ARTICLE
Auteur(s) : Irina Quamilè1, François
Rogerie2, Marc Grandadam3, Remy
Teyssou4, Elisabeth Nicand5, Jean-Louis
Koeck6, Irina Fejzia7, Yves
Buisson9, J-L
Rey2,9
1Hôpital sud de Mitrovicè Kosovo
2Drass PACA 23/25, rue Borde 13285 Marseille cedex 08
France <francois.rogerie@sante.gouv.fr>
3IMTSSA, allée du Médecin Colonel Eugène Jamot, Parc du
Pharo, 13262 Marseille cedex 07 France
<marc.grandadam@libertysurf.fr>
4Sanofi Pasteur 2, avenue Pont Pasteur 69007 Lyon France
<remy.teyssou@sanofipasteur.com>
5Hôpital d’instruction des armées du Val de Grâce
boulevard Port Royal 75005 Paris France
<en.biol-vdg@filcom.com>
6Hôpital d’Instruction des armées Robert-Picqué Route de
Toulouse 33998 Bordeaux Armées France <jlkoeck@gmail.com>
7Laboratoire d’Hygiène et santé publique de Mitrovicè
Kosovo
8Institut de la Francophonie pour la médecine tropicale
Ban Kaognoth rue Samsenthai, BP 9519 RDP Laos
<yves.buisson@auf.org>
9Le Barry 04180 Villeneuve France
Jusqu'en 1997, la République fédérale de Yougoslavie possédait
un système de surveillance épidémiologique performant appliqué à 47
maladies infectieuses [1]. Après la tuberculose, les maladies les
plus fréquemment notifiées étaient les hépatites et les
gastroentérites, surtout dans la province du Kosovo.
Fin juillet 1999, les épidémiologistes et les pédiatres kosovars
avaient sollicité l'aide des Forces internationales pour la paix au
Kosovo (K-FOR) en raison d'une recrudescence des hépatites
épidémiques dans la population déplacée. Une enquête avait été
réalisée dans la région de Mitrovicè entre les mois d'août et
novembre 1999 [2, 3]. Elle avait confirmé l'épidémie d'hépatite A,
favorisée par les mauvaises conditions de vie des réfugiés et par
la consommation d'aliments crus. Par ailleurs, cette enquête avait
mis en évidence quelques cas d'hépatite E, révélant une
cocirculation des deux agents d'hépatites entérotransmissibles, le
virus de l'hépatite A et celui de l'hépatite E.
Un système de surveillance de 21 maladies infectieuses ou
syndromes, dont la diarrhée aiguë, les parasitoses intestinales et
les diarrhées sanglantes, mis en place par l'OMS à partir du
1er janvier 2000 [4], a révélé une recrudescence des cas
déclarés de diarrhées au cours de l'été 2000. La K-FOR
signalant une nouvelle recrudescence des diarrhées au printemps
2001, une enquête a été réalisée, à l'initiative des
épidémiologistes kosovars, pour préciser l'étiologie de ces
diarrhées dans la population de Mitrovicè et évaluer les principaux
facteurs favorisants.
Méthode
Contexte
La région concernée réunissait les trois cantons serbophones à
l'extrême Nord de la province (Zubin Potok, Zvecan et Leposavic),
et les trois cantons albanophones de Mitrovicè, Vushtri et
Skenderaj plus au Sud.
La population de la ville de Mitrovicè, séparée en deux par la
rivière Ibar, était estimée à environ 100 000 habitants
en 2001. L'enquête a été réalisée durant la troisième semaine
d'août 2001 dans le laboratoire d'hygiène publique jouxtant
l'hôpital Sud de la ville, en zone albanophone.
Recueil des données
Enquête rétrospective
Dans un premier temps, les archives collectées à l'Institut
d'hygiène depuis septembre 1999 ont été analysées, les documents
antérieurs ayant été soit brûlés, soit emportés en Serbie.
Enquête prospective
Le recrutement des patients a été effectué par les pédiatres de
l'hôpital Sud de Mitrovicè. Tout enfant consultant pour diarrhée
entre le 21 et le 27 août 2001 était inclus dans l'étude. Une
diarrhée était définie par « l'émission de plus de deux selles
liquides ou semi-liquides par jour ». Un échantillon de selles
était recueilli et examiné au laboratoire de l'Institut d'hygiène,
et une fiche de renseignements comportant des informations
démographiques et alimentaires était complétée par un technicien
kosovar. Les examens biologiques des selles ont été réalisés
sur place et complétés en France.
Analyses biologiques
Dans le laboratoire de l'Institut d'hygiène, l'examen direct des
selles comportait une observation microscopique à l'état frais et
après coloration (Lugol®, Gram) ainsi qu'un test
d'agglutination au latex pour la détection de rotavirus
(Rotalex®, Fumouze Diagnostics, France).
La coproculture était systématiquement réalisée sur milieux
salmonelles-shigelles et Hektoen [5]. Les colonies ne
fermentant pas le lactose étaient identifiées sur galeries de tests
biochimiques (Api 20 E, BioMérieux, Marcy l'Étoile, France).
Des aliquotes de chaque échantillon prélevé, conservées dans
le formol, le MIF et en azote liquide, ont été envoyées en France
en respectant les procédures de transport des mati resinfectieuses
et des échantillons de diagnostic.
L'examen parasitologique direct a été complété à l'Institut
Pasteur de Lille par des méthodes d'enrichissement (MIF,
concentration et méthode de Ritchie) et une recherche de
cryptosporidies.
Les examens bactériologiques et virologiques ont été complétés
au laboratoire de l'hôpital d'instruction des armées du
Val-de-Grâce avec la détection des pathovars
d’Escherichia coli, des Calicivirus, des Rotavirus et des
Astrovirus par amplification génique directe à partir des selles
suivant des méthodes précédemment décrites en détail [5].
Analyse statistique
Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel ÉpiInfo™
06.4, le test de Chi2 de Mantel-Haenszel a été utilisé
pour comparer les proportions, le p de Anova pour la comparaison
des moyennes en cas de variances homogènes et le test non
paramétrique de Kruskal-Wallis dans le cas contraire.
Il s'agit d'une étude descriptive, le recrutement de témoins
s'étant révélé impossible. Dans l'analyse, les patients infectés
par un agent pathogène sont comparés à l'ensemble des autres
patients.
Résultats
Étude rétrospective
L'examen du registre de microbiologie du laboratoire de l'Institut
régional de santé publique de Mitrovicè confirmait l'augmentation
régulière du nombre de selles diarrhéiques adressées au laboratoire
durant l'été 2000 et au début de l'année 2001 ainsi qu'une
augmentation parallèle du nombre des selles positives pour au moins
un agent pathogène.
À partir du mois de mars 2001, Giardia duodenalis est
pratiquement devenu le seul parasite pathogène identifié, détecté
dans toutes les classes d'âge (figures 1-3).
Les examens bactériologiques des selles ont conduit à
l'identification sur les deux ans étudiés de dix entérobactéries
pathogènes chez dix patients différents (tableau
1).
Tableau 1 Données bactériologiques rétrospectives
disponibles (1999-2001).Table 1. Retrospective data on bacteria in
faeces.
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Année
|
Souches isolées
|
Patients
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|
1999 à partir de septembre
|
3 Shigella flexneri
|
3 enfants de moins de 2 ans
|
|
1 Salmonella typhimurium
|
1 enfant de 1 an
|
|
2000
|
2 S. flexneri
|
1 enfant de 1 an et 1 femme de 18 ans
|
|
2 Salmonella typhi
|
2 enfants de 1 an et de 7 ans
|
|
2001 jusqu'en août
|
2 S. flexneri
|
1 enfant de 3 ans et 1 homme de 22 ans
|
Enquête prospective
Caractéristiques des patients
Quarante-cinq enfants diarrhéiques ont été inclus, 16 filles d'âge
moyen 3,1 ans (± 3) et 29 garçons d'âge moyen 3,0 ans (±
2), la différence d'âge n'étant pas significative.
Vingt-cinq enfants vivaient en milieu urbain, 20 à Mitrovicè,
cinq à Vushtri, les 20 autres résidant dans des villages proches de
Mitrovicè ou des quartiers suburbains de la ville. Leur ressource
en eau de boisson était le réseau d'adduction (n = 33), un puits (n
= 10) ou un approvisionnement en bouteilles capsulées (n = 2).
La consommation de fruits frais était habituelle, notamment des
pastèques vendues sous forme de quartiers dans la rue, mais aussi
des raisins et des prunes. En revanche, la consommation de salades,
d'autres légumes crus et de fromage frais était plus rare (tableau 2). Les habitudes alimentaires
n'étaient pas statistiquement différentes selon le lieu de
résidence.
Tableau 2 Habitudes alimentaires des 45 patients
recrutés.Table 2. Eating habits of 45 patients.
|
Consommation
|
Rare
|
Modérée
|
Fréquente
|
Inconnue
|
|
Salades
|
18
|
14
|
11
|
2
|
|
Pastèques
|
10
|
7
|
26
|
2
|
|
Autres fruits frais
|
6
|
12
|
25
|
2
|
|
Fromages frais
|
16
|
9
|
18
|
2
|
Analyses coprologiques
À l'examen macroscopique, les selles étaient liquides (n = 19) ou
semi-liquides (n = 26). Six étaient décolorées et six contenaient
du mucus, mais aucune n'était sanglante. L'examen microscopique
révélait chez 13 patients une augmentation du nombre des leucocytes
fécaux (plus de dix leucocytes par champ au fort grossissement)
et chez 31 patients un déséquilibre de flore avec excès (plus
de 40 %) de bactéries à Gram-positif.
L'examen parasitologique mettait en évidence des formes
végétatives ou des kystes de G. duodenalis (n = 19), ainsi que
Blastocystis hominis (n = 6), Entamoeba coli (n = 2) et
Endolimax nana (n = 1) ; ces parasites étaient toujours
associés à la présence de Giardia, celui-ci étant plus souvent
associé à ces parasites qu'aux autres agents pathogènes (p =
0,046). Il n'a pas été observé de cryptosporidies.
L'examen bactériologique a permis d'isoler Shigella sonnei
chez trois patients et différents pathovars d’E. coli chez 11
patients : E. coli entéroaggrégants (ECEAg, n = 3),
E. coli entérohémorragiques (ECEH, n = 2), E. coli
adhérents diffus (ECAD, n = 2), E. coli entéro-invasifs (ECEI,
n = 2), E. coli entéropathogènes (ECEP, n = 1) et une
association des trois pathovars ECEH, ECAD et ECEI (n = 1).
La détection de virus a été positive 13 fois, pour Calicivirus
(n = 10), Astrovirus (n = 2) et Rotavirus (n = 1). L'ensemble de
ces résultats a été obtenu en majeure partie grâce à l'utilisation
des techniques de biologie moléculaire (tableau
3).
D'une façon générale, les taux d'infection ne présentaient pas
de différences significatives en fonction du sexe ou de l'âge, même
si les sujets infectés par E. coli étaient plus jeunes que les
autres (2,3 vs 4,8 ans). De même, il n'a pas été mis en
évidence de lien entre la présence des différents agents pathogènes
et le lieu de résidence des patients (p > 0,2).
Certains agents pathogènes apparaissaient plus spécifiquement
liés à une source de contamination particulière. Ainsi, les
patients qui buvaient de l'eau du réseau étaient moins souvent
infectés par E. coli (p = 0,03) que ceux qui
buvaient de l'eau des puits. Les patients infectés par un
parasite intestinal autre que Giardia consommaient plus souvent de
la salade que les autres patients (p = 0,01), aucune relation
significative n'a pu être mise en évidence entre la consommation de
pastèques ou d'autres fruits ou fromages frais et l'infection par
un des agents pathogènes.
Tableau 3 Résultats des examens microbiologiques selon
la technique.Table 3. Microbiology findings according to testing
technique.
|
Bactériologie classique
|
Rotatest®
|
Bactériologie moléculaire (pathovars d’E. Coli)
|
Virologie moléculaire
|
|
0
|
3 ECE Ag
|
10 Calicivirus
|
|
3 Shigella sonnei
|
|
2 ECEH
|
2 Astrovirus
|
|
|
2 ECAD
|
1 Rotavirus
|
|
|
2 ECEI
|
|
|
1 EPEC
|
|
|
1 ECEH + ECAD + ECEI
|
Discussion
Il faut rappeler que les activités du laboratoire avaient été
interrompues de mars à septembre 1999 à cause des événements et
qu'elles ont repris progressivement après. L'analyse des données de
l'enquête rétrospective n'en montre pas moins une augmentation de
l'incidence des diarrhées au cours de l'été 2000 ainsi qu'au début
de l'année 2001, avec un accroissement de la proportion des
diarrhées à G. duodenalis à partir du mois de mai. Il est
probable que la recrudescence des cas de diarrhées en 2001 puisse
en grande partie être attribuée à Giardia.
L'enquête prospective confirme la place prédominante de ce
parasite parmi les agents entéropathogènes circulant à Mitrovicè
puisque 40 % des selles examinées contenaient des formes
végétatives et/ou des kystes de Giardia. Par ailleurs, les examens
parasitologiques spécifiques n'ont pas mis en évidence d'helminthes
ni de cryptosporidies. Seule, la découverte de B. hominis chez
15 % des patients, toujours en association avec Giardia, relance la
question du rôle commensal ou pathogène de ce protozoaire [6].
Souvent identifié dans les selles de sujets asymptomatiques, il est
parfois le seul parasite reconnu au cours d'épisodes diarrhéiques
avec douleurs abdominales et flatulences évoquant la giardiase.
La coexistence de Blastocystis et de Giardia est-elle
fortuite, résultant d'une contamination simultanée à partir d'une
source commune, ou témoigne-t-elle d'une association morbide dans
laquelle le premier serait un cofacteur de pathogénicité du second
? Cette question mériterait d'être approfondie dans une région
endémique comme le Kosovo.
Cette recrudescence des cas de giardiose ne semble pas d'origine
hydrique, les patients infectés par Giardia se répartissant de
façon similaire entre buveurs d'eau du réseau et buveurs d'eau de
puits, et le réseau d'approvisionnement en eau de la zone a été
remis en état dès septembre 1999 [7]. Ce réseau concerne les
trois principales villes de la zone, Mitrovicè, Vushtri et
Skenderaj. La chloration de l'eau au départ est correcte et
paraît efficace puisque les sujets infectés par l'ensemble des
pathovars d’E. coli sont moins nombreux chez les buveurs d'eau
du réseau, elle est précédée d'une filtration, qui, en principe,
élimine les kystes de Giardia. Nous n'avons pas de données sur la
chloration résiduelle qui dépend de la qualité des réseaux de
distribution et qui varie selon les quartiers. Ce résultat
montre l'intérêt de réhabiliter le plus rapidement possible
l'approvisionnement en eau dans une situation de postcrise.
De plus, certains militaires de la K-FOR consommant de l'eau
importée et en bouteilles ont aussi été infectés. Il semble
que sept militaires ont souffert, durant l'été 2001, de diarrhées à
Giardia attribuées à la consommation de légumes crus dans les
restaurants de la ville.
L'origine hydrique ne peut pas être formellement repoussée ;
cette origine étant retrouvée dans des pays à haut niveau d'hygiène
[8-10]. Néanmoins, l'origine alimentaire probable est confortée par
plusieurs épidémies survenues chez des touristes après des voyages
dans la même aire géographique [11, 12]
La consommation de salades paraît associée à la présence de
parasites intestinaux autres que Giardia, mais ce lien serait à
confirmer par des études analytiques plus fines.
L'isolement de S. sonnei n'avait pas été rapporté au cours
des trois années précédentes. Il est possible que ce résultat
soit dû à une plus grande performance des techniques utilisées.
De même, le grand nombre de pathovars d’E. coli isolés
est dû à l'emploi de nouvelles méthodes. Les examens
bactériologiques pratiqués dans les structures de santé de
l'ex-République yougoslave étant de type conventionnel, il est
nécessaire de transférer les techniques de diagnostic moléculaire
et de former les personnes pour la mise à niveau des capacités de
diagnostic biologique des diarrhées aiguës.
Au total, cette flambée a été favorisée par les conditions
d'hygiène encore défavorables qui règnent dans la région, comme
l'atteste le grand nombre d'autres agents entéropathogènes isolés.
En effet, malgré deux ans de mandat ONU, la fréquence élevée des
coupures d'électricité perturbait l'application des mesures
d'hygiène individuelle. De plus l'assainissement, en
particulier l'évacuation des eaux usées et la destruction des
déchets, était encore très déficient, la maintenance des circuits
préexistants ayant été relâchée ou abandonnée depuis 1989. Par
ailleurs, le service de santé kosovar reste peu opérationnel, ce
qui explique son absence de réactivité aux données produites en
2000. À part quelques exceptions, le personnel médical, peu enclin
à approfondir les problèmes de santé publique, est plus soucieux
selon la tradition soviétique de rendre des résultats réguliers et
si possible « conformes à la règle ».
Conclusion
Bien que les conditions de travail, difficiles en raison du
contexte postcritique, n'aient pas permis de réaliser une enquête
analytique et d'identifier précisément les sources de
contamination, G. duodenalis est le principal agent de l’«
épidémie » de diarrhées aiguës observée dans la région de Mitrovicè
en 2001.
La réhabilitation du réseau d'approvisionnement en eau potable
dès 1999 a sans doute permis d'éviter une épidémie massive. En
revanche, les conditions générales d'hygiène étaient encore très
insuffisantes, notamment en matière d'assainissement, et de gros
efforts restaient à accomplir au niveau des marchés et des circuits
de distribution des fruits et des légumes.
Une meilleure articulation entre médecins généralistes,
épidémiologistes et biologistes aurait dû permettre d'identifier
plus tôt l'origine de ces diarrhées et de maîtriser rapidement
cette épidémie. Cet épisode souligne la nécessité de restructurer,
avec l'aide de la communauté internationale, un véritable service
de santé publique au Kosovo, disposant d'un réseau de surveillance
et de laboratoires, après remise à niveau de leur personnel et de
leur équipement.
Remerciements et autres mentions
Très sincères remerciements à Mehmet et Tafil pour leur accueil, à
toute l'association franco-kosovar de Mitrovicè et au Prs D. Camus
et J.-P. Boutin pour leur aide.
Financement : aucun ; conflit d'intérêt :
aucun.
Références
1 Bakovic T. Statistiques sanitaires de la République socialiste de
Yougoslavie. Rapport annuel 1995, Belgrade 1997.
2 Rey JL, Ramadani Q, Soarés JL, et al. Étude
séroépidémiologique des hépatites épidémiques à Mitrovicè dans les
suites de la guerre du Kosovo (1999). Bull Soc Pathol Exot 2002 ;
95-1 : 3-7.
3 Nicand E, Grandadam M, Rey JL, et al.
Viraemia and faecal shedding of HEV in symptom free Carriers.
Lancet 2001 ; 357 : 68-9.
4 WHO. Health talks 12. Prishtina Kosovo : Humanitarian
Assistance Office. Regional Office for Europe, 2000.
5 Diarrhées infectieuses aiguës, collection Médi/BIO, coordonné
par R. Teyssou.
6 Doyle PW, Helgason MM, Mathias RG,
Proctor EM. Epidemiology and pathogenicity of
Blastomcystis hominis. J Clin Microb 1990 ; 28 :
141-8.
7 Vandevelde T. L'alimentation en eau des populations
civiles lors des situations de sortie de crise et de postconflits ;
exemple de la ville de Mitrovicè (Kosovo) en 1999-2000. Med Trop
2002 ; 62-4 : 372-6.
8 Ang LH. Outbreak of giardiasis in a day care nursery. Commun
Dis Public Health 2000 ; 3 : 212-3.
9 Nygard K, Schimmer B, Sobstad O, et al. A
large community outbreak of waterborne giardiasis delayed detection
in a non-endemic urban area. BMC Public Heallth 2006 ;
6 : 141.
10 Wahl E, Bevanger L. An outbreak of giardiasis in a
child day care centre In Trondheim. Tidsskr Nor Laegeforen
2007 ; 127 : 184-6.
11 Hardie RM, Wall PG, Gott P, Bardhan M,
Bartlett LR. Infectious diarrhea in tourists staying in a
resort hotel. Emerg Infect dis 1999 ; 5 : 168-71.
12 Hadjichristodoulou C. Outbreak of giardiasis among
English tourists un Crete. Lancet 1998 ; 351 : 65-6.
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