ARTICLE
Le tétanos est dû à la production d'une neurotoxine par Clostridium
tetani germe anaérobie tellurique qui a la faculté de sporuler. Les
spores pénètrent dans l'organisme à la faveur d'une effraction cutanée :
piqûre, brûlure ou plaie, parfois négligées voire ignorées [1]. Le tétanos
généralisé se manifeste par une rigidité et des contractures musculaires
paroxystiques. Malgré les moyens de réanimation modernes, il est grévé
d'une mortalité élevée, supérieure à 25 % [2]. La prévention repose sur
la vaccination par une anatoxine qui, outre son coût modeste, confère
une immunité importante et durable puisque 91 % des sujets sont encore
immunisés 10 ans après la vaccination [1, 3].
Depuis l'obligation de la vaccination en 1940, l'incidence du tétanos
n'a cessé de décroître en France. Elle était de 0,29 cas par million d'habitants
en 1999 contre 0,88 en 1993 [2]. Les dernières statistiques font état
de 17 cas déclarés dont 4 décès en 1999 et 20 déclarations en 1998 dont
6 décès (1 000 décès en 1945) [2, 4]. Les cas déclarés concernent majoritairement
les patients de plus de 70 ans (84 %) et les femmes (81 %) [4]. Pour autant
le tétanos n'a pas été éradiqué dans notre pays et on estime que dix millions
d'adultes ne sont pas ou mal vaccinés [5].
Si des recommandations pour la prophylaxie du tétanos après exposition
existent, elles sont cependant difficilement applicables dans la prise
en charge des blessés arrivant dans un service d'urgences. En effet, outre
l'estimation du risque tétanigène en fonction de la nature de la plaie,
ces recommandations tiennent compte du statut vaccinal du patient. Malheureusement
les études démontrent que ce dernier est difficilement évaluable ;
en effet peu de patients peuvent apporter la preuve écrite de leur statut
vaccinal et, souvent, leur interrogatoire n'est pas fiable [6].
Cela conduit à une prescription inappropriée d'immunoglobulines antitétaniques
à l'origine d'un surcoût. Notre service d'accueil et des urgences n'échappe
pas à ce constat. La stratégie en matière de prévention du tétanos
est la suivante : toute personne présentant une plaie à risque tétanigène
même minime qui ne peut pas apporter la preuve d'une vaccination à jour
(dernier rappel de moins de 10 ans) reçoit deux injections, l'une d'immunoglobulines
antitétaniques, l'autre d'anatoxine tétanique. Cette preuve peut être
apportée par le carnet de vaccination, ou le médecin du travail ou le
médecin-référent du patient, s'ils ont pu être joints. Malgré ces recherches
fastidieuses, les cas où le statut vaccinal du patient reste inconnu ou
douteux sont nombreux.
Dans ce contexte, la commercialisation d'un test rapide de mise en évidence
de l'immunoprotection contre le tétanos apparaît séduisante.
L'objectif du présent travail vise à évaluer l'impact clinique et économique
de ce test. Une analyse de minimisation des coûts a été conduite selon
une perspective hospitalière.
Patients et méthode
Les deux alternatives comparées sont d'une part, la prise en charge des
patients avec le test Tétanos Quick Stick® et, d'autre part,
en l'absence du test. Dans tous les cas, les patients auraient été protégés
par l'administration d'immunoglobulines antitétaniques ou de vaccins.
Ces deux stratégies considérées équivalentes en termes de protection des
patients permettent de réaliser une analyse de minimisation des coûts.
Tout patient se présentant au service des urgences avec une plaie susceptible
de bénéficier d'une prophylaxie du tétanos est inclus dans l'étude. Il
devait fournir la preuve écrite de son statut vaccinal (carnet de santé
ou certificat de vaccination). À défaut, il était inclus dans l'étude
après recueil de son consentement. L'étude a été menée du 1er
novembre au 20 décembre 2001. Pour chaque patient inclus, une fiche de
recueil était remplie (figure
1). Outre l'âge, le sexe, la nature de la plaie, l'interrogatoire
portait sur la connaissance par le patient de son statut vaccinal, puis
un test rapide était pratiqué.
Un test positif signifiait que le patient était immunisé. L'administration
d'immunoglobulines et de vaccin était laissée à l'appréciation du médecin
en fonction de la plaie.
Un résultat négatif impliquait de considérer le patient comme présentant
une vaccination "absente ou douteuse", et il recevait alors une immunoglobuline
et un vaccin en cas de plaie minime et en cas de plaie traumatique, une
double dose d'immunoglobulines et un vaccin [7].
Le test rapide ou Tétanos Quick Stick® (laboratoire Ingen)
La méthode de référence de détermination du taux d'antitoxines circulantes
bien que très sensible et reproductible, se prête mal à une application
en routine et à des besoins urgents. Il s'agit d'une neutralisation de
la toxine in vivo ou "séroneutralisation sur souris", test de référence
pour l'OMS [8, 9]. Des méthodes immunoenzymatiques sur support solide
(Elisa) ou d'hémagglutination passive, plus rapides, ont été développées
pour la pratique courante dans les laboratoires, donnant des résultats
concordants [4, 9, 10].
Le Tétanos Quick Stick® est un test immunochromatographique
de détection des anticorps anti-anatoxine tétanique ; il peut être
effectué soit sur sang total, soit sur sérum ou plasma. Le seuil de sensibilité
du test est de 0,2 UI/mL sur sang total et de 0,1 UI/mL sur sérum ou plasma,
ce dernier seuil est supérieur au seuil de protection retenu par l'OMS
(0,01 UI/mL ou 0,06 UI/mL selon la méthode utilisée) [3]. Il n'y a pas
d'interférences connues. Aucun faux positif n'a été observé, sa spécificité
est de 98 % mais sa sensibilité de 87 %, ainsi des faux négatifs peuvent
exister, sa valeur prédictive négative est de 77 % [8, 11].
Ce test était réalisé au sein même du service des urgences, "au lit du
malade", sur sang total après prélèvement d'une goutte de sang au bout
du doigt du patient à l'aide d'un auto-piqueur à usage unique. Le résultat
du test était lu 20 minutes après le dépôt du prélèvement. L'exploitation
statistique a utilisé le test dukhi2 avec correction de Yates.
Evaluation économique
Deux situations ont été comparées, l'une avec le Tétanos Quick Stick®,
situation de l'étude (hypothèse no 1) et celle sans le Tétanos
Quick Stick®, situation antérieure à l'étude (hypothèse no
2). Dans l'hypothèse 1, le coût a été calculé à partir des administrations
qui auraient dues être réalisées selon les recommandations d'une part,
et, d'autre part, à partir des administrations réellement observées pendant
l'enquête, pour les patients inclus.
Les coûts inclus dans l'analyse sont les coûts médicaux directs, restreints
aux prix des médicaments (immunoglobulines et vaccins) et du test. Les
prix unitaires utilisés sont ceux de l'année 2001, résultats des procédures
d'achat du service.
Pour attribuer un coût à chacune de ces situations, il a fallu identifier
le nombre d'immunoglobulines et de vaccins consommés, ceux-ci étant fonction
du statut vaccinal et de la nature de la plaie. Le recueil a été réalisé
pour chaque patient à l'aide de la fiche d'enquête (figure
1).
Les prix unitaires sont de 4,27 |CE pour le test, de 1,52 |CE
pour le vaccin et de 23,19 |CE pour les immunoglobulines spécifiques.
Résultats
Aspect clinique
Quatre-vingt-neuf patients ont été inclus (66 hommes (74,2 %) et 23 femmes
(25,8 %)). Le détail des résultats est présenté dans la figure
2 et le tableau I.
Le résultat du test était positif dans 60,7 % des cas (45 hommes et 9
femmes), et négatif dans 39,3 % des cas (21 hommes et 14 femmes).
L'interrogatoire des 89 patients inclus révèle que 67 (75,3 %) ne peuvent
préciser leur statut vaccinal, et seuls 20 (22,5 %) situent la date de
leur dernier rappel. Enfin pour deux patients l'interrogatoire a été impossible.
Le test s'est révélé négatif pour 29 (43,3 %) des patients ne pouvant
préciser leur statut vaccinal et pour 6 (30 %) des patients situant la
date de leur dernier rappel.
Les fiches de recueil ont permis de relever : 71 plaies minimes chez
71 patients dont 44 patients avec un test positif (soit un vaccin) et
27 patients avec un test négatif (soit un vaccin et une immunoglobuline) ;
18 plaies traumatiques pour 18 patients, dont 10 patients avec un test
positif (administration d'un vaccin et d'une immunoglobuline), et 8 patients
avec un test négatif (administration d'un vaccin et de deux immunoglobulines),
et cela en accord avec les recommandations de 1980.
Aspect économique
Hypothèse no 1 : avec le Tétanos Quick Stick®
Selon les recommandations de 1980, les ressources consommées lors de l'hypothèse
no 1 sont théoriquement de 89 tests, 89 (44 + 27 + 10 + 8)
vaccins et 53 immunoglobulines (27 + 10 + 16 (= 2 x 8)) ;
soit un coût de 1 744 |CE.
Pendant la durée de l'étude seuls 32 immunoglobulines antitétaniques et
41 vaccins ont été administrés.
Hypothèse no 2 : en l'absence du Tétanos Quick Stick®
La consommation des ressources pour l'hypothèse no 2 aurait
été de 89 (71 + 18) vaccins et 107 (71 + (2 x 18)) immunoglobulines
soit un coût de 2 617 |CE.
L'économie s'élève à 873 |CE en tenant compte du coût des tests.
Discussion
Aspect clinique
Sil'on exclut les deux patients pour lesquels l'interrogatoire s'est avéré
impossible, l'enquête montre que dès lors que les patients n'apportent
pas la preuve écrite de leur statut vaccinal, 41,1 % ne sont pas immunisés
(35 tests négatifs pour 87 patients).
Leur interrogatoire n'est malheureusement pas suffisant puisque respectivement
43,3 % de ceux qui ne savent pas, 20 % de ceux qui prétendent être à jour
(dernier rappel inférieur à 5 ou 10 ans) et 60 % de ceux qui ne sont pas
à jour (dernier rappel supérieur à 10 ans), ne sont effectivement pas
immunisés.
Ces résultats confortent ceux d'une précédente enquête dans laquelle 8
% des patients annonçant être à jour dans leur vaccination n'étaient pas
immunisés, tandis que 54 % des personnes annonçant une vaccination absente
ou douteuse n'étaient pas immunisés [6]. Dans ces circonstances le test
apporte une aide incontestable à la décision médicale puisque l'on ne
peut pas tenir compte de l'interrogatoire des patients.
Parmi les 15 patients prétendant être à jour dans leur vaccination (dernier
rappel inférieur à 5 ou 10 ans), 3 soit 20 % ne sont pas immunisés. Cela
peut avoir deux origines : soit la personne a été correctement vaccinée
mais n'est pas immunisée, soit son dernier rappel date de plus de 10 ans.
Cette dernière hypothèse est la plus probable. Parmi les 5 patients attestant
ne pas être à jour, seuls 3 n'étaient pas immunisés.
S'agissant du degré d'immunisation en fonction du sexe et de l'âge, une
différence significative est relevée selon le sexe pour le pourcentage
d'immunisation, puisque 39,1 % des femmes contre 68,2 % des hommes sont
immunisés (p < 0,02).
Par ailleurs il apparaît très nettement que les sujets de plus de 65 ans
sont moins bien protégés puisque 83,3 % ne sont pas immunisés (p <
0,01). L'absence de rappels déca-annuels à partir d'un certain âge en
est probablement la cause [5, 12]. Dans notre étude, 90 % des femmes de
plus de 65 ans (9/10) ne sont pas immunisées, elles représentent la majorité
des femmes non immunisées.
Aussi, la question de l'utilisation systématique de ce test dans cette
population mérite d'être posée et il conviendrait de réaliser directement
une immunoprophylaxie dans cette tranche de la population. La taille de
notre effectif limite les conclusions et nous envisageons de réaliser
une nouvelle enquête sur cette population afin d'étayer cette hypothèse.
Ces résultats corroborent les statistiques officielles selon lesquelles
81 % des hommes sont vaccinés contre 67 % des femmes et les personnes
les moins bien protégées en France sont les personnes âgées, et en particulier
les femmes et les hommes qui n'ont pas effectué leur service militaire
[2, 5].
Deux patients âgés respectivement de 12 et 17 ans n'étaient pas immunisés.
Ont-ils échappé au système de soins (vaccination obligatoire de la petite
enfance, médecine préventive scolaire) ou font-ils partie des faux négatifs ?
Nous l'ignorons, mais ce point a préoccupé les médecins, qui ont informé
les patients sur les risques encourus et la nécessité de la vaccination.
Aspect économique
Si les recommandations de 1980 avaient été appliquées, nous aurions dû
relever une consommation plus importante de vaccins et surtout d'immunoglobulines.
Or le doublement de la dose en cas de plaie traumatique et de vaccination
absente n'était pas respecté dans le service au moment de l'enquête. De
plus, les patients avec un test positif ont été considérés à tort comme
protégés et avec une vaccination à jour alors qu'il aurait été préférable
de les considérer comme certes protégés mais présentant une vaccination
incomplète, situation plus défavorable [7].
Le coût des ressources réellement consommées lors de l'étude s'élève à
1 184 |CE. Si le calcul du coût de l'hypothèse no 2 (sans
le test) est réalisé non pas sur les recommandations du ministère mais
sur notre pratique quotidienne, celui-ci est de 89 immunoglobulines et
89 vaccins soit 2 199 |CE. Le bénéfice s'élève alors à 1 015 |CE.
Durant l'année 2001, 283 immunoglobulines ont été administrées au service
des urgences. L'utilisation systématique du test aurait permis de réaliser
une économie d'environ 3 000 |CE par rapport à la pratique habituelle
et d'un peu plus de 2 700 |CE, si les recommandations de 1980 avaient
été suivies.
L'utilisation systématique du test permet de minimiser le coût de prise
en charge dans la prévention du tétanos des patients arrivant aux urgences.
Le mode de calcul ne prend en compte que les coûts des médicaments, il
ne prend pas en compte les coûts indirects liés notamment au temps personnel
pour assurer la traçabilité des médicaments dérivés du sang, coûts délicats
à évaluer que nous n'avons pas intégrés.
De plus, les recommandations du ministère de la Santé ont récemment été
réactualisées. À la notion de plaie minime ou traumatique (recommandations
de 1980 dans le tableau II)
[7], s'est substituée la notion de plaie mineure ou majeure, tétanigène
ou non (recommandations de 1999) [3] (tableau
III). Le risque tétanigène est faible pour les plaies domestiques
non souillées (coupure franche par couteau par exemple), il est élevé
pour des plaies en milieu extérieur souillées de terre (jardinage ou chute
avec abrasion cutanée). Les recommandations de 1999 introduisent aussi
la notion de délai entre la réalisation de la plaie et sa prise en charge.
Dans les cas où le risque tétanigène est maximal, ces recommandations
vont jusqu'à proposer une antibiothérapie, sans préciser laquelle, ce
qui n'apparaissait pas dans les anciennes recommandations.
Il est surprenant de constater des discordances dans les posologies d'immunoglobulines
entre les notices accompagnant les immunoglobulines et les nouvelles recommandations,
la notice des Gammatétanos® (immunoglobulines) étant antérieure
aux nouvelles recommandations n'a pas été mise à jour contrairement à
celle du vaccin [6, 13].
Le résumé des caractéristiques produit des Gammatétanos® introduit
la notion de délai entre la plaie et sa prise en charge, et tient compte
en plus du poids du patient (supérieur ou inférieur à 80 kg) pour préconiser
un doublement de dose, ce qui n'apparaît pas dans le guide des vaccinations
[3, 13].
La brochure fournie par le laboratoire fabricant du Tétanos Quick Stick®,
bien qu'éditée en 2000, ne tient pas non plus compte de recommandations
de 1999 [14].
L'utilisation du Tétanos Quick Stick® est simple et rapide,
ce qui satisfait pleinement les médecins utilisateurs. Cependant trois
cas ont posé une incertitude quant à la lecture du test, la bande colorée
témoignant de la présence d'anticorps n'apparaissant que faiblement. Devant
la létalité du tétanos, ces cas douteux ont été considérés comme négatifs.
CONCLUSION
Cette enquête révèle que dès lors que les patients n'apportent pas la
preuve de leur statut vaccinal, on ne peut se fier à leur interrogatoire.
Parmi eux, les femmes âgées sont les moins bien immunisées. L'utilisation
systématique du test permet tout à la fois de traiter les patients au
mieux et de minimiser les coûts de prise en charge de la prévention tétanique ;
cependant chez les femmes de plus de 65 ans, nous émettons des réserves
quant à son utilité.
Enfin nous ne saurions conclure sans rappeler l'impérative nécessité d'assurer
un meilleur suivi des populations adultes en matière de vaccination antitétanique.
Les auteurs tiennent à remercier Madame Marie-Christine Woronoff-Lemsi
pour ses précieux conseils et son aide apportée à la rédaction de l'aspect
économique de l'article.
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Les Ulis, France 1997.
14 - Livret Tétanos Quick Stick®. Ingen Rungis, France 2001.
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Résumé
Summary
Illustrations