ARTICLE
Auteur(s) : Soraya Naji-Rammal, Nora
Bedrossian
Département des sciences fondamentales Faculté
des sciences médicales Université libanaise Campus
Rafic-El-Hariri BP 2 Hadath Liban
Depuis la première observation d'Eberth concernant le bacille
typhique (1880) et ensuite la découverte des autres salmonelles, il
se déroule plus d'un siècle [1]. Mais l'infection à Salmonella
demeure toujours un problème sanitaire important dans le monde
particulièrement dans les pays en voie de développement.
Les Salmonella responsables des fièvres typhoïdes et
paratyphoïdes ont l'homme pour seul réservoir.
La contamination se fait par ingestion d'eau ou
d'aliments ayant subi une contamination fécale d'origine humaine.
Comme toutes les maladies à transmission orofécale, ces fièvres
surviennent le plus souvent dans des zones où l'hygiène est
précaire, et frappent principalement les pays en
développement. La fièvre typhoïde est encore un grand problème
de santé dans le monde [2].
Dans ces pays, il y a plus de 12,5 millions de cas annuels.
Cette incidence est particulièrement élevée en Asie du Sud-Est, en
Afrique et en Amérique latine où le péril fécal est à l'origine de
la transmission par l'eau ou les aliments souillés. Le taux de
mortalité varie de 7 à 32 % en Inde ou au Nigéria expliqué en
partie par la multirésistance des souches bactériennes [3, 4].
Au Liban, la fièvre typhoïde sévit de manière endémique [5].
Déjà par le passé, un rapport datant de 1895 avait signalé une
épidémie survenue à Beyrouth, touchant 2 % de la population
(2 000 cas), avec un taux de mortalité de plus de 15 % [6].
Entre début janvier 1985 et fin octobre 1987, 235 cas de fièvre
typhoparatyphoïdique furent diagnostiqués à l'hôpital El-Sahel à
Beyrouth [7].
Dans les pays développés, le diagnostic repose sur l'isolement
du germe [8]. Mais en pays d'endémie, où les moyens de culture
peuvent faire défaut [9-11], le sérodiagnostic de Widal-Félix reste
le plus économique des moyens diagnostiques. Par ailleurs, dans ces
régions, la prévalence plus forte de la maladie renforce la valeur
prédictive positive de ce test. Il reste par conséquent
couramment employé et il constitue la base du plus grand nombre de
diagnostics [12, 13].
Dans ce travail, nous présentons l'épidémiologie de la fièvre
typhoïde au Liban pendant neuf ans (entre 2000 et 2008).
Patients et méthode
Nous avons analysé entre janvier 2000 et octobre 2008 (neuf ans)
les registres de l'unité de surveillance des maladies
transmissibles du ministère de la Santé publique au Liban. Un
patient est considéré atteint de fièvre typhoïde ou fièvres
paratyphoïdes si : il y a une fièvre d'au moins 38 °C pendant
trois jours ou plus avec confirmation du laboratoire après
isolement de Salmonella enterica serovar typhi ou paratyphi à
partir de prélèvements biologiques : sang, moelle osseuse, selles,
etc.
Le diagnostic de la typhoïde repose essentiellement sur les
examens suivants.
Examens biologiques
La leuconeutropénie est fréquente et est un signe d'orientation
dans ce contexte septique. Une anémie modérée ainsi qu'une
thrombopénie sont souvent retrouvées. L'élévation de la protéine C
réactive est nette. Les transaminases sont modérément élevées
dans 50 à 60 % des cas.
Examens bactériologiques
L'isolement des salmonelles est effectué à partir des hémocultures
et des coprocultures positives respectivement dans 90 et 50 % des
cas.
Diagnostic sérologique
La sérologie de Widal et Félix recherche la présence
d'anticorps-anti-O apparaissant vers le huitième jour de la
maladie, et les anticorps anti-H positifs au
12e jour. Intéressant en cas d'absence d'isolement
bactérien, elle montre une séroconversion sur deux prélèvements
dans 70 à 90 % des cas. Ce test est largement utilisé au Liban
[14, 15].
Analyse statistique
L'analyse statistique a été réalisée sur le logiciel STATA
version 10. Le test utilisé est le test de χ2
« for goodness of fit ». Le seuil de significativité
alpha a été fixé à 5 %.
Résultats
Entre 2000 et 2008, 6 148 cas de typhoïde ont été rapportés
auprès de l'unité de surveillance des maladies transmissibles du
ministère de la Santé publique au Liban.
Le tableau 1 et la figure 1 révèlent la
distribution des cas enregistrés durant les différentes années de
l'étude en fonction des mois.
Graphiquement, la répartition des cas totaux de typhoïde
enregistrés selon chaque année d'étude n'est pas homogène (figure 2).
Ce résultat est confirmé statistiquement
(p < 0,001).
En comparant la somme des cas survenus durant un mois spécifique
sur les neuf ans, on constate une différence significative des cas
par mois, p < 0,001 (la distribution des cas n'est pas
homogène au cours des mois pendant les neuf ans de suivi) comme le
montre la figure
1.
La répartition des cas en fonction de l'âge et du sexe durant
les neuf ans de l'étude est représentée au tableau 2. Cette répartition est homogène entre
hommes et femmes de point de vue statistique (p = 0,4906)
; la figure 3
montre que la maladie touche aussi bien les hommes que les femmes
dans des proportions similaires.
La répartition des cas de typhoïde n'est pas homogène selon les
différentes catégories d'âge (p < 0,001)
statistiquement. En effet, d'après la figure 4, la tranche d'âge
la plus touchée est celle située entre 20 et 39 ans suivie de
celle des 10 à 19 ans. Cette fraction de la population
est celle qui se déplace le plus soit pour le travail, soit pour
l'école.
La répartition des cas enregistrés dans les régions ou ce qu'on
appelle localement mohafazats (districts) est regroupée dans le
tableau 3. Elle n'est pas homogène entre
les cinq mohafazats (regroupant sud et Nabatieh ensemble),
p < 0,001.
D'après la figure
5, la région la plus touchée est le nord, suivi de la Beqaa
et du Mont-Liban quelle que soit l'année.
Tableau 1 Répartition des cas en fonction des mois et
de l'année.
Table 1. Distribution of typhoid cases according to month and
year.
|
Total
|
Jan.
|
Fév.
|
Mars
|
Avr.
|
Mai
|
Juin
|
Juil.
|
Août
|
Sep.
|
Oct.
|
Nov.
|
Déc.
|
|
2000
|
743
|
182
|
54
|
67
|
38
|
35
|
55
|
68
|
80
|
64
|
41
|
35
|
24
|
|
2001
|
580
|
56
|
30
|
54
|
51
|
69
|
60
|
75
|
62
|
46
|
42
|
24
|
11
|
|
2002
|
643
|
42
|
47
|
91
|
52
|
33
|
27
|
68
|
53
|
57
|
73
|
62
|
38
|
|
2003
|
891
|
51
|
61
|
149
|
50
|
84
|
74
|
116
|
144
|
52
|
48
|
23
|
39
|
|
2004
|
634
|
56
|
63
|
32
|
45
|
58
|
58
|
80
|
66
|
71
|
35
|
48
|
22
|
|
2005
|
461
|
21
|
28
|
29
|
32
|
61
|
74
|
69
|
55
|
46
|
37
|
8
|
1
|
|
2006
|
759
|
35
|
24
|
49
|
46
|
50
|
68
|
41
|
42
|
101
|
94
|
156
|
53
|
|
2007
|
879
|
57
|
55
|
42
|
44
|
57
|
101
|
140
|
139
|
64
|
127
|
36
|
17
|
|
2008
|
558
|
18
|
26
|
42
|
33
|
37
|
79
|
86
|
79
|
49
|
56
|
31
|
22
|
|
Total
|
6 148
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tableau 2 Répartition des cas en fonction de l'âge et
du sexe.
Table 2. Distribution of cases according to age and sex.
|
Total
|
0-4 (ans)
|
5-9 (ans)
|
10-19 (ans)
|
20-39 (ans)
|
40-59 (ans)
|
60+ (ans)
|
Âge IN (ans)
|
M
|
F
|
Sexe IN
|
|
2000
|
743
|
94
|
90
|
185
|
221
|
69
|
43
|
41
|
414
|
329
|
0
|
|
2001
|
580
|
74
|
65
|
98
|
172
|
71
|
42
|
58
|
269
|
311
|
0
|
|
2002
|
643
|
73
|
66
|
94
|
181
|
70
|
47
|
112
|
307
|
333
|
3
|
|
2003
|
891
|
125
|
84
|
169
|
221
|
87
|
76
|
129
|
463
|
422
|
0
|
|
2004
|
634
|
94
|
67
|
98
|
165
|
77
|
59
|
74
|
305
|
329
|
0
|
|
2005
|
461
|
78
|
52
|
80
|
93
|
55
|
45
|
58
|
230
|
231
|
0
|
|
2006
|
759
|
81
|
89
|
147
|
210
|
95
|
87
|
50
|
352
|
406
|
1
|
|
2007
|
879
|
85
|
90
|
223
|
227
|
94
|
97
|
63
|
429
|
449
|
1
|
|
2008
|
558
|
76
|
62
|
115
|
160
|
78
|
52
|
15
|
272
|
285
|
1
|
|
Total
|
6 148
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tableau 3 Répartition des cas en fonction de l'année et
du mohafazat (district).
Table 3. Distribution of cases according to year and district.
|
Total
|
Nord
|
Beqaa
|
Nabatieh
|
Sud
|
Mont-Liban
|
Beyrouth
|
IN
|
|
2000
|
743
|
394
|
132
|
0
|
0
|
112
|
31
|
29
|
|
2001
|
580
|
384
|
69
|
4
|
9
|
50
|
25
|
39
|
|
2002
|
643
|
254
|
136
|
8
|
19
|
140
|
26
|
60
|
|
2003
|
891
|
371
|
239
|
29
|
43
|
111
|
17
|
81
|
|
2004
|
634
|
197
|
249
|
18
|
24
|
70
|
12
|
64
|
|
2005
|
461
|
164
|
134
|
9
|
16
|
81
|
12
|
45
|
|
2006
|
759
|
146
|
251
|
61
|
56
|
143
|
31
|
71
|
|
2007
|
879
|
118
|
327
|
71
|
31
|
245
|
31
|
56
|
|
2008
|
558
|
164
|
114
|
59
|
29
|
142
|
25
|
25
|
|
Total
|
6 148
|
2 192
|
1 651
|
259
|
227
|
1 094
|
210
|
470
|
Discussion
Six mille cent quarante-huit cas de typhoïde sont enregistrés au
Liban au cours des neuf années de l'étude. Ces chiffres démontrent
que la fièvre typhoïde reste endémique dans ce pays et
présente toujours un risque de survenue d'épisodes épidémiques.
L'analyse statistique des résultats obtenus a montré que la
répartition des cas de fièvre typhoïde n'est pas homogène sur les
neuf ans, p < 0,001.
On note que le plus grand nombre de cas est enregistré en 2003
(891 cas) suivi par l'année 2007 (879 cas), ces deux années étaient
marquées par une pluviométrie importante et des crues des cours
d'eaux, tandis que le plus bas nombre est enregistré en 2005 (461
cas).
La répartition des cas est homogène entre hommes et femmes,
p = 0,4906. La répartition des cas de typhoïde n'est
pas homogène selon les différentes catégories d'âge,
p < 0,001. On note que la tranche d'âge la plus
touchée se situe entre 20-39 ans, suivie par la tranche
10-19 ans. Cette catégorie de personnes représente la fraction
d'âge de la population active ; alors que la tranche la moins
touchée est celle des personnes âgées de plus de 60 ans. Si
l'on se reporte au mode de vie menée par la population, on trouve
que la tranche d'âge la plus touchée est celle qui se déplace le
plus avec un risque de contamination plus important.
En ce qui concerne la répartition des cas en fonction des
mohafazats, on constate qu'elle n'est pas homogène entre les cinq
mohafazats (en regroupant le sud et Nabatieh ensemble),
p < 0,001. On observe que le nord reste le plus touché
avec 2 192 cas, suivi par la Beqaa (1 651 cas) et le
Mont-Liban (1 094 cas).
Du point de vue géographique, le nord demeure le plus touché
suivi par la Bekaa et le Mont-Liban. En effet, le nord et la Beqaa
sont des régions majoritairement rurales. Les installations de
circuits de distributions d'eau potable n'y sont pas toujours
présentes. L'alimentation en eau potable par les eaux de forages
situe le sud comme la zone la moins touchée par la fièvre typhoïde.
Beyrouth reste la moins touchée avec 210 cas.
L'exposition à la pollution par les matières fécales peut
favoriser l'apparition d'une multitude de maladies, dont le
choléra, la fièvre typhoïde, la fièvre paratyphoïde ou les
salmonelloses, la shigellose, la giardiase. L'absence d'un système
d'évacuation adéquat des eaux usées serait à l'origine de la
présence des fièvres typhoïdes au Liban particulièrement dans les
régions rurales du nord et la Bequaa.
Du point de vue épidémiologique, une légère hausse est à
remarquer pendant la saison sèche (figure 1). Payet
et al. notaient une recrudescence des fièvres typhoïdes en
période sèche à Dakar [16], de même que Lin et al. au Vietnam
[17].
Hamze et Vincent ont évalué la fréquence de la fièvre typhoïde
au nord du Liban sur une période de huit ans (1992-1999) :
7 391 sérums ont été analysés pour rechercher une infection
par S. typhi par le test de Widal et Félix.
La surveillance sur les huit années avait permis de mettre en
évidence une baisse progressive de la fréquence de la
maladie, mais avec toujours plus de 100 cas chaque année. L'analyse
mensuelle montre qu'à la classique poussée estivale s'ajoute une
recrudescence hivernale [5].
Quant aux types d'isolats et la sensibilité aux antibiotiques,
on a pu répertorier partiellement des données concernant le nord.
En effet, dans un travail mené à la faculté de santé publique sur
la sensibilité aux antibiotiques des isolats au nord du Liban entre
début 2006 et fin juin 2007, les auteurs ont rapporté que 111
isolats de Salmonella ont été isolés dans les prélèvements suivants
: selles, sang, urine et liquide céphalorachidien.
La répartition des isolats sur les sérovars était :
- S typhi (46,8 %)
- S para typhi A (0,9 %)
- S para typhi B (8,1 %)
- S para typhi C (1,8 %)
- Salmonella spp (42,4 %).
Il est à signaler que 45 % des isolats étaient dans le sang, 53
% dans les selles et 1 % dans le LCR et les urines. Cependant,
S. typhi reste majoritaire dans les hémocultures (82,6 %)
suivie par les selles (17,4 %).
En ce qui concerne la sensibilité aux antibiotiques, l'étude a
révélé que la sensibilité des S. typhi était totale vis-à-vis
des bêtalactamines, des aminosides, des cyclines, des
fluoroquinolones et de la fosfomycine. On note seulement que 6 %
des isolats étaient résistants au cotrimoxazol. Les isolats
S. para A et para C étaient sensibles à toutes les
molécules testées. Les isolats des S. para B ont montré
que 77,7 % étaient sensibles à l'amoxicilline, la ticarcilline, la
pipéracilline et à l'association amoxiclave et ticarclave.
La sensibilité vis-à-vis des céphalosporines de première
génération était de 89 %.
Par rapport aux antibiotiques céfotaxime, céftazidime, céfépime,
aztréonam, imipénème, ofloxacine, ciprofloxacine, tétracycline,
minocycline et fosfomycine, la sensibilité était de 100 % [18].
Les fièvres typhoïde et paratyphoïde sont courantes dans les
pays les moins industrialisés, principalement du fait du problème
de l'eau, de boisson non potable, de l'élimination inadéquate des
effluents et des inondations. Selon les estimations, l'incidence
annuelle de la typhoïde est de 17 millions de cas environ
au niveau mondial [19]. Le poids de la morbidité directement
liée au manque d'hygiène est terrifiant : près de 2,5 millions
de morts par an à la suite de maladies diarrhéiques dont la
dysenterie ; 600 000 décès provoqués par la fièvre typhoïde et 138
000 par la dengue et la fièvre hémorragique dengue.
Selon l'OMS, dans les pays de la région du Proche-Orient, les
toxi-infections alimentaires accompagnées de symptômes tels que la
diarrhée et parfois la fièvre sont monnaie courante et généralement
considérées comme sans gravité et spontanément résolutives.
Les données concernant l'incidence des maladies d'origine
alimentaire dans la région sont plutôt rares, car la plupart
des pays n'exercent aucune surveillance systématique de ces
affections ou ne disposent pas même d'un mécanisme de notification
adéquat, c'est-à-dire qui permette au moins d'assurer la liaison
avec les autorités responsables de la sécurité sanitaire des
aliments. Même lorsqu'il existe un système national de
notification, la déclaration des toxi-infections alimentaires n'a
pas un caractère actif.
Les systèmes d'information sanitaire s'appuient sur les
déclarations obligatoires, les enquêtes sur les poussées
épidémiques et la surveillance par sentinelles, et les registres
hospitaliers. La notification obligatoire des maladies
d'origine alimentaire se heurte à un certain nombre d'obstacles, et
notamment à des difficultés aux niveaux de la détection des
épidémies, de l'identification des cas isolés et de
la caractérisation des tendances à long terme.
Les maladies d'origine alimentaire figurant dans la liste de
notification des pays de la région sont les suivantes : choléra,
diarrhée sanglante, autres diarrhées, shigellose, amibiase,
intoxication alimentaire, salmonellose, typhoïde et paratyphoïde,
brucellose, hépatite virale A, tuberculose intestinale et
pulmonaire, échinococcose, lambliase, toxoplasmose, distomatose et
autres affections.
Les pays de la région peuvent être répartis en trois grands
groupes selon le niveau de la surveillance des maladies d'origine
alimentaire sur le territoire national. Le Liban est inclus
dans le deuxième groupe à côté de l'Algérie, de l’Égypte, de
l’Iraq, de la Jamahiriya arabe libyenne, de la Jordanie, du Liban,
du Maroc, d’Oman, de la République arabe syrienne, de la République
islamique d'Iran et de la Tunisie. Ces pays exercent une
surveillance adéquate des maladies, y compris des toxi-infections
alimentaires courantes [20].
Dans le tiers-monde, particulièrement en Afrique, cette
pathologie sévit encore de façon endémique [15, 21-33].
La fièvre typhoïde représente 1 % des admissions dans le
département de médecine interne aux cliniques universitaires de
Kinshasa [34]. Au Zaïre, elle constitue un problème de santé
publique, mais l'on ne dispose pas de statistiques nationales. Très
peu d'études sur la fièvre typhoïde y ont été réalisées. Depuis
1989, 11 pays ont connu des épidémies de typhoïde
polypharmacorésistante. En l'absence de traitement efficace, près
de 10 % des cas sont mortels [35]. Du 27 septembre 2004 au 11
janvier 2005, l'OMS a été informée qu'il y avait eu au total
42 564 cas, dont 214 mortels (taux de létalité : 0,5 %) et 696
cas graves de perforation intestinale à Kinshasa [36].
Au 30 mai, 200 des cas de typhoïde et des 40 décès ont été
rapportés par le bureau régional d'OMS pour les Amériques (OPS) et
le ministère de la Santé, Haïti. Trois cas ont été confirmés par le
laboratoire. Le problème a commencé en avril pendant la saison
sèche. Les villages touchés n'ont pas accès aux dispensaires
et à l'eau sûre ; tous les points d'eau dans le secteur ont montré
un niveau maximum de pollution par Escherichia coli.
La plupart des décès se sont produits chez les personnes qui
n'ont eu aucun accès aux dispensaires [37].
Remerciements
Nous remercions les Drs Mounzer Hamzé, Sani Hlais, Ramez Chahine et
Nada Ghosson, ainsi que les membres de l'unité de surveillance au
ministère de la Santé publique au Liban pour leur aimable
collaboration.
Références
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biology of bacteria: ecophysiology, isolation, identification,
application. Philadelphia : Springer-Verlag, 1992.
2 Wain J, et al. Quantitation of bacteria in blood of
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features, transmissibility, and antibiotic resistance. J Clin
Microbiol 1998 ; 36 : 1683-7.
3 Edelman R, Levine M. Summary of an international
workshop on typhoid fever. Rev Infect Dis 1986 ; 8 :
329-49.
4 Hutin P, Picard B, Garre M. Fièvre typhoïde. Encycl Med Chir
(Elsevier Paris), Maladies infectieuses 1997 ; 8-019-A-10, 10p.
5 Hamze M, Vincent P. La fièvre typhoïde au nord du
Liban : étude sur huit ans (1992-1999) utilisant le test de Widal.
East Mediterr Health J 2004 ; 10 : 180-6.
6 Wortabex Y. Al Moktataf 1896 ; 268-4.
7 Naji-Rammal S. Problèmes posés par la fièvre typhoïde au
Liban-hôpital El-Sahel, Beyrouth. Thèse de docteur en pharmacie.
Université de Bordeaux II-UFR des sciences pharmaceutiques
1980.
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