité est de 3 à 8 ans en moyenne, 30 au maximum. Les femelles pondent leurs œufs dans les plexus hémorroïdaux (SM, SMe, SI, SJ), vésicaux et intestinaux (SH) ; ces œufs sont embolisés dans les capillaires puis subissent une migration trans-tissulaire qui aboutit soit à leur rejet dans un organe creux (rectum, vessie), soit à la constitution d'un granulome centré sur eux. Cette réaction inflammatoire non spécifique peut induire une fibrose tissulaire puis la calcification. D'autres œufs peuvent être embolisés par voie sanguine vers le foie (SM, SJ) ou vers les poumons (SH).

Épidémiologie

La répartition géographique de la maladie se situe entre le 36° N et le 36° S. SH sévit en Afrique intertropicale (Afrique de l'ouest et du sud), au Moyen Orient, dans la vallée du Nil et à Madagascar. SM se voit en Afrique intertropicale (ouest, est et sud), en Égypte, au nord de l'Amérique latine et aux Antilles. SJ est très répandu en Extrême-Orient et SI se rencontre uniquement par petits foyers en Afrique centrale, SMe au Cambodge et au Laos. D'autres espèces moins répandues peuvent infecter l'homme. La contamination se fait lors du contact de la peau avec des eaux usées infestées douces et calmes (marigots), quelles qu'en soient les modalités (baignades, lessives, pêches, etc.). La transmission est féco-orale (rejet des excréta dans l'eau). Elle est favorisée par la pauvreté et l'ignorance. Les enfants en zone d'endémie sont le plus souvent contaminés en raison de leurs activités nautiques. Le pic de contamination se situe entre 8 et 12 ans dans les pays très endémiques et plus tard dans des zones moins endémiques.

Physiopathologie

Au cours de la phase d'infection (pénétration transcutanée des cercaires, invasion tissulaire, migration et maturation des schistosomes), c'est essentiellement la libération dans l'organisme de substances antigéniques qui est à la base des réactions immunologiques d'hypersensibilité de caractère labile. Mais l'essentiel de la pathologie est lié à la phase d'état, par l'embolisation des œufs au niveau des veinules qui débute 2 mois après le contact infestant, et à la réaction immunitaire induite localement. Les vers adultes n'induisent pas de réaction inflammatoire des vaisseaux ; ils entraînent l'apparition d'une immunité relative responsable d'une protection partielle retrouvée chez l'homme en zone tropicale et qui limite le taux de réinfestation sans détruire les vers adultes. La réponse inflammatoire au dépôt intratissulaire des œufs est médiée par des lymphocytes T et B et des monocytes en réponse à l'excrétion par le miracidium d'enzymes protéolytiques. Il s'agit de granulomes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse [1]. La zone externe du granulome est le siège d'une fibrose dont l'intensité est fonction du stade évolutif de l'infection. La fibrose évolue naturellement vers des lésions cicatricielles périvasculaires d'extension progressive. Au fur et à mesure des réinfestations, il se produit un phénomène de désensibilisation endogène entraînant la disparition de toute réaction cellulaire des œufs.
La formation initiale des granulomes nécessite des cellules CD4. En effet, chez l'animal, l'absence de ces cellules empêche la formation de granulomes. Il s'agit principalement d'une réponse faisant intervenir des lymphocytes T helper de type 1 (Th1) produisant de l'interleukine 12 (IL12), de l'interféron gamma (IFNγ) et de l'IL2 [2]. Une réponse faisant intervenir des lymphocytes T helper de type 2 (Th2) est possible. On note alors la production de facteurs de croissance de type TGFβ et de l'IL10. La réponse de type Th2 est le plus souvent associée chez l'homme à la forme « intestinale » de SM alors qu'une réponse de type 1 est associée à la forme hépatique de la parasitose [2]. Des souris incapables de sécréter des facteurs de croissance de type TGFβ développent habituellement une fibrose hépatique [3]. Les allèles de type HLA-DR, DQ, DP seraient associés à des formes hépatiques moins sévères [4]. Le gène de type 5q31-33 est associé à un contrôle de la charge parasitaire [5]. Cette portion du chromosome est associée à une réponse immune de type Th2. Un gène localisé à proximité du gène codant pour IFNγ dans la région 6q22-q23 contrôlerait l'évolution vers le stade grave de la maladie : la fibrose hépatique compliquée d'hypertension portale [6].
Une réponse humorale existe. La production d'anticorps contre les antigènes solubles des œufs (ASO) est très élevée au moment de l'infection aiguë alors que, en phase chronique, les sujets ont moins d'anticorps et développent moins de lésions. Un taux élevé d'IgE semble protéger contre les réinfestations en zone d'endémie parasitaire.

Clinique

Quelle que soit l'espèce, les manifestations cliniques des bilharzioses évoluent en trois phases. La phase d'infestation correspond à la pénétration cutanée de la furcocercaire ; la phase d'invasion correspond à la migration tissulaire du vers ; enfin, dans la phase d'état ou de localisation viscérale, les manifestations cliniques sont liées à la ponte des œufs. Les atteintes digestives et hépatiques surviennent à cette phase.

Phase d'infestation

Elle passe souvent inaperçue. À la suite d'un bain infestant chez un patient non immunisé, apparaît une dermite allergique appelée « dermite du baigneur ». Dans sa forme typique, cette dermite se manifeste, dès les premières minutes, par un prurit au point de pénétration des furcocercaires, remplacé par un érythème dans l'heure, puis par des papules et un purpura à évolution vésiculeuse vers la dixième heure. Cette dermite est d'intensité variable. Elle peut être discrète ou absente pour SH et SI, plus marquée pour SM, intense pour SJ (Kabure en Asie). Le diagnostic positif est impossible. L'existence d'un rash après une baignade en eau douce doit être recherchée à l'interrogatoire. Un traitement par corticoïdes locaux est suffisant pour le traitement local mais n'a aucun effet sur l'infestation par les bilharzies.

Phase d'invasion

La phase aiguë de schistosomose, concomitante de la migration des schistosomules, survient 3 à 6 semaines après l'infestation. L'intensité des symptômes est fonction du degré d'exposition et des espèces en cause : marquée avec SJ (fièvre de Katayama), plus rare avec SM (fièvre des safaris), exceptionnelle avec SH et SI.
La symptomatologie clinique est polymorphe. La fièvre est le signe le plus fréquent, souvent supérieure à 39 °C, irrégulière, oscillante, parfois anarchique, rarement en plateau. Une asthénie et un amaigrissement sont parfois notés. Un prurit, une urticaire erratique et rebelle, des œdèmes fugaces caractérisent les manifestations cutanées. Une toux quinteuse, une expectoration mousseuse, une dyspnée asthmatiforme sont retrouvées, exceptionnellement un infiltrat labile de Loeffler. Les arthralgies, les myalgies et les céphalées sont inconstantes. Sur le plan digestif, la diarrhée est fréquente, souvent associée à des douleurs abdominales présentes chez 16 à 53 % des malades. L'examen retrouve parfois une hépatomégalie, une splénomégalie ou des adénopathies sans valeur d'orientation. L'évolution est variable, comprise entre 2 et 3 semaines. À cette période, le pronostic vital est rarement engagé.

Phase d'état

• Schistosomiase intestinale

Les vers adultes migrent dans les différents territoires veineux du tractus intestinal. SM se retrouve préférentiellement dans les veines drainant le côlon, SI et SH dans celles du rectosigmoïde, SJ et SMe dans tous les territoires veineux intestinaux avec une prédilection pour les veines de l'iléon. L'élimination des œufs dans la lumière colique est une constante de toutes les bilharzioses. SI donne plus souvent une symptomatologie intestinale que SM. Cette symptomatologie est exceptionnelle pour les autres espèces.
Habituellement, il s'agit de douleurs abdominales de la fosse iliaque gauche, d'un syndrome dysentérique. Une anémie ferriprive et une hyperéosinophilie peuvent s'observer. Plus rarement, d'autres tableaux cliniques ont été rapportés, particulièrement avec SM : appendicite bilharzienne, occlusion intestinale, duodénite consécutive au développement de shunts portosystémiques, entéropathie exsudative associée à une granulomatose jéjuno-iléale, bilharziomes pancréatiques asymptomatiques.
La rectosigmoïdoscopie permet d'évaluer l'intensité des lésions de la muqueuse, quelle que soit l'espèce en cause, et de pratiquer des biopsies à la recherche de granulomes et des œufs de schistosomes [7]. Dans 50 % des cas, la muqueuse est macroscopiquement normale alors que la biopsie révèle la présence de nombreux œufs. L'examen endoscopique peut mettre en évidence des granulations blanchâtres quelquefois confluentes, « en tache de bougie », au sein d'une muqueuse œdématiée (figure 2), avec parfois des ulcérations superficielles. On peut également observer des formations polypoïdes jaunâtres à large base (figure 3), à l'origine parfois d'un syndrome occlusif. De manière moins spécifique, on peut constater une hyperhémie de la muqueuse, souvent associée à des varicosités rectales, suffusions hémorragiques, ulcérations de taille variable. Lorsque l'atteinte intestinale est secondaire à SJ, elle est souvent plus étendue et plus sévère, pouvant se propager jusqu'à l'estomac et entraîner des hémorragies locales et/ou une obstruction du pylore. Ces atteintes sont semblables aux complications habituellement observées dans les atteintes inflammatoires de l'intestin (tableau 2) : seuls les prélèvements bactériologiques et l'examen histologique permettent alors de redresser le diagnostic. La biopsie rectale haute ou sigmoïdienne a une excellente sensibilité.
Des sténoses fibreuses, fistules, perforations digestives ont été rapportées. L'incidence plus élevée d'adénocarcinomes coliques rapportée dans la littérature, particulièrement pour SJ, est probablement le fait de l'inflammation chronique responsable à long terme d'une dysplasie épithéliale puis d'une néoplasie comme cela a déjà été rapporté dans la rectocolite hémorragique.

Tableau 2. Maladies pouvant se présenter comme une bilharziose intestinale

Tuberculose

Shigelloses

Salmonelloses

Infection à Entamoeba histolitica

ECEI : Escherichia coli entéro-invasif

ECEH : Escherichia coli entéro-hémorragique

Infection à Campylobacter

Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (Crohn, rectolite hémorragique)

Lymphome digestif

Adénocarcinome colorectal

• Schistosomiase hépato-splénique

Les manifestations cliniques apparaissent quelques mois à quelques années après le contact infestant. Les œufs sont pondus dans le système porte, ce qui explique la topographie hépato-splénique des lésions. Ils se déforment facilement et peuvent s'enfoncer dans le réseau capillaire. Le miracidium contenu dans les œufs excrète des enzymes protéolytiques qui diffusent à travers la coque de l'œuf. La réaction inflammatoire autour de ces œufs est à l'origine de la formation du granulome. La fibrose hépatique débutant autour de ces granulomes atteint les espaces portes en respectant l'architecture lobulaire du foie sans que l'hépatocyte soit lésé. Cette fibrose portale engainant les vaisseaux rend compte de l'aspect « en tuyau de pipe » décrit par Symmers. À un stade plus tardif, entre des foyers initialement distincts de nécrose vont se former des ponts fibreux. D'espace porte en espace porte ou d'un espace porte à une veine centrolobulaire, ces ponts fibreux déstructurent l'ensemble du parenchyme hépatique. La fibrose ne s'accompagne pas de nodules de régénération, sauf dans le stade terminal de l'atteinte hépatique par SJ où le lobule atteint prend un aspect comparable à celui de la cirrhose atrophique. La fibrose détermine un bloc présinusoïdal responsable de l'hypertension portale.
Toutes les espèces de schistosomes sont concernées à des degrés variables de gravité. Les lésions sont graves et rapides pour SJ et SMe, fréquentes et sévères pour SM, fréquentes et bénignes pour SI, rares et bénignes pour SH.
L'examen clinique révèle une hépatomégalie ferme et homogène, indolore, prédominant sur le lobe gauche avec un bord inférieur tranchant. Il existe des signes d'hypertension portale (HTP) (circulation veineuse collatérale, splénomégalie). L'ascite est plus tardive de même que les manifestations d'insuffisance hépatocellulaire. Le bilan biologique hépatique reste longtemps normal.
L'échographie hépatique reste l'examen le plus simple à mettre en œuvre sur le terrain et représente l'examen de référence [8]. Cette technique permet un diagnostic topographique des anomalies de structures du foie et des anomalies liées à la présence d'une HTP. Ainsi, en zone d'endémie, l'échographie couplée à un Doppler peut remplacer l'endoscopie pour le diagnostic de l'HTP. Classiquement, le lobe droit du foie d'un sujet atteint est atrophique alors que le lobe gauche est hypertrophié. Le signe le plus précoce et le plus sensible est l'épaississement de la paroi des vaisseaux portes (figure 4). Les autres signes les plus fiables pour mettre en évidence une HTP sont une augmentation des rapports veine splénique/taille du malade et veine porte/taille du malade ainsi qu'une disparition de l'affaissement de la veine splénique pendant l'inspiration. Plusieurs classifications ont été proposées pour quantifier l'importance de l'HTP (tableaux 3, 4 et 5) [9-11]. Celle de l'OMS est la plus utilisée [10]. Les principaux défauts de l'échographie hépatique sont : la fréquence de la variabilité interobservateur et de la variabilité entre les sites géographiques [12], le caractère opérateur-dépendant et subjectif, le caractère peu reproductible, le manque de sensibilité au stade précoce de la maladie.

Tableau 3. Classification d'après Abdel Wahab et al. [9]

Items	Grades
	0	1	2	3
Épaississement des parois des vaisseaux portes	Absent (< 3 mm)	Stade I (3 à 5 mm)	Stade II (5 à 7 mm)	Stade III (> 7 mm)
Diamètre de la veine porte	< 14 mm	De 14 à 19 mm	> 19 mm
Débord splénique	Non	< 5 cm	> 5 cm
Veines collatérales	Absence	Présence	Veine coronaire

Tableau 4. Classification Cairo Working Group. D'après [10]

Items
Items	1	2	3
Épaississement de la paroi des vaisseaux portes	+/+	+/++/++	++/+++
Présence d'une splénomégalie	+	+	+
Augmentation du lobe hépatique gauche	0	+	+
Augmentation du lobe hépatique droit	0/+	+	+
Diamètre de la veine porte > 14 mm	±	+	+
Diamètre de la veine splénique > 10 mm	0	+	+
Présence d'une ascite	0	0	+

Tableau 5. Classification Niamey Working Group 2000. D'après [11]

Irrégularité de la surface	Non = 0	Légère = 1	Marquée = 2
Lobe caudé	Normal = 0	Hypertrophié = 1
Aspect du foie (vue parasternale gauche)	Convexe = 0 Concave = 0	Déformé = 1
Taille du foie gauche (vue parasternale gauche)	< 2 DS = 0	2DS < x < 4 DS = 1	> 4 DS = 2
Taille du foie droit	< 2 DS = 0	2DS < x < 4 DS = 1	> 4 DS = 2
Structures hyperéchogènes périphériques	Absente = 0	Présentes = 1
Épaississement de la paroi des vaisseaux portes	< 2 DS* = 0	≥ 2 DS = 2	≥ 4 DS = 4
Diamètre de la veine porte	< 2 DS* = 0	≥ 2 DS = 4	≥ 4 DS = 6
Veines collatérales	Absente = 0	Présentes = 4
Ascite	Absente = 0	Présentes = 3
Total	0	Normal
	1	Suspicion de bilharziose
	2 à 7	Lésions hépatiques dues à SM
	8 et plus	Idem + HTP
Module supplémentaire
Rate	< 2 DS* = 0	≥ 2 DS = 1	> 4 DS = 2
Paroi vésiculaire	< 4 mm = 0	≥ 4 mm = 1

*DS : Dérivation standard par rapport à la valeur de référence, HTP : hypertension portale.

La tomodensitométrie avec ou sans injection permet de mettre en évidence un aspect évocateur de cirrhose prédominant sur un lobe gauche hypertrophié, une fibrose périportale extensive, apparaissant sous la forme d'une zone hypodense pathognomonique, des calcifications intra et extrahépatiques (pariétale colique, péritonéale, portale, mésentérique supérieure) qui, lorsqu'elles sont intenses, peuvent se regrouper en « carte de géographie » ou prendre un aspect en « carapace de tortue ».

La résonance magnétique nucléaire (IRM) n'est pas indiquée pour dépister les calcifications mais permet, lors de l'étude pondérée en T2, de distinguer plus rapidement les stades précoces (inflammation des veines périportales avec augmentation du signal) des stades tardifs (atteinte sans œdème des veines portales et des artères hépatiques collatérales, baisse du signal) de l'atteinte hépatique.

L'examen histologique de la biopsie du foie montre initialement le granulome centré par un œuf avec une fibrose engaînant des espaces portes (figure 5). Au stade d'hypertension portale, on retrouve une fibrose des cloisons interlobulaires avec phénomène de nécrose ou de stéatose des hépatocytes. L'architecture hépatique est conservée et il n'existe pas de lésion de cirrhose. La présence de lésions histologiques de cirrhose survenant chez un malade bilharzien doit faire évoquer l'association d'une autre pathologie (virale et alcoolique surtout).

Les complications secondaires à l'HTP dominent le pronostic. L'insuffisance hépatocellulaire est plus tardive. Enfin, une dégénérescence néoplasique est possible. SJ a comme particularité d'entraîner plus rapidement que les autres schistosomoses une atteinte hépatique sévère et compliquée. La co-infection par le virus de l'hépatite B (VHB) ou le virus de l'hépatite C (VHC) avec SM est à l'origine d'une dégradation plus rapide de la fonction hépatocellulaire [13]. L'association d'une cirrhose d'origine alcoolique ou virale (VHB, VHC) est possible avec une fibrose « en tuyau de pipe ». L'incidence d'un carcinome hépatocellulaire est plus rapide en cas de co-infection VHB-SM qu'en cas d'atteinte isolée par le VHB [14]. Il semble que cela ne soit pas vrai avec SJ et VHB [15]. Les campagnes de masse antibilharziennes par voie parentérale en Égypte sont à l'origine d'une prévalence importante de la co-infection par le VHC en raison de la réutilisation des aiguilles [16].

Diagnostic

Circonstances du diagnostic

L'interrogatoire est un temps essentiel.
Chez l'Européen revenant d'un bref séjour en zone d'endémie, le diagnostic doit être évoqué devant des manifestations immunoallergiques de la phase d'invasions (fièvre à 39 °C associée à une hépatosplénomégalie et éventuellement à une diarrhée). Le diagnostic est fortement suspecté par l'anamnèse qui découvrira la notion de bain infestant en eau douce.

En zone d'endémie ou chez un sujet ayant longtemps séjourné dans une région infestée, les circonstances de diagnostic sont multiples. Une diarrhée volontiers glairosanglante ou des rectorragies peuvent faire évoquer une bilharziose à SI ou SM, une hépatosplénomégalie avec signes d'HTP d'apparition rapide doit faire suspecter ou orienter vers une bilharziose hépatosplénique à SM ou SJ selon la provenance du malade. Enfin, la bilharziose peut être diagnostiquée à l'occasion d'un bilan systémique, par la découverte d'œufs de bilharzies dans les selles.

Éléments du diagnostic

• Examens non spécifiques

L'hyperéosinophilie est inconstante : elle fait rarement défaut à la phase d'invasion mais manque souvent à la phase de localisation viscérale. Elle peut atteindre 15 % mais n'a qu'une valeur d'orientation.

• Examens spécifiques biologiques

La recherche d'œufs dans les excréta de l'hôte (selles, urines) constitue la technique la plus courante pour démontrer la présence de vers adultes et reste la méthode de référence pour toutes les autres techniques de diagnostic. La mise en évidence d'œufs n'est possible que 6 à 8 semaines après la contamination, délai correspondant à la durée de la phase de maturation du parasite et de migration des œufs. La mise en évidence à l'état frais d'un œuf doit s'accompagner d'une étude de sa vitalité. Dans les selles, les œufs des cinq espèces peuvent être recherchés. Les techniques de filtration et d'enrichissement par la méthode de Kato augmentent la sensibilité avec l'avantage d'un résultat semi-quantitatif. L'aspect de chaque parasite est rappelé dans le tableau 1. Après traitement, les examens parasitologiques ne sont négatifs que 2 mois plus tard, délai correspondant à la durée de migration des œufs. En cas d'infection de faible intensité ou de suivi thérapeutique, il est habituel de proposer trois examens de selles avant de rendre un résultat parasitologique des selles négatif.
La biopsie rectale est la méthode de recherche la plus sensible, équivalente à une série de trois analyses de selles. Elle est réalisée sous contrôle de la vue au cours d'une rectoscopie. Le prélèvement se fait au niveau des granulations ou en muqueuse saine en l'absence de lésion. Il est habituel de pratiquer trois biopsies pour élever la sensibilité.
Le sérodiagnostic, qui utilise des antigènes purifiés, est une méthode sensible et spécifique bien qu'il existe des réactions croisées avec d'autres helminthiases. Les méthodes reposant sur des antigènes figurés vivants sont quasi abandonnées. Actuellement, on utilise des antigènes extraits de SH, émis dans la circulation sanguine de l'hôte au cours des régurgitations régulières du tube digestif borgne et qui traduisent donc une infection active. On recherche habituellement le CCA (circulating cationic antigen) et le CAA (circulating anodic antigen), ainsi nommés en raison de leur mobilité électrophorétique. Ils sont excrétés dans la circulation sanguine puis éliminés dans les urines. On les recherche dans ces deux liquides organiques. Ce test est validé pour toutes les espèces de schistosomes, sauf pour SMe. La technique Elisa-sandwich est la plus employée avec une sensibilité de 65 à 100 %. Les anticorps apparaissent 15 à 30 jours après la contamination, ce qui donne tout son intérêt à la sérologie en phase d'invasion. Quantitativement, le résultat est étroitement corrélé à l'excrétion des œufs et aux lésions tissulaires dans les formes chroniques mais la sérologie chute rapidement après un traitement efficace.

Traitement

Traitement de l'infection

Les médicaments antibilharziens ne sont efficaces que sur les vers adultes. Le praziquantel (Biltricide^®) est le traitement médical de référence à la dose de 40 mg/kg en une prise unique pour le traitement de l'infection à SM, SH et SI. Pour SJ et SMe, la posologie de 60 mg/kg en deux ou trois prises est recommandée. Les effets secondaires sont discrets et transitoires, disparaissant en moins de 24 heures. Il s'agit de nausées, de vomissements, de céphalées, de somnolence, de réaction urticarienne. Il est bien supporté chez l'enfant et les personnes âgées. À ce jour, aucune anomalie fœtale n'a été notifiée au décours d'une grossesse. Sa prescription pendant le premier trimestre doit être cependant évitée. Son efficacité, jugée en termes de disparition de la ponte des œufs, est estimée entre 70 et 90 % selon les espèces. De plus, un nouveau traitement guérit 80 à 100 % des patients qui continuent à excréter des œufs.
L'oxamniquine (Vansyl^®) a un spectre étroit car limité à SM. Cette molécule est plus onéreuse et moins utilisée. La posologie recommandée est variable selon les régions : 15 à 20 mg/kg en Amérique du Sud et en Afrique de l'Ouest, 30 voire 60 mg/kg en prise unique en Afrique de l'Est ou centrale. Le taux de guérison est estimé entre 60 et 95 %. Les principaux effets secondaires sont minimes et transitoires (somnolence, céphalées, vertiges).
Une diminution de la sensibilité au praziquantel a été rapportée in vitro et in vivo au cours du traitement de l'infection à SM. Cela pose à terme le problème de l'apparition de la résistance au traitement médical déjà décrite en laboratoire chez l'animal mais pas encore chez l'homme.
Le traitement des formes aiguës récentes nécessite une courte corticothérapie pendant 5 à 10 jours à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j préalablement au traitement schistosomicide. Il permet d'atténuer les signes cliniques et la fièvre secondaires à la lyse brutale des parasites et à la libération de complexes immuns. À la période d'état, il faut préférer le praziquantel. La seule présence d'œufs dans les excréta suffit à proposer le traitement. En zone d'endémie, une cure n'empêche pas la réinfestation du patient si des mesures prophylactiques (prise en charge du péril fécal, lutte contre le vecteur) ne sont pas mises en œuvre. Enfin, la découverte d'une sérologie bilharzienne positive, d'une hyperéosinophilie ou de toute autre symptomatologie évocatrice au retour d'une zone d'endémie impose un traitement d'épreuve par praziquantel.

Traitement de l'hypertension portale

Au stade précoce de l'infection, le praziquantel permet de réduire, voire de faire disparaître la fibrose périportale et l'épaississement des parois des vaisseaux portes. À un stade avancé de fibrose, les complications dues à l'HTP doivent être traitées et/ou prévenues [17]. Le traitement d'urgence des hémorragies digestives ne présente pas de particularité et fait appel aux moyens habituels dans la mesure de leur disponibilité. Le traitement préventif des accidents hémorragiques fait appel aux mêmes méthodes que celles de la prévention des hémorragies digestives liées à l'HTP de la cirrhose. La prescription de propanolol a fait la preuve de son efficacité dans la prévention primaire et secondaire en termes de réduction de la mortalité au cours des bilharzioses hépatiques [18]. La sclérose des varices œsophagiennes (SVO) est efficace dans l'HTP bilharzienne [19]. La ligature des varices œsophagiennes est aussi efficace que leur sclérose [20].
L'anastomose porto-cave reste le traitement de référence mais uniquement dans les pays en développement et pour les personnes vivant loin d'un centre hospitalier car, comme dans toutes les autres causes d'HTP, il existe un risque d'encéphalopathie hépatique.

Traitement des formes digestives

Le traitement antibilharzien permet de réduire la densité et le nombre de polypes [21]. Une polypectomie endoscopique peut être envisagée en cas de polypes résiduels. L'élimination des polypes a permis d'améliorer l'anémie et l'hypoalbuminémie [22]. En cas de fibrose cicatricielle, un traitement chirurgical doit être envisagé en association avec le traitement antibilharzien.

Conclusion

La bilharziose est une affection fréquente en zone tropicale, exceptionnelle dans nos contrées. En zone d'endémie sa prise en charge est difficile au niveau individuel. Son diagnostic est souvent porté tardivement et les médications, pourtant efficaces au premier stade de l'infection, ne le sont pas lorsque la fibrose s'est installée. Le traitement symptomatique consistant alors à traiter les conséquences de l'HTP est aussi difficile à mettre en œuvre car il est soit non disponible, soit trop cher. Au niveau collectif, les campagnes de dépistage et de traitement sont efficaces mais l'important taux de réinfestation dans certaines zones à forte prévalence obère l'optimisme. La solution viendra peut-être d'une vaccination dont la recherche est bien avancée. Le développement du tourisme international dans des zones d'endémie parasitaire expose le voyageur au risque de transmission et de développement de la maladie. Les premières manifestations doivent être connues pour proposer un traitement efficace.

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