ARTICLE
Auteur(s) : Mehdi Kehila1, Sami
Mahjoub1, Sahbi
Kebaili2, Hatem Rajhi3, Fouzia Zouari
1Service C de gynécologie-obstétrique Centre
de maternité de Tunis Tunis Tunisie
2Service de gynécologie-obstétrique de Sousse
Sousse Tunisie
3Service de radiologie Hôpital Charles-Nicole Tunis
Tunisie
La formation d'hématomes périgénitaux en post-partum, appelés
aussi hématomes génitaux ou thrombi génitaux, est une complication
rare. Les formes volumineuses surviennent dans 1/4 000
accouchements [1].
À travers deux cas d'hématomes génitaux pris en charge dans
notre service et une revue de la littérature, nous nous proposons
de discuter les aspects diagnostiques et de proposer une stratégie
thérapeutique pratique face à cette pathologie.
Observation no 1
Il s'agissait d'une patiente âgée de 27 ans, primipare, suivie
en psychiatrie pour anorexie mentale avec dénutrition sévère, et
qui a accouché par voie basse en début de l'année 2008, à un terme
de 33 semaines d'aménorrhée, d'un garçon pesant
1 250 g. Une épisiotomie a été réalisée.
Trois heures après l'accouchement, la patiente a présenté des
douleurs périnéales lancinantes, très intenses avec sensation de
faux besoins et ténesmes.
L'examen a objectivé un hématome de la région vulvovaginale
controlatérale à l'épisiotomie, mesurant 11 cm de grand axe.
Les constantes hémodynamiques étaient correctes.
La biologie a montré une hémoglobine [Hb] à 9 g/dL, un TP
à 90 % et une fibrinémie à 2,9 g/L. Après transfert au bloc
opératoire, on a réalisé une évacuation sous AG d'un hématome de
500 g via une incision vulvaire en regard de la tuméfaction
avec mise de trois mèches. Les suites opératoires ont été
marquées par la récidive de l'hématome trois heures plus tard et
l'installation d'un état de choc hémorragique (patiente pâle, pouls
= 130, TA = 9/6). La patiente a été transfusée par six culots
globulaires et dix plasmas frais congelés, et il a été décidé
d'intervenir chirurgicalement.
L'exploration opératoire a révélé le caractère expansif de
l'hématome qui fusait dans le ligament large gauche. Nous avons
réalisé une ligature bilatérale des artères hypogastriques.
L'évolution a été marquée par l'absence de tarissement du
saignement malgré le geste vasculaire réalisé. La patiente a
été transférée en urgence par le Samu au service de radiologie
interventionnelle le plus proche et a pu profiter d'une
embolisation radiologique sélective de l'artère fessière gauche qui
était à l'origine de l'hémorragie. La patiente a séjourné en
réanimation pendant quatre jours, les suites étaient favorables, et
depuis la patiente a été perdue de vue.
Observation no 2
La patiente est âgée de 22 ans, primipare sans antécédents
particuliers et a accouché d'une fille pesant 3 200 g à
la fin de l'année 2008 par voie basse avec épisiotomie.
À trois heures du post-partum, la patiente a développé une
symptomatologie composée de douleur périnéale lancinante
insupportable, de faux besoins et de ténesmes.
L'examen clinique a trouvé une patiente pale, une TA à 9/6, un
pouls à 110 bpm, un bon globe avec un saignement minime.
L'examen sous valves a objectivé une tuméfaction de 8 cm qui
bombait la paroi latérale droite du vagin. Le diagnostic
d'hématome vaginal a été posé, et la patiente a été transférée
en urgence au bloc opératoire.
Les bilans biologiques ont montré une anémie à 7,5 g
d'Hb/dL, sans troubles de l'hémostase.
La malade a été transfusée par quatre culots globulaires avec
mise en parallèle d'un tampon intravaginal compressif sous
anesthésie générale. L'évolution a été marquée par l'augmentation
progressive du volume de l'hématome qui, après deux heures, est
devenu visible à l'inspection de la région vulvaire faisant
15 cm de grand axe, évolution suivie d'une rupture spontanée
de l'hématome avec apparition d'un saignement rouge vif. Nous avons
alors opté pour une hémostase par radiologie interventionnelle.
L'examen radiologique a montré que l'artère responsable du
saignement était la vaginale droite (figure 1). Nous avons
pratiqué une embolisation sélective de cette artère (figure 2).
La tentative a été couronnée de succès avec tarissement du
saignement. Les suites étaient favorables. La patiente a
consulté après 40 jours de l'accouchement, l'examen
gynécologique était normal, l'Hb de contrôle était à 9,8 g/dL
et une contraception par pilule estroprogestative minidosée a été
prescrite.
Discussion
L'incidence des hématomes génitaux dans notre série est de
2/5 132, soit 1/2 566 accouchements. Une incidence de
1/4 000 accouchements pour les volumineux est rapportée dans
la littérature [1]. L'hématome génital est généralement dû à une
rupture vasculaire, souvent veineuse, liée au clivage tissulaire
secondaire à la rotation de la tête fœtale [2]. L'épisiotomie, les
déchirures vulvovaginales ou leur réparation inadéquate peuvent
également être en cause [2]. Ils se constituent ainsi dans
l'épaisseur du vagin et diffusent le long des différents fascias.
Ils peuvent fuser en dessus du muscle releveur de l'anus et
refouler le rectum. Ils peuvent distendre considérablement la
paroi vaginale et également s'étendre vers le haut dans la base du
ligament large et le rétropéritoine [3]. Ces hématomes
apparaissent en général immédiatement ou quelques heures après
l'accouchement, car pendant le travail la tête fœtale assure
l'hémostase en comprimant les parois vaginales et le périnée [3].
Quatre formes cliniques sont classiquement décrites [3] :
l'hématome vulvaire, l'hématome vaginal, l'hématome vulvovaginal et
l'hématome sous-péritonéal. Ce dernier étant de mécanisme et
de prise en charge différents des deux premiers. Nos deux cas
correspondent à des hématomes vulvovaginal et vaginal.
Les facteurs de risque principaux sont l'épisiotomie, la
primiparité, les extractions instrumentales, la toxémie gravidique,
la grossesse gémellaire et les varices vulvovaginales [2, 3]. Nos
deux patientes étaient primipares, et elles ont toutes les deux eu
une épisiotomie.
La symptomatologie varie en fonction de la localisation de
l'hématome, de sa taille et le fait qu'il soit extensif ou non.
Pour les hématomes extériorisés, le maître symptôme est la
douleur, souvent intense, lancinante et insupportable. Elle est
généralement associée à un ténesme, à une envie de pousser et à des
signes plus ou moins marqués de choc hémorragique. L'examen
physique objective une tuméfaction, vulvaire ou vulvovaginale,
voire vaginale [3]. L'hématome sous-péritonéal se révèle par un
tableau clinique d'hémorragie interne inexpliquée [3].
La douleur dans ce cas est moins forte et moins
évocatrice.
La prise en charge est une urgence, car, souvent, aucun élément
anatomique ne s'oppose à la progression de la collection entraînant
de ce fait une importante spoliation sanguine avec coagulopathie de
consommation [3].
Les indications respectives de l'embolisation et des ligatures
artérielles ne sont pas clairement définies. Il n'existe
aucune étude comparative entre ces deux traitements [4].
Lorsque l'hématome est volumineux faisant notamment plus de
10 cm de grand axe, rapidement extensif ou récidivant, comme
cela a été le cas dans notre première observation, l'embolisation
élective paraît la technique la plus appropriée [2]. L'indication
de recourir à l'embolisation doit être posée rapidement de façon
pluridisciplinaire entre les équipes de gynécologie-obstétrique,
d'anesthésie-réanimation et de radiologie interventionnelle [4].
Le transfert vers un centre spécialisé doit être effectué de
façon médicalisée si l'état hémodynamique de la patiente le permet
et si le temps de transfert n'est pas trop long [4]. Dans le cas
contraire, ou en cas d'échec de l'embolisation, il faut réaliser
une intervention chirurgicale conventionnelle, en particulier la
ligature des artères hypogastriques [2]. Toutefois, dans notre
première observation, l'embolisation radiologique était efficace
alors que la ligature des hypogastriques n'a pas arrêté le
saignement. Cela peut s'expliquer par le fait que l'artère
responsable du saignement était l'artère glutéale supérieure, qui
provient de la face postérieure de l'artère hypogastrique.
Rappelons que la ligature de l'artère hypogastrique se fait en
dessous du départ de l'artère glutéale supérieure afin d'éviter la
nécrose des muscles fessiers. Il faut ajouter à cela
l'importance des anastomoses vasculaires au niveau du vagin.
Il nous semble que l'embolisation radiologique soit
l'alternative thérapeutique la plus appropriée en cas d'un
volumineux hématome génital. Ses avantages sont nombreux :
utilisation lors de troubles de coagulation, bonne reproductibilité
de la technique, recours encore possible à un geste chirurgical
ultérieur si nécessaire, conservation de la fertilité pour des
grossesses ultérieures, obtention d'une hémostase sélective et
distale plus intéressante afin d'éviter une revascularisation
collatérale [5].
Pour Jacquetin et al. [3], en cas d'hématome de taille
moyenne faisant 5 à 10 cm de diamètre,
l'incision-nettoyage-drainage paraît le meilleur compromis.
L'embolisation pourra venir au secours d'une reprise hémorragique
[2]. Cette situation correspond à notre seconde observation. Pour
les mêmes auteurs, seuls les hématomes inférieurs à 5 cm, non
expansifs, peuvent faire l'objet d'une simple surveillance [2].
Toutefois, nous pensons qu'il est préférable d'indiquer une
surveillance simple à des hématomes de tailles plus importantes à
condition que la patiente soit stable sur le plan hémodynamique et
biologique, que la taille de la tuméfaction soit cliniquement
constante et qu'il n'y ait pas de douleurs intenses signant la
dissection active des tissus et donc l'expansion. En effet,
l'hématome constitué exerce une pression sur les tissus qui
l'entourent qui peut collaber le vaisseau qui saigne et permettre
ainsi l'hémostase. Par ailleurs, cette pression peut être majorée
par l'ajout d'un tampon vaginal. Le fait d'évacuer cet
hématome qui était stable fera donc augmenter le risque de récidive
du saignement qui pourra par la suite nécessiter une embolisation
radiologique ou une ligature des hypogastriques, faisant alors
courir à la patiente les risques inhérents à chaque technique.
Conclusion
L'hématome génital est une complication hémorragique rare mais
potentiellement gravissime de l'accouchement. Il faut savoir
l'évoquer devant des douleurs vulvopérinéales ou les signes
d'hémorragie interne en post-partum. Dans les formes graves, le
traitement doit être instauré rapidement. Il associe la
réanimation hémodynamique, la chirurgie ou l'embolisation
artérielle. Cette dernière technique semble gagner de plus en plus
de place dans la prise en charge de cette pathologie dans les
centres équipés.
Références
1 Sadoul G. Traumatismes des voies génitales basses et du périnée
consécutifs à l'accouchement. Encycl Med Chir Paris, France,
Urgences 1986 ; 24213 A10 7 : 5 p.
2 Riethmuller D, Pequegnot-Jeannin C, Rabenja CA,
Koeberle P, Schaal JP, Maillet R. Une cause rare
d'hémorragie du post-partum : le thrombus génital. J Gynecol Obstet
Biol Reprod 1997 ; 26 : 154-8.
3 Jacquetin B, Boulleret C, Fatton B. Thrombus génitaux. In:
CNGOF, ed. Mises à jour en gynécologie-obstétrique tome XXII. Paris
: Clermont-Ferrand, 1998.
4 Pelage JP, Laissy JP. Prise en charge des
hémorragies graves du post-partum : indications et techniques de
l'embolisation artérielle. J Radiol 2006 ; 87 :
533-40.
5 Sabban F, Depret S, Lions C, Deruelle P,
Subtil D, Puech F. Embolisation d'un hématome du ligament
large du post-partum. À propos d'un cas. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2006 ; 35 : 497-9.
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