Epidemiological and clinical characteristics of intestinal microsporidiosis

ARTICLE

Auteur(s) : Sonia Anane¹, H Attouchi¹, E Kaouech¹, S Belhadj¹, T Ben Chaabane², N Ben Abdallah³, T Ben Othman⁴, A Samoud⁵, M Ben Hriz⁶, K Kallel¹, E Chaker¹

¹Laboratoire de parasitologie-mycologie CHU La Rabta 15, rue Djebel-Lakhdhar 1007 Tunis, Tunisie
²Service de maladies infectieuses CHU La Rabta 15, rue Djebel-lakhdhar1007 TunisTunisie
³Service de médecine interne M8 Hôpital Charles Nicolle Tunis Tunisie
⁴Service d'hématologie Centre national de greffe de moelle osseuse de Tunis Tunis Tunisie
⁵Service de médecine infantile A Hôpital d'enfants de Tunis Boulevard du 9-Avril Bab Saadoun Tunis Tunisie
⁶Service de pédiatrie Hôpital Mongi SLIM Tunis Tunisie

Ces micro-organismes considérés comme des protozoaires sont classés par certains parmi les champignons [1, 2].

Les microsporidies sont connues depuis 150 ans et sont largement répandues dans le règne animal (insectes, poissons, mammifères). Elles sont également incriminées dans la pathologie humaine où le premier cas de microsporidiose a été rapporté en 1959 chez un enfant japonais [3].

La microsporidiose affecte essentiellement les sujets immunodéprimés.

L'augmentation spectaculaire du nombre des facteurs d'immunodépression, surtout en rapport avec l'épidémie du sida, mais aussi la multiplication des transplantations d'organes et de greffe de moelle osseuse, et le développement des thérapeutiques immunosuppressives a entraîné une nette recrudescence des parasitoses opportunistes, dont la microsporidiose.

Elle a été décrite chez des sujets immunocompétents tels que les enfants, les sujets âgés, les voyageurs et les sujets porteurs de lentilles de contact [4].

La symptomatologie clinique de la microsporidiose est variable selon l'espèce en cause, l'organe cible et le statut immunitaire de l'hôte.

Les espèces de microsporidies les plus fréquemment incriminées dans la pathologie humaine sont Enterocytozoon bieneusi et Encephalitozoon intestinalis [1, 5].

En dehors d'atteintes oculaires, nasosinusiennes, bronchopulmonaires, musculaires, génito-urinaires et disséminées, l'atteinte gastro-intestinale représente la localisation microsporidienne la plus fréquente. Dans cette étude, nous avons essayé d'analyser les facteurs de risque, les caractéristiques cliniques, parasitologiques et thérapeutiques de la microsporidiose dans sa forme intestinale.

Patients

Elle a intéressé 572 patients immunodéprimés (279 VIH positifs et 293 VIH négatifs) chez qui la recherche de microsporidies a été faite d'une façon systématique.

Méthode

Examen parasitologique des selles

• – un examen direct à frais au sérum physiologique, une concentration par la méthode de Faust, une concentration par la méthode de Kato à la recherche des parasites habituels ;
• – une coloration de trichrome de Weber modifiée des frottis des selles obtenus après concentration par la technique de Ritchie à la recherche des spores de microsporidies ;
• – une coloration par la méthode de Ziehl-Neelsen modifiée favorisant la recherche des oocystes de cryptosporidies.

Analyse des dossiers

Analyse statistique

Résultats

Aspects épidémiologiques

Prévalence

Elle était de 3,6 % chez les patients infectés par le VIH (dix cas étaient positifs sur 279 malades) et de 1,4 % chez les patients immunodéprimés VIH négatifs (quatre cas étaient positifs sur 293 malades).

Incidence

Évolution annuelle de l'incidence globale

Répartition mensuelle des cas de microsporidiose

Évolution annuelle de l'incidence chez les sujets VIH+

En comparant les prévalences de cette parasitose avant (2,9 %) et après 2000 (4,2 %), date de généralisation de la trithérapie dans notre pays, nous avons remarqué qu'il n'y a pas de différence statistiquement significative (p = 0,791) si l'on compare les moyennes des années dont les résultats sont comparables obtenus à la suite d'enquête avec des techniques d'évaluation équivalentes.

Tableau 1 Taux d'incidence de la microsporidiose intestinale chez les sujets VIH+ (1995-2007).Table 1. Incidence rate of intestinal microsporidiosis in HIV+ subjects (1995-2007).

Sexe

Chez les sujets infectés par le VIH, sept étaient de sexe masculin et trois étaient de sexe féminin. Le sex-ratio était de 2,33.

Chez les sujets immunodéprimés VIH négatifs les trois quarts étaient de sexe masculin (tableau 2).

Tableau 2 Tableau comparatif entre les sujets VIH+ et VIH–.Table 2. Comparison of subjects with and without HIV infection.

Âge

Il était de 36 ans chez les sujets VIH positifs et de 15 ans chez les sujets VIH négatifs. La différence est significative (p = 0,01) (tableau 2).

Taux des lymphocytes CD4

Il était inférieur à 100 cellules/mm³ chez sept patients (70 %) et supérieur à 100 cellules/mm³ chez trois patients (30 %).

Les taux des lymphocytes CD4 sont répartis selon la figure 3 montrant la plus forte proportion de porteurs de microsporidies chez les malades ayant un taux très faible de CD4.

Charge virale

Infections opportunistes associées

Les examens parasitologiques et mycologiques ont permis d'isoler :

• – une candidose buccale observée chez cinq patients ;
• – une pneumocystose pulmonaire diagnostiquée chez deux malades ;
• – une toxoplasmose cérébrale dans deux cas ;
• – une candidose œsophagienne dans un cas ;
• – une cryptosporidiose intestinale dans un cas.

Classification de l'infection VIH

Aspects cliniques

Trois de nos malades (21 %) étaient non diarrhéiques et un totalement asymptomatique.

Parmi les autres signes cliniques, on notait des vomissements observés chez sept patients (50 %), suivis de l'amaigrissement et des douleurs abdominales chez six patients (43 %), d'anorexie et de signes de déshydratation chez cinq patients (36 %), de la fièvre chez quatre patients (29 %) et des nausées chez un patient.

Une insuffisance rénale a été observée chez deux des patients (14 %). Elle était fonctionnelle dans un cas (déshydraté) et organique dans un autre cas (greffé rénal).

Sur le plan ionique, une hyponatrémie a été constatée chez six patients (43 %) et une hypokaliémie a été constatée chez quatre patients (29 %).

Aspects thérapeutiques

La réhydratation a été prescrite dans sept cas (50 %).

La thérapie antirétrovirale a été instaurée chez nos dix malades VIH positifs sous forme de trithérapie dans huit cas et de monothérapie dans deux cas.

L'évolution clinique chez nos malades a été marquée par l'amélioration dans six cas (cinq cas VIH positifs et un cas VIH négatif), le décès est survenu chez cinq malades, l'absence de notion sur l'évolution dans deux cas (malades perdus de vue) et la persistance de l'absence de manifestations cliniques dans un cas.

L'évolution des malades traités par l'albendazole a été marquée par le décès dans deux cas (à j5 et à j9 du traitement) et la rechute dans les deux autres cas.

L'amélioration sous trithérapie a été constatée chez quatre patients avec augmentation du taux du CD4 que dans deux cas et chez un autre patient sous monothérapie.

Discussion

Aspects épidémiologiques

Elle touche particulièrement les sujets infectés par le VIH, mais elle a été décrite aussi chez des sujets immunodéprimés VIH négatifs.

La microsporidiose est peu mise en évidence en Tunisie. Dans notre pays, les premiers cas de microsporidiose intestinale ont été rapportés en 1997 chez deux sidéens ainsi que chez un sujet immunocompétent [8, 9], depuis les nouveaux cas rapportés dans la littérature [10, 11] sont rares.

La prévalence de la microsporidiose chez les sujets tunisiens infectés par le VIH varie de 3,2 à 5,7 % [10, 11].

Dans notre étude, le taux de prévalence de la microsporidiose chez les sujets VIH positifs était de 3,6 %.

Cette prévalence est comparable à celle rapportée par Michiels et al. (3,38 %, France), Bern et al. (3 %, Pérou), Breton et al. (3 %, Gabon et Cameroun), Wumba et al. (2 %, République démocratique du Congo) et Dworkin et al. (1,5 %, États-Unis) [12-16].

Elle est inférieure à celle rapportée par les études de Konate et al. (11,5 %, Mali), Nkinin et al. (35,7 %, Cameroun), Kotler et al. (39 %, États-Unis) et Ferreira et al. (42,8 %, Portugal) [17-20].

En dehors du sida, quelques cas ont été également observés chez des Tunisiens immunodéprimés VIH négatifs, particulièrement chez des patients atteints de déficits immunitaires primitifs [21].

Dans notre étude, la prévalence de la microsporidiose chez les sujets VIH négatifs était de 1,4 %.

La différence de prévalence entre nos sujets VIH positifs et VIH négatifs n'est pas significative. Cela rejoint les résultats de Breton et Nkinin et qui ont trouvé des prévalences comparables dans les deux groupes [14, 18].

Cependant, pour Samie et al. (Afrique du Sud) et Endeshaw et al. (Éthiopie), le taux de prévalence était plus élevé chez les sujets VIH positifs [22, 23].

Dans notre étude, nous n'avons pas remarqué d'influence saisonnière sur la survenue de la microsporidiose. Cette constatation a été déjà retrouvée dans l'étude de Sparfel et al. [24].

Nous avons constaté dans notre série que les hommes sont plus touchés que les femmes, cela aussi bien chez les sujets VIH positifs que VIH négatifs (sex-ratio = 2,5), comme cela a été rapporté par d'autres auteurs chez des sujets VIH positifs [16, 23, 25].

L'âge moyen des malades VIH positifs et VIH négatifs de notre série est de 30 ± 15 ans avec des extrêmes allant de 15 mois à 48 ans.

Chez nos malades VIH positifs, porteurs de microsporidies, l'âge moyen est de 36 ans, ce qui correspond à l'âge moyen de la population séropositive pour le VIH. Cet âge est comparable à celui rapporté par les études de Dworkin et al. (34 ans), d'Espern et al. (34 ans), de Billaud et al. (34,6 ans) et d'Endeshaw et al. (36 ans) [16, 23, 26, 27].

Chez nos quatre malades VIH négatifs, l'âge moyen est nettement inférieur à celui des VIH positifs (15 ans). Il s'agit d'un adulte et de trois enfants immunodéprimés, dont un malade atteint d'une entéropathie auto-immune, un greffé de moelle osseuse et un malade atteint d'un déficit immunitaire humoral primitif.

Dans la littérature, la microsporidiose a été aussi rapportée chez des enfants, qu'ils soient immunodéprimés ou immunocompétents, souffrant ou non de diarrhée [8, 21, 28].

L'immunodépression de type cellulaire illustrée par l'infection par le VIH, représente le principal facteur de risque de la microsporidiose humaine [1, 4, 5].

Cette infection rétrovirale a été trouvée chez 71,43 % (10/14) de nos malades.

La microsporidiose survient à un stade avancé de l'immunodépression avec un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 100 cellules/mm³ [1, 5], constaté chez 70 % (7/10) de nos cas.

Cela fait rejoindre notre série à celles de Bern et al. Endeshaw et al., Dworkin et al. et Espern et al. qui ont trouvé un taux des lymphocytes CD4 inférieur à 100 cellules/mm³ respectivement dans 90, 84, 82 et 67 % des cas étudiés [13, 16, 23, 26].

Le taux moyen des lymphocytes CD4 dans notre série est de 78,4 cellules/mm³. Il est supérieur à celui rapporté par Endeshaw et al. (22,8 cellules/mm³), par Dworkin et al. (33 cellules/mm³) et par Billaud et al. (39 cellules/mm³) [16, 23, 27]. Il est inférieur à celui de Chacin-Bonilla et al. (140,2 cellules/mm³) [25].

Chez nos malades sidéens, la moyenne de la charge virale était de 107 200 copies/ml. Ce taux est supérieur à celui rapporté par Endeshaw et al. (22 217 copies/ml) [23].

L'immunodépression thérapeutique induite chez les sujets atteints d'hémopathies malignes, chez les transplantés d'organes et chez les greffés de moelle osseuse est un autre facteur de risque de la microsporidiose [29, 30].

Chez les sujets atteints d'hémopathies malignes sous chimiothérapie (leucémie myéloïde aiguë, leucémie lymphoïde aiguë et lymphome malin non hodgkinien), Norhayati et al. ont rapporté plusieurs cas de microsporidiose intestinale. Yasar et al. ont décrit un cas de microsporidiose pulmonaire chez un patient atteint de leucémie myéloblastique aiguë [29, 31].

La microsporidiose a été aussi rapportée chez des greffés de moelle osseuse et des transplantés d'organes (rein, foie, rein-pancréas, cornée, cœur et cœur-poumon) [30, 32-34].

Notre série comporte deux cas de microsporidiose intestinale diagnostiqués respectivement chez un greffé de moelle osseuse et un transplanté rénal.

Le déficit immunitaire primitif, rarement décrit au cours de la microsporidiose [21], a été rapporté chez l'un de nos malades, et par ailleurs l'entéropathie auto-immune, jamais rapportée dans la littérature, a été aussi décrite chez l'un de nos malades.

Aspects cliniques

En dehors des rares cas d'atteintes oculaires, nasosinusiennes, bronchopulmonaires, musculaires, cérébrales, génito-urinaires et disséminées, les localisations gastro-intestinales sont les plus fréquentes [1, 11].

Le signe clinique principal de la microsporidiose intestinale est la diarrhée [1, 4]. C'est le cas de 11 de nos patients, soit 78,57 % des cas. La diarrhée a été trouvée chez 80 % des sujets VIH positifs et chez 75 % des sujets VIH négatifs.

Chez les sujets VIH positifs, notre fréquence est comparable à celle de Billaud et al. (60 %) [27]. Elle est supérieure à celle rapportée par Sarfati et al. (37,5 %) et Nkinin et al. (20 %) [18, 36].

Il s'agit d'une diarrhée liquidienne avec des selles aqueuses, non sanglantes, non glaireuses [4, 6]. Cet aspect a été observé chez 82 % (9/11), une fréquence semblable à celle trouvée dans l'étude d'Endeshaw et al. (79,5 %) [23].

D'où, la nécessité de rechercher de façon systématique les microsporidies dans les selles des sujets immunodéprimés, même asymptomatiques, vu non seulement le risque de passage à l'état symptomatique. La microsporidiose a été même décrite chez des sujets non diarrhéiques [21, 28]. C’est le cas de trois de nos malades (21 %), dont l’un est un malade infecté par le virus VIH et complètement asymptomatique mais aussi du rôle épidémiologique important dans la transmission de la maladie [28]. Ce portage asymptomatique des microsporidies pourrait être expliqué par un stade précoce de l'invasion microsporidienne ou par un niveau modéré d'immunodépression [37]. Le taux des lymphocytes CD4 de notre malade asymptomatique était de 114 cellules/mm³ (P13).

Chez nos patients infectés par le VIH, la diarrhée a été associée à un taux bas de lymphocytes CD4 (< 100 cellules/mm³) dans 75 % des cas. Cette association a été comparable à celle rapportée dans l'étude de Dworkin et al. (81,81 %) et d'Endeshaw et al. (84,4 %) mais supérieure à celle rapportée par Belhadj et al. (50 %) [10, 16, 23], ce qui est en faveur de la corrélation entre la diarrhée et le stade avancé de l'immunodépression cellulaire représentée par le taux bas des lymphocytes CD4.

Dans notre étude, la fréquence quotidienne moyenne de la diarrhée est de six selles par jour. Dans la littérature, elle varie de trois à dix selles par jour [4, 6]. Endeshaw a décrit une fréquence des selles entre deux et six par jour dans 89,8 % des cas étudiés et une fréquence supérieure à six selles par jour dans 10,2 % des cas [23].

Au cours de la microsporidiose, la diarrhée survient de façon progressive et dure des mois. Chez certains patients, elle survient d'une façon intermittente [1, 6]. C'est le cas de quatre de nos malades.

La durée d'évolution de la diarrhée chez nos malades varie de sept jours à deux ans avec une durée moyenne de quatre mois et deux semaines.

Selon Dworkin et al., la durée moyenne est d'un mois avec un intervalle variant de trois jours à deux ans et dix mois [16].

Cette diarrhée était chronique (> 28 jours) chez 82 % de nos cas. Ces résultats concordent avec les données de la plupart des auteurs qui rapportent la notion de chronicité de la diarrhée dans 61,5 à 92,3 % des cas [23, 25].

La diarrhée est associée à des nausées entraînant une perte de l'appétit, des vomissements, des douleurs abdominales, de la fièvre et une perte de poids progressive. Dans les formes les plus graves, il y a une déshydratation entraînant la cachexie [4, 6, 38].

D'autres signes cliniques ont été associés à la diarrhée chez nos malades. Endeshaw et al. ont rapporté ces mêmes signes cliniques à une fréquence semblable à celle de notre série pour les vomissements (46,2 %), alors que l'amaigrissement, l'anorexie, les douleurs abdominales, les nausées et la fièvre sont rapportés à une fréquence supérieure à la nôtre (94,4, 74,4, 64,1, 56,4 et 47,7 % respectivement) [23].

La coïnfection avec d'autres agents pathogènes à tropisme digestif est possible. Les cryptosporidies sont les parasites les plus fréquemment associés à la microsporidiose intestinale [6, 38].

Dans notre série, la cryptosporidiose est associée à la microsporidiose dans un cas, soit 7 % des cas étudiés et 10 % des sujets infectés par le VIH.

Cette fréquence d'association chez les sujets VIH positifs est comparable à celle rapportée par Endeshaw et al. et Sparfel et al. (10,2 et 10,8 % respectivement) [23, 24].

Cette association peut aggraver le pronostic [13, 22, 23]. En effet, la cryptosporidiose engage le pronostic vital, contrairement à la microsporidiose qui n'a pas d'impact majeur sur la survie des sidéens [13, 22]. L'évolution chez notre malade qui a présenté cette association était bonne. Cela pourrait être expliqué par la reconstitution de son statut immunitaire sous trithérapie antirétrovirale. Le taux des lymphocytes CD4 est passé de 16 à 158 cellules/mm³.

Chez nos patients VIH positifs, d'autres affections opportunistes sont associées à la microsporidiose. Cette association est expliquée par le stade avancé de l'immunodépression chez nos malades.

Aspects diagnostiques

Cependant, l'identification du genre et de l'espèce est impossible [1, 4, 5]. Cette identification serait nécessaire pour adapter un éventuel traitement spécifique et apprécier le pronostic. Cette identification ne peut se faire que par la microscopie électronique, les techniques de biologie moléculaire ou par l'immunofluorescence directe, techniques hors de notre pratique quotidienne actuellement.

E. bieneusi est l'espèce la plus fréquemment rencontrée, responsable de 90 % de cas de microsporidiose intestinale. E. intestinalis est moins fréquemment rapporté [1, 4, 6]. Encephalitozoon cuniculi peut occasionnellement affecter l'intestin [1].

Aspects thérapeutiques

Sur le plan thérapeutique, il n'existe actuellement aucune molécule permettant de traiter avec succès toutes les espèces de microsporidies. L'identification d'espèce est ainsi nécessaire afin d'adapter le traitement qui se base sur la fumagilline pour E. bieneusi et sur l'albendazole dérivé benzimidazole à activité antihelminthique large [7, 39] pour E. intestinalis [7, 39]. L'albendazole a été administrée chez quatre de nos malades (28 %) mais sans efficacité. Il est possible que la microsporidiose dans ces cas soit due à l'espèce E. bieneusi pour laquelle l'albendazole est inefficace.

La thérapie anti-rétrovirale permet chez les sidéens de diminuer la charge virale et d'améliorer le taux des lymphocytes TCD4 avec une reconstitution immunitaire. Elle entraîne par conséquent la réduction des prévalences des infections opportunistes, dont la microsporidiose, et réduit la mortalité et la morbidité liées à l'infection par le VIH et le développement d'opportunistes [7, 20, 35, 40]. Si on compare le taux de prévalence de la microsporidiose intestinale avant (2,9 %) et après 2000 (4,2 %), date de généralisation de la trithérapie dans notre pays, la différence des taux n'est pas statistiquement significative, vu le peu de cas comparés.

La bonne évolution clinique chez quatre de nos patients ayant bénéficié de la trithérapie antirétrovirale sans traitement spécifique de la microsporidiose consolide l'intérêt de la trithérapie dans le traitement de cette infection. Cependant, l'amélioration du statut immunitaire avec augmentation du taux des lymphocytes CD4 n'a été remarquée que chez deux d'entre eux.

Conclusion

Son diagnostic repose sur la mise en évidence des spores de microsporidies dans les selles, ce qui nécessite impérativement l'utilisation des techniques spéciales telles que la coloration de trichrome de Weber modifiée. Ces techniques ne sont réalisées que si le biologiste est orienté vers le diagnostic de la microsporidiose, d'où la nécessité des renseignements cliniques.

Sur le plan thérapeutique, aucune molécule ne permet de traiter avec la même efficacité toutes les espèces de microsporidies infectant l'homme. L'identification d'espèce devrait permettre d'adapter le traitement à l'espèce reconnue.

Références

2 Gill EE, Fast NM. Assessing the microsporidia-fungi relationship: combined phylogenetic analysis of eight genes. Gene 2006 ; 375 : 103-9.

3 Matsubayashi H, Koike T, Mikata T, Hagiwara S. A case of Encephalitozoon-like-body infection in man. Arch Pathol 1959 ; 67 : 181-7.

4 Desportes-Livage I, Darty A. Infections à microsporidies, Isospora et Sarcocystis. EMC (Elsevier SAS, Paris), Maladies infectieuses 2005 ; 8-503-A-10.

5 Didier ES, Weiss LM. Microsporidiosis: current status. Curr Opin Infect Dis 2006 ; 19 : 485-92.

6 Franzen C, Müller A. Molecular techniques for detection, species differentiation and phylogenetic analysis of microsporidia. Clin Microbiol Rev 1999 ; 12 : 243-85.

7 Didier ES, Stovall ME, Green LC, Brindley PJ, Sestak K, Didier PJ. Epidemiology of microsporidiosis: sources and modes of transmission. Vet Parasitol 2004 ; 126 : 145-66.

8 Aoun K, Bouratbine A, Datry A, Biligui S, Ben Ismail R. Présence de microsporidies intestinales en Tunisie : à propos d'un cas. Bull Soc Pathol Exot 1997 ; 90 : 176.

9 Belhadj S, Kallel K, Ben Salem N, Tiouiri H, Zribi A, Chaker E. Microsporidiose intestinale et syndrome d'immunodéficience acquise : à propos des deux premières observations tunisiennes. Bull Soc Fr Parasitol 1997 ; 15 : 23-6.

10 Belhadj S, Kallel K, Boussen N, et al. Place des cryptosporidies et des microsporidies dans la diarrhée des immunodéprimés. Tunis Med 1999 ; 77 : 638-43.

11 Makni F, Cheikrouhou F, Ayadi A. Parasitoses et immunodépression. Arch Inst Pasteur Tunis 2000 ; 77 : 51-4.

12 Michiels JF, Saint Paul MC, Hofman P, et al. Caractéristiques histopathologiques des infections opportunistes intestinales au cours du sida. Ann Pathol 1992 ; 12 : 165-73.

13 Bern C, Kawai V, Vargas D, et al. The epidemiology of intestinal microsporidosis in patients with HIV/AIDS in Lima, Peru. J Infect Dis 2005 ; 191 : 1658-64.

14 Breton J, Bart-Delabesse E, Biligui S, et al. New highly divergent RNA sequence among biodiverse genotypes of Enterocytozoon bieneusi strains isolated from humans in Gabon and Cameroon. J Clin Microbiol 2007 ; 45 : 2580-9.

15 Wumba R, Enache-Angoulvant A, Develoux M, et al. Prévalence des infections opportunistes digestives parasitaires à Kinshasa (république démocratique du Congo), résultats d'une enquête préliminaire chez 50 patients au stade sida. Med Trop 2007 ; 67 : 145-8.

16 Dworkin MS, Buskin SE, Davidson A, et al. Prevalence of intestinal microsporidiosis in human immunodeficiency virus-infected patients with diarrhea in major United States cities. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007 ; 49 : 339-42.

17 Konate A, Minta D, Diarra M, et al. Parasitoses digestives au cours de la diarrhée du sida. Bull Soc Pathol Exot 2005 ; 98 : 33-5.

18 Nkinin SW, Asonganyi T, Didier ES, Kaneshiro ES. Microsporidian infection is prevalent in healthy people in Cameroon. J Clin Microbiol 2007 ; 45 : 2841-6.

19 Kotler DP, Orenstein J. Prevalence of intestinal microsporidiosis in HIV-infected individuals referred for gastroenterological evaluation. Am J Gastroenterol 1994 ; 89 : 1998-2002.

20 Ferreira FMB, Bezerra L, Santos MBG, Bernardes RMA, Avelino I, Sampaio Silva ML. Intestinal microsporidiosis: a current infection in HIV-seropositive patients in Portugal. Microbes Infect 2001 ; 3 : 1015-9.

21 Aoun K, Barbouche R, Bouratbine A, Béjaoui M, Dellagi K, Ben Ismail R. Microsporidioses intestinales chez des enfants atteints de déficits immunitaires primitifs. Parasite 1997 ; 4 : 386-7.

22 Samie A, Obi CL, Tzipori S, Weiss LM, Guerrant RL. Microsporidia in South Africa: PCR detection in stool samples of HIV-positive and HIV-negative individuals and school children in Vhembe district, Limpopo province. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007 ; 101 : 547-54.

23 Endeshaw T, Kebede A, Verweij J, et al. Intestinal microsporidiosis in diarrheal patients infected with human immunodeficiency virus-1 in Addis Ababa, Ethiopia. Jpn J Infect Dis 2006 ; 59 : 306-10.

24 Sparfel JM, Denuzière L, Miegeville M. Microsporidioses intestinales : bilan des cas observés au CHU de Nantes durant 38 mois. Feuillets de biologie 1998 ; 39 : 27-31.

25 Chacin-Bonilla L, Panunzio AP, Monsalve-Castillo FM, Parra-Cepeda IE, Martinez R. Microsporidiosis in Venezuela: prevalence of intestinal microsporidiosis and its contribution to diarrhea in a group of human immunodeficiency virus-infected patients from Zulia state. Am J Trop Med Hyg 2006 ; 74 : 482-6.

26 Espern A, Morio F, Miegeville M, et al. Molecular study of microsporidiosis due to Enterocytozoon bieneusi and Encephalitozoon intestinalis among human immunodeficiency virus-infected patients from two geographical areas: Niamey, Niger and Hanoi, Vietnam. J Clin Microbiol 2007 ; 45 : 2999-3002.

27 Billaud E, Miegeville M, Piolet D, Milpied M, Raffi F. Microsporidiose au cours du sida, une infection opportuniste d'actualité. Med Mal Infect 1997 ; 27 : 719-22.

28 Mungthin M, Subrungruang I, Naaglor T, Aimpun P, Areekul W, Leelayoova S. Spore shedding pattern of Enterocytozoon bieneusi in asymptomatic children. J Med Microbiol 2005 ; 54 : 473-6.

29 Norhayati M, Azlin M, Hesham Al-Mekhlafi M, et al. A preliminary study on the prevalence of intestinal microsporidiosis in patients with and without gastrointestinal symptoms in Malaysia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008 ; 102 : 1274-8.

30 Sing A, Tybus K, Heesemann J, Mathis A. Molecular diagnosis of an Enterocytozoon bieneusi human genotype C infection in a moderately immunosuppressed human immunodeficiency virus-seronegative liver-transplant recipient with severe chronic diarrhea. J Clin Microbiol 2001 ; 39 : 2371-2.

31 Yasar S, Eser B, Yalçin S, Sahin I, Nedet-Koç A. A case of pulmonary microsporidiosis in an acute myeloblastic leukemia (AML)-M3 patient. Yonsei Med J 2003 ; 44 : 146-9.

32 Mohindra AR, Lee MW, Visvesvara G, et al. Disseminated microsporidiosis in a renal transplant recipient. Transpl Infect Dis 2002 ; 4 : 102-7.

33 Carlson JR, Li L, Helton C, et al. Disseminated microsporidiosis in a pancreas/kidney transplant recipient. Arch Pathol Lab Med 2004 ; 128 : 41-3.

34 Gamboa-Dominguez A, De Andra J, Donis J, Ruiz-Maza F, Visvesvara GS, Diliz H. Disseminated Encephalitozoon cuniculi infection in a Mexican kidney transplant recipient. Transplantation 2003 ; 75 : 1898-900.

35 Didier ES. Microsporidiosis: an emerging and opportunistic infection in human and animals. Acta Trop 2005 ; 94 : 61-76.

36 Sarfati C, Bourgeois A, Menotti J, et al. Prevalence of intestinal parasites including microsporidia in human immunodeficiency virus-infected adults in Cameroon: a cross-sectional study. Am J Trop Med Hyg 2006 ; 74 : 162-4.

37 Koudela B, Kucerova S, Hudcovic T. Effect of low and high temperatures on infectivity of Encephalitozoon cuniculi spores suspended in water. Folia Parasitol (Praha) 1999 ; 46 : 171-4.

38 Franzen C, Müller A. Microsporidiosis: human diseases and diagnosis. Microbes Infect 2001 ; 3 : 389-400.

39 Conteas CN, Berlin OGW, Ash LR, Pruthi JS. Therapy of human gastrointestinal microsporidiosis. Am J Trop Med Hyg 2000 ; 63 : 121-7.

40 Martins SAR, Muccioli C, Belfort R, Castelo A. Resolution of microsporidial keratoconjunctivitis in an AIDS patient treated with highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol 2001 ; 131 : 37.