DEMANDE D’AUTORISATION DE REPRODUCTION

Date:

Adresse du destinataire détenteur du droit de reproduction (éditeur) :

(détenteur des droits d'auteur)

Monsieur, Madame,

Je rédige actuellement un ouvrage / un chapitre intitulé :

Celui-ci sera publié par les éditions John Libbey Eurotext (France) dans le courant du 1er, 2e, 3e, 4e trimestre 2007.

Je vous serais reconnaissant de bien vouloir me donner l’autorisation non exclusive de reproduire, ou si cela était nécessaire,

de redessiner ou modifier le(s) document(s) cité(s) ci-dessous, ceci pour toutes éditions consécutives de l‘ouvrage, pour toutes

de redessiner ou modifier le(s) document(s) cité(s) ci-dessous, ceci pour toutes éditions consécutives de l‘ouvrage, pour toutes

que ce soit (actuel ou futur), pour une distribution possible en tous pays.

Il est bien entendu qu’il sera fait mention des sources originales de chaque document dans mon ouvrage.

INFORMATIONS CONCERNANT L’ORIGINE DU DOCUMENT (illustration, schéma ou tableau)

TITRE DU JOURNAL OU DE L’OUVRAGE:

AUTEUR :

VOLUME, EDITION, PAGE n° & FIGURE n° :

TITRE DE L’ARTICLE ou du CHAPITRE:

EDITEUR & DATE DU ©:

J’effectue cette demande en tant que :

auteur du chapitre/ouvrage à paraître

éditeur

Si vous donnez une suite favorable à la présente requête, je vous remercie de bien vouloir signer ce formulaire et de me le

renvoyer par courrier postal à l’adresse si dessous.

Mes NOM et Prénom:

E-mail:

Mon adresse postale :

Si vous n’êtes pas détenteur des droits concernant les documents évoqués, auriez-vous la gentillesse de bien vouloir m’indiquer

le nom et les coordonnées de l’éditeur ou de la personne vers qui je devrais me tourner.

Je vous en remercie très vivement par avance.

ACCORD POUR REPRODUCTION

Société / Editions :

Nom du signataire :

Date :

Signature :