Transfusion en chirurgie

ARTICLE

Une enquête SFAR-INSERM réalisée en 1996 a montré que, en France, le pourcentage des opérés qui recoivent une transfusion de globules rouges a considérablement diminué par rapport à 1980. En 1996, 3,8 % des opérés ont été transfusés, 1,8 % d'entre eux ont reçu du sang homologue ; c'est deux à trois fois moins qu'en 1980. L'une des causes de cette diminution des transfusions est l'abaissement du seuil transfusionnel. Parallèlement, la pratique des techniques de transfusion autologue s'est notablement développée depuis 1990.

Seuil transfusionnel

L'abaissement du seuil transfusionnel a été probablement la solution la plus efficace pour diminuer la consommation des globules rouges en chirurgie. Un calcul mathématique élémentaire montre que, chez un homme de 70 kilos ayant un hématocrite initial à 40 %, si on abaisse le seuil transfusionnel de 40 à 30 % au cours d'une chirurgie hémorragique, on économise 3 unités de globules rouges. Si le seuil transfusionnel est fixé à 25 %, le gain est alors de 5 unités. Si l'hématocrite initial de ce patient est à 45 %, les gains sont alors respectivement de 4,5 et 6,5 unités. Dès lors, la question inévitable est celle de la tolérance et des limites acceptables à l'abaissement du seuil transfusionnel. Quelles limites fixer à l'hémodilution en pratique quotidienne ?

Rappel physiologique

Transport et consommation de l'oxygène

La concentration d'hémoglobine, le débit cardiaque et la saturation en oxygène sont les trois facteurs qui conditionnent le transport de l'oxygène. Lorsque l'hémoglobinémie diminue, le débit cardiaque augmente, par diminution de la viscosité sanguine et amélioration du retour veineux. Cette augmentation est maximale pour une hémoglobinémie à 10 g/dl, si bien que, jusqu'à cette valeur de l'hémoglobinémie, le transport de l'oxygène se maintient à son niveau initial. Lorsque l'hémoglobinémie continue à baisser au-dessous de 10 g/dl, le transport de l'oxygène commence à diminuer lui aussi mais la consommation de l'oxygène se maintient à son niveau initial grâce à une extraction accrue de l'oxygène par les tissus. Lorsque, enfin, le coefficient d'extraction de l'oxygène atteint une valeur critique voisine de 55 % (normale = 20-25 %), le transport commence à devenir insuffisant pour assurer les besoins périphériques en oxygène et la consommation de l'oxygène devient alors tributaire du transport et s'abaisse avec lui (figure 1). La valeur du transport de l'oxygène à partir de laquelle la consommation de l'oxygène devient dépendante du transport est appelée transport de l'oxygène critique. À ce moment-là, le métabolisme devient anaérobie et une acidose lactique susceptible de mettre en jeu le pronostic vital s'installe. Chez l'animal anesthésié au repos et en situation de métabolisme basal, les valeurs critiques de transport de l'oxygène et de coefficient de l'extraction de l'oxygène sont atteintes pour une hémoglobinémie voisine de 3 ou 4 g/dl. Si le métabolisme est suprabasal, la demande d'oxygène est plus importante et le seuil critique pour le transport de l'oxygène
augmente alors parallèlement à l'élévation de la consommation de l'oxygène (figure 1). Lorsque le métabolisme atteint une valeur double de sa valeur basale, l'hémoglobinémie critique se situe alors vers 6 ou 7 g/dl.

Ces considérations physiologiques simples montrent que le seuil de l'hémoglobinémie compatible avec une bonne oxygénation tissulaire dépend étroitement de la situation métabolique. On ne peut donc déterminer un seuil transfusionnel applicable à toutes les situations métaboliques, sinon en se fixant une marge de sécurité suffisante.

Tolérance locale à l'hémodilution

Tous les organes n'ont pas la même capacité à adapter leur débit sanguin à la baisse du transport de l'oxygène et à extraire l'oxygène du sang.

Le cœur a un coefficient d'extraction de l'oxygène d'emblée élevé et ne peut compenser la baisse du transport de l'oxygène lors d'une hémodilution que par une très grande augmentation du débit coronaire qui implique nécessairement une vasodilatation. Au repos et quand les artères coronaires sont saines, le seuil critique de l'hémoglobinémie pour le cœur est le même que celui de l'organisme tout entier, proche de 3 ou 4 g/dl. Mais dès que les coronaires ont perdu leur capacité de dilatation, le seuil critique s'élève rapidement et le cœur supporte alors très mal l'hémodilution.

En ce qui concerne la tolérance du cerveau à l'hémodilution, les données sont assez contradictoires. Le débit sanguin cérébral est très dépendant du métabolisme et on peut penser que, en cas de sclérose des artères cérébrales, la tolérance à l'hémodilution est réduite.

Des études expérimentales montrent que le foie est assez vulnérable en face d'une baisse de l'hémoglobinémie. Dans cette situation, l'extraction de l'oxygène est en effet maximale au niveau mésentérique et le sang porte arrive donc au foie déjà très désaturé. Par ailleurs, la fraction hépatique du débit cardiaque diminue lors de l'hémodilution, si bien que, pour une hémoglobinémie divisée par deux, on observe, chez le porc, une baisse marquée de la pression partielle moyenne à la surface du foie.

Autres données expérimentales

Il est justifié de dire que l'hémodilution n'est tolérée qu'à la condition que le volume sanguin soit normal ou augmenté, de manière à permettre une élévation du débit cardiaque qui constitue le premier mécanisme d'adaptation à l'hémodilution. En revanche, plusieurs travaux expérimentaux ont paradoxalement montré que, en situation d'hypovolémie, la disponibilité de l'oxygène au niveau des tissus est mieux préservée en situation d'hémodilution modérée avec un hématocrite voisin de 25 à 30 %. Ainsi, chez le chien hypovolémique, l'abaissement de l'hématocrite de 40 à 30 % fait passer le coefficient d'extraction de l'oxygène de 51 à 88 %. Ceci s'explique probablement par le fait que l'hémodilution améliore la distribution capillaire du débit sanguin.

L'hypotension artérielle diminue considérablement la tolérance à l'hémodilution. Chez les chiens hémodilués avec 23 % d'hématocrite, une hypotension de 50 mmHg obtenue par la perfusion d'un antagoniste alpha -adrénergique entraîne une diminution des transports régionaux de l'oxygène de 16 % pour le cerveau, de 45 % pour le cœur et de 51 % pour la corticale rénale. Plusieurs études expérimentales concordantes montrent que, pour être bien tolérée, une hémodilution avec hémoglobinémie à 7 g/dl implique obligatoirement le maintien de la pression artérielle moyenne à un niveau normal.

Données cliniques et épidémiologiques

À ce jour, il n'existe pas d'étude de niveau 1 ou 2 indiquant à quel moment un apport de globules rouges est profitable pour l'opéré. En dehors des situations extrêmes, on ne dispose pas de bons critères permettant d'objectiver les effets positifs d'un tel apport. Force est alors de se référer à des arguments indirects ou à des cas cliniques, ainsi qu'aux données des études épidémiologiques effectuées chez les Témoins de Jéhovah.

Patients âgés et patients coronariens

Chez les patients âgés, les arguments dont on dispose sont indirects. On sait depuis longtemps que, chez les sujets en situation d'anémie chronique, le débit cardiaque est moins augmenté quand ils sont âgés que quand ils sont jeunes. Chez des patients âgés de plus de 65 ans et anesthésiés, lors d'une hémodilution abaissant l'hématocrite à 30 %, le débit cardiaque n'augmente pas [1]. Il en résulte une baisse plus précoce du transport de l'oxygène, donc une moins bonne marge de sécurité, que chez des patients plus jeunes.

Il a été montré que, chez des coronariens stabilisés par leur traitement et sans insuffisance cardiaque, une hémodilution à 32 % n'entraînait pas d'augmentation des anomalies myocardiques observées lors d'une angioscintigraphie [2]. Il a même été observé, chez des patients coronariens au cours de la chirurgie de l'aorte abdominale, que ceux dont l'hématocrite était à 30 % avaient mieux supporté le clampage aortique que ceux dont l'hématocrite était supérieur à 36 % [3]. Néanmoins, après une chirurgie vasculaire, l'incidence des épisodes ischémiques durant la période postopératoire semble significativement plus importante chez les patients dont l'hématocrite est inférieure à 29 % [4]. Une hémodilution amenant l'hémoglobinémie à 9,5 g/dl chez des coronariens est mal supportée chez ceux qui ont une insuffisance ventriculaire gauche [5], alors qu'elle est bien supportée chez ceux dont la fonction de ce ventricule est normale.

On peut donc retenir de ces quelques études que les mécanismes d'adaptation à une baisse de l'hémoglobinémie sont compromis chez les patients âgés et que les coronariens supportent généralement bien une baisse de l'hémoglobinémie au-dessous de 10 g/dl tant que leur fonction ventriculaire gauche n'est pas altérée.

Principales données épidémiologiques

Des cas de survie ont été rapportés chez des patientes témoins de Jéhovah dont l'hémoglobinémie avait atteint des chiffres aussi bas que 1,8 g/dl [6, 7] mais, avant tout apport de sang, ces patientes avaient été maintenues sous anesthésie générale, curarisées, en hypothermie et surveillées par sonde de Swan-Ganz pour permettre un calcul régulier de la consommation d'oxygène.

Une analyse des facteurs associés à la mortalité maternelle au Nigeria a montré que la transfusion n'est associée à une baisse de la mortalié maternelle que pour des hématocrites inférieurs à 20 %.

Une régression logistique, réalisée à partir d'une série de cent vingt-cinq Témoins de Jéhovah opérés, a fait ressortir deux facteurs indépendants reliés à la mortalité : une hémoglobinémie pré-opératoire inférieure à 8 g/dl et un saignement péri-opératoire supérieur à 500 millilitres. Une analyse rétrospective de soixante et une publications portant sur quatre mille sept cent vingt-deux Témoins de Jéhovah opérés fait apparaître un taux de mortalité péri-opératoire de 33 % pour les patients ayant une hémoglobinémie initiale inférieure à 8 g/dl [8]. Même si les auteurs considèrent que les décès de ces patients ne peuvent être directement imputables à l'anémie que lorsque l'hémoglobinémie est inférieure à 5 g/dl, on peut considérer qu'une mortalité péri-opératoire de 33 % est inacceptable quel que soit le type de chirurgie.

Une étude rétrospective [9] a récemment montré que la mortalité péri-opératoire chez les Témoins de Jéhovah augmente significativement quand deux conditions sont réunies : hémoglobinémie pré-opératoire inférieure ou égale à 9 g/dl et existence d'une insuffisance cardiaque.

En résumé

L'ensemble de ces données expérimentales et cliniques justifie pleinement les conclusions de la Conférence de consensus SFAR-ANDEM de 1994 [10] sur l'apport des
globules rouges en chirurgie : « Compte tenu du nombre des facteurs impliqués dans le processus d'oxygénation, il est illusoire, sinon dangereux, de proposer une valeur seuil universellement applicable. »

« On peut retenir des données de la littérature médicale que, au-dessus de 10 g/dl d'hémoglobinémie, la transfusion est rarement nécessaire. À l'inverse, la plupart des patients doivent être transfusés lorsque la concentration d'hémoglobine est inférieure à 7 g/dl. Entre ces deux valeurs, la décision de transfuser repose sur le jugement clinique qui doit prendre en compte les éléments connus pour modifier la tolérance à l'anémie. »

On peut rappeler ici quels sont ces principaux éléments justifiant l'apport de globules rouges :

­ ancienneté de l'anémie ;

­ volémie et pression artérielle ;

­ demande métabolique ;

­ persistance du risque hémorragique ;

­ terrain ;

­ possibilités de surveillance clinique et de monitorage.

Transfusion autologue

Transfusion autologue programmée

Quand la probabilité d'avoir à transfuser un patient lors d'une intervention chirurgicale programmée est assez grande, et si certaines conditions sont réunies, le prélèvement chez ce patient d'une ou de plusieurs unités de sang, réalisé dans les six semaines qui précèdent l'intervention, permet d'éviter des transfusions homologues. Actuellement, en France la transfusion autologue programmée apparaît, de ce point de vue, comme la plus efficace des techniques de transfusion autologue. Les modalités de prélèvement, de conservation et de distribution des produits de ce type de transfusion sont encadrées par la circulaire DGS/DH/AFS du 31 janvier 1997 [11].

Quand peut-on l'envisager ?

Les avis sur ce sujet divergent quelque peu. Il est néanmoins raisonnable de n'envisager une transfusion autologue programmée que lorsque la probabilité de devoir transfuser le patient est bien supérieure à 50 % [12]. Aux États-Unis, la probabilité de transfuser un patient se réfère à des listes nationales établies le plus souvent par des sociétés savantes, les maximum blood ordering schedule (MBOS). En France, la Conférence de consensus SFAR-ANDEM recommande à chaque équipe d'analyser sa pratique transfusionnelle pour chaque type d'intervention programmée, et de n'envisager pour un patient la transfusion autologue programmée qu'en fonction de cette liste et des caractéristiques de ce dernier. Il faut se rappeler qu'un patient de 70 kilos dont l'hématocrite est à 40 % avant l'opération aura un hématocrite à 30 % en fin d'intervention si le saignement a été de 1 400 millilitres. Si ce patient est en bonne santé, il est donc raisonnable de n'envisager une transfusion autologue programmée que si la perte sanguine prévisible est supérieure à 1 500-2 000 millilitres. Dans ce cas, l'hématocrite en fin d'intervention sera de 26 à 27 %, ce qui est tout à fait acceptable. En revanche, pour une femme de 50 kilos ayant le même hématocrite intial, on envisagera une transfusion autologue programmée si le saignement prévisible est de l'ordre de 1 300 millilitres. En pratique, les interventions chez l'adulte qui se prêtent le mieux à la transfusion autologue programmée sont des interventions orthopédiques à type d'arthroplastie de la hanche ou de chirurgie complexe du rachis. La transfusion autologue programmée est pratiquée en chirurgie cardio-vasculaire, mais les délais plus courts pour l'intervention ainsi que le terrain constituent un obstacle certain. Elle est encore proposée pour certaines interventions neurochirurgicales, pour résection hépatique ou prostatectomie radicale. Chez l'enfant, toutes les interventions hémorragiques de chirurgie programmée peuvent donner lieu à une transfusion autologue programmée, mais on évoque principalement la chirurgie du rachis et la réparation de cardiopathies congénitales non cyanogènes.

Technique

Il est classique de recommander, chez l'adulte, un prélèvement hebdomadaire de sang total de 450 millilitres, le dernier prélèvement étant réalisé plus de soixante-douze heures avant l'intervention. En fait, une meilleure compréhension de la physiopathologie des prélèvements programmés doit faire reconsidérer ce schéma. L'efficacité de cette technique en termes d'épargne de globules rouges homologues tient au fait que, durant la période des prélèvements, le patient reconstitue en
partie son stock d'hématies et son hémoglobinémie. Dès le premier prélèvement, il se produit une stimulation de la sécrétion d'érythropoïétine endogène qui est grossièrement proportionnelle à l'importance du prélèvement. Toutefois, cette augmentation n'atteint son maximum d'efficacité en termes d'érythropoïèse qu'au bout de dix à quinze jours. Après le prélèvement de 400 millilitres de globules rouges (soit environ 120 grammes d'hémoglobine) chez des adultes sains, correctement supplémentés en fer, l'organisme reconstitue en deux semaines près de 90 grammes d'hémoglobine [13]. On peut dès lors penser que, en trois semaines, la reconstitution des hématies prélevées est presque complète et que, dans ces conditions, le bénéfice de la transfusion autologue programmée en termes d'épargne de globules rouges homologues est égal au volume prélevé. En revanche, si le même prélèvement est étalé sur plusieurs semaines, la stimulation de l'érythropoïèse est moins intense [14], la reconstitution des globules rouges prélevés est alors incomplète et le bénéfice de la transfusion autologue programmée moindre, c'est-à-dire inférieur au volume de globules rouges prélevé. Ceci a donc conduit Goodnough [15] à proposer des techniques de prélèvement plus « agressives ». Si l'on dispose, par exemple, de trois semaines pour effectuer trois prélèvements, il est certainement plus intéressant de les effectuer dans les dix premiers jours, ce qui laisse encore onze jours pour la reconstitution de l'hématocrite qui se rapproche alors mieux, avant l'opération, de son niveau initial.

Un millilitre de sang contient normalement 0,5 milligramme de fer. Il faut donc à l'organisme plus de 200 milligrammes de fer pour compenser un prélèvement de 450 millilitres de sang. Per os, il est difficile de faire absorber au patient plus de 50 milligrammes de fer par jour. On voit donc que l'apport quotidien de fer, à raison de trois fois 200 milligrammes de sulfate ou de fumarate ferreux, est théoriquement suffisant chez l'homme qui n'a pas de déficit en fer pour reconstituer son volume globulaire. Ce n'est plus le cas si la réserve de fer est diminuée, comme souvent chez la femme. Pour ces raisons, il est recommandé de prescrire du fer per os (trois fois 200 milligrammes) au patient qui entrera dans le cycle d'une transfusion autologue programmée, dès la consultation d'anesthésie et avant même les prélèvements sanguins. Chez les patients manifestement carencés et chez les enfants qui supportent mal la prise de fer per os, on recommande aussi de profiter de la mise en place de l'aiguille de prélèvement pour perfuser en trente minutes, après le prélèvement, du Veinofer^® à raison de 0,5 à 1 milligramme de fer par millilitre de sang prélevé.

Chez les enfants, les principaux obstacles aux prélèvements de la transfusion autologue programmée sont : la crainte et l'agitation, la petite taille des veines, dans lesquelles il peut être difficile d'introduire une aiguille d'au moins 17 G, le plus petit volume pouvant être prélevé en valeur absolue que chez l'adulte et la supplémentation en fer. Pour toutes ces raisons, il est difficile d'envisager une transfusion autologue programmée chez les enfants de moins de 15 à 20 kilos [11]. Conformément aux principaux standards, il est recommandé de ne pas prélever, chez eux, plus de 12 ml/kg. Il est aussi recommandé, par l'Agence française du sang, de compenser le prélèvement avec une solution de sérum salé quand le prélèvement atteint ou dépasse 10 ml/kg.

Le sang prélevé est préparé en concentrés globulaires et en plasma frais congelé. Sur solution SAG M, les concentrés globulaires peuvent être conservés pendant quarante-deux jours. Dans certaines situations immunohématologiques très rares telles des poly-immunisations complexes ou en présence d'antigènes « publics » (dirigés contre des antigènes présents sur les globules rouges de l'immense majorité des donneurs de sang), il est possible d'envisager des prélèvements plus de six semaines avant la date prévue pour l'intervention et de conserver les concentrés globulaires par congélation.

D'une manière générale, les conditions de prélèvement, de stockage et de distribution des concentrés globulaires autologues font l'objet de procédures et de circuits différents de ceux des produits homologues. Leur stockage dans le bloc opératoire, en attendant l'heure de l'intervention, se fait dans des réfrigérateurs distincts de ceux qui sont utilisés pour le sang homologue.

Le contrôle ultime en salle d'opération ou au lit du patient est impératif. Des erreurs d'attribution des produits de transfusion autologue programmée ont été observées avec une fréquence allant de 1/30 000 [16] à 1/45 000 patients [17].

Effets indésirables

Chez les sujets sains, la fréquence et la gravité des effets indésirables ne sont pas différentes de celles qui sont observées chez les donneurs volontaires [18]. Les réactions vasovagales sont les plus fréquentes, lors d'un premier prélèvement, chez les patients de moins de 17 ans et de moins de 50 kilos. Elles sont moins fréquentes chez les patients de plus de 66 ans. Ces épisodes d'hypotension et les réactions vasovagales peuvent être efficacement prévenus par l'administration de solutions salines isotoniques [19].

À côté de cela, il ne faut pas méconnaître que des épisodes d'angor, d'infarctus du myocarde, voire d'exceptionnelles crises convulsives ont été rapportés [20]. Thomas et al. [12] estiment que, 7 fois sur 10 000, il peut se produire un incident nécessitant une intervention médicale. Pour Goodnough et al. [21], la transfusion autologue programmée s'accompagnerait d'une mortalité de 6/100 000 contre 1/100 000 pour la transfusion homologue. De tels chiffres ne peuvent être que des estimations et ne pourront pratiquement jamais être vérifiés par une mesure.

Contre-indications

* Contre-indications médicales

Il n'y a pas de contre-indication liée à l'âge en soi. Des patients en bonne santé de plus de 75 ans peuvent tout à fait bénéficier d'une transfusion autologue programmée, mais cela ne veut pas dire pour autant que cela est médicalement justifié. À l'inverse, seuls des centres de prélèvement particulièrement rodés à la technique peuvent prendre en charge des enfants de moins de 15 ou 20 kilogrammes.

La grossesse ne constitue pas une contre-indication à la transfusion autologue programmée. Plusieurs études en ont montré la bonne tolérance chez la femme enceinte, à condition toutefois que le prélèvement soit réalisé en décubitus latéral gauche afin d'éviter un syndrome cave [22]. Il a été recommandé de surveiller le rythme fœtal lors du prélèvement, sans que cette pratique n'ait jamais été scientifiquement justifiée. L'un des problèmes rencontrés tient au fait que la femme enceinte apparaît presque toujours anémiée. Il s'agit le plus souvent d'une anémie relative par dilution, mais il existe assez fréquemment une diminution du volume globulaire, souvent en rapport avec une carence martiale qu'il ne faut pas omettre de corriger. En fait, le point important est que les besoins transfusionnels sont très rares lors de l'accouchement et pas toujours prévisibles, notamment en ce qui concerne les volumes de sang nécessaires, et cela n'aurait pas de sens de mettre en œuvre systématiquement une transfusion autologue programmée dont on se passe dans 99 % des cas et qui est pratiquement toujours insuffisante.

Les seules indications de la transfusion autologue programmée chez la femme enceinte sont les anomalies majeures d'insertion du placenta ou l'existence de situations immuno-hématologiques complexes, susceptibles de rendre très difficile l'attribution de sang homologue compatible. Dans certaines de ces très rares situations, le prélèvement peut être envisagé plus de quarante-deux jours avant la date prévue de l'accouchement et les concentrés globulaires sont alors conservés par congélation.

En revanche, il est prudent d'éviter les prélèvements de transfusion autologue programmée dans des situations où le débit placentaire pourrait être compromis : fœtus hypotrophique, parturiente souffrant d'un diabète sévère, hypertension, état pré-éclamptique.

L'existence d'une cardiopathie bien contrôlée, coronarienne ou valvulaire, ne constitue pas une contre-indication à la transfusion autologue programmée. Il en va de même pour certaines cardiopathies congénitales non cyanogènes et relativement bien supportées. Toutefois, dans ces situations, il est souvent conseillé d'améliorer la tolérance au prélèvement par une compensation avec une solution salée isotonique.

En revanche, un infarctus du myocarde datant de moins de six mois, une sténose aortique serrée, un angor ou une hypertension artérielle sévère, non contrôlés par le traitement médical, sont considérés comme des contre-indications à la transfusion autologue programmée.

Il est fortement recommandé de ne pas réaliser des prélèvements pour transfusion autologue programmée chez des patients qui ont des antécédents épileptiques ou de pertes de connaissance, survenues notamment lors d'un précédent prélèvement.

Une contre-indication médicale formelle est l'existence d'une infection aiguë ou d'une situation susceptible d'entraîner une bactériémie (sondage urinaire, dispositif transcutané). L'existence d'une diarrhée récente est une contre-indication, mais il faut savoir que des contaminations de sang autologue par Yersinia enterocolitica ont été observées chez des patients qui n'avaient pas de diarrhée au moment du prélèvement [23].

* Contre-indications réglementaires

Dans sa circulaire du 31 janvier 1997 [11], l'Agence française du sang précise que « sont exclus des protocoles de transfusion autologue programmée les patients dont le résultat de dépistage d'un ou de plusieurs des marqueurs suivants est positif :

­ antigène HBs ;

­ anticorps anti-VHC ;

­ anticorps anti-VIH 1 et 2 ;

­ anticorps anti-HTVL I et II ;

­ anticorps anti-HBc isolé ».

La seule dérogation réglementaire à cette règle est une « situation d'impasse thérapeutique » représentée par un groupe sanguin érythrocytaire très rare ou par certains mélanges d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires, lorsqu'il n'existe pas d'autre solution thérapeutique disponible dans un délai raisonnable.

Ces restrictions réglementaires à la transfusion autologue programmée tiennent au risque de transmission virale en cas d'erreur d'attribution qui est estimée entre 1/30 000 et 1/45 000 patients. En fait, il n'y a pas de consensus sur cette attitude [24, 25], car le fait de priver un patient porteur d'un virus du bénéfice de la transfusion autologue programmée l'expose à une transfusion homologue dont l'effet immunodépresseur, démontré par de nombreux travaux, est alors susceptible d'être à l'origine d'une prolifération virale. Il est éthiquement difficile d'expliquer à certains patients que leur sang est pour eux le meilleur qui soit et de priver d'autres patients, qui en ont peut-être le plus besoin, de ce bénéfice.

Place et intérêt de la transfusion autologue programmée

Une étude réalisée aux États-Unis auprès de dix-huit hôpitaux importants et à partir de quatre mille neuf cent quatre-vingt-seize dossiers de patients relevant de chirurgie programmée a montré que la transfusion autologue programmée est susceptible de fournir 10 % des concentrés globulaires consommés [26].

Une enquête réalisée à l'Assistance Publique/Hôpitaux de Paris en 1994 a montré que cette technique, utilisée seule ou en association avec une récupération péri-opératoire, avait concerné 45 % des patients transfusés au cours d'une intervention chirurgicale programmée. L'étude des dossiers a montré qu'elle aurait pu être utile et réalisée chez 48 % des patients dont l'intervention était programmée. Il est ressorti de ce travail que la transfusion autologue programmée avait procuré 17 % des concentrés globulaires consommés dans le cadre de la chirurgie.

Dans cette étude, 78 % des patients qui avaient bénéficié d'un programme de transfusion autologue programmée n'ont reçu que du sang autologue. Ce chiffre est à rapprocher de celui de 80 % rapporté par Howard et al. [27]. Pour des patients d'orthopédie, Goodnough et al. [28] ont observé une incidence de 9,5 % pour les transfusions homologues chez des patients inscrits dans un protocole de transfusion autologue programmée, contre 27 % chez ceux qui n'en avaient pas bénéficié. De nombreux travaux ont ainsi clairement montré que le recours à la transfusion autologue programmée est très efficace pour éviter les apports de sang homologue que ce soit en orthopédie [28, 29], en urologie [30] ou chez l'enfant [31].

Mais la transfusion autologue programmée coûte plus cher que la transfusion de concentrés homologues. De ce fait, le rapport coût/bénéfice (en termes d'années de survie en bonne santé) est exorbitant [32, 33]. Les deux principales causes du surcoût de la transfusion autologue programmée sont les prélèvements en excès et la tendance très nette à surtransfuser les patients bénéficiant de ce protocole. Si l'on veut que ce type de transfusion reste une technique acceptable, il est donc absolument indispensable que chaque équipe surveille très attentivement sa pratique dans ce domaine. C'est la raison pour laquelle le jury de la Conférence de consensus d'Édimbourg [34] en est finalement arrivé à la conclusion suivante, avec beaucoup de réticence : « Nous pensons que cette pratique peut se développer au Royaume-Uni si des ressources appropriées sont dégagées. » Il est clair que, compte tenu du niveau de sécurité remarquable auquel sont arrivés les produits homologues, si l'on compare objectivement les risques réels des différentes techniques, la transfusion autologue programmée n'a plus guère de place. Mais à côté du risque réel, il y a le risque vécu par les patients et les médecins qui explique la valorisation un peu abusive qui s'attache à cette technique. Par ailleurs, la transfusion autologue programmée, qui représente actuellement 5,6 % de la collecte de sang globale, constitue un appoint important dont il ne serait peut-être pas prudent de se passer si les mesures prises par les pouvoirs publics continuent de rendre l'approvisionnement de plus en plus difficile. En toute logique, il faudrait réserver la transfusion autologue programmée à des patients en bonne santé, ayant une espérance de vie longue (au moins vingt ou vingt-cinq ans) et devant subir une intervention hémorragique.

En conclusion

La transfusion autologue programmée est une technique efficace et séduisante. Toutefois, sa mise en œuvre est relativement lourde et implique une logistique adaptée, avec notamment des conditions de proximité qui ne sont pas toujours remplies. On peut penser que la possibilité prochaine de pouvoir réduire le nombre de prélèvements par l'utilisation de l'érythro-aphérèse pourra résoudre certains de ces problèmes. Néanmoins, la transfusion autologue programmée n'est pas exempte de risques graves. C'est la raison pour laquelle il n'y a pas, actuellement, de consensus pour encourager son développement [35].

Récupération péri-opératoire

Cette technique, dont le principe est simple, consiste à récupérer, de façon stérile, le sang qui s'écoule dans le champ opératoire pendant l'opération ou celui que l'on recueille par les drains après l'intervention. Elle est plus souple et plus adaptable que la transfusion autologue programmée, ne dépendant pas de la date de l'intervention ni de son report éventuel. Elle est applicable en urgence.

Le sang recueilli peut être réinjecté au patient tel quel, après une simple filtration, ou subir une opération de lavage et de concentration qui permet d'éliminer certains éléments indésirables recueillis dans le champ opératoire. La récupération peropératoire et la récupération postopératoire partagent un grand nombre de caractéristiques communes mais n'ont pas les mêmes indications et ne concernent pas les mêmes volumes, aussi est-il plus commode de les envisager séparément.

Récupération peropératoire sans lavage

De nombreux dispositifs simples à usage unique ont été proposés par l'industrie depuis plus de vingt-cinq ans. Ils reposent tous sur le même principe. Une poche souple à usage unique et destinée à recueillir le sang est située à l'intérieur d'une enceinte rigide dans laquelle on fait le vide par branchement au vide mural. Le sang est aspiré par le chirurgien à l'aide d'une canule à l'extrémité de laquelle s'abouche éventuellement une tubulure par où s'écoule un produit anticoagulant. Le sang recueilli à l'aide de cette canule passe au travers d'un filtre 170-200 millimètres avant d'être stocké dans la poche de recueil et de retransfusion dans laquelle a été préalablement injectée une solution anticoagulante de type ACD ou CPD si le sang n'en a pas reçu au niveau de la canule d'aspiration. Quand la poche est pleine (500 ou 1 000 millilitres suivant le type de matériel), elle est extraite de son enceinte rigide et le sang qu'elle contient est perfusé à l'aide d'une tubulure de transfusion standard comportant un filtre 40 micromètres.

L'avantage de ce type de dispositif est sa simplicité et son coût relativement modeste. Les inconvénients sont doubles : un volume de recueil limité et une qualité médiocre du produit retransfusé.

L'hématocrite est variable, dépendant notamment de celui du patient au moment du recueil. La lyse des hématies au contact des parois du dispositif est responsable de la présence d'une quantité non négligeable d'hémoglobine libre qui peut être toxique pour le patient si on est amené à réinjecter plusieurs poches de ce produit. Pour limiter l'hémolyse, l'aspiration doit être nettement inférieure à 100 mmHg et la tubulure de recueil ne doit pas être trop longue. Le produit récupéré contient très peu de plaquettes, mais ce sont des plaquettes activées. Il n'y a pratiquement plus de facteurs de la coagulation mais, en revanche, ce sang contient des thromboplastines tissulaires et des produits de dégradation de la fibrine à des concentrations très élevées. La concentration des
D-dimères dépasse constamment 1 000 mg/ml. Tous ces facteurs sont susceptibles d'induire des troubles de la coagulation chez le patient si on les transfuse en grande quantité. Par ailleurs, suivant les circonstances, les produits utilisés par le chirurgien dans le champ opératoire sont potentiellement dangereux quand ils sont injectés par voie veineuse : antibiotiques à forte concentration, hémostatiques locaux et colles biologiques (glycocolle en urologie, métacrylate de méthyle en orthopédie). À cela peuvent s'ajouter des débris amniotiques lors des césariennes, des fragments osseux et des globules de graisse en orthopédie quand ce n'est pas aussi de petits éclats métalliques !

On ne sait pas à quel volume limiter la retransfusion de ce sang non lavé. Les chiffres avancés, sans validation réelle, vont de 500 à 1 500 millilitres. Devant toutes ces incertitudes, le jury de la Conférence de consensus SFAR-ANDEM [10] a finalement considéré qu'il n'est pas souhaitable d'utiliser une technique de récupération sans lavage en période peropératoire.

Systèmes de récupération peropératoire avec lavage et concentration

Cette technique fait appel à du matériel dérivé des séparateurs de cellules à flux discontinu. Elle est donc nettement plus complexe que la précédente. Elle comporte une machine permettant de réaliser de façon plus ou moins informatisée les diverses étapes du procédé et l'utilisation de matériel à usage unique.

Le sang épanché est immédiatement traité par un anticoagulant au niveau de la canule d'aspiration. Il est recueilli dans un réservoir après être passé sur un filtre 170-200 millimètres. Quand il y atteint un certain niveau, il est transféré dans un bol de centrifugation où il va subir plusieurs cycles de centrifugation et de lavage à l'aide d'une solution isotonique. Après une ultime centrifugation, un volume d'hématies de 200 à 250 millilitres est mis en suspension dans une solution isotonique avec un hématocrite final de 50 à 60 %. Il est recueilli dans une poche souple détachable ou non de la machine et il est prêt à être transfusé. Avec les dispositifs les plus récents, le cycle complet de lavage-concentration dure moins de cinq minutes, ce qui permet de récupérer et de traiter avec efficacité des épanchements abondants et/ou prolongés. Comme ce concentré globulaire ne contient presque plus de plaquettes ni de facteurs de coagulation, il convient de les apporter au patient en cas de retransfusion massive, suivant les critères usuels qu'il n'y a pas lieu de développer ici.

Les hématies recueillies ont une bonne résistance et la concentration en 2,3-diphosphoglycérate y est celle d'hématies fraîchement recueillies. Le processus de lavage élimine beaucoup d'hémoglobine libre dont la concentration dans les poches est généralement très inférieure à 200 mg/dl, ce qui autorise une dépression d'aspiration un peu plus forte mais toujours inférieure ou égale à 200 mmHg dans les plus mauvais cas. Cette dépression relativement élevée est indispensable au recueil quand le saignement est abondant. En cas d'hémolyse importante du sang recueilli, il est nécessaire de prolonger les opérations de lavage-concentration aussi longtemps que le produit de lavage qui sort du bol de centrifugation est rouge. Certaines machines récentes comportent des capteurs destinés à mesurer la concentration d'hémoglobine dans le produit de lavage.

L'un des problèmes qui se pose au praticien est celui du choix de l'anticoagulant utilisé : solution ACD dans le rapport 1/7 ou solution d'héparine (30 UI/ml). Après concentration-lavage, la concentration résiduelle d'héparine est très faible (inférieure ou égale à 1 UI/ml) mais non nulle. Si l'on retransfuse une quantité importante de ce sang, on peut induire chez le patient une hypocoagulabilité et une augmentation du saignement. C'est la raison pour laquelle on peut être amené à choisir une solution de citrate comme anticoagulant. En effet, le citrate résiduel est métabolisé et donc moins susceptible de retentir sur la coagulation. Malheureusement, avec le citrate, la qualité des hématies est moins bonne qu'avec l'héparine [36], c'est pourquoi on ne l'utilise que dans les situations où l'on prévoit un saignement important.

L'un des intérêts de cette technique réside dans son utilisation dans le cadre des situations d'urgence hémorragique. Malheureusement, ces situations impliquent la présence d'une aide technique, pour monter les dispositifs et surveiller les opérations, qu'il n'est pas toujours facile d'obtenir.

Dans le cadre de la chirurgie programmée, la mise en route d'un tel système de récupération n'est indiquée que si le saignement prévisible est supérieur à 1 500 millilitres chez un adulte de 70 kilos et si les conditions chirurgicales permettent un recueil facile et efficace. Au premier plan des indications viennent les interventions cardiaques, vasculaires, hépatiques et orthopédiques où l'on peut espérer recueillir de 30 à 70 % du sang épanché dans le champ opératoire.

L'efficacité de cette technique, en termes de diminution de la transfusion, est très discutée dans le cadre de la chirurgie coronarienne de première intention. Elle est en revanche bien documentée pour les reprises et la chirurgie valvulaire, associée ou non à la chirurgie coronarienne.

Dans la chirurgie de l'aorte abdominale, on peut récupérer près de 30 % de l'ensemble des hématies perdues dans la période péri-opératoire. La technique n'apparaît efficace qu'à partir du moment où l'on a récupéré au moins l'équivalent de deux poches de sang, ce qui a été possible dans l'étude de Goodnough et al. [21] chez 28 % des patients.

Dans le cadre des arthroplasties totales de hanche, la récupération peropératoire avec lavage apparaît nettement moins efficace que la transfusion autologue programmée [37, 38] mais elle permet néanmoins d'éviter une transfusion homologue chez environ 40 % des patients (contre plus de 80 % avec la transfusion autologue programmée). Elle semble utile dans la chirurgie rachidienne où les saignements sont abondants et plutôt faciles à récupérer, que cette chirurgie soit programmée ou réalisée en urgence [39].

La récupération avec lavage est difficile à mettre en œuvre chez les enfants de moins de 20 kilos car les bols de centrifugation « enfants » ont un volume de 125 millilitres. Ceci implique un saignement relativement important par rapport à la masse sanguine, d'où un retard de compensation des pertes si l'on ne dispose que de ce seul sang autologue.

Il existe plusieurs contre-indications. L'utilisation par le chirurgien de colles biologiques en constitue une absolue car le lavage semble insuffisant pour éviter tout risque de coagulation diffuse chez le patient.

Une autre situation a longtemps constitué une contre-indication absolue, la césarienne, à cause du risque d'embolie de matériel amniotique. En fait, ce risque semble plus théorique que réel mais on ne dispose pas et on ne disposera vraisemblablement jamais d'études comportant un nombre suffisant de parturientes pour pouvoir recommander sans restriction cette technique.

En matière de risque bactérien, on retrouve assez fréquemment des germes dans les concentrés globulaires obtenus par récupération au niveau de champs opératoires propres. Il s'agit généralement de staphylocoques coagulase négative qui n'ont pas été impliqués dans des manifestations iatrogènes. En fait, le principal problème est celui de la récupération de sang dans un champ opératoire contaminé. Plusieurs études réalisées dans le cadre de la traumatologie ont montré que cette technique n'avait pas induit un risque infectieux particulier. Mais, là encore, il ne s'agissait pas d'études de niveau 1 et elles portaient toutes sur de petits nombres de patients. C'est la raison pour laquelle le jury de la Conférence de consensus SFAR-ANDEM [10] a indiqué qu'il fallait éviter d'utiliser cette technique dans ces conditions, sauf dans les situations où la disponibilité en sang homologue était insuffisante et où le risque vital était en jeu. Dans ces situations, le produit récupéré doit être abondamment lavé et des antibiotiques doivent être apportés dans les poches de recueil du produit définitif.

Une autre contre-indication relative est la chirurgie carcinologique. En effet, le procédé de lavage n'élimine pas toutes les cellules cancéreuses qui sont constamment retrouvées dans le produit à transfuser. Plusieurs études, réalisées notamment en urologie et en chirurgie hépatique, tendent à conclure à l'innocuité de cette technique en termes de récidive et de métastases à trois ans mais elles sont insuffisantes pour apporter des assurances définitives. Les filtres à déleucocyter semblent très efficaces pour éliminer les cellules cancéreuses résiduelles mais leur utilisation augmente considérablement le délai de retransfusion [40].

Récupération postopératoire

La récupération postopératoire a d'abord été utilisée dans le cadre de la chirurgie cardiaque à la fin des années 70, puis dans le cadre de la chirurgie orthopédique pour laquelle plusieurs dispositifs ont été commercialisés depuis le début des années 90. Le sang recueilli peut être lavé ou réinjecté après simple filtration. Les quantités recueillies sont plus faibles qu'en période opératoire et il y a consensus pour dire que le lavage n'est pas indispensable [10].

Les dispositifs à usage unique qui sont proposés utilisent le vide mural régulé pour ne pas dépasser 100 mmHg. Certains appareils comportent une pompe à vide autonome avec possibilité de réglage de la dépression souhaitée.

Le sang recueilli par les drains ne peut pas coaguler et il n'y a donc pas lieu d'utiliser un anticoagulant. Ce sang défibriné est très riche en produit de dégradation du fibrinogène et en D-dimères dont on sait qu'ils sont susceptibles d'interférer avec l'agrégation plaquettaire sans que l'on connaisse le seuil critique pour cet effet chez l'homme. Lorsque ce sang est retransfusé, on observe chez le receveur des concentrations de D-dimères pouvant atteindre 100 micro g/ml. Le lendemain de l'opération, la concentration des D-dimères rejoint celle des patients témoins ayant eu la même intervention. En outre, les patients qui ont reçu ce sang ne saignent pas plus que les patients témoins [41].

Les granulocytes issus de la plaie opératoire sont activés et libèrent progressivement des cytokines. C'est à ce processus que Faris et al. [42] attribuent les réactions à type de frissons-hyperthermie dont l'incidence est de 22 % avec le sang recueilli pendant plus de six heures, contre 2 % pour le sang recueilli et réinjecté en moins de six heures. Les cultures bactériennes du produit recueilli après arthroplastie sont très exceptionnellement positives et les hyperthermies observées ne sont pas en rapport avec une contamination bactérienne.

Compte tenu de la diminution importante du saignement postopératoire que l'on observe en chirurgie cardiaque, l'autotransfusion du recueil postopératoire n'est plus guère utilisée dans cette indication. Au décours des arthroplasties totales de la hanche de première intention, la quantité d'érythrocytes que l'on récupère dans les six premières heures après l'opération représente moins de 10 % des pertes peropératoires totales et leur récupération est sans intérêt. Les quantités recueillies après arthroplastie totale du genou sont un peu plus importantes (17 % des érythrocytes perdus) mais encore insuffisantes pour diminuer significativement le recours au sang homologue [43]. Cette technique n'est vraiment utile qu'après arthroplastie totale du genou réalisée sous garrot où le saignement peropératoire est pratiquement nul et où le saignement postopératoire est en moyenne de 900 millilitres dans les six premières heures. Comme l'hématocrite est proche de 30 %, on récupère ainsi l'équivalent d'un concentré globulaire [41].

CONCLUSION

Que ce soit en peropératoire ou en postopératoire, les quantités de sang épanché et recueilli dépendent de nombreux facteurs dont la nature précise du geste chirurgical, l'opérateur, les conditions anesthésiques et l'emploi ou non de produits susceptibles de faciliter l'hémostase. Il n'y a donc pas de schéma universel et c'est aux équipes médicales de commencer par évaluer au mieux les diverses pertes afin d'adapter leur stratégie autologue à leur pratique médico-chirurgicale.

Dans sa circulaire du 21 janvier 1997 [11], l'Agence française du sang insiste sur la nécessité d'une évaluation régulière des pratiques de récupération péri-opératoire ainsi que sur la mise en place de procédures écrites d'assurance de la qualité car cela n'aurait pas de sens, en effet, que pour éviter des transfusions homologues, on fasse courir plus de risques au patient avec les techniques autologues. Ceci est d'autant plus important que l'efficacité de ces techniques n'est véritablement démontrée que pour un petit nombre d'actes chirurgicaux.

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