Conséquences motrices de la chirurgie gastrique

ARTICLE

Les progrès de la chirurgie digestive ont rendu très sûres les gastrectomies partielles ou totales et les interventions gastro-grêliques de dérivation, avec à la fois une réduction de la mortalité opératoire et de la morbidité directement liée à la technique (abcès profonds, fistule, sténose anastomotique...). Malgré les capacités d'adaptation de l'estomac restant et du grêle à de telles modifications anatomiques, certains malades décrivent en post-opératoire des troubles qui évoquent un défaut de vidange ou un dysfonctionnement du montage. La prévalence de tels symptômes demande à être précisée. Dans l'expérience de la Mayo Clinic aux États-Unis, cette prévalence a été estimée dans les 2 à 3 ans suivant l'intervention, à 1,5 % après vagotomie et pyloroplastie, à 2,4 % après vagotomie et antrectomie, à 9 % après gastrectomie partielle et gastro-jéjunostomie selon Finsterer et à 25 % après gastrectomie partielle avec rétablissement de la continuité par une anse en Y selon le procédé de Roux [1]. Les symptômes sont parfois suffisamment sévères pour retentir sur l'état général et la vie quotidienne du malade et altérer sa qualité de vie post-opératoire. Les techniques d'explorations (scintigraphie, manométrie, électromyographie) permettent progressivement de mieux comprendre leur support physiopathologique. En dépit de ces progrès, la prise en charge thérapeutique de tels malades demeure délicate et parfois décevante.

Rappel sur le fonctionnement normal de l'estomac

La motricité gastrique chez l'homme a deux profils bien distincts : un profil interdigestif et un profil post-prandial.
La motricité interdigestive a une organisation cyclique qui comporte trois périodes : repos moteur (phase I), activité irrégulière non propagée (phase II) et période de quelques minutes pendant laquelle survient un train de contractions régulières dont la fréquence est proche de l'activité contractile maximale autorisée par l'activité électrique de base et qui se propage de l'estomac jusque dans le grêle, sur une longue distance (phase III) [2]. Cette phase III est classiquement suivie d'une nouvelle période de repos moteur. Dans l'estomac proximal, pendant la phase I, existe un tonus qui détermine une pression intragastrique permanente de 6 à 7 mmHg, alors qu'aucune activité motrice n'est recueillie dans l'estomac distal [3]. En dehors de la phase I, la partie basse de l'estomac proximal et l'estomac distal sont animés par une activité contractile qui se greffe sur le rythme électrique de base compris entre 2,5 et 3 cycles/min, et imposé par un pace-maker situé à la jonction fundus-antre [4]. La région antro-pyloro-duodénale se comporte comme une unité motrice : de nombreuses contractions ont une propagation antro-pyloro-duodénale [5]. Des contractions pyloriques isolées, indépendantes de toute contraction antrale ou duodénale, surviennent également [5]. Sur cette activité se greffe toutes les 90-120 min, une phase III [2].
La prise d'un repas a trois conséquences motrices : la suppression de la motricité interdigestive, l'induction d'une relaxation de l'estomac proximal qui permet à l'estomac de jouer son rôle de réservoir, l'augmentation du nombre et de l'amplitude des contractions antrales et pyloriques [6]. La relaxation de l'estomac proximal est une relaxation adaptative qui permet à l'estomac de s'adapter au volume de son contenu [3]. Après une relaxation initiale précoce ample, le tonus fundique augmente progressivement en créant un gradient entre les pressions fundique et duodénale. Dans les 5 à 10 min suivant l'ingestion du repas, on assiste à l'augmentation du nombre et de l'amplitude des contractions antrales, du nombre des contractions propagées antro-pyloro-duodénales et des contractions pyloriques, intercalées entre ces contractions antro-pyloro-duodénales [7].
Cette motricité antro-pyloro-duodénale dure tant que l'estomac est en réplétion. Elle assure le broyage, l'homogénéisation et l'évacuation des particules solides. Le temps nécessaire à la réduction suffisante des particules solides pour permettre leur évacuation (diamètre < 2 mm) explique le délai (ou lag phase), observé lors d'études scintigraphiques, avant que ne débute la vidange des solides (figure 1) [8]. Plus la motricité antrale est importante, plus la « lag phase » est courte [9]. Après la lag phase, le profil d'évacuation des solides est linéaire [8]. Les particules non digestibles, en particulier les fibres alimentaires, ne quitteront l'estomac que lors du retour des premières phases III antrales [6].
On considérait classiquement que la vidange des liquides dépendait des variations du tonus fundique et du gradient fundo-duodénal alors que celle des solides était dépendante des contractions antrales. Cette séparation fonctionnelle a été remise en cause par plusieurs travaux qui ont montré que la vidange des liquides s'observe même quand le tonus fundique est faible [10] et qu'elle dépend aussi de la motricité antrale et des contractions pyloriques [11].

La gastroparésie aiguë post-opératoire

La parésie post-opératoire est une conséquence classique de toute chirurgie à ciel ouvert. La physiopathologie de cette parésie reste assez obscure même si l'exagération des réflexes inhibiteurs viscéro-viscéraux est de plus en plus envisagée. La parésie post-opératoire concerne plus souvent et surtout plus longtemps le côlon que le grêle ou l'estomac [12, 13]. Elle se limite parfois à l'estomac, réalisant une gastroparésie post-opératoire souvent très gênante pour le malade, car responsable d'une impression pénible de plénitude épigastrique, de nausées, de vomissements associés au recueil de grandes quantités de liquide gastrique par la sonde d'aspiration. Cette atonie gastrique post-opératoire est le plus souvent résolutive en moins d'une semaine. Elle peut parfois se prolonger davantage.
L'exploration de cette gastroparésie aiguë a reposé jusqu'alors essentiellement sur l'électrogastrographie qui a révélé la fréquence avec laquelle on recueille des rythmes rapides (tachygastrie) à la place du rythme normal à 3 cycles/min de l'estomac. Une telle tachygastrie peut être associée à une inhibition de la motricité gastrique [14], même si tous les travaux ne concordent pas sur ce point [15]. Un travail récent, chez des malades venant d'être opérés d'une cholécystectomie, a montré que l'estomac, en dehors des épisodes de vomissements, était totalement dépourvu d'activité motrice [16]. Ce dysfonctionnement du pace-maker gastrique pourrait être la conséquence d'une libération excessive de catécholamines.

Conséquences motrices des vagotomies

La vagotomie est un geste chirurgical fréquent lors d'une chirurgie gastrique, dont elle peut être la seule indication ou bien une conséquence obligatoire, comme dans les gastrectomies proximales, par exemple. La section des pneumogastriques est susceptible, en fonction de son niveau, d'altérer la vidange gastrique par le biais de modifications motrices en raison du rôle des fibres vagales sur la relaxation fundique proprioceptive et la motricité gastroduodénale [17]. Seule la vagotomie supra-sélective, où seuls les rameaux à destinée fundique sont sectionnés, met le malade à l'abri de conséquences motrices (Tableau 1). Elle peut néanmoins exposer le malade, dans les deux premières semaines post-opératoires, à un ralentissement transitoire de la vidange des solides [18].
L'accélération de la vidange des liquides, surtout observée après vagotomie tronculaire, est une accélération de la vidange précoce : 50 % de la phase liquide du repas quitte l'estomac dans les 20 premières minutes en déclenchant parfois des manifestations de dumping syndrome [19]. L'absence de variation du tonus fundique après l'ingestion du repas [20] pourrait être un des facteurs de cette vidange précoce accélérée en favorisant un gradient fundo-duodénal élevé. La pyloroplastie, associée à la vagotomie, en amenant la disparition de la résistance pylorique qui intervient dans le contrôle de l'évacuation gastrique des liquides [10, 11] est un second facteur favorisant. Cette accélération de la vidange initiale des liquides est suivie d'une seconde phase où, au contraire, la vidange des liquides se fait à un rythme plus lent que celle d'un sujet normal (figure 2) [21]. L'expérimentation animale a démontré que ce ralentissement secondaire serait la résultante de la stimulation des récepteurs duodénaux : Parr et al. [22] ont comparé la vidange des liquides dans trois groupes de chiens : un premier groupe simplement vagotomisé, un second groupe d'animaux vagotomisés chez qui le contenu était dérivé à la sortie de l'estomac par une canule et un troisième groupe vagotomisé chez qui le contenu dérivé à la sortie de l'estomac par une canule était ensuite réinstillé dans le duodénum distal. En cas de dérivation sans réinstillation, la vidange des liquides était constamment accélérée. La réinstillation permettait de retrouver le profil biphasique observé après vagotomie : accélération initiale et retard secondaire.
Seule la vagotomie tronculaire affecte la vidange des solides. Dans le travail expérimental de Dozois et Kelly [23], seulement 20 % des microsphères avaient quitté l'estomac 8 h après leur ingestion, malgré la confection d'une pyloroplastie avec la vagotomie tronculaire. Chez l'homme, la stase des solides après vagotomie tronculaire paraît avant tout résulter d'une hypomotricité antrale post-prandiale (figure 3) avec raréfaction des contractions antrales alors que les contractions duodéno-jéjunales sont normales [24]. La stase gastrique peut être aggravée par la raréfaction des phases III interdigestives qui assurent l'évacuation des particules solides non digestibles, comme les fibres [24]. Ce trouble moteur interdigestif expose à la survenue de bézoard.
Les troubles de la vidange des solides après vagotomie s'améliorent probablement avec le temps. Dans son travail scintigraphique, Howlett et al. ont mesuré le temps de demi-vidange d'un repas solide 7 jours, 1 mois et 6 mois après une vagotomie tronculaire [25]. Aux 7^e et 30^e jours post-opératoires, la vidange des solides était significativement plus lente que celle calculée dans un groupe contrôle et dans un groupe d'ulcéreux duodénaux. Au 6^e mois post-opératoire, les profils de vidange étaient superposables entre les différents groupes. Par contre, Mac Gregor et al. ont observé que la vidange des liquides demeurait accélérée à distance d'une vagotomie tronculaire avec pyloroplastie, avec une évacuation de la phase liquide demeurant trois fois plus rapide que celle de sujets témoins à la 40^e min, un an après l'intervention [26].

Conséquences motrices d'une gastro-entéro-anastomose

Cette technique chirurgicale ne comporte aucun geste de dénervation ou de résection susceptible de modifier la relaxation fundique ou la motricité gastrique. Il est cependant susceptible d'induire une stase gastrique par la constitution d'un cercle vicieux (figure 4) : le chyme expulsé dans le duodénum revient dans l'estomac par l'anastomose gastro-jéjunale [27].

Conséquences motrices d'une gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale selon Finsterer

La gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale expose à une accélération de la vidange des liquides par un triple mécanisme :
- la suppression de la portion distale de l'estomac, et notamment de la région pylorique, qui intervient dans le contrôle de l'évacuation des liquides [10, 11] ;
- l'ablation de l'antre, zone productrice de gastrine, peptide intervenant dans le contrôle de la relaxation de l'estomac proximal [28] ;
- le court-circuit, du fait du montage, des récepteurs duodénaux et donc d'un des mécanismes de rétro-contrôle de la vidange des liquides.
L'ablation de la région antro-pylorique affecte également la vidange des solides. Elle va raccourcir ou supprimer la phase initiale de latence (lag phase) [6]. Le geste chirurgical expose donc à l'arrivée prématurée de grosses particules solides dans le grêle. Le patient est d'autant plus symptomatique en post-opératoire que cette arrivée est rapide [29]. Cette vidange initiale rapide n'a pas été retrouvée lorsqu'une vagotomie tronculaire est effectuée en même temps que l'antrectomie (figure 5) [30]. Après cette vidange précoce, la vidange des solides s'effectue selon une cinétique proche de celle des sujets témoins. L'évacuation des solides est même souvent plus lente que celle de sujets normaux, notamment chez les malades symptomatiques en post-opératoire (figure 6) [31]. Dans son travail scintigraphique, l'équipe hollandaise a étudié les relations existant entre les perturbations de la vidange d'une bouillie semi-solide et d'un repas solide et les symptômes signalés par les malades. Les nausées, les vomissements comme les manifestations vasomotrices étaient surtout observés en cas d'évacuation trop rapide du repas semi-solide et non pas en cas de stase gastrique. Les épigastralgies post-prandiales immédiates et la pesanteur épigastrique décalée étaient davantage la traduction d'un profil anormal d'évacuation des solides : les épigastralgies étaient d'autant plus fréquentes que la lag phase était courte et l'arrivée des aliments solides dans le grêle rapide ; la sévérité de la pesanteur épigastrique décalée était corrélée à l'importance de la rétention des solides dans le moignon gastrique au-delà de la première heure post-prandiale [31].

Conséquences motrices d'une gastrectomie distale avec rétablissement de la continuité par une anse en Y selon Roux

Après gastrectomie partielle, le rétablissement de la continuité digestive peut se faire par une anse en Y selon Roux, après section du jéjunum 20 cm environ après l'angle de Treitz (figure 7). Avec ce type de montage, au moins
25 % des malades signalent des symptômes qui caractérisent le syndrome de l'anse en Y [32] : épigastralgies post-prandiales, plénitude épigastrique, nausées ou vomissements. Ces signes peuvent être post-opératoires immédiats ou d'apparition décalée [33]. Le risque de les voir apparaître augmente quand la longueur de l'anse montée dépasse 40 cm [32] ; leur sévérité est d'autant plus grande que la vidange du moignon est lente. Le ralentissement porte essentiellement sur la vidange de la phase solide alors que celle de la phase liquide est souvent normale [34].
La stase peut résulter d'un mauvais fonctionnement de l'estomac résiduel. L'expérimentation animale [35] a montré l'absence habituelle d'activité péristaltique propulsive dans le moignon et l'existence de contractions moins puissantes que dans un estomac normal. Le volume de l'estomac résiduel sera donc un élément important dans l'apparition d'un syndrome de l'anse en Y alors qu'en cas de gastrectomie subtotale avec anse en Y, la vidange est souvent très accélérée [34]. La réalisation d'une vagotomie avec la résection gastrique est un second facteur exposant à une stase post-opératoire (figure 8) [36]. Dernier facteur à prendre en compte : la viscosité du repas puisqu'il existe une relation linéaire entre la viscosité et le temps de séjour du repas dans l'estomac résiduel [35].
La stase n'existe pas seulement dans le moignon gastrique mais survient également dans l'anse, à la fois chez les sujets symptomatiques et asymptomatiques [34]. Les études animales ont montré que dans l'anse montée les contractions étaient moins fréquentes et deux fois moins propagées que dans un jéjunum intact [35]. Des anomalies motrices dans l'anse existent également chez l'homme tant en période interdigestive qu'en période post-prandiale [34]. En période interdigestive, les phases III sont moins fréquentes et seulement propagées sur quelques centimètres, le repos moteur est plus long et les contractions simultanées sont plus fréquentes qu'au niveau du jéjunum de sujets non opérés [34]. La fréquence de ces anomalies motrices est plus grande chez les sujets symptomatiques que chez ceux qui sont asymptomatiques. Après un repas, même chez les malades symptomatiques, la réponse du grêle à l'alimentation est habituellement conservée. Mais cette réponse est plus faible, moins longue, avec des anomalies de la propagation des ondes de contractions : chez des sujets sains, la quasi-totalité des contractions post-prandiales se propage vers l'aval en couvrant, dans au moins 50 % des cas, une distance supérieure à 2 cm. Dans l'anse montée, les trois quarts des contractions se propagent sur une distance inférieure à 2 cm. De plus, si près de 50 % des contractions se propagent normalement vers l'aval, l'autre moitié a une propagation rétrograde vers l'estomac restant [34]. Ce dysfonctionnement moteur de l'anse paraît être le résultat d'une désorganisation de l'activité électrique qui sous-tend l'activité motrice.
Normalement, un pace-maker duodénal proximal impose son rythme au grêle d'aval [37]. Dans le montage selon Roux, la section digestive isole le grêle en aval de la section et le met sous le contrôle de pace-makers situés dans l'anse elle-même, et qui fonctionnent à un rythme plus lent que celui du pace-maker habituel [38]. On note également, dans le grêle monté, la perte de la décroissance normale d'amont en aval du rythme électrique de base [39]. La réalisation d'une vagotomie ne paraît pas un facteur supplémentaire de ralentissement du transit dans l'anse [40].
Toutes ces données montrent qu'au cours du syndrome de l'anse en Y après gastrectomie distale le défaut de vidange du moignon gastrique résulte autant d'une perte des capacités propulsives de l'estomac restant que d'un frein à l'écoulement dans l'anse, du fait d'une propagation des contractions réduite et/ou rétrograde. Plus l'anse montée est longue, plus ce frein est susceptible de se manifester cliniquement [32]. Dans les cas extrêmes des malades très symptomatiques, toute motricité peut avoir disparu dans l'anse montée, tant en période interdigestive que post-prandiale [41].

Aspects thérapeutiques

Les perturbations de la vidange après chirurgie gastrique posent souvent des problèmes thérapeutiques difficiles. Les symptômes n'ont pas toujours une valeur d'orientation. Les explorations fonctionnelles, notamment l'étude de la vidange d'un repas marqué, permettent dans les cas rebelles de mieux appréhender le substratum physiopathologique des manifestations cliniques (Tableau 2).
Dans le cas d'une vidange accélérée (accélération de la vidange des liquides après vagotomie-tronculaire et pyloroplastie, accélération de la vidange des solides et/ou des liquides après gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale), les conseils hygiéno-diététiques sont souvent l'une des seules solutions : fragmentation des repas, réduction de leur richesse en sucres d'absorption rapide, réduction du volume des boissons ingérées avec le repas. Dans le cas de manifestations sévères de dumping syndrome après vagotomie tronculaire et pyloroplastie, la confection d'une gastro-jéjunostomie avec anse en Y selon Roux a été discutée.
Dans les stases gastriques, qui concernent essentiellement les solides, le traitement médical s'appuie d'abord sur la prescription de règles hygiéno-diététiques simples (fragmentation des repas, réduction de leur richesse en lipides, réduction de leur teneur en fibres) et la prescription de prokinétiques. Dans cette classe, le bétanéchol [42] et le cisapride [43] semblent les plus efficaces. Dans le travail d'Hocking et al. [42], le bétanéchol (Urécholine^®, 2,5 mg en sous-cutané) n'a souvent eu qu'une efficacité transitoire, chez 30 % des malades. Dans l'expérience hollandaise, la cisapride (Prépulsid^®, 10 mg x 4/jour) a amélioré à 3 semaines à la fois les symptômes et la vidange de l'estomac restant dans le syndrome de l'anse en Y de Roux chez 50 % des patients lorsque la stase était gastrique, mais seulement chez 30 % lorsque la stase s'observait dans l'anse. Certains échecs des prokinétiques pourraient être liés à la mauvaise biodisponibilité du médicament qui séjourne de façon prolongée dans l'estomac et qui ne parvient pas à être absorbé dans un délai suffisamment court après un repas pour être efficace. Le recours à une autre voie d'administration que la voie orale, comme la voie parentérale ou la voie rectale, peut être bénéfique.
L'érythromycine, analogue structural de la motiline [44], offre une alternative thérapeutique intéressante dans les cas sévères, avec une action à la fois dose-dépendante et surtout nette en administration parentérale. Ce médicament a donné des résultats spectaculaires, par voie intraveineuse, dans des gastroparésies sévères comme la gastroparésie diabétique [45]. Dans un essai contrôlé récent [46], le lactobionate d'érythromycine, à la dose de 200 mg par voie intraveineuse, a accéléré de façon significative la vidange gastrique
après duodéno-pancréatectomie céphalique en réduisant de 37 % l'incidence des retards de la vidange gastrique dans les suites immédiates de cette intervention.
Dans les stases gastriques majeures rebelles, certains auteurs ont proposé la totalisation de la gastrectomie avec, dans leur expérience, des résultats fonctionnels et nutritionnels intéressants au prix d'une faible morbidité et d'une mortalité nulle [47]. L'indication, qui doit prendre en compte le risque important d'oesophagite sévère post-opératoire, est discutée lorsque les symptômes sont quotidiens et ont un retentissement nutritionnel important. Elle ne doit être posée qu'au terme d'un bilan moteur approfondi. Il serait en effet illogique de discuter par exemple, la totalisation d'une gastrectomie dans une gastro-jéjunostomie selon Roux si le trouble moteur siège sur l'anse montée.
La stimulation électrique du moignon gastrique et/ou du grêle anastomosé est envisagée par certaines équipes pour restaurer une motricité normale dans le montage. Il s'agit toujours d'une technique de recherche avec des résultats tantôt encourageants [38], tantôt décevants [48, 49].

CONCLUSION

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