Leadership and vision in the improvement of universal health care coverage in low-income countries

ARTICLE

san.2011.0268

Auteur(s) : Ziemlé Clément Meda¹ medacle1@yahoo.fr, Lassina Konate¹ konate_lassina@yahoo.fr, Hyacinthe Ouedraogo¹ ouedhyacinthe@yahoo.fr, Moussa Sanou¹ sanoubabado@yahoo.fr, David Hercot² dhercot@itg.be, Issiaka Sombie³ sombie_issiaka@yahoo.com

¹ Ministère de la Santé District sanitaire de Orodara Burkina Faso

² Institut de médecine tropicale département de santé publique Anvers Belgique

³ Recherche et système d’information de la gestion sanitaire (DRSIS) à l’Organisation ouest-africaine de la santé (OOAS) Institut supérieur des sciences de la santé Bobo Dioulasso Burkina Faso

Tirés à part : Z. Clément Meda

Dans la plupart des pays à faibles revenus tels que le Burkina Faso, le district sanitaire est le niveau opérationnel du système de santé pour la mise en œuvre des politiques sanitaires nationales [1]. Leur coordination est, en général, assurée par une équipe cadre de district (ECD) dont les fonctions et les rôles ont été définis de longue date (encadré 1) [2, 3]. Cependant, le constat montre que les ECD attendent les instructions des niveaux hiérarchiques supérieurs et n’agissent pas en leaders. En outre, il apparaît que la vision du système de santé, le management et la recherche au niveau décentralisé sont des notions insuffisamment valorisées dans le contexte actuel de financement basé sur les intrants et la planification centralisée.

Encadré 1 Huit fonctions de l’équipe cadre de district [2]

• 1. La clinique/gestion de l’hôpital du district
• 2. L’approvisionnement en médicaments
• 3. La recherche opérationnelle
• 4. La supervision
• 5. La planification et la gestion budgétaire
• 6. Le développement de la collaboration intersectorielle
• 7. La formation
• 8. L’information sanitaire

Notre expérience montre que le leadership et la vision exercée par les ECD sont incontournables pour des actions efficientes de santé, particulièrement dans un contexte de rareté des ressources. Cet article rapporte un résumé de six expériences centrées sur l’accès aux soins mises en œuvre grâce à une vision dynamique de la planification normative par l’ECD.

Cette expérience a été menée dans le district sanitaire de Orodara (DSO), situé à l’Ouest du Burkina Faso, entre 2004 et 2008. Ce district a une population estimée en 2008 à 286 895 habitants avec un taux de croissance annuel de 3,1 % [4]. Il s’agit d’un district géographiquement inaccessible (62 %) avec une superficie de 8 307 km², composé d’un hôpital de district et de 43 centres de santé périphériques et de promotion sociale (CSPS) inégalement repartis dans le district. La population, avec de faibles ressources financières, a un accès limité aux soins et aux services. En 2004, le district appliquait une planification figée et la population souffrait d’un système de santé insuffisamment financé et peu performant. Dans ce contexte, l’ECD a déterminé les priorités sur la base des critères d’accès aux soins et aux services en plaçant le patient au centre de ses préoccupations, dans le respect des normes et des objectifs nationaux.

Dans cet article, nous décrirons le contexte de mise en œuvre de cette expérience et six des interventions pratiquées. Ensuite, nous discuterons de l’importance de cette étude de cas avant de conclure en formulant des recommandations.

Une équipe cadre qui joue son rôle

Dans le district sanitaire, l’attitude de l’ECD est un élément central dans la réussite des objectifs. Une bonne compréhension du rôle de l’ECD, une appropriation des principes de l’initiative de Bamako (IB) et des soins de santé primaires (SSP), la recherche de solutions idoines pour résoudre les problèmes de santé, ont été des éléments essentiels pour l’ECD. La démarche de l’ECD a été inspirée par les travaux entrepris par le médecin-chef du district entre 2002 et 2004 et le projet santé maternelle IMMPACT/Burkina.

Pour nous, la planification est axée sur la résolution des problèmes de santé et ne doit pas servir à des dépenses futures. Ainsi basée sur l’approche systémique [1,5–7], la planification annuelle du district sanitaire est mise en œuvre, suivie et évaluée de façon dynamique par une ECD se remettant constamment en cause. Citons en exemple la révision et la validation des grilles de supervision et de monitoring à chaque session, le contrôle de gestion des finances et matières. Du reste, il ressort que la supervision de qualité est recommandée pour l’amélioration des performances [8]. Aussi, il est donné une réponse dynamique aux problèmes identifiés grâce à la recherche comme outil de résolution des problèmes, et, en se basant sur l’amélioration de la performance dans le système de santé dont les fonctions sont indissociables [9-11]. L’organisation et le fonctionnement des services et organes de coordination ont été fondés sur un cadre bien défini, cohérent et axé sur la confiance mutuelle entre les acteurs. Une définition précise, consensuelle et évolutive du rôle de chacun dans le district, la démarche d’évaluation continue, le respect des cadres de concertation, les mécanismes de motivation individuels et la disponibilité permanente de l’ECD pour répondre aux besoins des acteurs furent, selon nous, des éléments organisationnels clés de la réussite des interventions décrites ci-après.

Suite au travail de réflexion, de recherche et de concertation avec les acteurs, des interventions ont été identifiées pour améliorer la performance du district dont nous détaillons six brièvement, selon la pertinence, la mise en œuvre et les résultats obtenus.

Six interventions clés mises en œuvre

Approche intégrée pour rendre accessible le sang de qualité au niveau de l’hôpital de district

Cette intervention a consisté à rendre disponible, au niveau du DSO, du sang de qualité conformément aux normes de sécurité transfusionnelle. La transfusion sanguine était inexistante à l’hôpital de district et les besoins en sang justifiaient 80 % des évacuations vers le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bobo Dioulasso en 2004, avec les conséquences psychosociales et financières pour les malades et leurs familles. En outre, l’hémorragie est la principale cause des décès maternels en Afrique [12, 13].

Notre action a consisté à ravitailler bi-hebdomadairement la banque de sang d’Orodara à partir du centre régional de transfusion sanguine (CRTS) de Bobo Dioulasso. D’un total de 746 poches collectées à Orodara, il y a eu 450 poches utilisées à Orodara. Cela suppose une utilisation de la différence au niveau du CRTS de Bobo Dioulasso pour satisfaire la demande en produits sanguins des structures sanitaires. D’aoÛt 2005 à décembre 2007, sur 531 poches de sang demandées, le taux de satisfaction fut de 84,7 %. Les besoins en sang non couverts ont été de 50 % pour la période évaluée contre 100 % en 2004. Ainsi, ont été améliorées la fonctionnalité et de l’offre de services par la réduction annuelle de 70 % des références pour nécessité de transfusion et le désengorgement du CHU de Bobo Dioulasso (tableau 1). Un rapide calcul sur un paramètre tangible, le coÛt du carburant sur la période de l’étude, montre une économie substantielle de 92 % soit 5 474 000 F CFA (8 350,1 euros) par la diminution du nombre de références vers le CHU et une dépense de 481 000 F CFA (733,7 euros) au compte de l’hôpital de district pour l’approvisionnement de la banque de sang.

Tableau 1 Synthèse comparative entre 2004 et 2007 de la situation des évacuations, des besoins en sang non couverts, des dépenses en carburant faites par les patients et l’hôpital de district de Orodara, Burkina Faso.

Comparison of vacuations/transfers, unmet blood needs, and fuel costs for patients and the Orodara health district, Burkina Faso: 2004 and 2007.

* Cent quatre-vingt-dix-neuf malades évacués au CHU pour insuffisance de satisfaction en produits sanguins labiles au niveau du CRTS et/ou associée à d’autres indications médicochirurgicales.

Approche intégrée pour rendre fonctionnel le système de contre-référence régional

Le système de référence étant non fonctionnel au niveau de l’espace régional en 2004, le district sanitaire a entrepris des missions trimestrielles au CHU de Bobo-Dioulasso, afin de rechercher l’information sur le devenir des patients évacués et de rendre effective la contre-référence. Cette démarche a ainsi permis l’amélioration de la qualité des services et de la compétence des agents grâce à la rétro-information. Cela a également permis la réduction des évacuations et la création d’un espace régional cohérent. Cette activité est réalisée pour un budget annuel inférieur à 300 000 F CFA (457 624 euros) et est entièrement financée par les fonds propres de l’hôpital de district.

Approche décentralisée pour améliorer le dépistage de la tuberculose

Au vu de l’inaccessibilité géographique des deux tiers du district, nous avons entrepris d’améliorer le taux de dépistage précoce (de 10,29 % en 2005 à 20 % en 2007) des cas de tuberculose, afin d’en assurer la prise en charge précoce, d’une part, et de doter le district de statistiques fiables sur la coïnfection tuberculose-infection à VIH, d’autre part. Cette stratégie a permis d’intégrer la pratique décentralisée du dépistage dans le système de santé du district selon le modèle proposé par Sanou et al. [14]. Réalisée entre juillet 2006 et juin 2007, cette intervention a concerné 99 259 patients ayant consulté dans toutes les formations sanitaires, et parmi lesquels, 7 % qui présentaient une toux chronique, ont été systématiquement dépistés.

Le taux de détection est passé de 10,29 % en 2005 à 16,11 % en 2007 (figure 1). L’incidence de la tuberculose à microscopie positive est passée de 6,88 à 10,42 pour 100 000 habitants pour la même période. Les résultats des crachats bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR) étaient positifs chez 28 patients dont 5 chez ceux de dix à 15 jours et 23 chez ceux de 15 jours et plus. Le taux de coïnfection tuberculose-infection à VIH était de 10,71 %. Le traitement antituberculeux a été décentralisé dans les centres de santé concernés. Les patients dépistés ont été mis sous antituberculeux sur leur site d’origine et ceux VIH positifs inclus dans la file active du district. Cette expérience a également été utilisée pour le dépistage des cas de VIH avant l’utilisation des tests rapides. Cette intervention a pu se réaliser grâce aux ressources du programme national de lutte contre la tuberculose et du district à 40 %, et par l’ONG-Medicus Mundi Castilla La Mancha à 60 %.

Accès financier aux soins obstétricaux d’urgence à coÛts réduits

Dans l’impossibilité de mettre en place un système de partage des coÛts du fait de l’insuffisance des ressources, l’ECD a tenu à promouvoir l’accès financier aux soins d’urgence à travers les soins obstétricaux d’urgence (SOU) centrés sur les césariennes. En effet, plusieurs recherches ont révélé que la réduction des obstacles financiers constitue une condition sine qua non pour réduire la mortalité maternelle [15-17]. Ainsi, en se basant sur la question « en tant qu’ECD, quelle est notre contribution dans la réduction des morbidités et mortalités maternelles et néonatales ? », l’ECD a redéfini ses priorités de planification pour atteindre une augmentation progressive du nombre de césariennes (figure 2). Les kits opératoires, les frais d’hospitalisation et la consultation de contrôle ont été rendus gratuits pour la patiente, et payés par les subventions de l’État et les budgets révisés de l’hôpital de district. La subvention totale est évaluée à 44,25 % du coÛt total d’une césarienne estimé à 96 055 F CFA, 55,75 % restant à la charge de la patiente. De nombreux avantages peuvent être attribués à cette stratégie : la renommée accrue du centre, la confiance renouvelée aux services de santé, la réduction des temps d’attente et d’intervention et la satisfaction des clientes et de leurs familles. Enfin, une comptabilité analytique a montré la possible pérennité de cette stratégie. Cette expérience a déjà été l’objet de publication par Sombié [13].

Concours annuel d’excellence du district sanitaire d’Orodara

Pour accompagner et renforcer le processus, un concours annuel d’excellence a été institué. L’objectif était d’identifier chaque année les meilleures équipes, ainsi que les meilleurs agents de santé, et de les motiver. De nombreux auteurs ont démontré qu’il faut prendre en compte la motivation du personnel pour accroître sa performance [17-20]. La stratégie a été d’intégrer les objectifs et indicateurs du district sanitaire dans les critères d’évaluation dudit concours. Le budget annuel utilisé est inférieur à 2 000 000 F CFA (3 050 827 euros) par édition.

Comme résultats et acquis, nous avons noté l’amélioration des indicateurs dans les domaines de la clinique et de la gestion, le respect des directives et la valorisation du travail accompli, une plus grande discipline administrative, un meilleur archivage des supports, le travail en équipe et le maintien des équipes au même niveau d’information. En outre, nous avons obtenu la motivation, la stabilité et le renforcement des compétences du personnel pour l’offre de soins de qualité. Cette motivation des équipes de santé et des prestataires a été matérialisée par la remise de présents, de certificats de mérite et de lettres de félicitation.

Promotion et diffusion des résultats

Les résultats ont été communiqués sous forme de feed-back pour un partage d’expérience sous la forme d’un journal trimestriel de rétro-information du district, dénommé le Trimestriel d’information sanitaire de Orodara (TISO), qui a reçu les félicitations et encouragements du secrétaire général du ministère de la Santé. En outre, un feed-back régulier a été fait lors des réunions avec les différents acteurs du secteur de la santé, avec les autorités publiques et la société civile. Ces réunions ont permis à leur tour de dégager des recommandations dont la mise en œuvre est évaluée lors de la tenue du cadre de concertation suivant. Les résultats sont également diffusés vers le niveau national et vers les chercheurs lors de rencontres scientifiques. À titre d’exemple, le district participe depuis 2002 aux Journées des sciences de la santé de Bobo-Dioulasso avec en moyenne trois communications par édition et a obtenu le prix de la meilleure communication en 2008 [21].

Discussion

Notre objectif est de partager notre expérience en montrant que le leadership et la vision exercée de l’ECD peuvent contribuer à l’amélioration de la couverture universelle des soins par la contextualisation des stratégies nationales dans les pays à faibles revenus en partant d’une expérience vécue au Burkina Faso. Le rôle joué par l’ECD a contribué à améliorer la fonctionnalité et l’offre de services et des soins de l’hôpital de district, à réduire la part intrahospitalière des décès maternels et néonatals, à améliorer l’équité, l’accès géographique et financier aux soins et à motiver le personnel. Tous ces résultats ont été obtenus à partir d’activités financées principalement par les fonds propres du district dont la gestion est devenue plus efficiente, source de motivation pour tout le personnel. L’amélioration régulière des indicateurs du district lui a permis d’être classé meilleur district de sa région depuis 2006 et deuxième meilleur district au niveau national en 2006, malgré un contexte de travail difficile.

L’étude de cas présentée ici a ses limites méthodologiques. Elle ne présente pas de district contrôle ou de mise en perspective plus large, par exemple au niveau national. Elle ne peut pas non plus se targuer d’établir l’efficacité (effectiveness) de l’approche. Cependant, elle a le mérite par le partage d’une expérience vécue de montrer comment, à ressources limitées, la performance d’un district peut être améliorée par un management bien mené.

Selon l’OMS, sans politique et un « leadership » fort, les systèmes de santé ne répondent pas spontanément de façon équilibrée aux besoins et attentes des populations et n’utilisent pas leurs ressources de manière optimale [7]. C’est pourquoi notre expérience insiste sur la notion de leadership, mais avec une vision orientée. Elle montre que des responsables ayant des capacités managériales, une bonne vision du système intégré de santé et qui sont capables de répondre au changement durant le processus de management [22], peuvent avoir une influence significative sur les résultats du district. Notre postulat est que tous les professionnels de santé amenés à une fonction de management devraient avoir le patient au centre de leur préoccupation, être formés à mobiliser leurs connaissances et à s’engager dans une conduite critique, raisonnée et éthique. Cette dynamique managériale doit intégrer le fait que les système de santé sont de plus en plus complexes et adaptatifs [23], avec les tâches dévolues aux ECD sans cesse croissantes [3, 22].

La gestion de l’information et du savoir est un élément clé d’un système de santé [23]. L’intégration de la recherche et de l’évaluation aux fonctions même de l’ECD permet d’accroître la motivation intrinsèque de celle-ci et le partage des acquis avec les autres acteurs. La participation aux rencontres scientifiques et le feed-back sont, à nos yeux, des éléments importants du succès de cette expérience.

L’État doit jouer son rôle en définissant les objectifs et en donnant les moyens de les atteindre aux acteurs chargés de la mise en œuvre [24]. Cela implique que l’État doit s’assurer que les managers de districts exercent un leadership. À ce jour, la mise en place d’une équipe dynamique relève plus souvent de la chance que d’une politique délibérée. L’État doit mettre en place les conditions pour transformer cette expérience positive en caractéristique intrinsèque de tout district sanitaire. Pour ce faire, nous suggérons de développer un cadre de systèmes d’assurance qualité du management des districts sanitaires.

Conclusion

Bien que nous n’ayons pas présenté là toutes les recherches et évaluations que nous avons pu réaliser au cours de ces quatre années et que nos conclusions ne reposent que sur un cas d’étude pour lequel nous sommes juge et partie, cette expérience montre qu’il est possible de progresser vers la couverture universelle des soins à faibles coÛts dans un district sanitaire malgré les moyens limités mis à la disposition des districts. Dans une approche systémique, la vision dynamique et le leadership exercés par l’ECD permettent de favoriser l’accès aux soins, d’arriver à de meilleurs résultats pour la réduction des problèmes de santé des populations, en prenant en compte l’équité. Il nous paraît crucial que les responsables de la coordination au niveau opérationnel soient nommés de manière rigoureuse. Leur degré d’engagement, leur leadership et leur vision du système devraient être des paramètres centraux dans le recrutement. Une stratégie nationale, voire internationale, de renforcement des compétences managériales des ECD et d’encouragement de la performance, nous paraît un pas en avant important pour améliorer la performance des systèmes de santé dans une même enveloppe financière. Les stratégies de soutien par les pairs déjà bien développés dans la médecine clinique et dans d’autres secteurs pourraient être une piste opérationnelle à suivre [25].

Remerciements et autres mentions

Tous nos remerciements à l’équipe du Professeur Wim Van Damme de l’Institut de médecine tropicale d’Anvers (Belgique), qui a organisé le concours Emerging Voices pour faciliter l’éclosion de jeunes Talents. Ce travail n’aurait pu voir le jour sans eux.

Financement : DH et le projet « talents émergents » sont principalement financés dans le cadre de l’accord de partenariat entre l’Institut de médecine tropicale d’Anvers et la coopération au développement belge (DGD) ; conflits d’intérêts : aucun.

Références

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