Prévalence du cancer, recours aux soins et aide dans la vie quotidienne chez les personnes âgées de 75 ans et plus dans le Tarn (France)

ARTICLE

Le problème de la pathologie cancéreuse chez les sujets âgés fait l'objet de peu de publications. Il faut probablement chercher l'origine de ce phénomène dans les difficultés diagnostiques et thérapeutiques que l'on rencontre dans cette population où la polypathologie est de règle et où l'espérance de vie réduite incite peu à un investissement thérapeutique (Fentiman et al., 1990 ; Goodwin et al., 1993 ; Wetle, 1987). Cependant, le cancer chez la personne âgée est un problème important : dans certains départements français, 50 % de l'ensemble des cancers sont diagnostiqués au-delà de 70 ans (Grosclaude et al., 1988). Actuellement, seuls 4 cancers (la maladie de Hodgkin, les cancers du testicule, de la thyroïde et du col utérin) ont un âge médian inférieur à 65 ans. Le vieillissement de la population et l'augmentation de l'espérance de vie ne feront qu'amplifier ce phénomène (Coleman et Lutz, 1996 ; Yancik et Ries, 1994).

Pour décrire la pathologie cancéreuse chez les sujets âgés, les statistiques hospitalières qui privilégient les prises en charge lourdes sont relativement mal adaptées. Les registres de cancers de population, qui réalisent l'enregistrement exhaustif des cas de cancer d'une région géographique donnée, peuvent mieux convenir à cette description (Comité national des registres, 1993). Toutefois, ils ne recensent que le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année (Benhamou et al., 1990 ; Parkin et al., 1992), et éventuellement la survie. Or ces indicateurs décrivent mal la charge que représente la pathologie cancéreuse pour le système de soins et le retentissement de cette pathologie sur la vie quotidienne des patients. Pour cela, un autre indicateur de morbidité, la prévalence (nombre de sujets porteurs de la maladie à un moment donné, nouveaux et anciens malades confondus), est mieux adapté. Du fait de leur implantation récente (Menegoz, 1992), les registres français ne peuvent permettre de calculer la prévalence totale, c'est-à-dire de recenser tous les sujets ayant eu un cancer. Mais ils permettent de connaître la prévalence partielle (nombre de sujets ayant eu un cancer dans les x dernières années) à condition toutefois que le suivi des patients soit assuré jusqu'à leur décès.

La combinaison d'informations provenant des registres et d'enquêtes transversales sur la dépendance des personnes âgées et leur consommation de soins permet d'étudier le retentissement de la pathologie cancéreuse sur l'autonomie et la consommation de soins au-delà de la phase aiguë de la maladie. Aucune étude de ce type n'a été menée en France. En effet, la plupart des enquêtes transversales faites auprès des personnes âgées sont effectuées en institution (Le Faou, 1989 ; Sermet, 1992 ; 1994), ou bien lorsqu'elles sont réalisées dans la population générale, elles n'étudient pas la pathologie cancéreuse (Dartigues et al., 1991 ; Gauthier et Colvez, 1989). Le retentissement de la pathologie cancéreuse sur la vie quotidienne des personnes âgées et la consommation de soins qui lui est associée sont donc mal connus (Malet et Dechelotte, 1985), ou n'ont été étudiés que sur des échantillons limités, recrutés à partir de la clientèle des médecins généralistes (Knorrek et al., 1995).

Une enquête transversale a été réalisée dans le Tarn, zone couverte par un registre de cancer depuis 1982, auprès de personnes de 75 ans et plus, afin d'estimer la prévalence du cancer dans la population âgée et d'étudier les éventuelles associations existant avec la dépendance et la consommation de soins.

Résultats

Représentativité de l'échantillon

Sur les 5 161 sujets tirés au sort, 710 n'ont pu être contactés à cause des erreurs existant sur les listes électorales (décès : 159 ; erreur d'adresse : 160 ; erreur d'âge : 10 ; déménagements : 381), 419 étaient absents, 664 ont refusé de répondre. Au total, 3 368 personnes ont répondu : le taux brut de participation était de 65,3 %, le taux de participation corrigé (en éliminant les non-réponses liées à la base de sondage) était de 75,7 %. On sait que l'inscription sur les listes électorales est volontaire, qu'elles ne recensent pas les étrangers et que les erreurs de liste jouent un rôle non négligeable dans la participation globale comme nous l'avons étudié par ailleurs (Faliu et al., 1995).

La répartition par âges des répondants était la suivante : 75-79 ans : 30 % ; 80-84 ans : 39,7 % ; 85-89 ans : 20,9 % ; 90-94 ans : 7,6 % ; 95 ans et plus : 1,8 %. Cette répartition par âges n'était pas différente chez les non-répondants (erreurs de liste exclues). La répartition par âges, de même que la répartition par tailles des cantons, n'était pas significativement différente de celle de la population tarnaise de plus de 75 ans (estimation à partir des données du recensement INSEE de 1990). L'échantillon des répondants comprenait 47,4 % d'hommes et 52,6 % de femmes (54,8 % de femmes chez les non-répondants, erreurs de liste exclues : non significatif). Les femmes étaient en moyenne plus âgées (83,1 ans) que les hommes (81,7 ans) (p < 0,001).

Incapacité, dépendance

10,6 % des sujets interrogés vivaient en institution. Dans 82,6 % des cas, c'est le sujet lui-même qui répondait ; dans 17,4 % des cas c'est son entourage qui le faisait pour lui.

La situation familiale était très différente chez les hommes et chez les femmes (tableau I). Ces écarts se retrouvaient pour la cohabitation et persistaient après ajustement sur l'âge. Au niveau de l'aide, on observait aussi une différence entre les sexes. Les femmes étaient plus souvent aidées dans les actes de la vie quotidienne (soin personnel, aide pour courses, repas, ménage...) et pour sortir de leur domicile. Au total, 78,5 % des personnes déclaraient avoir été opérées (parmi elles, 2 % déclaraient avoir été opérées d'un cancer). Les hommes avaient été plus souvent opérés et plus souvent hospitalisés au cours de l'année précédente. La fréquence du recours au médecin augmentait avec l'âge mais n'était pas significativement différente dans les 2 sexes. En revanche, les femmes avaient plus souvent recours à l'aide d'une infirmière, mais cette différence disparaissait après ajustement sur l'âge.

Pathologie tumorale déclarée Sur les 3 368 personnes ayant participé, seules 19 n'avaient pas répondu à la question sur la pathologie tumorale. Parmi les répondants, 2,3 % déclaraient avoir eu un cancer (cancers antérieurs à 1982 et cancers de la peau exclus), soit 3 % des hommes et 1,8 % des femmes. Cette proportion n'évoluait pas avec l'âge. Mais 20,7 % (18,6 % des hommes et 22,6 % des femmes) déclaraient une pathologie de type tumoral : polype, tumeur, cancer, kyste ou nodule. La nature des déclarations différait selon le sexe : les femmes déclaraient plutôt des polypes/fibromes, kystes et nodules, tandis que les hommes déclaraient plutôt des tumeurs et des cancers (p < 0,05).

Pathologie cancéreuse d'après les données du registre

Après vérification dans la base de données du registre, on retrouvait 291 cancers chez les répondants, soit 12,6 % de cancers chez les hommes (n = 200) (9,6 % chez les non-répondants, erreurs de liste exclues : non significatif) et 5,2 % chez les femmes (n = 91) (5,1 % chez les non-répondants, erreurs de liste exclues : non significatif). La prévalence retrouvée chez les non-répondants n'était donc pas significativement différente de celle des répondants. La proportion de sujets ayant eu un cancer n'augmentait pas de manière significative avec l'âge. Il n'y avait pas de différence selon le sexe quant à l'ancienneté du cancer.

L'aide reçue dans les actes de la vie quotidienne n'était pas plus importante pour les sujets ayant eu un cancer (tableau II). Ils n'étaient pas plus souvent confinés au lit ou au fauteuil (9,6 % contre 9 % : non significatif) ni plus fréquemment placés en institution (10,1 % contre 10,9 % : non significatif). En revanche, ils bénéficiaient plus souvent d'une aide pour la toilette et l'habillage (24,7 % contre 19,2 % : p < 0,05), et sortaient moins souvent seuls de leur domicile, mais ces différences n'étaient significatives que chez les hommes.

Au niveau de la consommation de soins, les sujets atteints de cancer avaient plus souvent recours à une infirmière et au médecin généraliste que les autres (17,2 % des personnes retrouvées dans le registre consultaient leur médecin plus d'une fois par mois contre 10,6 % pour les autres : p < 0,01). Logiquement, ils avaient plus souvent été opérés (94,8 % contre 76,9 % : p < 0,001) et plus souvent été hospitalisés dans l'année écoulée (1993) (35,3 % contre 24,3 % : p < 0,001). La différence de fréquence d'hospitalisation disparaissait en excluant les sujets dont le cancer avait été diagnostiqué durant l'année 1993.

L'étude faite à l'intérieur du groupe de sujets cancéreux montrait des différences de comportement en fonction de la localisation du cancer (tableau III). Les personnes ayant présenté un cancer ORL semblaient être davantage aidées dans les actes de la vie quotidienne (OR [odds ratio] = 2,71 ; IC [invervalle de confiance à 95 %] : 0,91-9,72) ou pour sortir de leur domicile (OR = 4,08 ; IC : 1,48-11,47) que celles ayant présenté un cancer d'un autre type. De plus, elles étaient plus de 28 % à voir leur médecin traitant plus d'une fois par mois (contre 16 % pour les autres cancers) (OR = 2,06 ; IC : 0,61-6,02). Les sujets atteints de cancers digestifs étaient proportionellement plus nombreux à vivre en institution (OR = 2,55 ; IC : 1,05-6,15).

Discussion

Notre étude, où des questions sur leurs antécédents de cancer étaient posées à des personnes âgées, montre l'intérêt de vérifier les réponses grâce à un registre. La prévalence du cancer selon les informations déclarées par les sujets n'est que de 2,3 % alors qu'elle est de 8,7 % avec les données du registre (12,6 % chez l'homme, 5,2 % chez la femme). Il existe une très nette sous-déclaration du cancer par les sujets eux-mêmes (la prévalence diagnostiquée étant 4 fois supérieure à celle déclarée chez les hommes et 2,5 fois supérieure à celle déclarée chez les femmes). En France, le patient n'est pas toujours informé du diagnostic en cas de maladie au pronostic réservé (Broclain et al., 1988 ; Holland et al., 1987). Cette sous-déclaration des cancers avait déjà été observée aux Pays-Bas (Schrijvers et al., 1994) et aux États-Unis (Paganini-Hill et Chao, 1993).

À partir de 75 ans, 1 homme sur 8 et 1 femme sur 20 présentent ou ont présenté un cancer au cours des 12 dernières années. La proportion de sujets ayant eu un cancer n'augmente pas de manière significative avec l'âge. On retrouve une assez faible association entre prévalence du cancer et aide dans la vie quotidienne, mais ce problème ne peut être abordé qu'en différenciant les hommes et les femmes. En règle générale, les hommes déclarent moins d'aide et d'incapacité que les femmes ; il est difficile de savoir si cela correspond à une réalité ou s'il s'agit d'une différence dans la perception de l'aide, l'aide informelle de l'épouse étant souvent passée sous silence car considérée comme « naturelle » (Clément, 1996). Il semble en revanche que, pour des indicateurs plus objectifs comme le confinement au domicile et l'aide à la toilette ou à l'habillage, les patients cancéreux soient légèrement moins autonomes. Cette différence apparaît alors que nous étudions une population marquée par la polypathologie. En effet, dans notre échantillon, seulement 1 % des personnes interrogées ne signalent aucun problème de santé, et plus des trois quarts d'entre elles (78 %) déclarent plus de 2 maladies.

On retrouve une association significative entre cancer ORL et confinement au domicile, mais les cancers ORL sont souvent liés à des habitudes alcoolo-tabagiques pouvant amener d'autres pathologies à l'origne d'une perte d'autonomie plus importante. Nous observons aussi que les personnes ayant des antécédents de cancer digestif sont 2 à 3 fois plus nombreuses que les autres cancéreux à vivre en institution. Nous savons qu'il s'agit en grande majorité de cancers colorectaux (53/62) et l'on peut soulever l'hypothèse que le fait d'avoir eu une stomie (demandant donc des soins quotidiens) oriente plus facilement vers un hébergement collectif. Nos données ne nous permettent pas de vérifier cette proposition.

On retrouve une association patente entre cancer et recours aux soins pour les 2 sexes. Les sujets ayant eu un cancer voient leur médecin plus fréquemment que les autres (cela est surtout net chez les femmes). Ils ont été plus souvent hospitalisés l'année précédente, mais il semble que cela soit en grande partie lié à la phase initiale de la maladie (diagnostic et traitement), car lorsqu'on exclut les cancers diagnostiqués dans cette période la différence diminue en restant toutefois à la limite de la significativité. En revanche, il n'existe pas de différence marquée concernant le recours aux soins (médecin, infirmière) en fonction de la localisation cancéreuse. Il faut noter ici que notre étude ne porte que sur les cas prévalents, et a donc retrouvé peu de cancers à survie courte tels le cancer pulmonaire (dont nous n'avons que 7 cas dont 2 déclarés) et le cancer du foie ou du pancréas (5 cas dont aucun déclaré).

Même s'il existe logiquement un plus fort recours aux soins lié à la pathologie cancéreuse, on ne peut pas mettre en évidence de retentissement marqué de la morbidité cancéreuse prévalente sur les incapacités et la dépendance chez les personnes âgées. En dehors de la phase aiguë, la maladie cancéreuse ne semble donc pas être génératrice de handicap important, et la survie des personnes ayant eu un cancer ne semble pas, de ce point de vue, de plus mauvaise qualité que celle de la moyenne de la population âgée, à une exception près, les cancers ORL. Pour ceux-ci, on connaît toutefois l'existence d'un terrain particulier qui peut être prédominant. De plus, au-delà de 75 ans, il convient d'étudier ces phénomènes séparément dans chaque sexe, car le fait d'être ou non aidé dépend souvent plus du sexe ou de l'âge que du fait d'avoir eu ou non un cancer (les femmes non cancéreuses se déclarant en moyenne beaucoup plus aidées que les hommes ayant eu un cancer). Ces résultats seraient à confirmer par des études plus approfondies, portant sur des données plus objectives en matière d'incapacité.

Matériel et méthodes

Un échantillon représentatif (stratifié sur le sexe, l'âge, et la taille du canton de résidence) comprenant 5 161 personnes résidant dans le département du Tarn (à domicile ou en institution) a été tiré au sort sur les listes électorales de 41 communes. L'enquête s'est déroulée sur 2 semaines (en mars et mai 1994). Chaque personne tirée au sort était prévenue par une lettre recherchant son accord pour participer. Le Comité départemental des retraités et personnes âgées (CODERPA) ainsi que les clubs des aînés ruraux, bien implantés au niveau des communes rurales, ont été mobilisés pour sensibiliser les personnes âgées à l'enquête. Chaque personne recevait par la suite la visite d'un enquêteur (étudiant en soins infirmiers) l'interrogeant sur l'existence de pathologies choisies parmi les plus fréquentes chez le sujet âgé ainsi que sur les antécédents de cancer. Ceux-ci étaient spécifiquement recherchés par la question : « Avez-vous déjà eu un polype, une tumeur, un kyste, un nodule ou un cancer ? (Si oui, quel type de tumeur ? à quel niveau et quand ?) » Le questionnaire comportait aussi des items concernant l'aide dans les actes de la vie quotidienne (soin personnel, aide au déplacement physique, et autres comme courses, repas, ménage...), la dépendance (confinement au lit, au domicile, incapacité à s'habiller ou à faire sa toilette) et la consommation de soins (recours au médecin traitant, à l'infirmière, hospitalisation en 1993, opérations chirurgicales). En cas d'impossibilité de répondre pour la personne tirée au sort, le recueil des données se faisait auprès de l'entourage et/ou par téléphone.

L'existence d'un registre des cancers dans la zone d'enquête a permis de vérifier la validité des réponses concernant les antécédents de cancer. Toutefois, le registre ne recensant pas les cancers basocellulaires de la peau, aucun cancer de la peau n'a été inclus dans ce travail car il ne pouvait être vérifié. De même, l'impossibilité de vérifier les diagnostics de cancers survenus avant 1982 nous a conduit à limiter l'étude aux cancers diagnostiqués depuis cette date.

Une association entre les facteurs étudiés et les antécédents de cancer a été testée au moyen du test du Chi2 de Pearson, éventuellement ajusté sur l'âge (75-79, 80-84, 85 ans et plus) ou sur le sexe (méthode de Mantel-Haenszel). En cas de faible effectif, un test exact de Fisher a été utilisé. Enfin, afin de réaliser des comparaisons entre les cancers les plus fréquents, des OR ont été calculés (IC à 95 % selon Cornfield, EPI INFO 5.01).

Remerciements

Ce travail a été réalisé grâce à la coopération des instituts en soins infirmiers d'Albi et de Castres, et de l'Union mutualiste tarnaise et grâce aux financements des organismes suivants : Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, Caisse maladie régionale des professions indépendantes, Laboratoire Pierre-Fabre Médicament, villes d'Albi et de Castres.

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