Reasons for stopping and restarting tuberculosis treatment in Libreville (Gabon)

ARTICLE

Auteur(s) : Médard Toung MvéMédard Toung Mvé¹, Ulrich Bisvigou^1,4, Ndeye Coura Diop BarryNdeye Coura Diop Barry², Clément Ella Ondo², Dieudonné Nkoghe^3,4

¹Département de santé publique, de médecine sociale et du travail Faculté de médecine Université des sciences de la santé BP 4009 Libreville Gabon
²Hôpital spécialisé de Nkembo BP 12 Libreville Gabon
³Ministère de la santé et de l'hygiène publique BP 50 Libreville Gabon
⁴Centre international de recherches médicales de Franceville BP 769 Franceville Gabon

La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie, Mycobacterium tuberculosis, transmissible par voie aérienne. Elle constitue un problème majeur de santé publique dans les pays d’Afrique subsaharienne. La paupérisation et la pandémie du VIH sont deux causes majeures d’aggravation [1].

La tuberculose sévit à l’état endémique au Gabon. Avec un risque annuel d’infection (RAI) estimé par l’OMS à 2,8 % en 2000, le Gabon est classé parmi les pays à haute prévalence de tuberculose [2], situation aggravée par la propagation du VIH/sida [3]. Selon l’OMS, le taux d’incidence de la maladie au Gabon, estimé à 250 cas pour 100 000 habitants en 2000, est passé à 300 pour 100 000 en 2004 et à 450 en 2008. La prévalence a évolué de 230 en 2000 à 290 en 2004 et à 410 pour 100 000 habitants en 2008. La mortalité est de 65 malades pour 100 000 habitants [4]. Dans le même temps, le Gabon a notifié 2 030 cas de tuberculose toutes formes confondues (dont 1 033 à microscopie positive, TPM+) en 2000, 2 702 cas (dont 1 323 à microscopie positive) en 2004 et 3 206 cas de tuberculose toutes formes (TTF) dont 1 145 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) en 2006. Le taux de séroprévalence VIH chez les tuberculeux du Centre antituberculeux (CAT) de l'hôpital de Nkembo à Libreville était de 30 % en 2004.

Sous l’égide de l’OMS, la plupart des pays ont adopté la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment of Short Course) dont les objectifs sont une détection attendue de plus de 70 % des cas de tuberculose, la guérison de plus de 85 % des cas de tuberculose détectés et un taux d’abandon ne dépassant pas 10 % des sujets mis sous traitement. Cette stratégie a été adoptée en 1998 par le Gabon, mais son déroulement s’est avéré difficile : le pays a connu d’énormes problèmes d’approvisionnement en antituberculeux en 2000, ce qui a rendu inaccessible le traitement à une grande majorité des patients, les coûts pouvant dépasser 200 euros par patient. De plus, s’y sont ajoutées d’importantes insuffisances matérielles, financières et en ressources humaines, se traduisant par une faiblesse des performances du Programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT) Ainsi, en 2006, la couverture de la DOTS a été de 24 %, le taux de détection de 57 %, le taux de guérison de 34 % et le taux des perdus de vue de 45 % (source PNLT, Gabon). C’est dans ce contexte que nous avons abordé l’étude des causes d’abandon et les motivations de reprise de traitement au cours d’une enquête, dont l’aboutissement est de sensibiliser les pouvoirs publics afin qu’ils s’impliquent davantage.

Matériel et méthode

L’analyse des données a été réalisée avec le logiciel ÉpiInfo version 6.04. Les variables qualitatives étaient comparées avec le test de Chi², le test corrigé de Fisher a été utilisé pour les effectifs théoriques inférieurs à 5. Les différences significatives ont été retenues pour des valeurs de p inférieures à 0,05.

Résultats

Les principales causes d’abandon de traitement invoquées par les patients étaient par ordre d’importance : l’insuffisance de moyens financiers (n = 13 ; 43 %), l’impression de guérison (n = 7 ; 23 %), les déplacements, changement d’adresse ou incarcération (n = 6 ; 14 %) et l’apparition d’effets secondaires liés au traitement (n = 2 ; 7 %). Enfin, les raisons ayant motivé la consultation pour une reprise de traitement étaient dominées par la reprise des symptômes (n = 22 ; 73 %), le retour à l’adresse initiale ou la libération (n = 6 ; 20%) et la contamination d’un tiers (n = 2 ; 7 %) (tableau 2).

Tableau 1 Profils des patients inclus dans l'étude (n = 30).Table 1. Profile of study patients (n = 30).

Discussion

Toutefois, notre série a permis d’en déceler des causes probables et de découvrir les motivations d’une reprise. Il ressort que près de la moitié des patients arrêtent leur traitement par manque de moyens financiers. Le contexte de pauvreté grandissante aggrave encore cette situation. L’arrêt du traitement est inhérent à la situation financière du programme de lutte gabonais. En premier lieu, du fait de son classement comme pays à revenu intermédiaire (tranche supérieure) par la Banque mondiale, le Gabon n’est pas éligible aux financements du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Secundo, l’État assure 80 % du budget du PNLT, mais celui-ci est extrêmement faible (0,6 % du budget du ministère de la Santé). Tertio, bien qu’officiellement gratuits, les médicaments antituberculeux sont vendus aux malades. De plus, les consultations, les examens bactériologiques et radiographiques induisent des coûts supplémentaires pouvant atteindre jusqu’à 150 euros par patient, soit plus que le salaire minimal interprofessionnel garanti (SMIG) dans ce pays. Le fort taux d’abandon dans les 90 premiers jours de traitement, phase de consolidation, sera justifié par l’apparition d’un épuisement financier, comme cela a été montré en Gambie [6]. Cet épuisement va progressivement limiter l’accès aux thérapeutiques, aux examens bactériologiques et radiographiques et aux visites médicales.

L’absence d’implication suffisante de l’État dans la lutte a été maintes fois remarquée. Ce travail constitue une alarme supplémentaire pour juger de la gravité de la situation et de la nécessité de poursuivre l’action forte mais insuffisante, initiée en 2006. Le pays a les moyens de renforcer l'effort entrepris.

Les difficultés organisationnelles du PNT expliquent également les interruptions pour impression de guérison. En effet, les insuffisances en ressources humaines mènent quasiment à l’absence de sensibilisation, d’éducation et de communication de masse sur cette maladie. Ce défaut de communication expliquerait les méconnaissances des populations sur cette maladie grave et sa curabilité, qui ont pour corollaire le manque d’adhésion au traitement comme observé ailleurs [7]. La reprise des symptômes a ramené deux tiers des patients à l’hôpital.

En cas de changement d’adresse, les patients ne sont pas orientés vers d’autres centres de diagnostic et de traitement. Il apparaît donc que l’application du DOTS reste très insufisante au Gabon. Àla forme classique de supervision directe, le PNLT a opté pour une supervision tutoriale. En effet, dans le meilleur des schémas, le patient est accompagné par un proche, dit tuteur, jusqu’à la guérison. Notre étude montre ainsi les limites de cette méthode, surtout si l’on tient compte de la grande proportion (45 %) des perdus de vue notifiés. Mais, les mêmes causes induisant les mêmes effets, il apparaît que la reconduction d’un traitement plus lourd et plus coûteux ne réglera pas le problème.

La séroprévalence VIH dans la co-infection VIH-tuberculose est plus élevée (68 %) dans notre série que celle observée en 2004 (30 %). Le biais de recrutement préalablement noté explique cette différence, les patients VIH+ ayant plus facilement consulté en raison d’une sensation plus importante de reprise de symptômes liée à la co-infection.

Enfin, au vu des insuffisances du programme gabonais, le problème de résistance aux antituberculeux doit être sérieusement évoqué. L’OMS estimait à 26 le nombre de cas de tuberculose multirésistante au Gabon en 2009, et prévu à 116 en 2010 [4]. Cette polychimiorésistance a été récemment prouvée par le laboratoire de référence du service de santé des armées, dont l’activité est à son début [8]. Par ailleurs, le Gabon ne dispose pas de schéma de seconde ligne pour pallier les résistances.

Les résultats de ce travail préliminaire doivent faire émerger la grande problématique de la polychimiorésistance générée par des arrêts intempestifs de traitement. L’État gabonais doit rapidement renforcer les moyens de lutte et d’information sur cette endémie encore trop présente.

Références

2 Engohan Alloghe E, Toung Mve M, Ramarojoana S, Iba Ba J, Nkoghe D. Epidémiologie de tuberculose infantile au Centre Antituberculeux de Libreville de 1997-2001. Med Trop 2006 ; 66 : 469-71.

3 Nkoghe D, Toung Mve M, Nnegue S, et al. Séroprévalence du VIH au sein des tuberculeux de l’hôpital de Nkembo à Libreville, Gabon. Bull Soc Pathol Exot 2005 ; 98 : 121-2.

4 World Health Organization. WHO report 2009. Global tuberculosis control-surveillance, planning, financing. (WHO/HTM/TB/2009. 411). Geneva, Switzerland : WHO, 2009.

5 Liberatos P, Link BG, Kelsey JL. The measurement of social class in epidemiology. Epidemiol Rev 1988 ; 10 : 87-121.

6 Hill PC, Stevens W, Hill S, et al. Risk factors for defaulting from tuberculosis treatment: a prospective cohort study of 301 cases in the Gambia. Int J Tuberc Lung Dis 2005 ; 9 : 1349-54.

7 Khan A, Walley J, Newell J, Imdad N. Tuberculosis in Pakistan: socio-cultural constraints and opportunities in treatment. Soc Science Med 2000 ; 50 : 247-54.

8 L’Her P, Fabre M, Ella Ondo C, et al. Tuberculoses multitésistantes (MDR TB) au Gabon – Premiers cas documentés. Med Trop 2008 ; 68 : 438.