Cholécystite aiguë alithiasique au cours d’une leptospirose

ARTICLE

La survenue d'une cholécystite aiguë alithiasique au cours d'une leptospirose est rare mais potentiellement létale. Nous présentons le cas d'un patient chez lequel est survenue cette complication au cours d'une leptospirose sévère, qui a bénéficié d'une prise en charge en réanimation et subi une cholécystectomie. Ce cas clinique est l'occasion de discuter des moyens diagnostiques et thérapeutiques utilisables lors d'une suspicion de leptospirose et d'une cholécystite aiguë alithiasique.

Observation

M. B., 36 ans, est adressé aux urgences devant un tableau clinique, évoluant depuis une semaine environ, associant une hyperthermie, une anorexie, des nausées et vomissements, des épisodes diarrhéïques, un ictère cutanéo-muqueux franc sans prurit et des troubles du comportement. Aucun antécédent médico-chirurgical n'est retrouvé et aucune prise médicamenteuse récente ou chronique n'est signalée.

Les constatations de l'examen clinique sont les suivantes : hyperthermie à 38,5 °C, faciès creusé, pli cutané, pression artérielle conservée (120/80 mmHg), tachycardie à
150 battements par minute, urines brunâtres, ictère cutanéo-muqueux et notamment conjonctival, injection conjonctivale associée, abdomen souple mais discrète sensibilité de l'hypochondre droit, pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie palpables, auscultation cardiaque et pulmonaire sans particularités. L'examen neurologique ne révèle pas de signe de focalisation, la réactivité pupillaire est normale, aucun signe de méningite n'est retrouvé mais le niveau de conscience oscille entre des phases de somnolence et d'agitation. Le reste de l'examen clinique est normal.

Les radiographies pulmonaires sont sans particularités. L'électrocardiogramme confirme la tachycardie sinusale et révèle un bloc de branche droit (pas d'électrocardiogramme de référence).

Le bilan biologique est le suivant :

­ hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (globules blancs : 20 700/mm³, polynucléaires neutrophiles : 79,7 %, polynucléaires éosinophiles : 2,7 %, lymphocytes : 8,4 %, monocytes : 9,1 %) ;

­ absence d'anémie (hémoglobinémie : 11,7 g/100 ml) ;

­ thrombopénie : 52 000/mm³ ;

­ perturbations du bilan d'hémostase (taux de prothrombine : 30 %, temps de céphaline activée : 31/51, absence de produits de dégradation du fibrinogène) ;

­ insuffisance rénale sévère (urée : 41 mmol/l, créatinine 966 mu mol/l) ;

­ hypokaliémie (2,9 mmol/l), natrémie normale (136 mmol/l), chlorémie normale (96 mmol/l), bicarbonates à 30 mmol/l ;

­ créatine phosphokinase : 4 082 UI/l ;

­ hyperbilirubinémie (356 mu mol/l, dont directe : 336 mu mol/l), cytolyse hépatique (transaminases glutamo-oxaloacétiques : 640 UI/l, transaminases glutamo-pyruviques : 290 UI/l), phosphatases alcalines normales (55 UI/l), gamma glutamyl transpeptidases normales (43 UI/l), hyperamylasémie (660 UI/l) ;

­ gaz du sang artériel : hypercapnie (pH : 7,38 ; pression partielle en oxygène du sang artériel : 73 mmHg, pression partielle du gaz carbonique dans le sang artériel : 55 mmHg, bicarbonates 31,4 mmol/l, saturation en oxyhémoglobine SaO₂ : 93 % en air ambiant).

Ce tableau clinique et biologique fait évoquer une leptospirose et la notion de contage est retrouvée (rinçages corporels avec de l'eau douce de récupération).

Le traitement initial associe donc :

­ réhydratation et expansion volémique, sous contrôle de la pression veineuse centrale, par voie jugulaire interne droite ;

­ administration de plasma frais et de concentrés plaquettaires ;

­ antibiothérapie par pénicilline G (2 000 000 U/8 h) ;

­ hémodialyse d'emblée, sur voie fémorale droite, devant la sévérité de l'atteinte rénale, sans ultrafiltration en raison des signes d'hypovolémie, et sans héparine de bas poids moléculaire en raison de la thrombopénie et des anomalies du bilan de coagulation (hémodialyse à J1, puis J2, J3, et J6) ;

­ dopamine (5 mu g/kg/min) ;

­ furosémide après remplissage vasculaire, avec compensation de la diurèse ;

­ correction prudente de l'hypokaliémie dans ce contexte d'insuffisance rénale aiguë avec rhabdomyolyse associée.

Sous ce traitement, l'évolution initiale est satisfaisante avec un état hémodynamique stable, une diurèse des 24 heures supérieure à 3 000 mil-
lilitres et une amélioration relative des paramètres biologiques, mais avec la persistance d'une fébricule à 38 °C.

À J2, devant la persistance d'une discrète sensibilité de l'hypochondre droit, sans signe de défense abdominale, et devant la sévérité des perturbations biologiques hépato-rénales, une échographie abdominale est pratiquée. La paroi vésiculaire est épaissie (4 mm), feuilletée, et une lame d'épanchement périvésiculaire est signalée sans visualisation de lithiase. Les voies biliaires intra et extrahépatiques ne sont pas dilatées, la voie biliaire principale est fine. Le pancréas est normal, ainsi que le foie, la rate est homogène avec présence d'un petit épanchement périsplénique. Les reins sont hyperéchogènes mais ni dilatés ni lithiasiques. Le diagnostic de cholécystite aiguë alithiasique est donc évoqué.

Un avis chirurgical est demandé. Aucune intervention chirurgicale n'est retenue devant le caractère fruste de la symptomatologie clinique et l'absence de perturbations hémodynamiques importantes. Les anomalies biologiques sont jugées peu interprétables dans le contexte d'une suspicion de leptospirose (hyperleucocytose, bilan hépatique).

À J3, une nouvelle échographie est pratiquée, qui confirme l'épaississement de la paroi vésiculaire (7 mm), la réaction liquidienne périvésiculaire et l'absence de lithiase associée. Une discrète splénomégalie est signalée et les reins sont jugés d'aspect un peu dédifférencié dans le cadre de l'insuffisance rénale.

Un nouvel avis chirurgical est demandé mais ne débouche sur aucune intervention, le tableau clinique n'ayant pas évolué.

À ce stade, les examens bactériologiques sont tous négatifs (hémocultures, examen cytobactériologique des urines) et aucun leptospire n'est mis en évidence à l'examen direct. Les sérologies HIV et HTLV sont négatives et le patient ne présente pas d'hépatite virale évolutive (immunisé pour l'hépatite A, non immunisé pour les hépatites B et C). L'examen de la goutte épaisse ne retrouve pas de plasmodium.

Après correction partielle de la thrombopénie (nombre de plaquettes supérieur à 100 000/mm³), une ponction lombaire est pratiquée : liquide xanthochromique, hyperprotéinorachie à 1,02 g/l, glycorachie à 4,91 mmol/l corrélée à la glycémie du moment, une hématie, deux leucocytes, absence de germes à l'examen direct, y compris au microscope à fond noir.

À J4, la symptomatologie s'accentue avec reprise des vomissements, hyperthermie à 39 °C, agitation, réduction du débit urinaire non corrigée par l'expansion volémique initiale et dégradation hémodynamique franche avec hypotension artérielle (pression artérielle systolique à 75 mmHg) et tachycardie sinusale à 150 battements par minute. L'examen de l'abdomen est comparable aux précédents. Dans un premier temps, l'état hémodynamique est stabilisé (pression artérielle systolique à 110 mmHg, fréquence cardiaque à 110 battements par minute) par remplissage vasculaire et administration de catécholamines (adrénaline : 1 mg/h à la seringue électrique) sous contrôle de la pression veineuse centrale et monitorage artériel invasif par cathéterisme radial. La laparotomie est décidée dans ce contexte.

Une laparotomie médiane sus-ombilicale est pratiquée qui permet de découvrir une vésicule biliaire distendue, à paroi œdématiée, sans calcul palpable. Le canal cystique est fin et long et le cholédoque n'est pas dilaté. Aucun épanchement péritonéal n'est signalé ; le foie ainsi que la loge pancréatique sont macroscopiquement normaux. La cholécystectomie antérograde est facilitée par l'œdème de la paroi vésiculaire : le pédicule vasculaire cystique est lié et un cathéter est introduit dans le canal cystique (drain de type Manovac^® dont la perméabilité est vérifiée). La vésicule est enlevée et contient une bile épaisse, sombre et sans calculs. Une biopsie hépatique est pratiquée.

L'évolution hémodynamique peropératoire puis postopératoire est préoccupante, rendant nécessaires l'administration de fortes posologies d'adrénaline puis le recours à la noradrénaline chez ce patient désormais intubé et ventilé artificiellement en pression positive. Une amélioration nette des paramètres hémodynamiques est notée après trente-six heures de traitement et le sevrage en catécholamines est effectif à J6, jour de la quatrième et dernière séance d'hémodialyse. L'extubation trachéale est pratiquée à J8. Une crise polyurique est notée à J9, J10 et J11, avec une diurèse supérieure à 4 000 mil-
lilitres par jour. Les premières selles sont signalées à J12 et le drain de Kehr est enlevé après constatation d'un passage duodénal normal du produit de contraste iodé. Enfin, un hématome pariétal est évacué à J13. Par ailleurs, une échographie cardiaque est réalisée le même jour et met en évidence une hypertrophie ventriculaire gauche modérée sans autre anomalie et, notamment, elle ne retrouve pas d'épanchement péricardique. Le patient est alors transféré en chirurgie pour convalescence.

L'examen anatomopathologique des prélèvements peropératoires confirme le diagnostic envisagé :

­ la vésicule mesure 10 centimètres de hauteur, elle est reçue ouverte. Sa paroi est irrégulièrement épaissie. L'épithélium est abrasé par places, le chorion discrètement fibreux est ponctué d'éléments inflammatoires à prédominance mononucléée ;

­ la biopsie hépatique montre des espaces portes assez richement infiltrés de cellules inflammatoires mononucléées. Il existe une cholestase marquée des hépatocytes avec quelques thrombus biliaires dispersés prédominant dans les zones centrolobulaires. La coloration de Perls met en évidence quelques cellules de Küpffer chargées de pigments hémosidérinémiques.

Les cultures de la bile prélevée en peropératoire mettent en évidence un bacille pyocyanique sensible à la ceftazidime, à l'imipénème et à la colistine.

Les résultats du sérodiagnostic de leptospirose prélevé à J0 nous parviennent à J13 (Institut Pasteur de Paris) :

­ réaction de présomption avec macro-agglutination positive et anticorps de classe IgM (test Elisa) supérieurs à 6 400 ;

­ micro-agglutination de Martin et Pettit (MAT) pour laquelle seuls les leptospires positivant la réaction sont signalés (tableau 1).

Le deuxième prélèvement, à J15, qui permet de préciser le sérogroupe responsable n'est jamais parvenu au laboratoire et un prélèvement tardif a été pratiqué après convocation du patient à J80 (tableau 2).

Au total, ce patient a donc présenté, au cours d'une leptospirose sévère (sérogroupe ictero-hemorragiae), une cholécystite aiguë alithiasique d'évolution favorable après cholécystectomie.

Discussion

Les leptospires sont des bacilles à Gram négatif de forme hélicoïdale, responsables de zoonoses dans le monde entier, excepté en Antarctique, et plus particulièrement en zone tropicale. Deux espèces de leptospires sont connues (Leptospira interrogans, pathogène, et Leptospira biflexa, non pathogène), elles-mêmes subdivisées en de nombreux sérogroupes. La transmission à l'homme est généralement indirecte à partir d'un milieu humide contaminé par les urines d'un animal infecté. En Martinique, les conditions de température (25,6 ± 22,2 °C) et d'humidité favorisent la survie des leptospires qui peut dépasser quarante-cinq jours. De nombreux animaux en sont les vecteurs : chiens, bétail, rongeurs, mangouste, opossum ­ appelé localement manicou ­, chauves-souris, voire grenouilles et même serpents. L'habitat rural favorise la contamination et les cas de leptospirose sont plus fréquents en fin de saison humide que pendant le reste de l'année. Les taux de séropositivité atteignent jusqu'à 20 % de la population dans certains villages du Zaïre contre 2,8 % aux États-Unis. En France, 150 à 450 cas sont signalés annuellement, mais l'incidence réelle de cette maladie à déclaration pourtant obligatoire est à l'évidence sous-évaluée, notamment aux Antilles [1]. L'association leptospirose-cholécystite aiguë alithiasique a été initialement décrite par Edwards chez un adulte [2], mais semble moins rare chez l'enfant que chez l'adulte [2-5].

Dans le cas présenté, le tableau clinique est tout à fait compatible avec celui d'une leptospirose. Une remarquable étude prospective réalisée à la Barbade [6] passe en revue les différents symptômes observés au cours de 88 leptospiroses sérologiquement confirmées : une trentaine de signes cliniques sont répertoriés et leur fréquence respective chiffrée. Les symptômes les plus fréquents (retrouvés chez plus de 75 % des patients) sont l'ictère, l'hyperthermie, l'anorexie et les céphalées. L'injection conjonctivale, les vomissements et les myalgies sont présents chez plus de 50 % des patients. Une sensibilité de l'hypochondre droit est retrouvée dans 25 % des cas mais n'est pas documentée échographiquement. Les signes d'atteinte méningée, les troubles du comportement et les complications hémorragiques sont beaucoup plus rares (de 1 à 5 % des patients).

Sur le plan biologique, les anomalies ont été chiffrées par les mêmes auteurs [6]. Comparativement aux valeurs extrêmes qu'ils citent, les perturbations biologiques rencontrées chez M. B. sont majeures : l'insuffisance rénale est sévère (créatinine à 966 mu mol/l contre 469), les anomalies du bilan hépatique marquées (bilirubine à 324 mu mol/l contre 266, taux de transaminases multipliés par 20 contre 3, phosphatases alcalines peu modifiées, ce qui est un élément classique au cours d'une leptospirose), l'hyperamylasémie est retrouvée dans 65 % des cas (6 fois la normale contre 3), l'hyperleucocytose est franche (20 700/mm³ contre 14 400), la thrombopénie également (52 000/mm³ contre 42 000) et les créatines phosphokinases sont élevées (4 082 UI/l contre 1 729). Dans l'étude barbadéenne, les gaz du sang artériel ne sont pas étudiés et l'hypercapnie rencontrée chez M. B. peut témoigner d'une atteinte centrale responsable d'une hypoventilation alvéolaire, en l'absence de dépression respiratoire iatrogène. L'atteinte pulmonaire est par ailleurs classique lors de la leptospirose [1, 6] et consiste en des hémorragies intra-alvéolaires et en un syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte. La cholécystite aiguë alithiasique est considérée comme un événement rare au cours de la leptospirose, mais un patient sur quatre présente des douleurs au niveau de l'hypochondre droit [6]. Les constatations anatomopathologiques sont conformes aux données publiées [7]. Sur le plan bactériologique, les prélèvements de bile sont le plus souvent négatifs, mais 20 % d'entre eux sont positifs et correspondent à une surinfection secondaire, la cholécystite aiguë alithiasique n'étant pas de nature infectieuse [7]. Des leptospires ont exceptionnellement été retrouvés dans la bile de patients infectés par Leptospira interrogans [5]. Après renseignement auprès de l'Institut Pasteur, compte tenu du taux d'IgM, la leptospirose en phase sérologique initiale est certaine. Le sérogroupe responsable n'est pas nécessairement l'un de ceux pour lesquels la micro-agglutination de Martin et Pettit est la plus positive (phénomène paradoxal classique). L'identification définitive du sérogroupe repose sur l'analyse d'un deuxième prélèvement pratiqué de dix à quinze jours après le premier, mais est possible plus tardivement comme dans notre cas. Certains leptospires ne sont d'ailleurs pas pathogènes (L. patoc).

La physiopathologie de la cholécystite aiguë alithiasique lors d'une leptospirose est imparfaitement connue. Toutefois, la leptospirose est considérée comme une vascularite diffuse extensive qui entraîne une hypoperfusion tissulaire, ce qui explique le polymorphisme des atteintes. L'artérite leptospirosique est responsable de cholécystite aiguë alithiasique, de pancréatite œdémateuse aiguë [5] et de syndrome de détresse respiratoire aiguë. Le rôle d'une endotoxine libérée par le leptospire ou produite après sa lyse est évoqué pour expliquer l'atteinte endothéliale [8]. Les deux modèles physiopathologiques de cholécystite aiguë alithiasique peuvent être discutés. Le modèle mécanique et chimique associe l'agression chimique de la muqueuse vésiculaire par les sels biliaires lors du jeûne prolongé et l'hypoperfusion artérielle cystique par atteinte endothéliale [7], éventuellement aggravée par une hypoperfusion splanchnique associée [9]. Le modèle endotoxinique résulterait d'une activation du facteur XII contact de Hageman et permet d'expliquer l'association cholécystite aiguë alithiasique-syndrome de détresse respiratoire aiguë-pancréatite œdémateuse aiguë lors de la leptospirose ou lors d'autres états infectieux sévères qui entraînent des lésions endothéliales diffuses [7].

La prise en charge thérapeutique de la leptospirose inclut l'antibiothérapie dont l'efficacité est douteuse, excepté au tout début de la maladie ou dans ses formes graves [6]. Le traitement symptomatique est fondamental et les progrès de la réanimation, dont la mise en route précoce de l'hémodialyse des patients en insuffisance rénale, ont divisé le taux de mortalité par 3 à 8 [1, 6].

Les modalités du traitement de la cholécystite aiguë alithiasique ne font pas l'unanimité. Toutefois, la cholécystectomie précoce est logique [7], même si les perturbations sévères du bilan d'hémostase peuvent faire proposer d'autres techniques au cours d'une leptospirose grave. L'abord électif est sous-costal droit et ni la cholangiographie peropératoire, ni la mise en place d'un drain de Kehr ne sont systématiques [7]. La cholécystotomie chirurgicale trouve des partisans notamment en milieu pédiatrique [3, 4]. La ponction vésiculaire par voie transcutanée sous contrôle échographique par des équipes entraînées peut se justifier chez des patients instables [7]. La voie transhépatique est discutable au cours d'une leptospirose ictérohémorragique. Ces techniques, moins radicales que la cholécystectomie, imposent une surveillance clinique et échographique rapprochée afin de détecter une évolution défavorable et l'opportunité de l'ablation du drainage dépend de la qualité du passage duodénal du produit de contraste [7]. Certains auteurs ont pu préconiser une attitude plus attentiste, voire strictement médicale devant la survenue d'une cholécystite aiguë alithiasique au cours d'une leptospirose à la suite d'évolutions spontanément favorables chez quelques patients [2, 5, 10]. En pratique, l'attitude la plus radicale et la plus précoce possible paraît raisonnable eu égard au pronostic redoutable d'une péritonite biliaire chez des patients fragiles [7].

Remerciements

Ils vont aux docteurs G. Baranton, J.D. Poveda et M. Debruyne (Institut Pasteur, Paris).

CONCLUSION

La survenue d'une cholécystite aiguë alithiasique au cours d'une leptospirose n'est pas fortuite et est probablement plus fréquente que ne le laissent penser les quelques cas cliniques rapportés. Le diagnostic positif de cholécystite aiguë alithiasique est anatomopathologique et ne peut être posé qu'après cholécystectomie. L'échographie abdominale apporte des arguments de quasi-certitude (taille vésiculaire, épaississement pariétal, présence de sludge ­ boue biliaire) et peut être répétée en cas de doute ou dans le cadre de la surveillance après un drainage vésiculaire qui ne permet pas d'éliminer définitivement le risque de perforation [7]. De plus, l'échographie fera la différence entre une cholécystite aiguë alithiasique et une angiocholite urémique sur lithiase. Si l'amylasémie et/ou la lipasémie sont élevées, un examen tomodensitométrique peut être proposé à la recherche d'une pancréatite œdémateuse aiguë [5, 6].

Au total, la prise en charge correcte d'une cholécystite aiguë alithiasique, en particulier au cours d'une leptospirose, requiert une collaboration étroite entre l'anesthésiste-réanimateur, le radiologue et le chirurgien qui doivent savoir évoquer cette pathologie parfois méconnue. Dans le cadre d'une suspicion de leptospirose, la réalisation d'une ou de plusieurs échographies abdominales paraît justifiée afin de dépister une cholécystite aiguë alithiasique éventuelle qui sera le plus souvent traitée par cholécystectomie. La centralisation des données vers un observatoire de la leptospirose permettrait de déterminer l'incidence de la cholécystite aiguë alithiasique au cours de cette infection à déclaration obligatoire.

REFERENCES

1. Berche P., Gaillard J.L., Simonet M. 1988. Les leptospires. In : Bactériologie, bactéries des infections humaines. Paris : Flammarion, médecine-sciences, 461-469.

2. Edwards G.A., Weir T.F. 1964. Leptospiral jaundice simulating common duct obstruction. Report of a case. The American Surgeon 30 : 619-622.

3. Barton L.L., Escobedo M.B., Keating J.P., Ternberg J.L. 1973. Leptospirosis with acalculous cholecystitis. Am J Dis Child 126 : 350-351.

4. Bell M.J., Ternberg J.L., Feigin R.D. 1978. Surgical complication of leptospirosis in children. J Ped Surg 13 : 325-330.

5. Monno S., Mizushima Y. 1993. Leptospirosis with acute acalculous cholecystitis and pancreatitis. J Clin Gastroenterol 16 : 52-54.

6. Edwards C.N., Nicholson G.D., Hassel T.A., Everard C.O.R., Callender P.D., Callender J. 1990. Leptospirosis in Barbados. A clinical study. W I Med J 39 : 27-34.

7. Bodin L., Rouby J.J. 1995. Cholécystites aiguës alithiasiques. In : Pourriat J.L., Martin C., éds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette Blackwell, 1069-1079.

8. Arean V. 1962. Studies on the pathogenesis of leptospirosis. A clinicopathologic evaluation of hepatic and renal function in experimental leptospiral infection. Laboratory Investigation 11 : 273-288.

9. Warren B. 1992. Small vessel occlusion in acute acalculous cholecystitis. Surgery 11 : 163-168.

10. Pettit J., Jusserand D., Eustache M.L. 1989. Leptospirose à Leptospira ictero-hemorragiae à forme pseudochirurgicale : une observation. Ann Chir 43 : 220-223.