Dosage des protéines urinaires par méthode spectroréflectométrique avec les plaques Upro Vitros® au violet de pyrocatéchol : absence d’interférence par les solutés de remplissage à base de gélatines

ARTICLE

Le point de vue du biologiste

La valeur très basse du TP imposait le dosage des facteurs de la voie exogène de la coagulation pour orienter le diagnostic soit vers une insuffisance hépato-cellulaire en raison du contexte d'hépatites A et C, soit vers une carence en vitamine K, ce que confirme un facteur V (non vitamine K-dépendant) normal et des facteurs vitamine K-dépendants effondrés.

Le bilan nutritionnel montre une albumine et une préalbumine effondrées dans le cadre d'un état de dénutrition majeure. L'orosomucoïde, faite conjointement pour discerner la part inflammatoire de l'hypoalbuminémie, montre que celle-ci est mineure. D'autres paramètres sont totalement effondrés tels la vitamine D, les folates, le cholestérol. Tous ces troubles s'expliquent par une très mauvaise absorption duodénale liée à l'atrophie villositaire.

Comme aides au diagnostic de la maladie cœliaque, trois anticorps peuvent être recherchés [1] :

­ Les anticorps antigliadine, dosés par technique Elisa. Leur sensibilité est bonne, mais leur spécificité médiocre. On trouve en effet des faux positifs au cours des maladies inflammatoires chroniques intestinales, de certaines affections auto-immunes (lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde, diabète insulino-dépendant...). On recherche de préférence les IgA aux IgG. Elles ont été retrouvées douteuses chez notre patiente, ce qui est fréquent dans les formes frustes. En revanche, la recherche de ces anticorps présente plus d'intérêt pour le diagnostic chez le jeune enfant.

­ Les anticorps anti-endomysium [2], recherchés en immunofluorescence indirecte sur coupe d'œsophage, sont très sensibles et très spécifiques. Ils constituent un bon marqueur de la maladie cœliaque, car absents au cours des atrophies villositaires non liées à une intolérance au gluten. En plus d'un rôle diagnostique, ils permettent d'apprécier globalement la bonne compliance au régime sans gluten (néanmoins la prudence s'impose, en effet des anticorps peuvent être présents chez les cœliaques en l'absence d'atrophie villositaire). On peut rechercher les IgA et les IgG (surtout dans le cas de déficit en IgA présent dans 2 à 3 % des malades). Mme A avait des anticorps anti-endomysium positifs.

­ Les anticorps antiréticuline. Ils sont très spécifiques mais peu sensibles, et sont peu utiles pour le diagnostic. En revanche une découverte fortuite en immunofluorescence indirecte sur triple substrat peut orienter vers le diagnostic.

Un nouveau dosage, celui des antitransglutaminase [3], permettrait le dépistage et le suivi de la maladie cœliaque. La transglutaminase est l'antigène reconnu par les anticorps anti-endomysium en immunofluorescence sur coupe d'œsophage de singe.

La maladie cœliaque est due au gluten présent dans les aliments à base de seigle, orge, avoine et blé. La protéine responsable est en fait la gliadine. Deux mécanismes sont proposés pour expliquer la physiopathologie [4] :

­ Un mécanisme toxique qui implique un déficit en une peptidase intestinale. Le gluten, la gliadine, ainsi que les plus grands peptides à longue chaîne contenant de la gliadine, n'étant pas hydrolysés, seraient toxiques pour la muqueuse intestinale.

­ Un mécanisme immunologique, qui pourrait coexister avec le précédent. La gliadine comprend quatre fractions immunogènes avec essentiellement l'alpha-gliadine et surtout la sous-fraction A. Les molécules antigéniques sont riches en proline et en glutamine. La gliadine se fixe sur les constituants de la lamina propria, en particulier l'endomysium et la réticuline. De nouveaux épitopes sont formés et induisent la synthèse d'auto-anticorps. Ceux-ci vont donc se fixer sur la muqueuse intestinale avec une desquamation exagérée des entérocytes de surface responsable de l'atrophie villositaire. La maladie cœliaque est donc une maladie auto-immune.

La maladie cœliaque est beaucoup plus fréquente chez des patients avec un haplotype HLA de classe II DR 3, DR7 et DQW2.

Le point de vue du clinicien

Trois critères sont indispensables pour le diagnostic de maladie cœliaque : l'existence d'une malabsorption, la présence d'atrophies villositaires sur la biopsie jéjunale du grêle avec modification de l'épithélium de surface, enfin une amélioration clinique, biochimique et histologique après instauration d'un régime sans gluten.

Les anomalies des tests d'absorption intestinale peuvent être minimes ou sévères. Les perturbations sont corrélées à la longueur du segment du grêle atteint et, à un moindre degré, à la sévérité des lésions proximales.

Plusieurs phénomènes permettent d'expliquer la diarrhée [4]. Tout d'abord l'absorption de sel et d'eau au niveau du duodénum et du jéjunum est fortement perturbée. Ensuite la muqueuse jéjunale anormalement perméable secrète une quantité notable d'eau. Enfin, au niveau colique, une sécrétion d'eau et d'électrolytes est induite par les acides gras non absorbés et les acides gras hydroxylés. Cependant, l'intestin grêle distal a la capacité d'adaptation aux lésions et à la perte de capacité d'absorption du grêle proximal. Celle-ci est responsable de la déshydratation et de l'hyponatrémie.

La recherche de maladies auto-immunes associées (lupus érythémateux disséminé, thyroïdite, diabète...) est impérative et s'est révélée négative chez notre patiente.

Le tableau clinique de notre patiente est classique avec asthénie, amaigrissement et diarrhée. Des symptômes extradigestifs liés à la malabsorption sont aussi présents telles une perte de poids, une ostéopénie... En revanche, bien que carencée en fer et en folates, la patiente ne présente pas d'anémie.

Le traitement a consisté en une réhydratation avec du sérum glucosé comprenant un ajout de sodium, de potassium, calcium, complété par un apport oral de fer, folates, vitamine D. L'injection de vitamine K a permis de normaliser le TP. Bien sûr, le régime sans gluten est indispensable pendant toute la vie.

En ce qui concerne les principaux diagnostics différentiels à évoquer, il faut citer : une ulcération du jéjunum et du duodénum, un déficit en lactase avec intolérance au lait, une sprue au collagène, un lymphome intestinal, une parasitose type giardiase, une maladie de Crohn....

Prix international de biologie clinique 2000

D'un montant de 20 000 F, ce prix est destiné à récompenser un travail ou un ensemble de travaux dans tous les domaines de la biologie clinique.

Participation

Les candidats, de nationalité française ou étrangère, ne devront pas être âgés de plus de 40 ans dans l'année du dépôt de leur dossier. Les dossiers devront être adressés au plus tard le 15 septembre 2000 au secrétaire général de la Société française de biologie clinique, 7, rue Albert-Lebrun, BP 403, 54001 Nancy Cedex. Tél. 03 83 35 36 25. Fax 03 83 32 75 13.

Dossier de candidature

Le dossier de candidature devra comporter les éléments suivants : curriculum vitae en 3 exemplaires, exposé des travaux en 3 exemplaires, tirés à part des travaux publiés durant les trois années précédent le dépôt du dossier ou manuscrits acceptés pour publication, en 3 exemplaires, tout autre document ou mémoire que le candidat estimerait nécessaire de soumettre au jury.

Jury

Le jury est composé des personnes suivantes : le président, le vice-président et le secrétaire général de la SFBC, le rédacteur en chef des Annales de Biologie Clinique, les présidents du comité scientifique, trois membres du conseil d'administration et trois présidents de sections ou responsables de groupes de travail.

La remise du prix aura lieu lors de la journée scientifique organisée par le comité d'interface Inserm/SFBC, le jeudi 23 novembre 2000 à Lille.

Article reçu le 23 décembre 1999, accepté le 18 mars 2000.

REFERENCES

1. Humbel RL. Auto-anticorps et maladies auto-immunes. Éditions scientifiques Elsevier, 1994 : 141-9.

2. Boige V, Bouchnick Y, Delchier JC, Jian R, Matuchandsky, Andre C. Anticorps anti-endomysium et antiréticuline chez les adultes atteints de maladie cœliaque suivis en région parisienne. Gastroenterol Clin Biol 1996 ; 20 : 931-7.

3. Dieterich W, Laag E, Schopper H, et al. Autoantibodies to tissue tranglutaminase as predictors of coeliac disease. Gastroenterology 1998 ; 115 : 1317-21.

4. Harrison TR, Wilson JD, Braunwald E, et al. Principes de médecine interne. Médecine-Sciences Flammarion, 1992 : 1264-5.