Tuberculosis of the breast in a man

ARTICLE

san.2011.0236

Auteur(s) : Mountassir Moujahid¹ sidimoujahid@yahoo.fr, Tarik Ziadi², Taoufik Lamsiah³, Omar Ouzzad⁴, H. Kechna⁴, Ahmed Moudden¹

¹ 5^e Hôpital militaire Guelmim Service de chirurgie générale Maroc

² 5^e Hôpital militaire Guelmim Service de radiologie Maroc

³ 5^e Hôpital militaire Guelmim Service de gastroentérologie Maroc

⁴ 5^e Hôpital militaire Guelmim Service de réanimation Maroc

Tirés à part : M. Moujahid

La tuberculose pose un problème majeur de santé publique dans notre pays. La localisation mammaire est très rare par rapport à l’atteinte pleuropulmonaire. Elle réalise habituellement une maladie d’allure focalisée et pose essentiellement des problèmes diagnostiques, résolus seulement par l’étude histologique et bactériologique devant une lésion clinique peu évocatrice. Le traitement est médical, basé sur la chimiothérapie antibacillaire associée à la chirurgie en cas de lésions évoluées. Nous rapportons un cas rare d’atteinte mammaire tuberculeuse primitive chez un homme et rapprochons ce cas d’une revue de la littérature pour en dégager les caractéristiques cliniques, radiologiques et thérapeutiques.

Observation

Il s’agit d’un homme âgé de 50 ans sans antécédents médicochirurgicaux admis dans le service pour un abcès du sein gauche avec un écoulement purulent. Le patient a été adressé au service pour une prise en charge devant l’absence d’amélioration clinique à la suite d’une antibiothérapie systématique. À l’admission, le patient était en état général peu altéré, fébrile à 38,5 °C, et avait maigri de 5 kg en un mois. L’examen du sein gauche a montré une abcèdation du sein avec des signes inflammatoires et un pertuis fistulisé sous mamelonnaire interne accompagné d’ un ganglion sous axillaire gauche (figure 1). Le reste de l’examen somatique notamment pleuropulmonaire et urogénital était normal. La biologie montrait une hyperleucocytose à 16 000 éléments/mm³, une vitesse de sédimentation un peu élevée à 20 mm à la première heure. La radiographie pulmonaire était normale. Le patient était opéré en urgence par une incision large élective laissant couler une grande quantité de pus prélevée pour un examen bactériologique ainsi que du caséum. L’étude anatomopathologique des morceaux d’exérèse des tissus nécrosés était en faveur d’une tuberculose du sein, mettant en évidence de nombreux follicules épithéliogiganto-cellulaires au sein d’une nécrose caséeuse. La recherche du bacille de Koch s’est avérée positive dans le prélèvement à la suite d’une étude bactériologique classique.

Aucune autre localisation tuberculeuse n’a été détectée à l’échographie abdominale et rénale. Aucun cas de tuberculose n’a été identifié en cours d’enquête familiale et dans son entourage proche.

Un traitement médical à base d’antibacillaires à été instauré, et comprenant : streptomycine, rifampicine, isoniazide, pyrazinamide pendant 2 mois, suivis de rifampicine et d’isoniazide durant 7 mois. L’évolution était favorable sous traitement médical sans aucun signe de récidive après un recul de 2 ans.

Discussion

La tuberculose pose un problème majeur de santé publique au Maroc : 30 000 nouveaux cas de tuberculose, toutes formes confondues, sont rapportés chaque année, soit une incidence annuelle de 110 nouveaux cas pour 100 000 habitants [1]. La tuberculose mammaire est une affection très rare. Son incidence reste très faible, même dans les pays en développement à forte endémicité tuberculeuse, mais l’apparition et le développement de l’infection à virus d’immunodéficience humaine a entraîné un net accroissement des cas de tuberculose extra-pulmonaire même dans les pays les plus riches [2]. Depuis la première description faite en 1829 [3] par Sir Asley Cooper, environ 900 cas ont été rapportés dans la littérature. Cette affection représente 0,5 à 4,5 % de l’ensemble de la pathologie mammaire [2, 3]. Elle touche dans 83 à 95 % des cas, la femme jeune entre 20 et 40 ans et les facteurs de risque reconnus sont la multiparité, les traumatismes mammaires et la mastite chronique. La grossesse et l’allaitement restent des facteurs favorisants chez la femme [4, 5]. La tuberculose mammaire est exceptionnelle chez l’homme : ainsi 22 cas sont décrits dans la littérature [4-6]. Nous rapportons un nouveau cas découvert chez un homme de 50 ans. Cette localisation tuberculeuse vient certes au dernier rang des localisations viscérales, et son originalité vient du fait qu’elle prend des formes cliniques polymorphes, tantôt un aspect tumoral ou squirrheux pseudo-néoplasique, tantôt comme une suppuration mammaire chronique, expressions cliniques aspécifiques posant des problèmes de diagnostic au clinicien. Seule la mise en évidence de BK et/ou la reconnaissance d’images de lésions histologiques spécifiques permettent le diagnostic [3, 4, 7] amenant à un traitement approprié rapidement nécessaire.

L’atteinte mammaire tuberculeuse est le plus souvent secondaire à une tuberculose pulmonaire (37 %) ou extra-pulmonaire (7,6 %) et la voie de contamination est soit lymphatique à partir d’un foyer thoracique ou abdominal, soit directe à partir d’un foyer costal, chondrocostal, cartilagineux ou sterno-scapulaire [4, 7, 8]. La pénétration transcutanée est également évoquée mais non prouvée. L’atteinte hématogène décrite dans les miliaires tuberculeuses est rare [3, 5, 7, 8]. Dans quelques cas, l’atteinte peut être primaire, comme chez notre patient. La tuberculose mammaire caractérisée par son polymorphisme clinique reflétant les lésions anatomiques, a une durée d’évolution qui varie de quelques semaines à plusieurs années, témoignant de sa chronicité. L’atteinte mammaire peut être limitée dans 77 % des cas, sous forme d’un nodule ferme ou dur, siégeant le plus souvent dans le quadrant supéro-externe (63 %) [3, 7]. La mammographie retrouve une lésion dense aux contours flous évoquant en premier lieu un adénocarcinome mammaire. L’examen histologique montre un granulome caséo-folliculaire et giganto-cellulaire au sein d’un processus fibreux circonscrit à contours mal limités.

La forme diffuse constitue l’évolution de la forme précédente. Le sein est déformé par une tuméfaction qui peut prendre toute la glande, adhère à la peau et simule un cancer en poussée évolutive. Elle peut s’accompagner d’une rétraction et d’un écoulement mamelonnaire. La mammographie évoque, de prime abord, un carcinome inflammatoire. Histologiquement, cette forme se caractérise par la présence de follicules tuberculeux disséminés en « grain de chapelet » autour des canaux excréteurs. La nécrose caséeuse est abondante et la fibrose rare [5, 7, 9].

La forme sclérosante reste l’apanage de la femme âgée et représente un mode évolutif de la tuberculose du sein.

La tuberculose mammaire oblitérante est une galactophorite tuberculeuse qui prend l’aspect d’un nodule périmamelonnaire mal limité avec rétraction précoce du mamelon. La peau en regard s’amincit et s’ulcère laissant sourdre un liquide séreux. Enfin, la tuberculose mammaire peut se présenter sous forme d’abcès chronique résistant aux traitements antibiotiques [3, 8].

Les lésions sont souvent unilatérales et siègent principalement au niveau du quadrant supéro-externe. Les deux seins peuvent être atteints avec une fréquence égale. La bilatéralité n’est observée que dans 3 % des cas [3, 4, 7].

L’examen des aires ganglionnaires retrouve des adénopathies axillaires dans 75 % des cas, mobiles pouvant évoluer vers la fistulisation [5, 7, 9]. Elles peuvent siéger au niveau cervical ou sus-claviculaire ou axillaire. Une adénopathie peut précéder l’atteinte de la glande mammaire et constituer le seul motif de consultation. Nous avons rapporté un cas d’atteinte ganglionnaire sous axillaire homolatéral associé.

Les signes généraux d’imprégnation tuberculeuse (asthénie, anorexie, amaigrissement et fébricule vespérale) sont classiquement présents mais peuvent être absents ou incomplets.

Le diagnostic de tuberculose mammaire est en règle difficile au premier abord. L’intradermoréaction à la tuberculine n’est qu’un élément d’orientation et sa négativité n’exclut pas le diagnostic. La cytoponction découvre rarement des cellules épithélioïdes et peut montrer des cellules dyscaryotiques en faveur d’un carcinome.

La mammographie n’est pas d’un apport décisif car la plupart des cas de tuberculose du sein se présentent comme des images d’allure maligne avec des opacités denses et irrégulières, des épaississements cutanés et parfois des calcifications [3, 7, 10, 11]. De même, l’échographie est de peu d’intérêt et sa contribution au diagnostic se résume dans le fait de guider éventuellement les ponctions et biopsies [11, 12].

En définitive, le diagnostic de certitude se fonde sur la mise en évidence du bacille de Koch dans le liquide de cytoponction, qu’on retrouve dans 25 % seulement des cas [4, 7, 8, 13, 14], alors que la biopsie du sein avec étude anatomopathologique permet d’affirmer le diagnostic dans 95 % des cas, en objectivant une plage de nécrose caséeuse bordée de follicules épithélio-giganto-cellulaires. Cependant, une amélioration du diagnostic peut être apportée par les techniques nouvelles de culture sur milieu liquide Bactec ou par une amplification génique : la PCR [6, 8, 11, 13, 14].

Un certain nombre de diagnostics sont à éliminer avant de retenir le diagnostic de tuberculose mammaire mais principalement le cancer du sein de fréquence élevée ; il est à noter la description, dans la littérature, de formes associant cancer et tuberculose mammaire, d’où la nécessité de l’étude histologique du tissu mammaire afin d’éliminer un carcinome associé [5, 8, 12, 15, 16]. En plus du cancer, on peut évoquer les mastopathies bénignes, en particulier le fibroadénome et la tumeur phylloïde [4, 7, 8]. D’autres pathologies rares sont à éliminer, dont la plasmocytose mammaire, la cryptococcose, la blastomycose, l’histoplasmose, l’abcès à pyogène modifié par les antibiotiques, l’actinomycose, la granulomatose mammaire, le sarcome, la mastite avec réaction à cellules géantes sur corps étranger et l’ectasie canalaire [4, 8, 12, 17, 18].

Le traitement actuel de la tuberculose mammaire est surtout médical, faisant appel aux antibacillaires à doses correctes et selon un schéma précis associant streptomycine, rifampicine, isoniazide et pyrazinamide pendant 2 mois, 6 jours sur 7, et aux phases d’entretien, associant rifampicine et isoniazide 2 jours sur 7 pendant 7 mois.

La place de la chirurgie reste limitée. En dehors des biopsies à visée diagnostique, elle peut être nécessaire pour évacuer un abcès, assurer une mise à plat, un drainage ou un curetage en cas de fistule ou dans le cas d’une chirurgie d’exérèse simple, tumorectomie, ou mastectomie totale [4, 7, 8, 12, 16, 18, 20]. L’évolution de la tuberculose mammaire sous traitement est en général favorable dans 90 % des cas. Le taux de récidive était de 3 % [4, 8, 12, 20]. Le pronostic vital n’est mis en jeu que lorsqu’il existe d’autres localisations tuberculeuses, qu’il faut chercher systématiquement avec le plus grand soin.

Conclusion

La tuberculose mammaire reste rare même en pays d’endémie. Le diagnostic repose sur une confrontation des données cliniques aux données radiologiques et histologiques. Le principal diagnostic différentiel à envisager d’urgence est la lésion d’étiologie néoplasique. Le traitement est avant tout médical, fondé sur la chimiothérapie antituberculeuse. La chirurgie reste une thérapeutique adjuvante.

Remerciements et autres mentions

Financement : aucun ; conflits d’intérêts : aucun.

Références

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