Le protocole VAD peut-il représenter le schéma thérapeutique du myélome multiple en première ligne en Afrique noire ?

ARTICLE

san.2011.0264

Auteur(s) : Alexis Elira Dokekias dokekias@yahoo.fr

Service d’hématologie CHU de Brazzaville Congo

Tirés à part : A. Elira Dokekias

Le myélome multiple est une hémoprolifération lymphoïde chronique B fréquente au sein de la population noire aux États-Unis d’Amérique comparativement à la population blanche. En Afrique subsaharienne, cette pathologie semble très fréquente, mais à cause d’études incomplètes, la fréquence exacte de cette hémopathie maligne est peu connue. Le diagnostic, en Afrique noire, repose essentiellement sur les critères biochimiques (présence d’un pic monoclonal sérique ou urinaire, les techniques d’immunofixation), et surtout sur l’apport de la cytologie à travers la mise en évidence d’une plasmocytose médullaire anormale. Dans le cas des tumeurs plasmocytaires localisées, l’analyse histologique, parfois complétée par l’immunohistochimie [1, 2], permet le diagnostic. Les patients sont le plus souvent jeunes par rapport à l’âge moyen classique de cette hémopathie et ils sont admis à un stade avancé. Cette admission tardive aggrave le pronostic de la maladie. L’insuffisance du plateau technique réduit la possibilité d’explorer en dehors de la créatinémie plasmatique, la calcémie, le taux des lacticodéshydrogénases et, dans quelques cas, la β-2-microglobuline, d’autres analyses. Les analyses cytogénétiques qui permettent de déterminer les facteurs pronostiques initiaux ne sont pas disponibles [3].

Au CHU de Brazzaville, nous avons reçu entre 1993 et 2008, 168 patients atteints de myélome multiple, dont 59 patients âgés de moins de 50 ans (29,8 %). Parmi ces patients, on dénombrait 90 patients de sexe féminin (53,6 %) et 78 de sexe masculin (46,4%). Dans cet effectif, 122 patients se présentaient au stade IIIB de la maladie (73,6 %), 40 au stade IIIA (23,8 %), et dans 6 cas il s’agissait de tumeurs plasmocytaires isolées (2,6 %). Il faut noter dans cet effectif 3 cas de myélome multiple associés à l’infection par le VIH. L’agressivité du tableau clinique initial était caractérisée par 28 cas de fractures spontanées, 43 cas de syndrome de compression médullaire, 56 cas d’insuffisance rénale aiguë, et 69 cas d’insuffisance médullaire avec anémie sévère (Hb < 6 g/dL).

Ce constat nous a amenés à proposer la réalisation de cures de type VAD (vincristine 0,6 mg/m², doxorubicine 6 mg/m² en perfusion continue pendant 4 jours et de la dexaméthasone 40 mg dose totale en IV). Le coÛt d’une cure tous les 21 à 28 jours est estimé à 128 euros à la charge du patient sans prendre en compte les autres mesures générales. Au total, 82 patients (48,8 %) ont bénéficié du traitement par VAD d’emblée. Ils ont reçu au minimum 3 cures en milieu hospitalier, avant leur sortie provisoire, pour limiter le nombre des perdus de vue. Nous rapportons 38 patients (22,6 %) parmi les autres cas qui ont reçu soit du VMCP (vincristine, melphalan, cyclophos-phamide et prednisone) ou du VAMCP (A= doxorubicine 25 mg/m² à J1). Le deuxième constat est que, parmi les patients ayant reçu du VMCP ou VAMCP, à cause de la progression de la maladie après la deuxième cure, 34 (89,4 %) ont basculé sur le VAD entraînant une réponse thérapeutique meilleure. Sur les 82 patients ayant reçu du VAD d’emblée, 74 (90,2 %) ont été jugés en réponse clinique, biochimique et cytologique conformément aux critères internationaux [4]. Les 34 patients ayant basculé du VMCP/VAMCP vers le VAD ont obtenu une réponse complète après 3 cures dans 68 % des cas. La réponse complète au traitement a conduit à poursuivre le schéma VAD selon 3 à 4 cures complémentaires sans noter de graves complications iatrogènes. Sur l’effectif global de 116 patients ayant bénéficié du traitement par VAD, on a pu relever que 71 patients (61,2 %) ont maintenu une réponse thérapeutique complète et non évolutive durant une période minimale de trois années sans poussée évolutive. Certains patients ayant une présentation clinique initiale très agressive ont reçu entre les cures des injections de dexaméthasone (40 mg DT par jour pendant 4 jours). Cinquante-cinq patients (44 %) ont rechuté au-delà du 15^e mois après l’arrêt de la chimiothérapie, ce qui nous a obligés à entreprendre soit la reprise du VAD, soit l’administration de doses isolées de dexaméthasone IV. La réalisation de traitements innovants dont l’efficacité en première ligne semble être démontrée par certains travaux européens [5, 6] paraît actuellement difficile à envisager dans nos pays. Il s’agit particulièrement de l’association dexaméthasone et inhibiteurs de protéasome (thalidomide, lénalidomide, bortézomib). Deux patientes transférées en France ont bénéficié de l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques sans succès. Si dans les pays développés, l’avènement de la chimiothérapie intensive, de l’autogreffe des cellules souches et de nouvelles thérapies a permis d’améliorer les taux de réponses complètes par rapport à la chimiothérapie conventionnelle [7, 8], la situation en Afrique noire semble différente et particulière sur plusieurs aspects :

• –. les patients sont admis à des stades avancés et présentent des particularités liées à la sémiologie initiale du myélome multiple représentées par des complications multiples ;
• –. le recours aux schémas conventionnels semble inadapté malgré le contexte des ressources limitées ;
• –. la prise en charge difficile des complications osseuses (lytiques, pertes de substances osseuses, fractures spontanées). En dehors des méthodes orthopédiques de contention, la disponibilité des biphosphonates et dérivés est difficile ;
• –. le recours d’emblée au schéma type VAD à adapter en fonction de chaque patient. Il faudra prendre en compte la fonction rénale, la fonction myocardique et le degré d’insuffisance médullaire. Il apparaît ici que le VAD entraîne de meilleures réponses, thérapeutiques. La dexaméthasone à hautes doses semble avoir une action anti-inflammatoire au cours des compressions médullaires favorisant une amélioration de l’état fonctionnel des patients ;
• –. l’âge très jeune des patients devrait favoriser la réalisation après quelques cures de type VAD, d’un traitement intensif suivi de greffe de cellules souches (autologue ou allogénique). En effet, après obtention de réponse thérapeutique comme cela est le cas dans notre service, il est difficile pour les praticiens d’envisager d’autres alternatives par insuffisance des moyens et du plateau technique [5, 8] ;
• –. plusieurs patients – 32 dans cette étude (19 %) – n’ont pas pu avoir accès au traitement par absence de moyens. Il faut souligner que les tumeurs plasmocytaires en l’absence de moyens de réaliser la radiothérapie locorégionale ont juste bénéficié du traitement chirurgical local associé à des cures de chimiothérapie de type VMCP avec des réponses variables. Au total, l’obtention d’une réponse complète au cours du myélome multiple est corrélée à un meilleur choix thérapeutique qui doit se fonder sur le pronostic initial de chaque patient. Le VAD constitue, à notre avis, en Afrique noire, le schéma thérapeutique de première ligne en raison des critères cités plus haut [9]. Mais le contrôle de la maladie résiduelle et l’utilisation de nouvelles thérapies en vue d’un traitement de maintenance [5, 8] restent encore inaccessibles en Afrique subsaharienne, nécessitant des efforts complémentaires ainsi qu’une collaboration Nord-Sud.

Remerciements et autres mentions

Financement : aucun ; conflits d’intérêts : aucun.

Références

1. Shamebo M, Tekle-Haimanot R. Multiple myeloma in Ethiopians: analisis of 22 cases. Ethiop Med J 1992 ; 30 : 143-149.

2. Salawu L, Durosinmi M. Myelomatosis: clinical and laboratory features in Nigerians. West Afr J Med 2005 ; 24 : 54-57.

3. Avet-Loiseau H, Attal M, Moreau P, et al. Genetic abnormalities and survival in multiple myeloma the experience of intergroupe Francophone du myelome. Blood 2007 ; 109 : 3489-3495.

4. Durie BG, Harrousseau JL, SanMiguel JS, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006 ; 20 : 1467-1473.

5. Zervas K, Mihou D, Katodritou E, et al., Greek Myeloma Studyyy Grouuup. VAD-soxil versus VAD-doxil plus thalidomide as initial treatment for multicenter randomized trialof the Greek Myeloma Study Group. Ann Oncol 2007; 18: 1369-75.

6. Barlogie B, Van Rhee F, Shauglnessy J. Detal Making progress in treating multiple myeloma with total therapy issue of complete remission more. Leukemia 2008; 22: 1633-6.

7. Kyle RA, Rajkumar S.V. Criteria for diagnosis, staging, risk, stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia 2009 ; 23 : 3-9.

8. Attal M, Harrousseau JL, Leyvraz S, et al. Maintenance therapy with thalidonnide improves survival in multiple myeloma patients. Blood 2006 ; 108 : 3289-3294.

9. Omoti CE, Omuemu C.E. Multiple myeloma: a ten year study of survival and therapy in a developing nation. J PAak Med Assoc 2007 ; 57 : 341-344.