Les fistules pancréatiques

ARTICLE

Les fistules pancréatiques sont le plus souvent la conséquence d'un traumatisme du pancréas, accidentel ou chirurgical, ou de fissuration d'un pseudo-kyste de pancréatite chronique, plus rarement d'une rupture canalaire. Elles sont de types variés en raison des nombreux rapports anatomiques du pancréas. Le cathétérisme rétrograde endocopique est indispensable au diagnostic, comme l'illustrent les figures 1 , 2, 3, 4 et 5, aidé au besoin de la tomodensitométrie, de l'écho-endoscopie, voire de la fistulographie pour les fistules externes. L'opacification du canal de Wirsung permet en outre de mettre en évidence les lésions susceptibles de pérenniser la fistule : présence d'un pseudo-kyste ou d'une sténose d'aval, facteurs de récidive post-opératoire, mais expose à la surinfection. Dans cette mise au point, nous n'envisagerons que la pathogénie et le traitement de ces fistules.

Pathogénie et terrain

Parmi les principales étiologies, les fistules post-opératoires sont les plus fréquentes. La qualité de la chirurgie pancréatique s'est notablement améliorée ces dernières années : la mortalité associée aux résections pancréatiques serait de 4,7 % avec une morbidité moyenne de 11,8 % [1]. La fistule pancréatique en est la principale complication avec une incidence globale évaluée entre 10 % et 40 % selon les auteurs [2]. Ces fistules concernent toutes les interventions portant atteinte à l'intégrité du parenchyme pancréatique : pancréatectomie, drainage externe d'abcès ou de faux kystes ou nécrosectomie pour ne citer que les principales. Cette complication chirurgicale est d'autant plus sévère qu'elle concerne bien souvent des malades dénutris. Ainsi, la fréquence des fistules associées au drainage d'un pseudo-kyste du pancréas, bien qu'ayant diminué, reste estimée entre 12 % et 40 % [3, 4]. Selon le type de pancréatectomie et selon la modalité de reconstruction utilisée, la fistule sera pancréatique pure ou pancréato-digestive. La fistule pancréatique pure survient électivement après pancréatectomie gauche. La fistule pancréato-digestive est plutôt l'apanage de la duodéno-pancréatectomie céphalique [5]. Dans la pancréatite chronique, le parenchyme glandulaire est le siège d'un remaniement fibreux et la sécrétion enzymatique est plus faible que la normale ; les complications chirurgicales y sont relativement moins fréquentes [2, 6-8].
La pathogénie de ces fistules postopératoires est multifactorielle, mais on retient essentiellement comme facteurs de risque : a) la mauvaise qualité du parenchyme pancréatique, et notamment l'existence de nécrose pancréatique au cours des pancréatites aiguës [9] ; b) les traumatismes répétés du pancréas au cours de l'intervention et l'ischémie post-opératoire ; c) la stimulation de la sécrétion pancréatique enzymatique, incluant la sécrétion de protéases et d'enzymes lipolytiques, activée par le traumatisme chirurgical ; d) les conditions de drainage du canal de Wirsung et la technique opératoire. Ces fistules sont à l'origine de complications fréquentes : infection, hémorragie, désordres métaboliques, dénutrition, érosion des structures viscérales ou vasculaires environnantes [10].
Si une réaction pleurale et/ou péritonéale accompagne souvent une poussée de pancréatite aiguë, les épanchements spontanés survenant au cours de l'évolution d'une pancréatite chronique sont relativement rares (3 % à 14 %) [11]. Bernades et al. [12] estiment la probabilité de survenue d'un épanchement des séreuses à 7 % après 5 ans d'évolution, chiffre inchangé à 15 ans. Parallèlement dans cette même étude, la probabilité de survenue d'un ictère est de 41 % à 15 ans, et celle d'un faux kyste du pancréas de 44 % à 15 ans [12]. Les sérites sont la résultante soit de la fissuration d'un pseudo-kyste vers la plèvre, le péricarde ou le péritoine, soit d'une rupture canalaire antérieure dans le péritoine ou postérieure dans le médiastin ou la plèvre, exceptionnellement le rétropéritoine. La fistule pancréatico-pleurale se fait en général à travers le hiatus oesophagien ou aortique, mais peut également cheminer à travers la coupole diaphragmatique [12, 13] ; elle émaille l'évolution des pancréatites chroniques dans 2 % des cas [14, 15], et dans 10 % des pancréatites aiguës [16]. La fréquence des ascites pancréatiques est évaluée entre 2 et 10 % des pancréatites [17], associée à un épanchement pleural dans environ 15 % à 40 % des cas. Dans près de 75 % des cas, l'ascite apparaît comme manifestation principale d'une pancréatite chronique non encore diagnostiquée [17]. Les épanchements pleuraux réagissent mieux au traitement médical que les ascites, car le trajet plus long et plus tortueux de la fistule qui leur a donné naissance, a plus de chance de se collaber que la fistule pancréatique directe [11]. Les épanchements péricardiques sont exceptionnels, isolés ou associés à un épanchement pleural et/ou une ascite [18].
Les traumatismes abdominaux (5 % des fistules pancréatiques), les biopsies pancréatiques, la pancréatite aiguë, le pancréas divisum, la radiothérapie abdominale, les néoplasies pancréatiques, les sténoses de l'ampoule de Vater, les calculs du canal pancréatique ont aussi été décrits comme pouvant être à l'origine de fistules pancréatiques [19]. Bien que l'hypertriglycéridémie familiale, l'hypercalcémie, certains médicaments, l'hyperparathyroïdie soient des causes de pancréatite aiguë, il n'a pas été rapporté de cas associé à une fistule pancréatique [20].

Modalités thérapeutiques

Le traitement des fistules, hormis la prévention, n'a pas fait l'objet de larges études contrôlées en raison probablement de la faible expérience de la plupart des centres et de l'extrême hétérogénéité des malades étudiés.

Assistance nutritive et somatostatine ou octréotide

La plupart des études publiées concernent la nutrition parentérale totale et peu la nutrition entérale à faible débit continu, bien que, dans notre expérience, cette méthode permette aussi d'obtenir des résultats intéressants à moindre coût. Il est apparu rapidement que la somatostatine naturelle et son homologue de synthèse, l'octréotide, permettaient de réduire le débit des fistules pancréatiques [21]. Ainsi, le taux de succès de la nutrition parentérale et/ou de la somatostatine ou de l'octréotide est estimé entre 40 % et 90 % [9, 10, 21-26]. Ces résultats sont probablement similaires pour les fistules postopératoires survenant sur pancréatite aiguë nécrosante [3, 9]. Ces études ne comportent cependant pas d'effectifs suffisants pour permettre d'apprécier l'efficacité de chacun de ces traitements pris séparément, même dans le cas de rares études contrôlées [23, 27]. Le consensus général est que la somatostatine et son analogue réduisent nettement la durée de l'hospitalisation et le temps de fermeture de la fistule [21, 25], l'octréotide pouvant même être prescrit à domicile.

L'endoscopie et la radiologie interventionnelle

En matière de traitement endoscopique des maladies pancréatiques, deux techniques ont été récemment proposées, la kysto-entérostomie et la mise en place de prothèse dans le canal de Wirsung à travers le sphincter d'Oddi. Ainsi, en cas de pseudo-kyste juxtagastrique ou juxtaduodénal faisant saillie dans la lumière digestive, une incision diathermique peut être réalisée, sous réserve que la distance entre la paroi du kyste et la paroi digestive soit inférieure à 1 cm [28, 29]. Cette distance peut être appréciée surtout par l'écho-endoscopie, ou à la rigueur par la tomodensitométrie ou l'échotomographie. Cette méthode n'est pas dénuée de risque (infection et hémorragie kystique, ou perforation digestive) et doit être pratiquée en collaboration avec l'équipe chirurgicale [30]. Néanmoins, à notre connaissance, les publications ne font pas état de cette méthode pour traiter les fistules associées à un pseudo-kyste, et pour cause, la rupture du kyste étant habituellement associée à un affaissement de ce dernier.
En 1993, Saeed et al. [31] ont traité par prothèse pancréatique 5 malades ayant une fistule pancréatique externe post-opératoire, ou interne, avec ascite et épanchement pleural, voire une fistule pancréatico-cholédocienne. Ces fistules n'avaient pas répondu à un traitement conservateur associant le plus souvent une nutrition parentérale totale et l'octréotide. La technique comportait une sphinctérotomie pancréatique, l'extraction éventuelle de calculs, la dilatation de sténose éventuelle à un diamètre de 7 F et la mise en place d'une prothèse en polyéthylène de 7 F dans 4 cas et de 11,5 F dans un cas. Dans tous les cas, la fistule se tarissait rapidement et la prothèse était retirée six semaines après. Après un suivi de 14 à 30 mois, aucun malade n'a présenté de récidive. Depuis, d'autres auteurs ont rapporté des observations isolées de fistules pancréatiques traitées avec succès par voie endoscopique, sans avoir non plus observé de complications particulières [32-34] (figure 5). Le mécanisme d'action fait intervenir non pas tant l'obstruction de la fistule que la réduction de pression canalaire en amont de la sténose et le drainage des secrétions pancréatiques vers le duodénum. Dans certaines publications, la prothèse a cependant engendré des anomalies du canal de Wirsung évoquant les lésions décrites au cours de la pancréatite chronique [35], voire de rares cas d'infection [36], raisons pour lesquelles il est recommandé de ne la laisser en place que pour de courtes périodes n'excédant pas 3 mois. Il est illusoire d'imaginer que cette technique endoscopique fasse l'objet d'études contrôlées, du fait de l'extrême hétérogénéité des malades concernés.
Le drainage percutané guidé sous échographie ou sous scanner peut aussi être une aide intéressante au traitement conservateur des collections péri-pancréatiques, et particulièrement des collections consécutives à la fistulisation de la tranche pancréatique ou à la désunion d'une anastomose pancréato-digestive [5, 37]. D'Agostino et al. [38] ont associé le drainage percutané de pseudo-kystes fistulisés ou non à l'administration d'octréotide, avec succès dans 7 des 8 cas, l'échec étant attribué à la présence d'une sténose du canal de Wirsung distal.

La radiothérapie

Morton et Widger, en 1940, furent les premiers à utiliser de petites doses répétées de radiothérapie pour écourter l'évolution des pancréatites aiguës oedémateuses chez l'homme [39, 40]. Des travaux anciens, réalisés à la fois chez l'homme et chez l'animal, ont observé une diminution de la sécrétion pancréatique dans les 12 à 36 heures suivant l'irradiation, suivie d'une restitution ad integrum du parenchyme pancréatique trois semaines après [41]. En pratique, certains auteurs ont obtenu d'excellents résultats sur des fistules externes ou une ascite avec pseudo-kyste [42]. La dose unique moyenne délivrée était pour toutes ces études de 500 rads. L'effet thérapeutique de l'irradiation du lit pancréatique n'est pas obtenu par l'induction d'une fibrose, mais par une diminution immédiate et réversible de la sécrétion enzymatique qui contribue à la cicatrisation naturelle de la rupture canalaire [40]. Bien que la littérature soit limitée, cette modalité thérapeutique pourrait être réservée aux malades ne répondant pas au traitement médical et dont les risques opératoires font récuser l'intervention chirurgicale. Reste cependant un point d'interrogation sur les séquelles possibles à long terme de cette faible irradiation.

Le traitement chirurgical

Le résultat du traitement chirurgical dépend du siège de la fistule déterminé par la wirsungographie rétrograde ou peropératoire. Lorsque la fuite pancréatique n'a pu être localisée, on peut proposer un simple drainage externe de la collection pancréatique, mais avec un risque de récidive non négligeable [11] et des complications : hémorragie, infection ou fistule avec le côlon ou l'intestin grêle. Schématiquement, les interventions de dérivation interne sont proposées en cas de pseudo-kyste communiquant ou de dilatation du canal de Wirsung (plus de 8 mm) globale ou en amont d'une sténose proximale : kysto-gastro- ou -entérostomie, dérivation canalaire sur anse montée avec ablation des calculs et calcifications intracanalaires. L'objectif principal est surtout de réduire l'hyperpression intracanalaire, plus que de « ventouser » une anse intestinale sur l'orifice fistuleux. Les gestes d'exérèse sont à l'inverse préférables en l'absence de dilatation canalaire ou de pseudo-kyste communiquant, voire en cas de suspicion de néoplasie associée. S'il n'y a pas de sténose du canal pancréatique d'aval, la tranche de section pancréatique est simplement suturée [43]. La duodéno-pancréatectomie céphalique peut être réalisée dans les ruptures canalaires céphaliques, mais il s'agit d'une intervention mutilante. La mortalité post-opératoire est comprise entre 0 % et 8 %. La morbidité, constituée par les fistules anastomotiques, les hémorragies, les abcès ou la pancréatite du moignon peut atteindre 21 % [4]. Ces gestes d'exérèse sont particulièrement difficiles à réaliser en raison de l'inflammation, voire de l'existence d'une hypertension portale segmentaire modérée liée à une thrombose ou une compression de la veine splénique par un pseudo-kyste. L'indication doit être posée avec prudence, étant donné le risque de décompensation diabétique [15, 44].
La wirsungo-sphinctéroclasie a été récemment proposée par Vankemmel et al. avec une faible morbidité au terme d'un recul de 5 ans [45]. Cette technique associe une sphinctéroclasie de l'abouchement bilio-pancréatique, et une désoblitération canalaire suivie d'un forage et calibrage du Wirsung et de l'Oddi.

La prévention

Le risque de fistule pancréatique étant particulièrement élevé après chirurgie du pancréas (voir plus haut), 4 études randomisées multicentriques récentes incluant 963 malades ont montré que l'octréotide administré à la dose de 100 µg en sous-cutané 3 fois par jour pendant 7 jours, le traitement débutant 1 h avant la laparotomie, réduisait significativement le nombre de complications post-opératoires, et notamment de près de moitié le nombre de fistules pancréatiques ou de collections liquidiennes par rapport à un placebo [2, 7, 46, 47]. Dans ces études, la réduction des complications était moins apparente chez les malades ayant une pancréatite chronique par rapport à ceux ayant un pathologie néoplasique, mais les résections pancréatiques étaient aussi plus rares.
Quelques études prospectives ont aussi suggéré que l'octréotide pouvait être bénéfique dans la prévention ou le traitement des fistules après transplantation du pancréas [48], mais elles ne concernent qu'un nombre limité de malades. Nwariaku et al. [49] n'ont pas observé de réduction de la fréquence des fistules pancréatiques (48 % versus 40 % dans le groupe ne recevant pas d'octréotide) chez des malades opérés pour un traumatisme du pancréas principalement en rapport avec une plaie par balle, mais cette étude rétrospective est difficilement interprétable en raison d'un important biais de sélection. Enfin, l'occlusion du canal de Wirsung par injection intracanalaire de colle biologique a été proposée par plusieurs auteurs à titre de prévention de la survenue d'une fistule au cours d'une duodénopancréatectomie. Les produits utilisés sont des matériels synthétiques tels que la prolamine (Ethibloc), et le néoprène, et plus récemment la colle de fibrine. En revanche, les cas rapportés d'utilisation de ce procédé comme traitement d'une fistule déclarée sont exceptionnels [5].

En pratique

La tendance actuelle est de préférer un traitement médical conservateur de première intention associant assistance nutritive et somatostatine ou octréotide pendant 1 à 2 semaines, ne serait-ce qu'en raison de l'état nutritionnel habituellement défavorable de ces patients, voire des difficultés techniques opératoires résultant de la cause même de la fistule. Parmi les facteurs d'échec du traitement conservateur, la présence d'un pseudo-kyste, d'une fistule à haut débit (> 200 ml/j) ou une sténose du canal de Wirsung ont été signalées dans la littérature [9, 22, 24], encore que pour cette dernière, l'échec est loin d'être constant dans notre expérience [50]. Le facteur défavorable le plus redouté est la survenue d'une infection, cause d'une mortalité non négligeable [51, 52]. Le traitement chirurgical est envisagé en seconde intention, en cas d'échec ou de récidive, et la nature du geste chirugical sera définie principalement par les données de la fistulographie, obtenue en général en pré-opératoire par la wirsungographie rétrograde endoscopique. Malgré la rareté des publications, il nous paraît licite d'envisager un traitement endoscopique par mise en place d'une prothèse avant tout geste chirurgical, surtout en présence d'une pancréatite chronique, associée bien souvent à un terrain défavorable. Ce traitement doit être à notre avis utilisé avec prudence sur un pancréas a priori « sain ». On peut estimer globalement que 70 % des fistules pancréatiques se tarissent sous traitement conservateur, mais avec un taux de récidive de près de 25 %, ce qui laisse une large place à l'endoscopie interventionnelle ou à la chirurgie.

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