Transfusion sanguine en hématologie

ARTICLE

La transfusion sanguine constitue un des supports essentiels aux thérapeutiques utilisées en hématologie. Sans elle, le traitement des hémopathies malignes et de leurs aplasies chimio-induites serait impossible dans la majorité des cas. Dans d'autres indications, elle constitue le seul traitement efficace (hémoglobinopathies, myélodysplasies...).

Sera envisagé ici l'emploi des produits sanguins labiles (concentrés érythrocytaire, plaquettaire, granulocytaire et plasmatique) en hématologie.

La progression des biotechnologies et de la thérapie cellulaire pourrait, dans un proche avenir, modifier les habitudes transfusionnelles actuelles.

Nature et transformations des produits sanguins utilisésen hématologie

Produits disponibles

Concentrés de globules rouges

Ils proviennent d'un don de sang total (après séparation des compartiments plasmatique et plaquettaire par centrifugation). La transfusion d'un culot permet généralement de rehausser la concentration d'hémoglobine de 1 g/dl. En pédiatrie, la prescription doit impérativement tenir compte du poids de l'enfant (de 17 à 20 ml/kg chez le nouveau-né).

Concentrés plaquettaires

Deux produits de bases sont actuellement disponibles :

­ le concentré plaquettaire standard, issu d'un don de sang total et devant contenir un minimum de 0,5 x 10¹¹ plaquettes ;

­ le concentré plaquettaire d'aphérèse contenant un minimum de 2 x 10¹¹ plaquettes. Il en existe trois catégories selon la richesse en plaquettes (tableau 1).

Le premier concentré nécessite le mélange de plusieurs dons pour obtenir un produit suffisant. Le second est obtenu à partir d'un seul donneur.

Concentrés de granulocytes d'aphérèse

Les concentrés de granulocytes sont obtenus par aphérèse de donneurs sains ayant préalablement reçu des corticoïdes par voie intraveineuse en vue d'une stimulation.

Plasma thérapeutique

Il est actuellement disponible sous trois formes :

­ le plasma frais viro-inactivé est obtenu après mélange de plusieurs centaines de dons et soumis à l'action de solvants-détergents, inactivant les virus enveloppés (virus de l'immunodéficience humaine et des hépatites B et C) mais non les virus nus (parvovirus B19, virus de l'hépatite A et autres virus nus potentiels). Ce produit est le plus utilisé ;

­ le plasma frais sécurisé par quarantaine (en règle générale, réservé à la néonatologie). Il n'est disponible auprès des prescripteurs qu'après une période de quatre mois où un nouveau contrôle des principales sérologies virales est effectué auprès du donneur ;

­ le plasma frais solidarisé. Le produit délivré est issu du même don d'un concentré érythrocytaire déjà transfusé à un même patient. Il s'agit d'une procédure lourde pour l'établissement de transfusion (en raison du risque d'erreur), rarement utilisée.

Qualifications et transformations des produits sanguins

Déleucocytation

Un concentré de globules rouges standard contient approximativement de 2 à 5 x 10⁹ leucocytes et un concentré plaquettaire d'aphérèse jusqu'à 6 x 10⁸ leucocytes. La transfusion de ces leucocytes peut être à l'origine de complications : réaction d'intolérance à type de frissons-hyperthermie, apparition d'anticorps antileucoplaquettaires à l'origine de mauvais rendements transfusionnels plaquettaires (souvent précurseurs d'anticorps anti-érythrocytaires), transmission de virus, immunosuppression ou réaction du greffon contre l'hôte [1].

Les produits cellulaires (plaquettaires et érythrocytaires) peuvent être déleucocytés par filtration afin de prévenir certains de ces risques (le reliquat en globules blancs doit être réglementairement inférieur à un million par poche).

La plupart des patients pris en charge en hématologie sont des candidats potentiels à des transfusions répétées, aussi les risques d'allo-immunisation anti-HLA (et érythrocytaire) sont-ils loin d'être nuls. Une déleucocytation efficace permet de les minimiser [2, 3].

Un intérêt supplémentaire de la déleucocytation systématique réside dans l'élimination des virus transmissibles via les globules blancs, comme le cytomégalovirus (ou l'HTLV I). Une étude récente, effectuée chez des patients au cours d'allogreffes de moelle, suggère que la déleucocytation est tout aussi efficace que la sélection de donneurs séronégatifs en matière de transmission du cytomégalovirus [4].

En outre, la déleucocytation permet un meilleur confort transfusionnel avec une réduction du risque ou de l'intensité des frissons et de l'hyperthermie consécutifs à une transfusion de concentré de globules rouges ou de plaquettes. Une déleucocytation précoce (après le don) minimise les taux de cytokines issues du relarguage cellulaire et réduit les manifestations à type de frissons et d'hyperthermie [5].

La déleucocytation systématique de tous les produits sanguins cellulaires (toutes indications confondues) est un problème de santé publique important. En milieu « hématologique », elle est devenue systématique (tant pour les concentrés de globules rouges que plaquettaires).

Compatibilité à cytomégalovirus

Dans le domaine hématologique, l'indication de transfusions de produits « cytomégalovirus négatifs » (obtenus à partir de donneurs séronégatifs) est limitée aux patients séronégatifs susceptibles de bénéficier d'une allogreffe de moelle, circonstance durant laquelle ce virus peut être à l'origine d'une morbidité importante. L'efficacité de cette mesure a été montrée sauf si le donneur de moelle est lui-même séropositif [6]. L'emploi actuel de produits systématiquement déleucocytés va permettre de réduire l'indication de cette qualification.

Phénotypage érythrocytaire

Les concentrés de globules rouges sont phénotypés, c'est-à-dire que le produit cellulaire est compatible pour les antigènes ABO, D, C, c, E, e et K. Cette précaution doit permettre de minimiser les risques d'allo-immunisation anti-érythrocytaire pour les antigènes les plus immunogènes chez les patients candidats à des transfusions répétées.

Le respect de la compatibilité ABO et Rh est la règle pour toute transfusion de concentrés de globules. Les femmes de moins de 40 ans (susceptibles d'être enceintes) doivent être transfusées avec des produits phénotypés pour prévenir le risque de maladie hémolytique néonatale. Pour les patients relevant d'une prise en charge hématologique, ces consignes doivent être évidemment appliquées. La plupart d'entre eux étant des candidats potentiels à des transfusions répétées, l'usage de concentrés de globules rouges phénotypés est habituel. Cependant, si leur utilité est établie dans certaines indications (comme les hémoglobinopathies), elle n'est pas toujours démontrée (ainsi dans les leucémies aiguës).

L'allogreffe de moelle peut constituer un cas particulier, car un patient est susceptible de modifier son groupe sanguin à venir en cas d'incompatibilité entre donneur et receveur. Les transfusions postgreffes doivent tenir compte à la fois des anticorps naturels préexistants et des anticorps de nouvelle spécificité qui pourront apparaître.

Phénotypage plaquettaire

Il tient compte des systèmes HLA (human leucocyte antigen) et HPA (human platelet antigen). Les patients allo-immunisés avec de mauvais rendements transfusionnels peuvent bénéficier de concentrés plaquettaires d'aphérèse phénotypés. Il n'existe, en revanche, aucune indication prophylactique pour les thrombopénies acquises. Un fort consensus propose une attitude prophylactique pour les patients porteurs d'une thrombopathie congénitale liée à un déficit antigénique plaquettaire où le risque d'allo-immunisation est important.

La transfusion plaquettaire doit, dans la mesure du possible, respecter la compatibilité ABO, mais aussi celle des antigènes érythrocytaires les plus immunogènes (Rh D, Kell), car tout concentré plaquettaire d'aphérèse contient quelques globules ou stromas globulaires susceptibles d'entraîner une allo-immunisation. En cas d'incompatibilité Rh D (donneur Rh D positif et receveur négatif), une administration d'anti-D peut être préconisée chez les femmes de moins de 40 ans (procréatrices potentielles). Pour les autres, l'intérêt de cette pratique coûteuse n'a jamais été évalué.

Irradiation des produits sanguins cellulaires

Les produits sanguins cellulaires, même déleucocytés, contiennent des lymphocytes allogéniques susceptibles de provoquer une réaction de greffon contre l'hôte post-transfusionnelle chez un receveur immunodéprimé. Il s'agit d'une affection rare, de diagnostic difficile et de pronostic catastrophique. Une irradiation de 25 à 45 grays permet de bloquer le potentiel prolifératif des lymphocytes sans effet délétère majeur sur le produit sanguin (le minimum requis est de 25 grays). Les avis divergent quant aux indications de l'irradiation. Elle est indispensable pour les patients inscrits sur un programme de recueil de cellules souches périphériques ou médullaires en vue d'une autogreffe et pour les patients au cours et au décours de la réalisation d'une greffe autologue ou allogénique de cellules hématopoïétiques.

Nombreuses sont les recommandations visant à irradier les produits cellulaires destinés à des patients immunodéprimés, atteints de maladie de Hodgkin. Pour ceux qui sont atteints de leucémie aiguë, de lymphome malin non hodgkinien ou de myélome, l'intérêt de l'irradiation systématique n'est pas prouvé (en dehors de programmes de greffes) [7].

La prise en charge thérapeutique de certaines hémopathies lymphoïdes chroniques relève de « nouvelles » molécules, comme la fludarabine ou le 2-CDA (analogues des purines), dont le potentiel immunosuppresseur est certain. Le report de certaines réactions du greffon contre l'hôte post-transfusionnelles potentiellement imputables à ces traitements incite à proposer l'irradiation des produits sanguins destinés aux patients traités.

Enfin, en néonatologie, la relative fréquence de ces réactions chez des enfants non immunodéprimés incite à proposer une irradiation systématique des produits sanguins cellulaires qui ne fait pas encore, néanmoins, l'objet d'un consensus général.

Déplasmatisation

Les concentrés de globules rouges déplasmatisés contiennent moins de 0,5 g/l de protéines plasmatiques. Ils peuvent être utiles chez des patients présentant des réactions allergiques majeures à des fractions protéiques (comme les sujets porteurs de déficits congénitaux en immunoglobulines d'isotype A).

Indications des transfusions de concentrés de globules rouges humains

Au cours des hémopathies malignes et des aplasies médullaires

Au cours des aplasies thérapeutiques, l'objectif du soutien transfusionnel est de maintenir une concentration d'hémoglobine supérieure à 8 g/dl, seuil préconisé par le Collège français des hématologistes à partir de l'étude des publications scientifiques [8]. Il garantit, pour la majorité des patients, une bonne oxygénation viscérale et permet de ne pas allonger démesurément le temps de saignement (par la seule diminution de l'hématocrite) dans une situation où une thrombopénie est fréquemment associée. Chez des patients plus âgés, insuffisants respiratoires ou coronariens, ou en cas de sepsis sévère, un seuil transfusionnel plus élevé peut être préconisé, adapté au cas par cas en fonction de la tolérance. Particulièrement chez des patients âgés et/ou en fin de vie, où les complications liées à une hémochromatose post-transfusionnelle ne se poseront pas, le seuil transfusionnel peut être porté à 10 grammes si nécessaire.

Au cours des myélodysplasies ou des aplasies médullaires acquises à l'origine d'une anémie chronique, la transfusion de concentrés de globules rouges est souvent le seul recours thérapeutique. Là encore, le seuil de 8 g/dl est souvent préconisé. Le rythme des transfusions est adapté à chaque cas (souvent deux concentrés de globules rouges tous les quinze jours). L'hémochromatose post-transfusionnelle constitue cependant une cause non négligeable de morbidité à terme ; l'usage d'un chélateur du fer dans ces indications mériterait d'être évalué. Certaines équipes, évaluant la place des facteurs de croissance (érythropoïétine, G-CSF ­ granulocyte colony-stimulating factor) dans cette indication, ont mis en évidence, dans 10 à 20 % des cas, une réduction des besoins transfusionnels, mais ces résultats sont insuffisants pour justifier l'utilisation de ces molécules en dehors d'essais thérapeutiques contrôlés [9].

Les concentrés de globules rouges employés au cours des hémopathies malignes doivent subir des transformations prétransfusionnelles (tableau 2).

Au cours des hémoglobinopathies

S'agissant de patients candidats à des transfusions répétées, l'emploi de concentrés de globules rouges phénotypés et déleucocytés est préconisé. La règle est de réaliser une fois pour toute un typage phénocytaire élargi aux autres groupes sanguins qu'ABO, Rh et Kell (Kidd, Duffy...) afin de pouvoir continuer à transfuser en produits sanguins compatibles des patients poly-allo-immunisés. Ils devront être vaccinés contre le virus de l'hépatite B.

Drépanocytose homozygote

La plupart des patients drépanocytaires homozygotes ont spontanément une concentration d'hémoglobine voisine de 8 g/dl. De tels sujets ne sont pas inscrits à des programmes transfusionnels réguliers car cette hémoglobinémie est compatible avec une croissance normale. De plus, la transfusion peut être dangereuse en augmentant l'hyperviscosité liée à la présence d'hémoglobine S et le risque thrombotique.

Il existe toutefois des circonstances où une déglobulisation doit conduire à une transfusion de concentrés de globules rouges : érythroblastopénie virale (primo-infection par le parvovirus B19), séquestration splénique aiguë ou poussée d'hémolyse lors d'un sepsis.

Plus généralement, on a recours aux échanges transfusionnels ponctuels qui combinent simultanément saignée et transfusion, l'intérêt étant de maintenir l'hématocrite tout en réduisant la viscosité sanguine. Cette technique peut être employée à froid afin de préparer un patient à une intervention chirurgicale ou en urgence, devant un accès thrombotique sévère (accident vasculaire cérébral, syndrome thoracique aigu...). Un avantage supplémentaire, lié à cette technique, est de pouvoir éviter les surcharges martiales.

L'introduction récente de l'hydroxyurée (Hydréa^®) dans le traitement de la drépanocytose, suscitant une induction de synthèse d'hémoglobine fœtale, coucourt à améliorer la concentration d'hémoglobine. Ce médicament pourrait, dans un proche avenir, modifier les besoins transfusionnels d'une partie de la population drépanocytaire.

Pour les patients à haut risque (antécédents d'accident vasculaire cérébral, insuffisance respiratoire ou cardiaque, grossesse), des échanges transfusionnels au long cours peuvent être envisagés [10].

Thalassémie homozygote

Pour les formes sévères de thalassémie, à l'inverse de la drépanocytose, un programme transfusionnel prophylactique doit être établi chez l'enfant, afin de maintenir une concentration d'hémoglobine supérieure à 10 g/dl, pour concourir à une croissance normale et éviter les déformations osseuses résultant de l'hyperactivité érythroïde. Chez l'adulte, le seuil de 8 g/dl est discuté.

Les formes intermédiaires de thalassémies homozygotes (pour lesquelles la concentration spontanée d'hémoglobine varie de 8 à 10 g/dl) ne seront transfusées qu'en cas de retard de croissance ou psychomoteur et de dysmorphie osseuse.

La nature des concentrés de globules rouges employés au cours des hémoglobinopathies est précisée dans le tableau 2.

Au cours des anémies hémolytiques acquises

La transfusion de concentrés de globules rouges lors d'une anémie hémolytique acquise dépend du degré d'urgence et, surtout, du mécanisme de l'anémie.

Les anémies hémolytiques auto-immunes peuvent poser des problèmes difficiles. Les auto-anticorps peuvent masquer la présence d'alloanticorps anti-érythrocytaires et rendent leur identification délicate (surtout dans un contexte d'urgence) ; le simple groupage sanguin du patient peut aussi être techniquement difficile. De plus, ces auto-anticorps ont souvent des spécificités « publiques », c'est-à-dire dirigées contre des antigènes présents sur les globules rouges de l'immense majorité des donneurs de sang. Les produits transfusés seront alors rapidement hémolysés (voire plus rapidement encore que les hématies autologues résiduelles qui auraient des mécanismes de défense contre l'hémolyse). En conséquence, les transfusions de concentrés de globules rouges dans cette indication sont souvent peu efficaces, voire nuisibles. Aussi les réserve-t-on à des indications extrêmes, où l'anémie est mal supportée ou constitue un risque vital, en sachant que l'effet bénéfique sera très limité dans le temps. Dans l'urgence, la décision de transfusion pourra être prise sans attendre les résultats de dépistage d'agglutinines irrégulières. Un mauvais rendement transfusionnel sur ce terrain ne doit cependant pas faire méconnaître une hémorragie, un hypersplénisme...

Dans les cas, très rares, où l'autoanticorps est dirigé contre un antigène « non public » (comme un anti-e), la transfusion peut apporter un réel bénéfice, à condition de choisir des concentrés de globules rouges dépourvus de l'antigène cible. Dans certains cas, l'auto-anticorps peut être une agglutinine froide. Il est alors recommandé de réchauffer le sang (à la température proche de la température corporelle) juste avant la transfusion.

Les anémies immuno-allergiques peuvent relever des mêmes difficultés que les anémies hémolytiques auto-immunes.

Pour l'hémoglobinurie paroxystique nocturne, l'usage de concentrés de globules rouges déplasmatisés (permettant de ne pas transfuser des molécules du complément) est tombé en désuétude.

Indications des transfusions de concentrés plaquettaires

On tend actuellement à privilégier l'emploi des concentrés plaquettaires d'aphérèse, afin de réduire le risque de transmission de maladies virales et d'allo-immunisation leuco-plaquettaire, à l'origine d'inefficacité ou d'intolérance transfusionnelle. Ce dernier point ne fait cependant pas l'objet d'un consensus absolu pour les patients non allo-immunisés. En revanche, en présence d'anticorps anti-HLA (ou, plus rarement, d'anticorps anti-plaquettes), la recirculation des plaquettes est meilleure avec des concentrés phéno-identiques dont l'obtention est plus aisée à partir de concentrés plaquettaires d'aphérèse [11].

L'analyse du risque hémorragique et du seuil transfusionnel plaquettaire en hématologie est controversée.

Thrombopénies chimio-induites (tableau 3)

Plusieurs séries publiées confirment que le risque hémorragique est en corrélation inverse avec le nombre des plaquettes [18] et le seuil transfusionnel.

Gaydos en 1963 [18], dans une série de quatre-vingt-douze patients atteints de leucémie aiguë, montre clairement que le risque hémorragique augmente avec l'importance de la thrombopénie.

Aderka [13], sur une série de quarante-trois patients atteints de leucémie aiguë lymphoïde ou myéloïde transfusés, avec un seuil prophylactique de 10 x 10⁹/l, rapporte une journée sur trois marquée par un incident hémorragique. Il est également noté une incidence de 2,3 % de décès directement liés à une cause hémorragique.

Plus récemment, Gmür [12], utilisant un seuil prophylactique transfusionnel de 5 x 10⁹/l dans une population de patients atteints de leucémie aiguë, enregistre une fréquence d'incidents hémorragiques supérieure à 20 %. Une origine hémorragique est identifiée dans 5 % des décès.

Le Collège des hématologistes français [8] a recommandé, sur la base d'une étude rétrospective multicentrique et des publications médicales, un seuil transfusionnel plaquettaire à 20 x 10⁹/l comme garant raisonnable d'un minimum d'accidents hémorragiques graves. Une étude française, retenant ces dernières recommandations, n'a enregistré aucun décès hémorragique sur une série de cent douze traitements d'induction et de consolidation de leucémie aiguë myéloïde de l'adulte (LAM) [14].

Récemment, un groupe italien, dans une étude multicentrique prospective randomisée sur une population d'adultes atteints de leucémie aiguë myéloïde [16], a comparé un groupe de patients avec un seuil à 10 x 10⁹/l (ou entre 10 et 20 x 10⁹/l en cas de saignement évolutif ou de sepsis) à un groupe pour lequel le seuil à 20 x 10⁹/l a systématiquement été retenu. Les résultats préliminaires rapportent une discrète augmentation des épisodes hémorragiques avec une augmentation des besoins en concentrés érythrocytaires associée à une réduction des consommations de concentrés plaquettaires dans le premier groupe. Il faut toutefois noter que le seul décès de cause hémorragique est survenu dans ce même groupe.

Une étude allemande [15] a utilisé la même méthode sur une même population de cent cinq leucémies aiguës myéloïdes avec un premier seuil à 20 x 10⁹/l et un second à 10 x 10⁹/l (passant à 15 x 10⁹/l en cas de fièvre, d'hyperleucocytose, de coagulation intravasculaire disséminée ou de sepsis). La fréquence des complications hémorragiques mineures a été identique dans les deux groupes (18 %). En revanche, tous les accidents hémorragiques graves (sept cas) sont survenus dans le second groupe (dont deux mortels).

Enfin, Heckmann [17], comparant deux seuils (encore une fois de 10 et 20 x 10⁹/l), ne retrouve pas de différence significative pour les hémorragies graves. Il existait une discrète surconsommation plaquettaire pour le groupe « 10 x 10⁹/l ».

Ces trois dernières études rapportent une diminution des transfusions plaquettaires avec seuil abaissé à 10 x 10⁹/l, en contradiction avec les données de l'étude française (toutefois rétrospective) citée ci-dessus [8], suggérant qu'un seuil transfusionnel bas était associé à une nette augmentation des besoins en plaquettes, probablement en rapport avec les incidents hémorragiques itératifs. Un élément biologique corroborerait pourtant ce dernier élément : la demi-vie des plaquettes transfusées est réduite à deux jours lorsque le seuil est de 20 x 10⁹/l, contre quatre jours et demi pour un seuil à 60 x 10⁹/l [19].

Finalement, le concept de seuil, en termes de transfusion plaquettaire, demeure un problème incomplètement résolu car il doit tenir compte de nombreux éléments individuels ainsi que d'une prise de risque « acceptable ».

Au total, un seuil de 10 à 20 x 10⁹/l paraît raisonnable à recommander chez un patient stable. En revanche, en cas de fièvre et de sepsis, le seuil minimal de 20 x 10⁹/l doit être impérativement respecté. En cas d'acte invasif (ponction lombaire, pose de cathéter veineux central, biopsie ganglionnaire...), de saignement évolutif et/ou d'existence d'une coagulation intravasculaire disséminée, le seuil de plaquettes généralement requis doit être de 50 x 10⁹/l.

L'apparition d'une inefficacité transfusionnelle plaquettaire constitue un problème souvent difficile à prendre en charge (encadré 1). Le diagnostic repose sur le calcul du rendement transfusionnel (encadré 2). Un état réfractaire peut aussi se définir par la nécessité de réaliser plus de deux transfusions plaquettaires hebdomadaires. Les causes sont variables, parfois associées : allo-immunisation anti-HLA, antiplaquettaire, sepsis évolutif, hémorragie, splénomégalie avec hypersplénisme, maladie veino-occlusive hépatique, coagulation intravasculaire disséminée, micro-angiopathie thrombotique, mais aussi transfusion insuffisante ou non-respect des compatibilités ABO [20]. Suivant les mécanismes diagnostiqués et les circonstances, on utilisera des produits HLA compatibles, on pourra recourir à un « fractionnement » des transfusions en deux ou trois fois par jour tout en augmentant la posologie (l'usage de gammaglobulines dans cette indication n'a pas fait la preuve de son efficacité).

Les prescriptions des concentrés plaquettaires doivent aussi s'adapter à la disponibilité et aux délais d'obtention des concentrés qui peuvent considérablement varier en fonction des centres de transfusion et des périodes considérées.

La nature des concentrés plaquettaires employés au cours des thrombopénies chimio-induites est précisée dans le tableau 2.

Thrombopénies centrales non chimio-induites

Myélodysplasies acquises

Un patient thrombopénique chronique, sans espoir d'amélioration, ne sera transfusé que face à un syndrome hémorragique. Une attitude prophylactique est peu envisageable au long cours même devant une thrombopénie profonde. La nature des concentrés plaquettaires dans ces indications est précisée dans le tableau 2.

Thrombopénies centrales congénitales (chroniques)

Ce sont des affections rares pour lesquelles il n'y a pas de données réellement exploitables dans la littérature médicale. Les transfusions de concentrés plaquettaires doivent être réservées aux manifestations hémorragiques sérieuses. On recourra à des produits déleucocytés, cytomégalovirus-compatibles, irradiés si la maladie s'inscrit dans un contexte de déficit immunitaire (syndrome de Wiskott-Aldrich) et si, possible, HLA compatibles.

Thrombopénies périphériques

Dans le purpura thrombopénique auto-immun, le mécanisme même de la thrombopénie rend illogique les transfusions plaquettaires. Si l'hypothèse de plaquettes sensibilisées par des anticorps et secondairement détruites par les cellules phagocytaires rend compte de la thrombopénie, les plaquettes transfusées doivent subir rapidement le même sort, comme le montrent les études de durée de vie des plaquettes allogéniques (inférieure à un jour). Ainsi, les transfusions plaquettaires ne sont indiquées que face à un syndrome hémorragique menaçant le pronostic vital.

La conduite à tenir quant aux éventuelles transfusions plaquettaires face à une thrombopénie immuno-allergique est superposable à celle du purpura thrombopénique auto-immun.

Le purpura thrombopénique post-transfusionnel constitue une entité rare de mécanisme physiopathologique complexe. Il réalise une destruction périphérique des plaquettes autologues associée à l'apparition d'un alloanticorps (le plus souvent anti-HPA 1a) résultant d'une allo-immunisation antérieure. La thrombopénie survient généralement sur un terrain génétique particulier (HLA B8DR3). Cet anticorps est possiblement associé à des autoanticorps ou posséderait une activité croisée. Le meilleur traitement consiste en l'administration d'immunoglobulines. Les transfusions plaquettaires sont réservées aux manifestations hémorragiques graves et doivent être phéno-compatibles. En prophylaxie secondaire, on évitera, dans la mesure du possible, toute forme de produit sanguin cellulaire ou, à défaut, on proposera l'emploi de produits phéno-compatibles [21].

Indications des transfusions de concentrés de granulocytes d'aphérèse

Ces produits sont rarement utilisés. Il s'agit d'une procédure lourde et coûteuse réservée à des infections sévères non contrôlées par les antibiotiques chez des patients profondément neutropéniques [22]. La transfusion de concentrés de granulocytes d'aphérèse doit respecter la compatibilité ABO et le statut sérologique vis-à-vis du cytomégalovirus (surtout si le patient est immunodéprimé ou susceptible de bénéficier d'une allogreffe de cellules hématopoïétiques). Les concentrés de granulocytes d'aphérèse doivent être impérativement irradiés.

L'administration de G-CSF associé aux corticoïdes chez le donneur volontaire permet la collecte d'un plus grand nombre de granuleux, leur valeur fonctionnelle étant probablement meilleure [23], mais il n'existe actuellement pas d'autorisation de mise sur le marché dans cette indication en France.

Indications des transfusions de plasma

Il existe actuellement trois indications « médico-légales » à l'usage du plasma :

­ hémorragie aiguë entraînant un déficit global des facteurs de la coagulation ;

­ coagulopathies graves de consommation avec effondrement des facteurs de la coagulation ;

­ déficit congénital isolé d'un facteur de la coagulation, pour lequel il n'existe pas de produit spécifique de substitution (exemple : facteur XI).

La prescription de plasma est néanmoins tolérée lors d'échanges plasmatiques dans la prise en charge thérapeutique des patients atteints de purpura thrombotique thrombocytopénique.

Avenir

La mise à disposition de produits transfusionnels cellulaires humains ou de succédanés synthétiques plus sûrs, plus efficaces et peu coûteux constitue un des nombreux défis de la thérapie transfusionnelle.

La mise à disposition de substituts des concentrés de globules rouges fait l'objet de recherches depuis de nombreuses années (voir l'article de D. Sirieix dans ce numéro).

La fabrication de plaquettes « synthétiques » constitue un projet encore plus ambitieux. À titre d'exemple, certaines équipes ont utilisé, chez l'animal thrombopénique, des billes de latex recouvertes de fibrinogène qui ont permis de réduire significativement et durablement le temps de saignement sans effets secondaires notables [24].

Des espoirs sont mis dans l'usage de facteurs de croissance hématopoïétique comme la thrombopoïétine. Cependant, bien qu'elle ait été susceptible de réduire la durée et le nadir des patients atteints de thrombopénie chimio-induite (et donc leur besoin transfusionnel), elle n'a, jusqu'à présent, pas fait la preuve de son efficacité dans les thrombopénies sévères. L'élaboration de nouvelles cytokines et leur association à des molécules disponibles constituent un vaste champ de recherche pour l'avenir.

REFERENCES

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