Prevalence of maternal and placental malaria and of neonatal low birth weight in a semi-urban area of Bamako (Mali)

ARTICLE

san.2011.0234

Auteur(s) : Aminata Famanta, Mahamadou Diakite mdiakite@icermali.org, Sory Ibrahim Diawara, Seidina A. Diakité, Saibou Doumbia, Karim Traoré, Drissa S. Konaté, Mory Doumbia, Abdoul Salam Keita, Daouda Thiéro, Sékou Fantamady Traoré, Seydou Doumbia, Anatole Tounkara

Université de Bamako Faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie (FMPOS) Malaria Research and Training Center (MRTC) BP 1805 Bamako Mali

Tirés à part : M. Diakite

On estime à 25 millions le nombre de femmes africaines enceintes annuellement et qui risquent de contracter un paludisme à Plasmodium falciparum durant leur grossesse [1]. En Afrique sub-saharienne où il existe une transmission élevée du paludisme, les femmes enceintes, surtout les primigestes sont les plus exposées au paludisme à P. falciparum, avec des densités parasitaires plus élevées que les femmes non enceintes, et à la présence d’une parasitémie placentaire [2, 3]. Elles sont également plus susceptibles à l’anémie avec un risque élevé de mortalité et de morbidité liées à la grossesse [4]. L’effet du paludisme sur la mortalité périnatale et néonatale dépend du taux de transmission. Le paludisme peut être la cause de 30 % de l’insuffisance pondérale à la naissance [5], et reste associé à un risque accru d’avortements spontanés et de mort-nés.

Le Mali a adopté depuis 2006, conformément aux directives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le traitement préventif intermittent (TPI) avec deux doses de sulfadoxine-pyriméthamine (SP) données aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse. Cette recommandation a montré son efficacité à travers plusieurs études en Afrique et en particulier ses effets sur la réduction de la parasitémie placentaire [6, 7], et sur l’anémie maternelle pendant la grossesse [8]. La présente étude avait pour but d’évaluer la prévalence du paludisme à l’accouchement en milieu périurbain depuis l’introduction de cette nouvelle stratégie.

Méthode

Site d’étude

L’étude s’est déroulée de mars à novembre 2009 au centre de santé communautaire de Sabalibougou situé en zone périurbaine au sud de Bamako et couvrant une population de 72 995 habitants. La superficie est estimée à 5,6 km², il est limité au nord par « les Trois Cents Logements », à l’est par l’autoroute Bamako-Senou, au sud par Guarantiguibougou et à l’ouest par Baco-Djicoroni.

Population d’étude

L’étude a concerné les femmes enceintes résidant à Sabalibougou et ayant accouché au centre de santé. Après obtention du consentement éclairé, un questionnaire était administré aux femmes pour collecter les informations concernant les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents de paludisme, la prise d’antipaludique durant la grossesse en cours. De même la taille, le poids et la température étaient mesurés. L’âge de la grossesse était estimé par la prise de la hauteur utérine. Pour le diagnostic du paludisme, des prélèvements étaient faits par ponction au niveau de la pulpe du doigt chez la femme et du gros orteil chez le nouveau-né. Une goutte épaisse était aussi réalisée sur le sang du cordon ombilical du nouveau-né et une autre goutte était réalisée avec le sang placentaire. Des examens cliniques complets des mères et des nouveau-nés étaient effectués ainsi que des examens de laboratoire entre autres les parasitémies périphériques, du cordon et du placenta. L’infection palustre était définie par la présence de formes asexuées de parasites dans la goutte de sang. Le « petit poids de naissance » était défini comme un poids de naissance inférieur à 2 500 g, et les prématurés pour des grossesses inférieures ou égales à 37 semaines.

Gestion des données

Les données ont été saisies, validées et nettoyées avec le logiciel Epidata 3.1 et analysées sur SPSS 12.0. Le test statistique χ² a été utilisé pour la comparaison des proportions, le seuil de signification statistique a été fixé à 5 %.

Résultats

Au total, 379 parturientes étaient concernées par notre étude avec une moyenne d’âge de 23 ± 5,7 ans. La proportion de femmes mariées était de 9 3 % et seulement 6 % de femmes étaient des célibataires. La proportion des primigestes était de 27,4 % contre 39 % pour les paucigestes (tableau 1). Les femmes référées au niveau supérieur pour accouchement assisté représentaient 1,5 % (6/379) équivalent aux perdus de vue pour l’évaluation du petit poids de naissance. La prévalence de la prise de TPI/SP était de 71,2 %, l’utilisation de moustiquaires au cours de la grossesse était rapportée par 81 % de nos parturientes. Après prise de TPI/SP, environ 5,2 % des femmes ont déclaré avoir eu une réaction secondaire à type d’asthénie, d’anorexie, nausées et vomissements qui s’estompaient au bout de deux à trois jours. La consultation prénatale (CPN) a été suivie par 73 % des parturientes. La fièvre a été observée chez 32 % des parturientes au moment de l’accouchement et la prévalence de la parasitémie périphérique était de 2,4 %. La parasitémie placentaire a été observée chez 1,6 % des femmes de l’étude contre 0,5 % au niveau du sang du cordon chez les nouveau-nés. La fréquence du petit poids de naissance était de 12,1 %. Il n’y avait pas de cas de paludisme observé chez les nouveau-nés au moment de l’accouchement.

Tableau 1 Caractéristiques de base à l’accouchement (n =309).

Basic characteristics at delivery.

L’âge moyen à l’accouchement était de 23 ± 5,7 ans, l’âge médian était de 22 ans.

CPN : consultation prénatale ; MII : moustiquaires imprégnées d’insecticide ; TPI : traitement préventif intermittent ; SP : sulfadoxine-pyriméthamine.

Les femmes ayant un âge de moins de 20 ans et celles de plus de 35 ans avaient enregistré un plus grand nombre de faible poids de naissance avec 14,3 et 15,4 % respectivement, tandis que celles de 20 à 35 ans représentaient 10,7 %. Cependant, cette différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,54 ; tableau 2).

Tableau 2 Relation entre classe d’âge et les paramètres de suivi de la grossesse.

Relation between age-group and antenatal care characteristics.

CPN : consultation prénatale ; MII : moustiquaires imprégnées d’insecticide ; TPI : traitement préventif intermittent ; SP : sulfadoxine-pyriméthamine.

L’indice plasmodique était de 4 % chez les paucigestes ; 1,6 et 1 % respectivement chez les multigestes et primigestes. Cette différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,23). En considérant l’ensemble des femmes, l’indice plasmodique était de 2,4 %. Parmi les femmes ayant une goutte épaisse périphérique positive, un tiers avait également une parasitémie placentaire.

L’infection placentaire était de 4 et 1,3 % respectivement chez les primigestes et chez les paucigestes. Elle était absente chez les multigestes. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre l’infection placentaire et la gestité (p = 0,23). Le petit poids de naissance a été observé chez 11,1 % des nouveau-nés de mères positives à P. falciparum contre 12,1 % chez les nouveau-nés de mères non infectées. Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre le faible poids de naissance et l’infection du sang périphérique maternel (p = 0,70). La fréquence du petit poids de naissance était de 10,5 % chez les mères ayant utilisé le TPI/SP contre 16 % chez celles n’ayant pas pris du TPI/SP. L’utilisation du TPI/SP n’a pas eu d’effet significatif sur le portage de parasites au niveau maternel (p = 0,7), placentaire (p = 0,55) et au niveau du cordon (p = 0,50) au cours de notre étude (figure 1 et tableau 3).

Tableau 3 Impact du TPI/SP sur les paramètres de suivi.

Impact of TPI/SP malaria-related findings.

TPI : traitement préventif intermittent ; SP : sulfadoxine-pyriméthamine.

Au total :

• –. la prévalence de l’infection palustre était de 2,4 % chez nos femmes enceintes. Les multipares avaient un indice plasmodique (IP) plus élevé (2,9 %) que celle des primipares (1,0 %).

Nous n’avons pas observé de variation statistiquement significative de la prévalence du paludisme maternel (p = 0,7).

Parmi les parturientes qui utilisaient la moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) au cours de la grossesse, 1,4 % avait une parasitémie placentaire à l’accouchement contre 2,6 % de celles qui ne l’utilisaient pas.

La proportion de nouveau-nés avec un faible poids de naissance représentait 10,5 % chez les mères ayant observé un TPI à la SP contre 16 % des parturientes n’ayant pas utilisé le TPI à la SP (p = 0,19).

Le faible poids de naissance a été observé chez 12,3 % des nouveau-nés de mères utilisatrices de MII contre 11,2 % des nouveau-nés de mères non utilisatrices (p = 0,84).

Discussion

Dans notre étude, nous avons observé un faible indice plasmodique à l’accouchement soit 2,4 %, ce constat pourrait être dÛ à une adhésion des communautés périurbaines aux directives de la direction nationale de la lutte contre le paludisme. Il s’agit essentiellement de l’utilisation combinée des MII et du TPI/SP à deux doses. Ce « paquet » est offert gratuitement dans les centres de santé reconnus comme tels. En revanche, d’autres études ont montré des indices plasmodiques plus élevés [11-13]. Cette différence pourrait s’expliquer par le site périurbain de notre étude à transmission faible.

La présence d’une parasitémie placentaire semble être le principal indicateur parasitologique et le plus approprié pour évaluer les stratégies de prévention du paludisme au cours de la grossesse. Nous avons trouvé un faible taux d’infection placentaire de 1,6 %. Ce résultat serait dÛ à la large couverture en MII et TPI/SP. Selon l’enquête démographique et de santé IV Mali(EDSIV), elle est de 61 % pour les MII et 81 % pour le TPI/SP à Bamako. En revanche, un taux plus élevé (53,6 %) a été rapporté en 2006 au Gabon [14], dans ce même pays, en 2010, les proportions de 34,4, 53,6 et 18,2 % ont été retrouvées pour l’infection maternelle, placentaire et du cordon ombilical respectivement [14]. Ces différences pourraient s’expliquer par le niveau d’endémicité le taux de transmission, et les techniques de diagnostic utilisées chez les femmes enceintes (goutte épaisse [GE], histidine rich protein test [HRP], PCR). Lors de ces études, il a été suggéré d’évaluer l’infection du sang périphérique au cours de la grossesse au lieu de l’infection placentaire [14]. Ladite étude avait conclu qu’il n’y avait aucune différence entre les primipares et les multipares [11]. De même, nos résultats viennent de démontrer que la prévalence de l’infection palustre était plus élevée chez les multipares que chez les primipares avec respectivement 2,9 et 1,0 %. Nous n’avons pas observé de différence statistiquement significative de la prévalence du paludisme maternel (OR = 1,42 [0,27-10,1] ; p = 0,7).

Au Malawi, Feng et al., en 2010, ont démontré que l’utilisation combinée de MII et de TPI/SP réduirait de façon significative les parasitémies périphérique et placentaire [15]. Il a été démontré que cette infection placentaire est hautement corrélée avec les infections tardives périphériques, lesquelles sont les plus délétères pour l’enfant [16], car les femmes sont plus facilement accessibles à l’accouchement qu’au cours de la grossesse. Kayentao et al. trouvaient 17,1 et 42,3 % respectivement à Koro et Bandiagara malgré la chimioprophylaxie à la chloroquine principalement [10].

Le faible poids de naissance est un indicateur permettant de mesurer les conséquences du paludisme gestationnel. C’est un facteur prédicateur puissant de la santé de l’enfant facilement mesurable et reproductible [5, 17, 18]. Nous avons observé une faible proportion de petit poids de naissance chez les nouveau-nés dont les mères utilisaient le TPI/SP (10,5 %) que chez celles n’ayant pas pris de TPI/SP (16 %), une étude rapportait au Cameroun des résultats comparables aux nôtres (9,6 %) [19]. En revanche, une proportion de 2,2 % a été rapportée au Soudan avec un risque trois fois plus élevé pour les nouveau-nés issus de mères souffrant de paludisme [20].

Conclusion et perspectives

Parmi les antipaludiques utilisés chez les femmes enceintes, la SP reste de loin le médicament le plus disponible et le plus utilisé (faible coÛt, assez de données sur sa tolérance et sa facilité d’utilisation) au Mali et en Afrique. Il devient alors nécessaire de mettre en œuvre une stratégie de surveillance de la pharmacovigilance. Depuis l’adoption de la gratuité du TPI/SP et la distribution des MII, le paludisme durant la grossesse connaît actuellement un recul, des études ultérieures permettront de mieux cibler les stratégies pour étendre les effets bénéfiques à d’autres catégories de la population générale.

Remerciements et autres mentions

Financement : aucun ; conflits d’intérêts : aucun.

Références

1. WHO. A strategic framework for malaria prevention and control during pregnancy in the African region. Brazzaville : World Health Organization, Regional Office for Africa, 2004.

2. Steketee RW, et al. The burden of malaria in pregnancy in malaria-endemic areas. Am J Trop Med Hyg 2001 ; 64 : 1-2 suppl.28-35.

3. Mutabingwa TK, et al. Malaria chemosuppression in pregnancy. II. Its effect on maternal haemoglobin levels, placental malaria and birth weight. Trop Geogr Med 1993 ; 45 : 49-55.

4. Meek SSC. Malaria and pregnancy B interaction with other policy elements. Comptes rendus 1998. Confronting the challenge of antimalarial drug resistance in Africa (Harare 9-12 novembre).

5. McCormick M.C. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. N Engl J Med 1985 ; 312 : 82-90.

6. Parise ME, et al. Efficacy of sulfadoxine-pyrimethamine for prevention of placental malaria in an area of Kenya with a high prevalence of malaria and human immunodeficiency virus infection. Am J Trop Med Hyg 1998 ; 59 : 813-822.

7. Schultz LJ, et al. The efficacy of antimalarial regimens containing sulfadoxine-pyrimethamine and/or chloroquine in preventing peripheral and placental Plasmodium falciparum infection among pregnant women in Malawi. Am J Trop Med Hyg 1994 ; 51 : 515-522.

8. Shulman CE, et al. Intermittent sulphadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 1999 ; 353 : 632-636.

9. EDS. Enquête démographique et de santé du Mali 2006. Rapport de synthèse. DNSI, 2006.

10. Kayentao K, Mungai M, Parise M, Kodio M, et al. Assessing malaria burden during pregnancy in Mali. Acta Trop 2007 ; 102 : 106-112.

11. Bouyou-Akotet MK, et al. Burden of malaria during pregnancy at the time of IPTp/SP implementation in Gabon. Am J Trop Med Hyg 2010 ; 82 : 202-9.

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15. Feng G, et al. Decreasing burden of malaria in pregnancy in Malawian women and its relationship to use of intermittent preventive therapy or bed nets. PLoS One ; 2010 ; 5.

16. Cottrell G, et al. Is malarial placental infection related to peripheral infection at any time of pregnancy?. Am J Trop Med Hyg 2005 ; 73 : 1112-1118.

17. Bloland P, et al. Rates and risk factors for mortality during the first two years of life in rural Malawi. Am J Trop Med Hyg 1996 ; 55 : 1 suppl.82-86.

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19. Achidi EA, et al. Studies on Plasmodium falciparum isotypic antibodies and numbers of IL-4 and IFN-gamma secreting cells in paired maternal cord blood from South West Cameroon. Int J Infect Dis 2005 ; 9 : 159-169.

20. Bader E, et al. Malaria and stillbirth in Omdurman Maternity Hospital, Sudan. Int J Gynaecol Obstet  ; 2010 ; 109 : 144-6.