Réflexions du comité national de biologie médicale sur la formation des biologistes

ARTICLE

Ce rapport reflète les discussions du Comité national de biologie médicale mis en place en mai 1999. Chacun des membres du comité s'est exprimé librement sur l'état actuel de la formation des biologistes. Le constat est plutôt positif, mais plusieurs points ont émergé de façon récurrente, comme la nécessité d'une meilleure intégration des internes dans les services de biologie, l'adaptation aux développements nouveaux de la biologie, la spécialisation.

Ce travail de réflexion a servi de base à quelques propositions concrètes pour rénover l'internat en biologie et adapter la formation aux évolutions techniques et médicales.

Annexe

Le métier de biologiste

La biologie est une discipline médicale qui, par l'analyse d'échantillons de sang ou de prélèvements de produits biologiques, contribue à la démarche diagnostique des maladies et à la surveillance des traitements. Il existe plusieurs spécialités au sein de la biologie dont la biochimie, l'hématologie, l'immunologie, la microbiologie et la parasitologie sont, pour l'instant, les principales. Dans les laboratoires privés d'analyses médicales, la biologie est polyvalente. Dans les établissements hospitaliers, les services de biologie ont soit une activité polyvalente (centres hospitaliers généraux, CHG), soit une activité spécialisée (certains CHG et les centres hospitaliers régionaux universitaires, CHRU).

Le métier de biologiste requiert des connaissances scientifiques, médicales et techniques étendues et une solide expérience pratique. De nouvelles spécialités sont apparues comme la génétique moléculaire et la biologie de la reproduction. Les biologistes sont impliqués dans les procédures médicales qui requièrent la manipulation in vitro de matériel biologique humain. Cette biologie « interventionnelle » inclut non seulement la biologie de la reproduction mais également la thérapie cellulaire et la thérapie génique. Une adaptation de la formation paraît nécessaire en restant dans le cadre des quatre années d'internat qualifiant. Cette formation doit permettre l'exercice dans l'ensemble du système de santé français (laboratoires d'analyses médicales privés, CHG, CHRU) ; ainsi, elle doit rester polyvalente en tenant compte de l'évolution des connaissances physiopathologiques et méthodologiques. Elle doit également permettre au biologiste en formation de s'orienter vers une spécialité.

Le métier de biologiste, quelles que soient les conditions dans lesquelles il est exercé, implique la responsabilité à tous les niveaux de l'examen biologique :

1. il effectue les prélèvements dans les conditions qui garantissent la qualité de l'échantillon à analyser ;

2. il contrôle les étapes préanalytiques et analytiques par le choix des techniques et des instruments et de l'organisation et en assure la qualité dans le cadre du guide de bonne exécution des analyses (GBEA) ;

3. il valide les résultats et les transmet aux cliniciens dont il est l'interlocuteur. Il conseille des examens complémentaires et oriente, si besoin, la stratégie thérapeutique ;

4. dans les établissements hospitaliers public ou privé, il participe à l'hémovigilance, à la pharmacovigilance, à l'hygiène hospitalière et gère les examens délocalisés.

Le métier de biologiste présente cependant les spécificités liées au mode d'exercice.

Les biologistes dans les laboratoires privés d'analyses médicales

La polyvalence d'un laboratoire d'analyses médicales est de plus en plus le fait de compétences juxtaposées et un certain degré de spécialisation est nécessaire dans les grands laboratoires (plus de 200 dossiers par jour) dirigés par une équipe associant plusieurs biologistes ayant chacun son domaine de compétence.

Un point fondamental dans l'exercice de la biologie privée est le contact avec les patients. La qualité du laboratoire est appréciée par ses patients sur l'accueil, la réalisation du ou des prélèvements et le commentaire des résultats.

L'autre interlocuteur du biologiste est le médecin libéral qui prescrit les examens et attend du biologiste non seulement un résultat mais une interprétation et souvent une aide au diagnostic.

Enfin, la complexité de l'environnement du laboratoire amène le biologiste à avoir des relations avec de nombreux autres partenaires du système de santé notamment les cliniques, les autres laboratoires et les caisses d'assurance maladie.

Le biologiste doit, outre l'aspect technique et médical de son métier, qui demande une actualisation par la formation permanente, gérer son laboratoire comme toute entreprise : gestion des resources humaines, gestion financière, etc. Cet aspect et l'effort financier qu'il doit faire au moment de son installation inquiètent légitimement les jeunes qui, pour certains, préfèrent s'intégrer à de grosses structures.

Les biologistes dans les Établissements de soins publics

Ils doivent satisfaire aux critères de recrutement des praticiens hospitaliers en biologie, biologie polyvalente ou l'une des spécialités (voir liste des spécialités du JO).

L'organisation du laboratoire repose fréquemment sur le volume d'activité : si le nombre de dossiers est inférieur à 150/200 par jour, la biologie est traitée par un seul laboratoire dont le mode d'exercice est proche de celui d'un laboratoire d'analyses. Au-delà, il y a souvent un éclatement par spécialité, comme dans les CHU.

Dans un établissement de soins, l'adaptation des connaissances et des progrès technologiques modifie le circuit traditionnel de prise en charge des patients et impose de nouvelles dispositions pour réagir à cette évolution. Des projets d'organisation sont élaborés, dans lesquels le « pôle de biologie » occupe une place prépondérante.

Le rôle du biologiste hospitalier ne consiste pas seulement à gérer les examens de laboratoire à l'intérieur de son service : il assure les relations clinicobiologiques entre son service et les unités de soins - prescripteur et dossier médical - les services administratifs, les organismes externes à l'établissement, les bases de données scientifiques, etc.

Pour assurer cette fonction à l'hôpital dans les meilleures conditions, et en plus de ses compétences scientifiques, le biologiste doit acquérir d'autres connaissances : la réglementation, le fonctionnement et la gestion des établissements de soins, la gestion de l'hôpital et des services hospitaliers, ainsi que des compétences en économie de la santé et en assurance de la qualité.

À l'hôpital, toutes les pathologies sont susceptibles d'être diagnostiquées ; il n'y a donc pas lieu de sélectionner ou de privilégier la formation dans une discipline plutôt que dans une autre. L'existence de services de médecine interne, la juxtaposition de services spécialisés dans des axes de pathologies variées, ainsi que l'accueil des urgences conduisent le clinicien à appréhender le patient dans sa globalité. En réponse, il convient que les compétences des biologistes soient étendues à tous les domaines de pathologie.

Pour l'obtention des informations biologiques en relation directe avec le patient, on peut considérer que le recours aux services de biologie comporte deux volets majeurs :

- une approche immédiate ou à court terme, nécessitant que les biologistes puissent faire face à toutes les situations d'urgence ou de réponse rapide. Quelles que soient les conditions d'organisation choisies par le site pour la biologie, centralisée ou rapprochée du patient, le biologiste reste le référent, seul compétent pour les choix et les interprétations ;

- une approche à moyen ou à long terme, réclamant des analyses dont la sous-traitance peut être discutée. Dans ce cas, le biologiste local doit constituer un maillon fort entre le prescripteur et le laboratoire devant réaliser l'étape analytique. Il convient que ses connaissances scientifiques lui permettent une discussion pertinente avec ses différents partenaires. La constitution des réseaux et leur maîtrise prennent ici une place essentielle pour maintenir la qualité des réponses.

Les biologistes dans les CHU

Ils doivent (sauf pour les MCU-PH et les PU-PH) satisfaire aux épreuves du concours des praticiens hospitaliers en biologie dans l'une des spécialités (voir liste du JO).

À la différence des biologistes des laboratoires privés qui doivent obligatoirement avoir le DES de biologie médicale, les biologistes des centres hospitaliers universitaires peuvent être issus d'autres filières. Il est important que l'internat en biologie soit considéré comme une filière naturelle du recrutement des biologistes hospitaliers dans toutes les spécialités.

Ils ont trois types de statut :

- praticien hospitalier ;

- praticien hospitalier hors CHU avec FU (pour les biologistes enseignants, PU ou MCU, dans l'une des facultés de pharmacie). La plupart sont pharmaciens. Ils doivent demander chaque année l'autorisation de cumuler leur fonction universitaire avec leur fonction hospitalière. Il serait souhaitable que les biologistes des CHU aient tous le même statut, quelle que soit leur filière d'origine ;

- MCU-PH ou PU-PH pour les biologistes enseignant dans la faculté de médecine du CHU. Les praticiens ne sont pas obligatoirement titulaires du DES de biologie médicale. Ils sont médecins pour la plupart, mais des pharmaciens et même des chercheurs issus de la filière scientifique peuvent être recrutés après avoir satisfait au concours de l'une des sections du CNU médical.

Les biologistes des CHU sont spécialisés dans la très grande majorité des cas. Ils sont le plus souvent enseignants-chercheurs et leur mission est d'introduire dans la pratique de la biologie médicale les avancées scientifiques les plus pertinentes (transferts de technologie) et de préparer la biologie hospitalière de demain (recherche bioclinique). En maintenant ses connaissances au plus haut niveau dans son domaine d'expertise, le biologiste hospitalo-universitaire est un moteur pour le développement de la biologie innovante et la recherche bioclinique. Fortement impliqué dans la formation des jeunes biologistes, il guide et encadre leurs premiers pas dans la recherche.

Les biologistes dans la recherche (publique et industrielle pharmaceutique), dans l'industrie du réactif, etc.

La culture scientifique et médicale des biologistes les amène à envisager une formation de recherche pendant l'internat (DEA) que certains poursuivent par un doctorat d'université. Ils peuvent alors postuler aux concours de recrutement de chargé de recherche à l'Inserm ou envisager une carrière dans l'industrie (biotechnologie, industrie du réactif biologique). Les biologistes occupent également des postes variés dans l'industrie, incluant l'audit des systèmes de qualité des laboratoires.

Réflexions sur l'internat qualifiant en biologie

Le comité a retenu un certain nombre de points forts de l'organisation actuelle de la formation des futurs biologistes :

- le principe d'un internat qualifiant commun aux internes en médecine et aux internes en pharmacie donnant droit à l'exercice de la biologie médicale ;

- la polyvalence de la formation qui laisse les débouchés très ouverts ;

- l'organisation par inter-région avec un coordonnateur et un comité pédagogique.

Les discussions ont, de manière assez consensuelle, identifié un certain nombre de problèmes, dont certains sont difficiles à résoudre par la seule modification de la maquette de l'internat.

Les connaissances acquises avant l'internat

Les deux concours de recrutement (internat en médecine et internat en pharmacie) sélectionnent les étudiants sur l'ensemble des connaissances acquises au 2^e cycle dans lequel les grandes spécialités biologiques mériteraient d'occuper une place plus importante. Il en résulte que, pour bon nombre d'internes, les connaissances de base nécessaires à l'exercice des fonctions d'interne ne sont pas suffisamment solides.

Les semestres hospitaliers

Les internes éprouvent des difficultés à s'intégrer dans les services de biologie des centres hospitaliers où leurs fonctions ne sont pas toujours clairement identifiées. Les raisons en sont multiples :

- la haute technicité requise pour la plupart des systèmes analytiques oblige à une organisation peu compatible avec l'intégration temporaire dans la chaîne des tâches à accomplir de biologistes en formation ;

- les internes changent de spécialité tous les six mois. S'il existe des points communs à toutes les spécialités biologiques, les bases scientifiques, techniques et physiopathologiques sont très différentes. Ils doivent refaire chaque semestre un effort important d'adaptation.

L'enseignement

La nécessité de confirmer les bases scientifiques des internes oblige à des enseignements lourds qui limitent la disponibilité des internes pour leurs fonctions hospitalières et enlèvent à l'internat qualifiant une partie de son objectif qui est une formation professionnelle. En fait, plus on veut rendre le futur biologiste compétent dans tous les domaines de la biologie, moins on lui laisse le temps d'assimiler les connaissances en les mettant à l'épreuve de son activité de praticien en formation.

L'enseignement a pour vocation de renforcer et de faciliter la formation des biologistes qui est basée sur l'internat, c'est-à-dire l'exercice des fonctions de biologiste sous la responsabilité d'un encadrement hospitalier. Il faut donc opérer un recentrage sur la fonction hospitalière qui permet de « trier » les informations indispensables.

La parité médecins/pharmaciens

Le principe de cette parité admis lors de la mise en place de l'internat qualifiant se heurte à la faible attraction qu'exerce la biologie pour les internes en médecine alors que les pharmaciens choisissent cette filière en priorité.

L'ouverture de 50 % des postes aux internes en médecine aurait dû provoquer un appel vers la filière biologie, mais on est obligé de constater, après 15 ans de mixité, que la biologie est trop souvent choisie par des internes dont le rang de concours ne permettait pas de choisir une discipline clinique.

Ce déficit de vocation médicale pour la biologie peut s'expliquer :

- par la motivation initiale des étudiants en médecine qui désirent « soigner des malades » ;

- par un manque d'information sur la filière biologie. La réforme du 2^e cycle qui prévoit la possibilité pour les étudiants en médecine d'effectuer un stage dans un service de biologie devrait faire apprécier cette filière aux futurs internes et motiver leur choix ;

- par le déroulement de l'internat en biologie qui, pour l'instant, laisse une large part à la formation universitaire alors que la fonction des internes dans les disciplines cliniques est beaucoup plus concrète et facile à appréhender pour un étudiant en médecine.

À l'inverse, pour les étudiants en pharmacie qui ont une formation dans le domaine de la santé et du médicament, la biologie médicale a une image positive car elle leur permet d'être directement impliqués dans le diagnostic et le traitement des maladies.

Propositions

Comment améliorer la formation des internes en biologie et comment l'adapter aux évolutions récentes et à venir ?

Les semestres hospitaliers

L'internat doit permettre une formation de base, généraliste, et une spécialisation, soit vers la biologie polyvalente, soit vers une biologie spécialisée, tout en gardant la possibilité d'une réorientation en fin d'internat. Le système doit rester ouvert, simple, et être applicable dans toutes les régions. Il doit être compatible avec le choix qui se fait par ancienneté et rang au concours. (À noter que la mixité médecins/pharmaciens issue de deux concours différents introduit un critère qui n'est ni le rang de concours ni l'ancienneté.)

À l'heure actuelle, trois types de services sont agréés pour recevoir les internes en biologie :

- les services qui ont reçu l'agrément en biochimie, hématologie, microbiologie, parasitologie, immunologie ou biologie polyvalente (quatre semestres obligatoires incluant chacune des trois premières disciplines) ;

- les services cliniques agréés permettant de valider un cinquième semestre obligatoire ;

- les services de biologie spécialisée : ce sont des semestres optionnels, dont certains mènent à un DESC.

Un consensus se dégage sur deux points :

- il faut diversifier les semestres optionnels pour intégrer de nouvelles spécialités, notamment la génétique moléculaire et la biologie de la reproduction, permettre une formation approfondie dans les spécialités traditionnelles, et/ou dans de nouveaux domaines transversaux comme l'assurance de la qualité. La liste des spécialités sera actualisée par le Comité national de biologie médicale ;

- le semestre dans un service clinique doit s'intégrer dans le projet professionnel de l'interne, en particulier lorsqu'il désire acquérir une spécialisation plus clinique : maladies infectieuses, maladies métaboliques, génétique, hématologie, médecine interne pour la biologie polyvalente. Il ne doit pas être obligatoire.

Aussi proposons-nous une maquette rénovée de l'internat, avec deux catégories de poste :

1. les postes de biologie générale : ils permettent aux internes d'acquérir une expérience dans les activités biologiques les plus couramment pratiquées, c'est-à-dire la biochimie, l'hématologie (hématologie cellulaire, hémostase, immunohématologie), la microbiologie (bactériologie, virologie), la parasitologie (mycologie), l'immunologie.

L'agrément des services se ferait sur la qualité de l'encadrement qu'ils peuvent offrir aux internes et leur aptitude à organiser un enseignement intégré.

On peut imaginer qu'un ou deux biologistes du service soient désignés comme tuteurs des internes. La fonction de tuteur serait considérée comme faisant partie intégrante de la charge d'un hospitalo-universitaire ou d'un biologiste hors CHU avec FU. Elle devrait être prise en compte dans la carrière des praticiens hospitaliers non universitaires.

Les services agréés de biochimie, d'hématologie et de microbiologie doivent offrir aux internes non seulement une formation dans leur spécialité, mais également une formation à la garde polyvalente ainsi qu'une formation théorique et pratique aux prélèvements. Ces formations transversales seront organisées chaque semestre par l'ensemble des services agréés d'un même hôpital ;

2. les postes de biologie spécialisée : ces postes sont répartis dans les services de biologie spécialisés, dans des disciplines traditionnelles ou dans des disciplines nouvelles. Ils permettent d'acquérir une spécialisation ou de renforcer sa formation dans les disciplines de base. Dans ces postes de biologie spécialisée, l'interne se verrait confier la responsabilité d'une activité, il accomplirait un projet défini au début du semestre avec le responsable du service. Dans le projet, serait éventuellement intégré un module d'enseignement (voir plus loin).

Les semestres obligatoires et la spécialisation

Pour répondre à l'évolution de la profession, c'est-à-dire permettre aux futurs biologistes d'acquérir une spécialisation, il est nécessaire de limiter le nombre des semestres obligatoires. De nombreuses maquettes ont été proposées au cours de ces dernières années. Toutes incluent des semestres obligatoires, le débat portant sur leur nombre et surtout sur les spécialités dont l'apprentissage est indispensable à l'exercice de la biologie. L'internat pourrait se dérouler de la façon suivante :

- trois semestres obligatoires en biochimie, hématologie et microbiologie, car pour l'instant la grande majorité des actes de biologie concernent ces trois spécialités ;

- cinq semestres optionnels qui permettraient à l'interne de se former en fonction de son projet professionnel.

Pour l'exercice de la biologie polyvalente, l'interne choisira de préférence les services de parasitologie/mycologie, d'immunologie, de biologie polyvalente et pourra renforcer sa formation dans l'une des spécialités « obligatoires » et/ou acquérir les bases de nouvelles spécialités. Il pourra également approfondir sa culture médicale par un stage dans un service clinique ou se former dans un service spécialisé en assurance de la qualité (voir scénario 1 à 5).

Pour l'exercice de la biologie spécialisée, l'interne choisira les services susceptibles de lui apporter les bases nécessaires à sa spécialité (voir scénarios 6 à 10), y compris des services cliniques.

L'enseignement universitaire

L'enseignement du DES de biologie médicale a fait l'objet de nombreuses discussions au sein des comités pédagogiques des inter-régions. Les internes sont souvent très critiques sur la forme de l'enseignement et du contrôle de connaissances. Il sont cependant attachés au maintien d'un enseignement théorique, opinion partagée par de nombreux enseignants. L'argument principal est la nécessité d'approfondir les notions théoriques abordées au cours du second cycle indispensables à l'interprétation des résultats des examens et d'avoir des bases scientifiques suffisamment solides pour être à même d'actualiser ses connaissances en fonction des évolutions parfois très rapides des différentes spécialités biologiques.

L'enseignement de la biochimie, de l'hématologie, de l'immunologie, de la microbiologie et de la parasitologie

L'enseignement devrait répondre à des objectifs précis :

- accompagner la formation professionnelle donnée à l'hôpital par un support théorique ;

- préparer le futur biologiste à s'adapter aux évolutions médicales, scientifiques, technologiques.

Plusieurs questions se posent comme le volume de l'enseignement, son contenu, le caractère obligatoire ou facultatif, la validation.

Le volume de l'enseignement : le statut de l'interne prévoit deux demi-journées par semaine pour la formation. Chaque module d'enseignement ne devrait pas excéder 80 heures pour permettre un travail personnel (bibliographie, participation à des congrès, des séminaires) et ne pas amputer le temps passé par les internes dans les services hospitaliers.

Le contenu de l'enseignement : il doit être défini par les associations d'enseignants et pour chaque spécialité, en distinguant les prérequis (correspondant aux programmes des 2^es cycles) et les grands thèmes à aborder dans le cadre du 3^e cycle de biologie médicale. Ceux-ci doivent être concentrés sur les notions indispensables à la pratique professionnelle, y compris les plus actuelles.

La validation : il existe à l'heure actuelle une grande hétérogénéité dans les modalités de validation des enseignements et dans l'ensemble les membres du comité sont partisans d'une validation spécialité par spécialité organisée au niveau de l'interégion. On ne saurait trop recommander que cette validation ne concerne que des connaissances indispensables à l'exercice professionnel et permette à l'interne de mesurer les responsabilités du métier qu'il aura à exercer.

L'enseignement de spécialités

Ces spécialités, qui font typiquement partie d'un enseignement de 3^e cycle, ne sont abordées qu'au cours de l'internat.

Il faut donc un support théorique qui peut être organisé spécifiquement sous forme de modules ouverts à plusieurs disciplines biologiques et cliniques (exemples : la transfusion intéresse les anesthésistes, l'hémostase les cardiologues, la microbiologie les infectiologues, etc.) ou de modules de 3^e cycle (les écoles doctorales, les DEA, les autres DES peuvent offrir des possibilités).

Un certain nombre d'actes de biologie spécialisée (la procréation médicalement assistée, le diagnostic anténatal, et le diagnostic de certaines maladies génétiques) requièrent l'agrément par une commission nationale. L'autorisation à pratiquer ces actes réservés est basée sur l'acquisition d'une compétence théorique (certificat de maîtrise, DU, DESS) et sur une expérience pratique et théorique acquise dans des services spécialisés. Au cours de l'internat, la formation pratique peut être assurée par des semestres dans les services agréés et la formation théorique par un certificat de maîtrise. En revanche, il n'est pas prévu que les internes puissent suivre l'enseignement d'un DU ou d'un DESS. Nous souhaitons que cette éventualité soit possible grâce à une 5^e année d'internat. Celle-ci pourrait être accordée au choix comme l'année recherche qui deviendrait une année de recherche (DEA) ou de spécialisation (DU ou DESS) ou bien sur dossier à la fin de l'internat, en liaison avec un service agréé.

Dans ce contexte, certains internes qui le désirent pourraient également accéder à une spécialisation dans le domaine de l'assurance de qualité en biologie.

La formation spécifique à l'exercice polyvalent dans les laboratoires d'analyses médicales privés ou dans les centres hospitaliers

Elle implique la maîtrise des prélèvements qui s'inscrit logiquement dans le cadre de l'internat. Théoriquement, chaque spécialité devrait assurer l'apprentissage des prélèvements et de la relation avec le patient qui les subit. Plusieurs actions sont possibles, notamment auprès des services « validants » de biologie générale pour qu'ils assurent la formation des internes dans leurs domaines spécifiques (prise de sang, ponction de moelle osseuse, prélèvements bactériologiques, etc.) et vérifier leur compétence en fin de semestre.

L'enseignement de la gestion, de la direction des personnels, de la fiscalité, etc, pourrait se faire sous la forme d'enseignement intégré dans le cadre d'un semestre de biologie polyvalente effectué de préférence en fin d'internat.

La formation spécifique des biologistes spécialisés

Pour se spécialiser, l'interne a plusieurs possibilités :

- le choix des services,

- les semestres inter-CHU,

- les semestres hors filière,

- l'année de recherche (DEA) dont nous proposons qu'elle puisse également être consacrée à une spécialisation (DU, DESS).

Pour acquérir le haut degré de spécialisation requis dans les services spécialisés hospitaliers, l'interne doit effectuer un post-internat. L'assistanat constitue une possibilité de s'intégrer pendant 2 à 4 ans dans un service spécialisé. Il convient d'examiner la répartition actuelle des postes d'assistant dans les services de biologie peut-être en fonction du devenir des assistants au cours des dix dernières années. Un redéploiement, voire la création d'un nombre limité de postes dans certaines spécialités, est à envisager, la difficulté étant de maintenir un équilibre entre les besoins hospitaliers (les assistants constituent un pool de jeunes biologistes participant activement aux activités des services) et les besoins de formation (les assistants devraient être le vivier des futurs experts de la profession).

D'autres voies de formation sont possibles et notamment le doctorat d'université. L'existence de postes d'accueil pour les internes à l'Inserm et au CNRS est à maintenir absolument. Ces postes permettent aux plus motivés d'effectuer trois années de recherche à plein temps dans d'excellentes conditions, après avoir été sélectionnés par un concours. Ils permettent la formation par la recherche indispensable pour un recrutement dans un poste hospitalo-universitaire.