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Virologie

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Once-daily valaciclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes Volume 8, issue 2, mars-avril 2004

Author
Laboratoire de virologie, CHU, Bicêtre

Auteur(s) : C. Pallier

Laboratoire de virologie, CHU, Bicêtre

L’infection par l’HSV2 est devenue la cause la plus fréquente d’ulcérations génitales : aux États-Unis, 22 % des adultes sont séropositifs et on estime à 1,6 million le nombre de nouveaux cas par an ; la prévalence s’élève à 61 % chez les femmes de 15 à 29 ans en Ouganda et à 89 % chez les prostituées en Inde. Depuis les vingt dernières années, les antiviraux ont montré leur efficacité dans la réduction des récurrences cliniques de l’herpès génital et, plus récemment, il a été clairement établi que leur prise quotidienne permet aussi de diminuer les récurrences sub-cliniques, principales responsables de la transmission de l’herpès génital.

Ces données ont permis à Corey et al. de mener une étude dans le monde entier dont l’objectif était de déterminer si un traitement quotidien par le valaciclovir pouvait prévenir la transmission sexuelle de l’HSV2. Entre 1998 et 2001, 1 484 couples immunocompétents, hétérosexuels, monogames, âgés de plus de 18 ans, sérodiscordants, provenant de 96 sites repartis entre les États-Unis, le Canada, l’Europe, l’Amérique latine et l’Australie ont été inclus dans cette étude. Les partenaires sources devaient présenter moins de 10 épisodes de récurrence par an et recevaient 500 mg de valaciclovir par jour pendant 8 mois (n = 743) ou un placebo (n = 741). L’observance a été bonne puisque 1 042 couples, soit 70,2 %, ont dit avoir pris au moins 95 % des doses prescrites et les effets indésirables rapportés ont été identiques dans les deux groupes. Lors des manifestations cliniques, un traitement par valaciclovir, à raison de 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours, était immédiatement proposé et des conseils sur les précautions à prendre étaient donnés. Les partenaires susceptibles, HSV2-séronégatifs, étaient en majorité des hommes (n = 996, 67,1 %), parmi lesquels 64,4 % étaient HSV1-séropositifs. Les partenaires susceptibles féminines étaient à 78,5 % HSV1-séropositives. À chaque visite mensuelle, l’usage des préservatifs, qui étaient fournis gratuitement, et l’activité sexuelle étaient répertoriés. En cas de symptômes évocateurs d’infection herpétique, les partenaires susceptibles étaient invités à se présenter rapidement en consultation afin que les prélèvements des sécrétions génitales soient effectués. L’acquisition de l’infection par l’HSV2 était définie soit par la mise en évidence d’une séroconversion, soit par l’isolement du virus en culture ou la détection de l’ADN viral par PCR. Un total de 41 cas de primo-infection par l’HSV2 a été démontré, 14 dans le groupe sous valaciclovir (1,9 %) et 27 dans le groupe placebo (3,6 %), dont 20 symptomatiques, 4 dans le groupe sous valaciclovir (0,5 %) et 16 dans le groupe placebo (2,2 %). Aucune des 11 souches isolées n’était résistante à l’aciclovir. De plus, 4 cas de transmission de l’HSV1 ont été mis en évidence, tous asymptomatiques et uniquement dans le groupe placebo. Malgré les recommandations, 37 % des couples n’ont jamais utilisé de préservatifs et, au mieux, 20 % des couples en ont utilisé dans plus de 90 % des cas. Quoi qu’il en soit, le taux de transmission de l’HSV2 est significativement plus faible dans le groupe sous valaciclovir que dans le groupe sous placebo, quelle que soit la fréquence d’utilisation des préservatifs. En revanche, les facteurs qui favorisent la transmission de l’herpès génital étaient le sexe féminin du partenaire susceptible, le nombre important de rapports sexuels, l’acquisition récente de l’infection herpétique chez le partenaire source et la faible ancienneté des relations du couple. Le taux moyen de récurrence clinique chez les partenaires sources était de 0,11 par mois dans le groupe sous valaciclovir et 0,40 dans le groupe placebo. En parallèle, 89 partenaires sources ont participé à une étude dont l’objectif était de déterminer la fréquence des réactivations asymptomatiques. Des prélèvements des sécrétions génitales étaient effectués tous les jours pendant 2 mois et l’HSV2 a été détecté par PCR chez 2,9 % par jour des partenaires sources sous valaciclovir et 10,8 % par jour des partenaires sources sous placebo. En conclusion, un traitement quotidien par le valaciclovir réduit de façon significative le taux de transmission de l’herpès génital mais sans l’annuler, il ne dispense donc pas de l’utilisation des préservatifs et des précautions usuelles envers le partenaire susceptible au moment des épisodes de récurrence.
Cet article a fait l’objet d’un éditorial par Crumpacker qui rappelle tout d’abord que les antiviraux dont le mode d’action est d’inhiber la réplication virale sont plus efficaces en traitement prophylactique qu’en traitement curatif, que ce soit l’aciclovir qui est utilisé pour prévenir les récurrences de l’herpès génital ou le ganciclovir qui est administré chez les immunodéprimés afin d’inhiber la réplication du CMV avant le développement d’une pneumopathie ou d’une rétinite. Il fait également remarquer que l’utilisation croissante (multipliée par 6 en 10 ans) de l’aciclovir dans la prévention ou le traitement de l’herpès génital ne s’est accompagnée d’aucune augmentation de la prévalence de la résistance, qui reste aux alentours de 0,2 % dans la population générale et 5,3 % chez les patients infectés par le VIH1. De plus, la transmission sexuelle des souches résistantes n’a jamais été clairement démontrée. Par ailleurs, le rôle de l’infection herpétique comme cofacteur de transmission sexuelle du VIH1, comme le sont les ulcérations génitales d’origine bactérienne, n’a jamais pu encore être étudié. Crumpacker insiste donc sur l’importance de ce nouveau résultat de Corey qui va enfin permettre des études interventionnelles, afin de démontrer si l’inhibition de la réplication de l’HSV2 est un élément à considérer dans la réduction du risque de transmission du VIH1.

Références

Corey L et al. Once-daily valaciclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004 ; 350 : 11-20.

Crumpacker CS. Use of antiviral drugs to prevent herpesvirus transmission. N Engl J Med 2004 ; 350 : 67-8.