John Libbey Eurotext

La chirurgie reste le premier traitement des tumeurs solides. La chirurgie oncologique s'intègre dans la prise en charge multidisciplinaire des tumeurs malignes. Son premier objectif est de réaliser une exérèse complète de la tumeur (résection R0) et de recueillir le maximum d'informations pronostiques. Elle a néanmoins su évoluer vers des techniques de reconstruction de l'organe ou de sa fonction. L'exemple le plus démonstratif reste la reconstruction mammaire après mastectomie pour cancer. Néanmoins, il existe d'autres voies d'application de cette chirurgie réparatrice. Nous étudierons plus particulièrement les reconstructions de la paroi thoracique, du vagin et du sphincter anal.

L'atteinte de la paroi thoracique par une tumeur maligne, qu'elle soit primitive, métastatique ou résultant d'un envahissement de contiguïté, survient dans moins de 5 % des cancers thoraciques [1]. Ces tumeurs peuvent être associées à des infections et des radiodystrophies. Une exérèse large à visée curatrice cherche à augmenter la survie et à améliorer la qualité de vie. Cette chirurgie d'exérèse a entraîné le développement d'une chirurgie de reconstruction pour permettre la fermeture du thorax, maintenir sa stabilité et n'entraîner que de faibles répercussions fonctionnelles.
Les tumeurs primitives, essentiellement les chondrosarcomes, nécessitent de réaliser des exérèses larges emportant la peau, le tissu sous-cutané, les côtes atteintes et adjacentes. La tumeur peut s'étendre via le périoste et la moelle osseuse, il faut au moins 4 cm de marge saine de chaque côté. Si le tiers supérieur du sternum est atteint, il est nécessaire de réséquer la moitié interne de chaque clavicule ainsi que les cartilages costaux adjacents. Il est parfois nécessaire de réséquer du poumon, de la thyroïde, du péricarde ou des muscles thoraciques.
En cas d'invasion locale par une tumeur pulmonaire, la reconstruction de la cage thoracique suivant la résection n'est pas nécessaire pour des défects inférieurs à 5 cm de diamètre ou des localisations postérieures derrière l'omoplate et cela jusqu'à la 4^e côte. Dans ces cas-là, la fermeture par des tissus mous est suffisante.
Pour les récidives après cancer du sein, la résection thoracique est légitime si la récidive est isolée avec un intervalle libre long, s'il s'agit d'une récidive ulcérée et douloureuse ou bien d'une radiodystrophie ulcérée [2].
Le but de la reconstruction de la paroi thoracique est multiple : restaurer sa stabilité, protéger les structures intrathoraciques par une couverture adéquate, maintenir la fonction respiratoire et permettre un résultat cosmétique acceptable.
La reconstruction de la cage thoracique n'est pas nécessaire si le défect est inférieur à 5 cm de diamètre ou s'il est limité à deux côtes adjacentes ou si la localisation est postérieure. Pour les exérèses de moyenne importance, la reconstruction peut être réalisée grâce à du matériel synthétique comme une plaque de polypropylène (marlex, prolène) ou de polytétrafluoroéthylène (gortex) [3]. Pour des exérèses plus importantes, on associe une plaque de marlex, de prolène ou de gortex avec du méthyl méthacrylate. Cette prothèse composite en « sandwich » donne une bonne rigidité car il se crée une fibrose pénétrant la plaque. Pour certaines équipes, il existe un avantage au polytétrafluoroéthylène par son imperméabilité à l'air et aux liquides. En cas d'infection, on peut minimiser le risque induit par la plaque en utilisant un lambeau dont la palette cutanée désépidermisée assurera la solidité de la paroi [4] (figure 1).
La reconstruction des tissus de couverture peut être souvent obtenue avec un lambeau d'avancement de peau. En cas d'impossibilité de suture directe, la confection d'un lambeau musculo-cutané de voisinage est un tissu de choix combinant trophicité et couverture cutanée. Les lambeaux les plus utilisés sont ceux de latissimus dorsi, pectoralis major, seratus anterior, rectus abdominis. Les lambeaux de grand épiploon sont réservés aux échecs des lambeaux musculo-cutanés [5].
Les fistules trachéo-bronchiques, qu'elles soient la complication d'une lobectomie, d'une pneumonectomie ou d'une chirurgie œsogastrique, sont rares (2 %). Leur prise en charge nécessite parfois, en premier temps, une pleurostomie pour traiter le problème infectieux. La fermeture de la fistule bronchique doit être ensuite réalisée par un lambeau musculaire. La transposition la plus commune est celle du muscle seratus anterior, réalisée par une nouvelle thoracotomie après résection d'une partie de la côte du 2^e ou du 3^e espace intercostal. Pour mieux combler la cavité pleurale, d'autres lambeaux musculo-cutanés peuvent être utilisés comme le latissimus dorsi ou le rectus abdominis. Une fermeture de première intention peut être tentée selon la procédure Clagett de la Mayo Clinic [6].
Ces avancées techniques ont permis de diminuer les taux de mortalité et de morbidité des exérèses larges des tumeurs de la paroi thoracique. Les chirurgiens cancérologues doivent bien connaître ces méthodes de reconstruction pour proposer à leurs patients des exérèses larges garantes d'un taux de récidives locales faible.

Les exentérations pelviennes sont indiquées pour les tumeurs utérines ou rectales localement évoluées ou récidivantes. La qualité de l'exérèse, le respect des indications carcinologiques, l'intégration dans une prise en charge multidisciplinaire sont les garanties de résultats qui restent néanmoins décevants. La possibilité d'atténuer la mutilation par des reconstructions de l'organe ou de sa fonction est une réalité. Les néovessies continentes [7], les anastomoses colo-anales avec réservoir colique ou les reconstructions partielles ou totales du vagin en sont un exemple réel. Le but de la reconstruction vaginale est de minimiser les déformations et les conséquences psycho-sexuelles du traitement.
Depuis la première description de reconstruction vaginale réalisée en 1851 [8], de nombreuses techniques ont été décrites. L'une des premières est la greffe cutanée qui se fait dans une cavité au sein du bourgeon de granulation de la cicatrisation périnéale, c'est une technique qui est longue avec d'importants risques infectieux [9] ; la création et le maintien de cette cavité nécessitent le port de stent pendant de longs mois entraînant de nombreuses complications. Les sténoses sont fréquentes et la compliance mauvaise [10].
Les entéroplasties permettent de reconstituer un tube vaginal en utilisant le plus souvent un segment de côlon sigmoïde, mais cette technique simple ampute encore un peu plus le circuit digestif qui a pu être déjà diminué s'il a été réalisé une dérivation urinaire et une résection du rectum. D'autre part, cette technique entraîne des sécrétions irritantes ainsi que de désagréables odeurs qui restreignent les indications [10].
Il est possible de réaliser une reconstruction vaginale par lambeau de grand épiploon plus greffe de peau [11]. Cette technique est intéressante par sa faible morbidité et sa facilité technique, surtout chez l'obèse où les lambeaux extra-abdominaux comme le gracilis sont difficiles à placer. Comme pour l'entéroplastie, les indications sont limitées aux exérèses pelviennes peu importantes avec colpectomie partielle et conservation des autres organes.
Actuellement, les techniques les plus utilisées pour la reconstruction vaginale sont celles de lambeaux musculo-cutanés. Le premier décrit fut le lambeau musculo-cutané de droit interne, publié par MacGraw en 1976 [12]. Il a été très utilisé car proche du site receveur, mais sa palette cutanée n'est pas toujours suffisante pour une reconstruction vaginale et nécessite un prélèvement bilatéral (figure 2). Les variations du pédicule vasculaire limitent l'arc de rotation supérieur. La nécrose partielle ou complète de la palette cutanée est fréquente (15 à 30 % des cas selon les séries), elle est surtout imprévisible du fait de la fréquente variation anatomique des perforantes. Pour Mac-Graw, un des intérêts de ce lambeau est de conserver une bonne sensibilité cutanée à la pression qui permet une amélioration de la fonction sexuelle [12]. Le deuxième lambeau musculo-cutané utilisé dans la reconstruction vaginale est celui de grand droit de l'abdomen [13]. Il n'est habituellement utilisé qu'un seul muscle grand droit vascularisé par le pédicule épigastrique inférieur (figure 3). Il permet de réaliser un néovagin d'un diamètre de 3 à 4 cm et d'un axe de 10 à 12 cm, son volume peut être important permettant un bon comblement de l'« espace mort » du pelvis. Sur les séries publiées, il y a peu de nécroses (moins de 10 %), peu de hernies et peu de prolapsus vaginaux. La reprise de l'activité sexuelle est plus satisfaisante. D'autre part, contrairement au lambeau musculo-cutané de droit interne, il diminue le risque de fistule anastomotique en cas de proctectomie.
En conclusion, les indications varient en fonction de la résection vaginale et de son association ou non avec une résection vésicale ou rectale. Pour les colpectomies partielles sans résection d'autres organes, on peut discuter soit une reconstruction par lambeau de grand épiploon associée à une greffe cutanée, soit un lambeau de droit interne. Quand la colpectomie est totale associée à une résection vésicale ou rectale, le lambeau musculo-cutané de grand droit permet une reconstruction vaginale satisfaisante et un comblement de la cavité d'exérèse.

Reconstruction du sphincter anal après amputation abdomino-périnéale pour cancer

En 1952, Pickrell et al. [14] transposaient le muscle gracile autour du canal anal pour traiter des incontinences sévères d'origine congénitale. Les premiers résultats furent décevants du fait du mode de contraction de ces muscles, dépendants de la volonté. En 1969, Salmons et Vrbova [15] montraient qu'il était possible de transformer des muscles fatigables de type II en des muscles résistants de type I grâce à une stimulation électrique chronique à basse fréquence. Cette découverte fondamentale fut appliquée à la transposition du muscle gracile et fut dénommée « graciloplastie dynamique ». Williams et al. [16] fut le premier à décrire une reconstruction sphinctérienne électrostimulée après amputation du rectum pour cancer.
Nous venons récemment de publier [17] les résultats carcinologiques et fonctionnels de 9 patients ayant bénéficié d'une reconstruction du sphincter anal après amputation abdomino-périnéale pour cancer. Tous ces patients furent irradiés en préopératoire : 4 pour un adénocarcinome du tiers inférieur du rectum, 5 pour un cancer épidermoïde de la marge anale. Cette étude a été menée dans le cadre d'un essai médical loi Huriet.
La technique opératoire est réalisée en trois étapes.
- Le premier stade associe une amputation abdomino-périnéale classique et une transposition du muscle gracilis. Le gracilis, ou droit interne, est un muscle comportant un pédicule vasculo-nerveux principal et deux pédicules vasculaires accessoires. La mobilisation du muscle débute par la section de l'insertion tendineuse distale tibiale, puis la section des deux pédicules accessoires et la rotation du corps charné du muscle autour du pédicule principal, et la transposition de ce dernier dans le périnée. La reconstruction digestive est réalisée par une anastomose colo-périnéale directe. Le corps charnu du muscle entoure le segment colique distal soit par un double lasso musculaire gamma (5 cas), soit par une double boucle gamma avec suture des corps charnus entre eux (4 cas). Le point technique important réside dans l'absence de tension musculaire autour du côlon abaissé au périnée.
- Le deuxième stade consiste à implanter un stimulateur électrique sous la peau (stimulateur Medtronic SP 55 66). Ce stimulateur est relié au corps charnu du muscle par deux électrodes qui transmettront l'influx électrique au muscle (figure 4). La stimulation électrique débute 3 jours après l'implantation (largeur d'impulsion 210 microsecondes, fréquence 25 Hz). Les paramètres du cycle sont progressivement augmentés par télémétrie. Au bout de 8 semaines, la stimulation est continue permettant d'obtenir une contraction musculaire sous forme d'une subtétanisation. Cette stimulation électrique permet de transformer les caractéristiques physiologiques d'un muscle rapide en le transformant en muscle lent.
- La troisième étape consiste à supprimer la colostomie de protection lorsque la transformation musculaire est complète et que l'exploration manométrique et défécographique (figure 5) conclut à un néosphincter fonctionnel.

Le suivi moyen de ces 9 patients est de 32 mois (extrêmes : 14-50). Nous n'avons noté aucune mortalité postopératoire : 3 patients ont présenté une complication locale, une nécrose colique immédiate et 2 perforations coliques survenues lors de lavements évacuateurs. Pour ces 3 cas, la cause de la complication était un lasso musculaire trop serré autour du néorectum. Deux patients sont décédés d'évolution tumorale : l'un d'une maladie métastatique, le second d'une récidive agressive de sa lésion épidermoïde anale. Trois patients n'ont pu être évalués d'un point de vue fonctionnel : 2 par évolution tumorale, le troisième refusant la fermeture de sa stomie après perforation colique par lavement. La stomie a été fermée pour 6 patients avec recul médian de 26 mois (extrêmes : 9-42). Cinq patients sont continents aux solides : 1 a des évacuations spontanées, 2 ont des irrigations du néorectum trois fois par semaine, 2 autres ont des lavements évacuateurs à la même fréquence. Tous les patients présentent des fuites occasionnelles aux gaz et aux selles liquides ; ces épisodes d'incontinence transitoire sont bien contrôlés par les irrigations. Quatre patients portent des protections : 3 plus par tranquillité psychologique que par nécessité, 1 patiente s'appareille avec 5 garnitures par jour pour une incontinence complète. Cette patiente incontinente est une personne âgée qui n'a jamais compris le fonctionnement du stimulateur. La pression de repos moyenne est de 24 mmHg ± 10, la pression moyenne de stimulation était de 95 mmHg ± 25. Il n'y a eu aucune différence entre les doubles boucles gamma et les doubles boucles auto-suturées. Nous avons réalisé une analyse de qualité de vie qui montre des scores moyens pour les symptômes, le statut physique, le statut psychologique et la vie sociale de 2,2, 2,7, 2,4 et 2,1 respectivement, le score optimal étant de 3 pour chaque paramètre.
La conservation du sphincter anal est une priorité dans le traitement des tumeurs malignes du rectum et du canal anal. Cette conservation est applicable dans plus de 75 % des observations. Néanmoins, il existe des indications incompressibles d'amputation abdomino-périnéale. La reconstruction sphinctérienne par graciloplastie électrostimulée est une voie de recherche chirurgicale prometteuse [18]. Notre série de patients sélectionnés démontre la faisabilité de la technique, l'absence de morbidité spécifique, la qualité de la prise en charge carcinologique. Les résultats fonctionnels de la graciloplastie électrostimulée sont moins bons après amputation que dans le cadre de l'incontinence fécale simple. En effet, le défi consiste à reconstruire non seulement un système résistif musculaire à haute pression, mais également un système digestif permettant de retrouver une compliance et d'appréhender une sensibilité. La perte de cette sensibilité est l'obstacle principal à l'obtention de bons résultats physiologiques. Cela pourrait être corrigé soit en augmentant la capacité du réservoir digestif, soit par la mise en place de capteur de pression au niveau de la partie terminale du côlon abaissé au périnée. La concertation des différentes équipes chirurgicales travaillant sur ce sujet de reconstruction sphinctérienne est indispensable pour permettre d'améliorer la qualité des résultats fonctionnels.
Pour cette fin de siècle, le défi des chirurgiens cancérologues est double :
- intégrer au mieux la place de l'exérèse carcinologique dans la séquence thérapeutique en sachant que curabilité est souvent associée à résécabilité ;
- relever le défi de la reconstruction de l'organe ou de sa fonction pour permettre une qualité de vie optimale.

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