ARTICLE
Auteur(s) : Fils-Lien Ely
Thelot
Centre d’enseignement et de recherche en action
humanitaire (CERAH) Institut de hautes études internationales
et du développement (IHEID) Université de Genève 24,
rue du Général-Dufour CH-1211 Genève 4 Suisse
« Certains relèvent encore la tête, beaucoup ne sont pas
encore vaincus, mais tous sont blessés. »Chester Himes Harlem ou le
cancer de l’Amérique.
Au premier plan des stratégies mises en place par les pays du
Sud pour atteindre les Objectifs du millénaire pour le
développement (OMD), on retrouve les questions de santé qui
constituent un enjeu majeur et représentent un défi de taille.
C’est notamment le cas pour l’Afrique du Sud qui a connu un recul
considérable de l’espérance de vie à la naissance et la République
d’Haïti où le nombre de décès par année imputables au sida rend
tristement compte de l’exclusion des populations les plus touchées
par l’épidémie. Ces deux pays, avec les crises sanitaires
générées par l’avènement de l’épidémie de VIH, illustrent assez
clairement le caractère purement hypothétique de la réalisation des
OMD d’ici 2015.
En effet, l’Afrique du Sud et la République d’Haïti ont en
commun d’être deux pays fortement touchés par la propagation du
VIH/sida durant ces 20 dernières années. En Afrique du Sud, le taux
de prévalence du VIH chez les femmes enceintes est passé de 0,7 %
en 1990 à 26,5 % en 2002, alors que le dernier rapport de l’Onusida
laisse entendre que plus de la moitié des décès dus au sida,
survenus dans toute la région des Caraïbes, sont enregistrés en
Haïti. Dès l’avènement de l’épidémie et l’explosion de la
séroprévalence dans ces deux pays, il s’est donné à observer une
construction sociale de la maladie essentiellement sous-tendue par
des logiques d’imputation réciproque, de déni collectif et
d’accusation de la victime. Dans cette herméneutique de la maladie
— ou cette production de référentiels discursifs autour de
l’infection, qui s’est mise en place de-ci de-là les frontières,
les sciences humaines ont fait un apport considérable à une
meilleure compréhension de la complexité de l’épidémie de VIH/sida
qui nous semble jusque-là avoir fait l’objet de quatre grandes
approches théoriques :
- – l’approche du VIH/sida en termes de processus ;
- – l’approche du VIH/sida en termes d’inégalités ;
- – l’approche du VIH/sida en termes de lutte ;
- – l’approche du VIH/sida en termes de gouvernance.
Notre propos dans, le cadre de ce présent travail, consiste en
l’élaboration d’une analyse critique de la gouvernance de
l’épidémie de VIH/sida dans les pays particulièrement marqués par
le fait de l’exclusion, des inégalités et de la pauvreté, en
prenant l’Afrique du Sud et la République d’Haïti comme deux
exemples types de l’échec de cette gouvernance. Par gouvernance de
l’épidémie, nous entendons l’ensemble des phénomènes
socio-économiques et politiques complexes renvoyant :
- – aux processus de production des normes autour du
risque et de la maladie ;
- – aux dynamiques de conflits entre les acteurs impliqués
dans la lutte contre le VIH/sida, conflits dont les enjeux portent
sur la répartition des ressources matérielles, symboliques et de
pouvoir, générées par la mobilisation collective autour de
l’épidémie ;
- – aux points nodaux à l’intérieur et au cours desquels
les acteurs issus de la société civile, de l’appareil étatique, du
secteur économique se retrouvent, aux niveaux local, national et
international, pour discuter sur l’évolution de la séroprévalence,
sur la structuration de l’action collective y relative, et débattre
tant sur les stratégies et décisions sur lesquelles ils sont en
désaccord que sur les valeurs et principes d’action qui assurent
une certaine cohérence à leurs politiques.
Nous nous proposons de soutenir le point de vue selon lequel
l’échec de la gouvernance de l’épidémie de VIH/sida s’explique
:
- – par un excès de conflictualité entre les parties
prenantes en Afrique du Sud, comme le révèlent, entre autres,
l’affaire Sarafina II, la conférence de Durban et le procès de
Pretoria ;
- – par l’éclatement des réseaux d’acteurs (impliqués dans
la lutte) en Haïti, qui ont privilégié une politique (incohérente)
de prévention au détriment du traitement des malades et qui se sont
très peu intéressés par la suite aux effets pervers de leur
assistance aux personnes séropositives — comme les déceptions
exprimées par beaucoup à la suite d’un test séronégatif et les
persistantes rumeurs selon lesquelles certaines personnes vivant en
situation d’extrême pauvreté se seraient inoculées le virus pour
être éligibles à des programmes de prise en charge complète.
Il s’agit pour nous de produire une sociologie compréhensive du
VIH/sida en tant qu’il constitue à la fois un fait social total [1]
et une forme élémentaire de l’événement selon Augé [2].
La compréhension s’entend ici au sens wébérien du terme et
désigne une saisie de sens, une prise en considération des
significations que les acteurs associent à leur réalité vécue et
une critique de la biopolitique du « laisser mourir » exercée à
l’encontre des personnes infectées et appartenant en même temps,
pour une frange importante, aux populations vivant avec moins de
deux dollars par jour.
En partant d’un cadre conceptuel et analytique de la
gouvernance, cela nous permettra de mieux cerner les enjeux pour
les acteurs affectés par l’épidémie et d’apporter un regard neuf
sur les effets de la violence sacrificielle [3] qui a éclaté tant
dans la société haïtienne que dans celle d’Afrique du Sud.
De la sociologie compréhensive du sida
aux approches théoriques de l’épidémie
Approché par la sociologie compréhensive [4-7], le VIH/sida, comme
fait social total, est analysé en ce qu’il comporte de sens pour
les populations affectées, à travers les nouveaux espaces
d’intersubjectivités qu’il investit, au regard des actions sociales
qu’il génère et en tant qu’expérience vécue tant par le corps
individuel que dans le corps social.
Le sida comme enjeu politique
L’une des premières significations attribuées au sida de-ci de-là
les frontières et qui constitue un véritable facteur de
perturbation de l’ordre politique renvoie à sa caractéristique
infectieuse. Maladie contagieuse, le sida induit dans nos sociétés
une nouvelle figure de la culpabilité péniblement vécue par des
millions de personnes contaminées lors d’une relation sexuelle non
protégée. Ce sentiment de culpabilité individuelle
s’accompagne, se nourrit et s’amplifie du fait de la suspicion
collective tournée vers les malades souvent blâmés comme ayant été
négligents ou carrément fautifs. Dès lors, l’avènement de
l’épidémie vient bouleverser les relations sociales en attisant un
sentiment d’injustice chez les malades, en suscitant des attitudes
témoignant de la peur et du rejet de la part de la collectivité et
en mettant aux prises les impératifs de la santé publique et ceux
de la liberté individuelle.
Inégalement reparti à travers le monde, et contribuant largement
à la reconfiguration des biopouvoirs, le VIH/sida pose de sérieux
problèmes en matière de gestion collective de la santé dans la cité
et par les citoyens. En cela même, le VIH/sida constitue un
véritable enjeu politique et intéresse la sociologie compréhensive.
Son avènement, tant dans les sociétés du Nord que celles du Sud,
révèle avec une gênante acuité la transcription dans les corps des
disparités sociales. Avec ses 33 millions de personnes
infectées et ses 28 millions de morts, il érode la confiance
placée dans les savoirs thérapeutiques modernes et sape le pouvoir
des régimes de médicalisation, mais ouvre concomitamment de
nouveaux champs d’intervention à la médecine. En même temps qu’il
pose la question de la responsabilité du malade dans son infection
(le fait de ne pas s’être protégé lors d’une relation sexuelle, le
fait d’avoir réutilisé une seringue non aseptisée pour s’injecter
de la drogue), il soulève le problème de la participation de ce
dernier dans la prise en charge de sa maladie, de l’influence qu’il
peut exercer, à partir de ses actions sociales, sur les décisions
politiques relatives à sa santé, du rôle actif du patient par le
biais d’associations évoluant dans la société civile. En dernier
lieu, il pose le problème de la citoyenneté et de l’exclusion
sociale en ce sens que dans de nombreux cas, les populations les
plus touchées par la propagation de l’épidémie n’ont pas accès (ou
peu) aux services sociaux de base, à la sécurité sociale, aux
traitements et aux médicaments.
Le VIH/sida constitue un enjeu politique d’importance dans les
relations de coopération entre les pays du Nord et ceux du Sud
depuis près de 30 ans. Si la très grande majorité des
personnes vivant avec le VIH/sida se retrouvent dans les pays du
Sud (95 % suivant les rapports de l’Onusida en 1998 et en 2004),
c’est dans les pays du Nord que se définissent les grandes lignes
internationales des discours médicopréventifs. Si les laboratoires
de recherches des pays du Nord se sont battus pour la paternité de
la découverte du virus (Luc Montagnier de l’Institut Pasteur en
France contre Robert Gallo du National Institute Health aux
États-Unis), ainsi que les retombées financières de la
commercialisation des tests, ils semblent être tous d’accord pour
alimenter l’imaginaire collectif mondial, l’opinion publique
internationale, de l’idée selon laquelle l’épidémie serait née en
Haïti ou dans quelques pays d’Afrique, que dans tous les cas, le
sida c’est la maladie des autres, de ceux venant du Sud.
Le sida comme construction sociale
Max Weber rappelle que l’objet de la connaissance sociologique
porte sur la « totalité subjective des significations de l’action »
[8]. Dans cette perspective, en posant le VIH/sida comme
construction sociale, nous entendons orienter la réflexion vers la
signification que prend l’épidémie dans les sociétés humaines,
comment sa propagation est vécue à travers des intersubjectivités,
contribue à la refonte des dynamiques sociales et à la
reconfiguration des relations sociales ? Il s’agit pour nous
de pénétrer dans « l’univers du sida », d’en explorer les
symboliques et de voir comment cette maladie, en tant que vecteur
de sens, intègre la structuration des schèmes socioculturels des
communautés humaines [9].
Suivant certains propos couramment tenus par des individus qui
s’interrogent sur l’origine de la maladie et entretenus dans des
populations touchées par l’expansion de l’épidémie, le sida serait
une maladie née d’un accident de laboratoire. Bien que cette
assertion n’ait jamais pu être prouvée, on retrouve des journaux et
des magazines à sensation qui s’en font l’écho. Selon ce discours,
le VIH représenterait un virus fabriqué par l’homme « dans un
laboratoire d’armes bactériologiques » [10]. La capacité
mobilisatrice du VIH/sida met en branle également des forces
idéologiques et politiques. En ce sens, l’épidémie constitue un
véritable instrument politique au niveau des relations de
coopération internationale et dans la gestion nationale des
conflits sociaux. C’est à ce titre que l’on pourrait considérer les
discours relatifs au sida comme un complot politique.
Ce serait d’abord un complot politique contre les sentiments
et les plaisirs de l’amour. Dans les années 1990, et même
aujourd’hui encore, on retrouve ce type de discours tenus par des
jeunes de moins de 25 ans. Le sida est aussi dénoncé
comme un complot politique par des peuples d’Afrique qui entendent
par-là dénoncer la structuration de la coopération au développement
dans le cadre des relations Nord/Sud. Lors d’un défilé le
1er mai 1995 à Dakar, au Sénégal, un groupe de femmes
impliquées dans la lutte contre le sida ont brandi une pancarte sur
laquelle on a pu lire « La Banque mondiale + le FMI = sida
»1. Elles entendaient dénoncer par-là le fait que ce
soient les populations frappées de paupérisation à la suite des
programmes d’ajustements structurels qui se retrouvent être les
plus vulnérables et les plus affectées par l’épidémie. L’un des
discours qui prédomine autour du sida et que l’on retrouve dans
toutes les sociétés humaines est celui qui associe la propagation
de l’épidémie à des pratiques déviantes et à une sexualité
dépravée. Le fait que la maladie soit arrivée après mai 1968,
dans le contexte de la révolution sexuelle, elle est souvent
considérée comme un signe réprobateur des mœurs sexuelles
corrompues de la postmodernité, envoyé du ciel. Selon ce discours,
qui réfère à des registres religieux, le sida constituerait un
châtiment divin. Avec le VIH/sida, l’altérité peut être
quotidiennement vécue comme un enfer [11], dans la mesure où chaque
action sociale étant considérée comme une prise de risque, la
contamination peut nous arriver de n’importe qui, puisque l’autre,
l’étranger, peut nous être quelqu’un de très intime [12, 13].
Toute cette herméneutique de l’épidémie participe d’une
production de sens autour de la maladie. En cela, les sciences
humaines et sociales y ont apporté leurs contributions par
l’élaboration de modèles et d’approches théoriques du VIH/sida.
Ces approches contribuent largement à une meilleure
compréhension et une analyse conceptuelle plus poussée des
phénomènes induits par la propagation du virus dans le monde.
Penser l’épidémie comme un processus
Une première approche de l’épidémie permet de produire une
réflexion sur le VIH/sida en termes de processus. En effet, pour un
certain nombre de chercheurs, l’épidémie s’envisage comme un
processus. Selon ces auteurs, la propagation de l’épidémie du
VIH/sida dans une société donnée s’effectue par étapes.
Les populations sont affectées différemment par la maladie et
la mort causées par l’immunodéficience suivant le moment que l’on
considère dans le déroulement du processus épidémique.
Le traitement médical qui en est fait, le mode de gestion
politique adopté, la signification et les effets pour la
collectivité, etc. constituent autant de marqueurs importants de ce
processus. Dans cette perspective d’approche, la propagation de
l’épidémie est considérée comme s’effectuant à la fois dans le
temps, l’espace et au sein des différentes catégories sociales. Au
fait, ce que propose cette approche théorique c’est de prendre une
société donnée et de regarder sur un ensemble consécutif de
périodes de temps données comment le VIH/sida s’enracine dans
l’espace, son incubation dans le corps social, les réponses
politiques qu’il suscite et les transformations induites dans la
société en ce qui concerne la maladie. Plusieurs auteurs ont fait
des apports enrichissant cette approche en termes de processus. On
peut en ce sens considérer les écrits de Mann, en 1987, avec sa
théorie des trois phases épidémiques [14], de Steffen [15], en
2000, avec son analyse séquentielle, de Setbon [16], en 1993 et
2000, avec son paradoxe de la normalisation et de Schneider, en
2004, avec sa théorie des trois vagues [17] comme parmi les plus
remarquables. Malgré la richesse de cette approche de l’épidémie en
termes de processus, la vision linéaire qui la sous-tend ne permet
pas de saisir toutes les nuances et la complexité du problème.
Approche du VIH/sida en termes d’inégalités
L’inégale propagation de l’infection à VIH dans les sociétés
humaines participe et renforce les inégalités de santé déjà
existantes. C’est, en tout cas, ce que veulent nous faire
comprendre certains auteurs qui élaborent une analyse du VIH/sida
en termes d’inégalités. Selon cette approche, il existerait des
groupes sociaux plus vulnérables à l’infection du fait des
inégalités sociales, économiques, politiques, et même culturelles,
par lesquelles elles sont frappées et qui s’exercent à leur
détriment au sein de la société. Ainsi, avec grand renfort des
statistiques, les tenants de cette approche nous montrent que les
pratiques d’exclusion, de marginalisation et de stigmatisation de
certains groupes sociaux constituent un terrain favorable pour la
diffusion du VIH/sida dans une société donnée. Les inégalités
liées au VIH/sida, considérées par les chercheurs, concernent en
général l’accès aux informations, aux services de prévention, aux
systèmes de soins et aux médicaments. Parmi les nombreux
spécialistes en la matière que l’on pourrait prendre en
considération, quatre points de vue sont développés qui nous
semblent d’un très grand intérêt par l’analyse qu’ils ont produite
:
- – Panos [18], avec sa perspective « genre et sida »
;
- – Parker et Aggleton [19], avec leur cercle vicieux de
la stigmatisation ;
- – Fassin [20], avec sa thèse de l’incorporation des
inégalités ;
- – Gommes et al. [21] avec leur théorie du climat.
Si l’apport considérable de cette approche nous paraît
indéniable, nous devons également admettre qu’elle est marquée par
certaines limites non négligeables, notamment, le caractère
déterministe de la démarche, de la tendance à l’essentialisation
des catégories sociales et de la tentation victimaire (au sens de
la victime invoquée) [22].
La lutte contre le sida comme approche
L’une des expressions les plus courantes dans les discussions sur
le VIH, c’est la « lutte contre le sida ». En effet, de nombreuses
publications traitent des problèmes liés à la lutte contre le
VIH/sida. Dans les milieux politiques également, les programmes
élaborés se font en général sous l’angle de la lutte. L’ensemble
des écrits se rattachant à cette approche du VIH/sida en termes de
lutte présente la maladie comme un fléau social qu’il faut
combattre. Est-ce pourquoi il y va de la responsabilité de l’État
de mettre en place des politiques publiques adéquates.
Ce n’est pas tant la dégradation de l’état de santé des
personnes infectées, ni les inégalités existantes qui les frappent,
ni les pratiques de stigmatisation qui s’exercent à leur détriment,
que les politiques mises en place par les autorités compétentes, la
formulation et l’implémentation de programmes de santé qui
intéressent l’approche du VIH/sida en termes de lutte. Cette lutte
s’effectue à travers les campagnes d’information, les programmes de
prévention et les services de soins ainsi qu’un fort accent mis sur
le respect des droits des personnes séropositives. Dans l’ouvrage
collectif « Aids: the politics of survival », publié sous la
direction de Krieger et Margo en 1994 [23], c’est cette approche
qui a été adoptée. Occupant une place centrale dans les débats sur
l’épidémie, cette approche pose un problème à la pensée
scientifique du fait de ses caractéristiques injonctives,
normatives et orthodoxes.
Approcher l’épidémie sous l’angle
de la gouvernance
L’approche du VIH/sida en termes de gouvernance est celle dans
laquelle s’inscrit notre travail. Cette approche ne comporte pas
autant de publications que les trois précédentes. Cela s’explique
par le fait que son développement est plus récent que les autres.
Elle s’apparente aux travaux de recherche portant sur la
gouvernance de la santé en général. Le débat sur la
gouvernance en matière de santé oriente le regard sur la
participation des utilisateurs des services de soins, des
populations et des groupes concernés dans l’élaboration et la mise
en place des politiques et programmes de santé [24].
La gouvernance en matière de santé recouvre également les
stratégies mises en place par les responsables politiques dans la
gestion administrative des systèmes de santé [25], les structures
organisationnelles rendant compte des hiérarchies dans la
distribution des pouvoirs de décision et les relations de toutes
sortes existant entre le corps médical, les industries
pharmaceutiques, les patients, les milieux politiques, etc.
Adopter une approche du VIH/sida en termes de gouvernance
suppose la mise en relief des aspects politiques de l’épidémie,
l’analyse des conflits et des alliances qui voient le jour lors de
la formulation des stratégies de lutte contre le VIH/sida, la
critique des inégalités des ressources matérielles et symboliques
dont disposent les acteurs et les groupes sociaux concernés par les
risques d’infection, un compte rendu des réactions sociales et des
enjeux économiques à chaque phase de l’évolution de l’épidémie.
Cette approche du VIH/sida en termes de gouvernance propose une
réflexion plus complète, une étude plus poussée du phénomène, en
comparaison aux autres modes d’analyses. De plus, la
gouvernance constitue l’une des préoccupations majeures des
institutions internationales et locales impliquées dans la
réalisation des OMD. Au regard des effets néfastes de la diffusion
du virus du sida dans les sociétés haïtienne et sud-africaine, il
nous semble qu’un déficit de gouvernance dans ces pays peut être
pris pour cause et posé comme constituant un frein à l’atteinte des
OMD d’ici 2015.
Gouvernance en crise et sociétés malades : l’Afrique
du Sud et Haïti à l’épreuve du sida
Le dernier rapport sur les Objectifs du millénaire pour le
développement (OMD) publié en 20082 se veut alarmant
lorsque la question de l’épidémie de VIH/sida est adressée.
Le nombre de personnes vivant avec le VIH/sida a accusé une
hausse non négligeable ces dernières années, en passant de
29,5 millions en 2001 à 33 millions en 2007. Dans le
dernier rapport de l’Onusida, Le Dr Peter Piot, directeur
exécutif sur le départ, a reconnu, après 27 ans de combat
institutionnel contre l’épidémie, que « le sida continue de défier
tous nos efforts »3. Dans les régions les plus touchées
— qui constituent en même temps les régions où l’on retrouve
la quasi-totalité des populations vivant en dessous du seuil de la
pauvreté — on observe une juvénilisation et une féminisation
inquiétantes de l’épidémie. Le pourcentage des adultes vivant
avec le VIH et qui sont des femmes est en constante augmentation et
sur le point de dépasser les 60 % dans certains pays d’Afrique
subsaharienne. En Afrique du Sud par exemple, où l’on compte plus
de 5,7 millions de personnes vivant avec le VIH/sida, 27,9 %
des femmes enceintes ont été testées séropositives lors de leurs
consultations prénatales, suivant un rapport du département de la
santé publié en 2004. Entre 2001 et 2007, le nombre d’enfants de
moins de 15 ans vivant avec le VIH dans le monde est passé de
1,4 million à 2,3 millions [26]. En Haïti, où le
pourcentage de séropositifs chez les adultes dépassait les 6 % en
2000, ce sont particulièrement les jeunes femmes de 15-24 ans
qui constituent la population la plus vulnérable à l’expansion de
l’épidémie de sida. Ces dernières représentent près de 70 %
des cas d’infection enregistrés dans cette tranche d’âge (Kaiser
Family Foundation, 2004)4.
Plusieurs facteurs peuvent être pris en compte pour expliquer
pourquoi les sociétés sud-africaine et haïtienne représentent en
Afrique et dans les Caraïbes les pays les plus affectés par
l’épidémie. L’échec de la gouvernance de l’épidémie de VIH/sida
constitue l’un des facteurs majeurs de cette explosion de la
séroprévalence dans les deux sociétés. En effet, notre propos ici
consiste à dire que les deux sociétés en question sont devenues
plus malades du sida durant ces 20 dernières années à cause d’une
crise de la gouvernance qui s’y est donnée à voir [27-29].
Débattre de la gouvernance
Les débats sur la gouvernance dans le monde ont connu un véritable
regain avec la fin de la bipolarité et la survenue de ce que Gaudin
[30] et Froger [31] appellent la crise de la gouvernabilité au Nord
comme au Sud. Dans ce nouveau contexte de redéploiement de l’État
[32], que plus d’un croient avoir perdu ses capacités d’action [33]
du fait de son affaiblissement et de la prédominance du marché, le
Programme des Nations unies pour le développement (PNUD) propose la
définition suivante pour la gouvernance : « La manière dont le
pouvoir est exercé dans la gestion des ressources économiques et
sociales d’un pays pour le développement » [34]. Dans les documents
de la Banque mondiale et du Fonds monétaire international (FMI), et
après le constat d’échec des programmes d’ajustements structurels,
le débat est lancé surtout en termes de bonne gouvernance en vue
d’adresser les problèmes liés à la gestion du secteur public, à la
responsabilisation des acteurs, au cadre juridique du
développement, à l’information et à la transparence. Concept
polysémique par excellence, la gouvernance renvoie à l’avènement de
l’État minimal, se pose en termes de nouveau management public, se
pense comme un système sociocybernétique et désigne un ensemble de
réseaux auto-organisés, à ce que nous en apprend Rhodes [35]. Après
avoir fait le point sur les confusions qui existent autour de la
notion de gouvernance, Jon Pierre et Guy Peters ont identifié
quatre modes de gouvernance ou types d’arrangements : la
gouvernance hiérarchique, la gouvernance par le marché, la
gouvernance par les réseaux, la gouvernance communautaire [36].
Partant de l’ensemble de ces réflexions sur la gouvernance, Hufty
et al. [37] la définissent en ces termes : « processus formels
et informels d’interaction, de prise de décision et d’élaboration
de normes, réunissant des acteurs individuels ou collectifs, et
relatifs aux enjeux d’une société ». Dans ce processus donc, trois
grandes catégories d’acteurs sont prises en compte : les acteurs
étatiques, les acteurs de la société civile et les acteurs issus du
secteur privé des affaires. Dans le domaine de la santé,
particulièrement en ce qui concerne le VIH/sida, on les retrouve au
cœur des conflits relatifs à l’élaboration des normes et surtout
comme porteurs d’enjeux (stakeholders). C’est justement en
effectuant une analyse sous l’angle des conflits et des enjeux dont
les acteurs sont porteurs que l’on pourra mieux comprendre l’échec
de la gouvernance de l’épidémie de VIH/sida en Afrique du Sud et en
Haïti.
Conflictualité à l’excès en Afrique du Sud
Au sortir du système d’apartheid en 1994 et en pleine transition
politique, le nouveau gouvernement au pouvoir en Afrique du Sud
élabore et publie un document préparé par l’ANC5 et
intitulé « A National Health Plan for South Africa ». Si ce plan a
eu le mérite d’avoir dénoncé les disparités de santé existantes et
de d’avoir proposé un système de santé décentralisé, les menaces
représentées par une éventuelle propagation du sida ont été
sous-estimées. Sous-estimées certes, mais le risque « sida » n’est
pas ignoré par le régime au pouvoir, car en 1994 fut créé le
National Aids Coordinating Committee of South Africa (NACOSA).
Cependant, c’est au cours de l’année 2000 que sera lancé le premier
Plan national de lutte contre le sida (PNLS) en Afrique du
Sud6. Ce plan stratégique élaboré par les autorités
politiques sud-africaines a axé la priorité sur quatre principaux
champs d’intervention :
- – la prévention ;
- – le traitement, les soins, la prise en charge ;
- – la recherche, le suivi et l’évaluation ;
- – la normalisation et les droits humains.
Comme il est mentionné dans le document officiel, ce plan
stratégique est censé servir de canevas à l’ensemble des actions
collectives liées à la lutte contre le VIH/sida en Afrique du Sud :
« This document is a Broad National Strategic Plan designed to
guide the country’s response as a whole to the epidemic » (p. 5).
Le mode de gouvernance à prédominance hiérarchique proposé à
travers ce plan stratégique semble tenir compte d’un nombre
d’acteurs considérables, à la fois étatiques et non étatiques,
impliqués au niveau du SANAC (South African National Aids
Council).
Depuis la création de la NACOSA, en 1994, les conflits entre les
différents acteurs impliqués dans la gouvernance de l’épidémie
n’ont pas cessé d’éclater. Fassin [38], en 2003, n’a pas manqué de
souligner le fait que dès l’avènement du processus de
démocratisation de la société sud-africaine, le sida était devenu
l’enjeu central de la vie politique et de l’action publique.
Les logiques de conflictualité qui ont structuré l’action
collective autour du sida en Afrique du Sud y ont largement
influencé la hausse de la séroprévalence ces 15 dernières années.
Il ne s’agit pas ici de sous-entendre que l’exercice de la
conflictualité est néfaste en soi pour les communautés humaines,
mais de souligner que d’y recourir de manière excessive peut
constituer un facteur de nuisance au vivre ensemble — comme
cela semble s’illustrer avec la propagation de l’épidémie dans la
société sud-africaine.
En Afrique du Sud, les conflits autour du sida sont d’abord
alimentés par le mode de gestion publique et l’allocation des
ressources consacrées aux politiques de lutte tels que réalisés par
le ministère de la Santé et jugés à la fois inefficaces et mauvais
par les acteurs de la société civile. À ce titre, les scandales qui
ont éclaté autour de la gestion et l’allocation des ressources, et
relatifs à trois affaires différentes, sont assez emblématiques de
la forte teneur conflictuelle des rapports existant entre les
acteurs de la lutte. Le premier scandale éclate en 1995 et
concerne « L’affaire Sarafina II », une comédie musicale initiée et
financée par le gouvernement dans le but de sensibiliser la
population sur le sida. Les reproches adressés au gouvernement
dans le cadre de cette affaire par les autres acteurs portaient sur
trois ordres de fait :
- – gabégie financière ;
- – irrégularités dans les procédures d’appels d’offres
;
- – amateurisme dans la préparation des messages.
Le deuxième scandale éclate en 1997 et renvoie à « L’affaire du
virodène » qui pose un problème à la fois financier et éthique, car
ce produit qui ne serait qu’un solvant industriel est l’œuvre de
pseudochercheurs ayant bénéficié de l’appui des autorités
politiques pour le tester sur des malades et le commercialiser,
malgré la mise en garde des milieux médicaux. En 1998, survient le
scandale de l’AZT après que le gouvernement sud-africain ait
décidé, de façon unilatérale, de fermer les sites d’essais
cliniques portant sur la prévention de la transmission de la mère à
l’enfant (PTME).
L’attitude de déni dont a fait montre le président Thabo Mbeki
peut être considérée comme l’une des sources principales des
conflits entre les acteurs impliqués dans la gouvernance de
l’épidémie en Afrique du Sud. Lors de la conférence internationale
sur le VIH/sida, qui s’est tenue à Durban en 2000, le président
Mbeki a eu à affirmer que ce n’est pas le VIH qui cause le sida
mais la pauvreté et les inégalités socio-économiques générées et
reproduites au sein des systèmes de santé. Cette position
hétérodoxe du président sud-africain provoquera un énorme conflit
entre les communautés scientifiques et les responsables politiques
du pays, d’une part, et avec les organisations de militance et de
plaidoyer autour du VIH/sida, d’autre part, qui vont prendre le
gouvernement à partie, allant jusqu’à l’accuser d’être un
gouvernement génocidaire en ce sens que de tels discours de la part
d’un chef de l’État ne peut que contribuer à faire augmenter le
nombre des victimes de l’épidémie. Les écrits de Fassin, en
2004, [20] sur cette question sont des plus intéressants, notamment
sur les nuances que l’auteur apporte concernant ce que l’on appelle
couramment le déni du président Mbeki.
En 2001, l’État sud-africain va se retrouver au cœur d’une
controverse internationale l’opposant aux plus grandes firmes
pharmaceutiques de la planète. Ainsi, a été institué le fameux
procès de Pretoria. Ce procès s’inscrit dans le cadre des
accords ADEPIC (accords sur les droits de propriété intellectuelle)
constituant un des piliers de l’Organisation du commerce
international (OMC). Les multinationalespharmaceutiques qui ont
intenté le procès contre l’État sud-africain reprochaient à ce
dernier d’avoir « introduit dans sa réglementation une clause
autorisant l’obtention des licences des médicaments et
l’importation de produits génériques en cas de problème de santé
publique grave » [38]. Ce procès a eu un retentissement
international des plus formidables. Nelson Mandela, sorti
finalement de son silence sur la question du VIH/sida en Afrique du
Sud, a réalisé un énorme travail de sensibilisation de l’opinion
publique internationale sur le sort des séropositifs d’Afrique du
Sud pour qui les médicaments antirétroviraux étaient inaccessibles
du fait que les prix imposés par ces firmes pharmaceutiques étaient
trop élevés. Ces dernières ont finalement retiré leur plainte
lorsqu’il leur a été demandé de justifier leurs prix.
Au regard des cas présentés ici et en considération des nombreux
autres dont nous sommes informés, il nous apparaît qu’une
conflictualité excessive a eu pour effet, en absorbant beaucoup
d’énergies chez les acteurs de la gouvernance de l’épidémie, de
brouiller les pistes du combat pour les populations sud-africaines,
de générer la confusion pour les personnes affectées par le virus
et d’affaiblir (en les ralentissant) les efforts de prévention et
de prise en charge à l’endroit des groupes les plus vulnérables.
Cet excès de la conflictualité a contribué à l’échec de la
gouvernance de l’épidémie et a favorisé l’explosion de la
séroprévalence en Afrique du Sud.
Haïti : « laisser mourir » les malades et s’occuper
de la concurrence
Dès l’avènement de l’épidémie de VIH/sida dans le monde, la
République d’Haïti s’est trouvée sur le banc des accusés [39]. Bien
avant la survenue des troubles politiques dans le pays, avec la
chute du régime dictatorial de Duvalier ouvrant la voie à une
longue transition vers la démocratie qui n’en finit pas [40], la
stigmatisation du peuple haïtien présenté comme l’épicentre de
l’épidémie par la communauté internationale, notamment les pays
d’Amérique du Nord et de l’Europe occidentale [41], avait déjà eu
des effets désastreux sur l’économie nationale. En effet, à partir
du moment où la première désignation du « mal » endémique a été
faite sous les termes du 4H (homosexuels, héroïnomanes, hémophiles,
Haïtiens) et consacrée par les CDC7 ainsi que la
FDA8, l’arrêt de mort du tourisme en Haïti a été signé.
Les recherches de l’anthropologue Vangroenweghe à ce sujet
sont des plus éclairantes. Le chercheur nous apprend que, tout
le long des années 1970, le nombre de séjours touristiques en Haïti
dépassait annuellement les 150 000 : « Dans les années 1980,
la peur du sida eut un effet désastreux sur le tourisme en Haïti.
Le nombre de touristes, de 75 000 au cours de l’hiver
1981-1982, chuta à 10 000 en 1983. Ce chiffre devait
encore baisser au cours de la saison 1983-1984, en raison de toute
une série d’articles de la presse populaire américaine accusant
Haïti d’être le berceau du sida » [42]. La survenue de
l’épidémie de VIH/sida a donc largement contribué à la
détérioration des conditions de vie en Haïti.
Au-delà des logiques d’imputation réciproque, les chiffres sont
là qui ne rendront jamais assez compte de la tragédie haïtienne du
sida. En 1993, le taux de prévalence du VIH/sida chez les adultes
haïtiens dépassait les 6 %. Malgré le nombre impressionnant de
personnes infectées et de décès dus au sida, il a fallu attendre
les financements du Fonds mondial de lutte contre le sida, la
tuberculose et le paludisme, en 2002, et ceux du
PEPFAR9, en 2004, pour que de véritables plans nationaux
de lutte contre le sida soient élaborés en Haïti et que l’on
commence à démocratiser l’accès aux antirétroviraux pour les
malades qui en ont besoin. Au courant des années 1990, les acteurs
impliqués dans la gouvernance de l’épidémie — dont la prolifération
continue aujourd’hui encore à soulever de sérieuses
préoccupations — se concentraient principalement sur
l’élaboration de messages de prévention et de sensibilisation de la
population. On retrouvait dans nombre de ces messages une hostilité
à peine voilée à l’encontre des malades du sida dont le reste de la
population devait apprendre à se méfier, car dangereux.
Ces discours publicitaires de la lutte contre le sida
traduisaient, à notre sens, l’institution, par les réseaux
d’acteurs de la gouvernance de l’épidémie, d’une véritable
biopolitique du « laisser mourir » concernant les personnes
séropositives en Haïti.
En ce qui concerne l’épidémie de VIH/sida en Haïti, on peut
effectivement parler d’une gouvernance par les réseaux d’acteurs
impliqués dans la lutte. Sur le terrain, des réseaux se tissent à
travers les institutions onusiennes, entre ces dernières et les
appareils gouvernementaux, à travers les organes de l’État, entre
ces derniers et les acteurs issus de la société civile, dans les
milieux des organisations non gouvernementales (ONG), entre ces
dernières et le secteur privé, entre ce dernier et chacune de ces
catégories d’acteurs. Il s’agit en fait d’un ensemble de
relations de réseaux censées être dotées d’une forte densité [43].
Ces réseaux se construisent d’un point nodal à un autre,
autour d’intérêts communs, dans le but d’atteindre certains
objectifs, suivant les besoins d’une coordination efficace entre
les secteurs public, privé et associatif, pour la mise en place des
politiques publiques. Comme l’ont souligné Peters et Pierre [44]
ces réseaux de gouvernance n’ont d’intérêt que dans la mesure où
ils sont « sufficiently concerted and cohesive to resist or even
challenge state powers; they are self-regulatory structures within
their policy sector ». C’est, à notre avis, à ce niveau-là que la
gouvernance par les réseaux pose problème dans le domaine de la
lutte contre le sida en Haïti. Ces derniers (les réseaux de
gouvernance) n’arrivent pas à atteindre entre eux un niveau de
cohésion assez solide pour constituer de réels contre-pouvoirs
inscrits dans la durée et porter un projet commun, élaboré,
pertinent et viable. Ce problème se pose du fait des pratiques
de concurrence, défiant toute norme, qui existent au sein même des
acteurs travaillant en réseaux sur la problématique du sida en
Haïti. Nous ne sommes pas en train de nier qu’il existe une réelle
coopération entre ces acteurs. Au contraire, nous avons pu observer
d’intéressantes pratiques de coopération entre les acteurs
concernés ici.
À bien y réfléchir, c’est la proportion que prennent les
pratiques de concurrence qui nous semble préoccupante, parce
qu’elles produisent des effets corrosifs sur les liens tissés et
donnent lieu à des éclatements répétés au niveau des réseaux
d’acteurs impliqués dans la gouvernance de l’épidémie. En effet, de
fortes concurrences existent entre des acteurs à l’intérieur d’un
même réseau et entre les réseaux eux-mêmes. Lorsque l’on regarde de
près les réseaux de gouvernance autour du VIH/sida, on observe des
acteurs sociaux trop souvent en compétition autour des ressources.
Ce sont les ressources financières qui génèrent le plus de
compétition entre les acteurs impliqués dans la lutte.
La bataille est menée pour la captation de ces ressources
auprès des bailleurs de fonds. C’est un combat très rude où il est
difficile de vraiment connaître les coups qui ne sont pas permis,
d’autant plus que les organes étatiques de coordination et de
contrôle accusent une grande faiblesse pour ce qui est de fixer et
de faire respecter les règles du jeu. Le combat s’effectue non
seulement lorsqu’il s’agit de capter les ressources financières
auprès des donateurs, mais aussi sur l’exclusivité de l’accès ainsi
que le contrôle d’un secteur (comme les médicaments
antirétroviraux, la vente des préservatifs, l’aide nutritionnelle
aux personnes infectées, etc.). Les compétitions existant au
niveau des réseaux d’acteurs portent également sur des questions
relatives à la visibilité institutionnelle. Fort souvent, dans le
cadre de la lutte contre le sida en Haïti, des acteurs présents
dans des réseaux choisissent de faire passer le travail en équipe
en arrière-plan pour s’assurer une certaine ou une plus grande
visibilité institutionnelle. Dans ces logiques de visibilité, ce
n’est pas toujours la viabilité du projet qui importe, ni ses
retombées pour les populations cibles, ni son appropriation par ces
dernières, mais l’opportunité qu’il offre (le projet) d’être sous
les feux de la rampe, de se faire remarquer dans le milieu, de se
positionner. Ce sont ces stratégies de visibilité
institutionnelle que l’on retrouve très souvent à la base des
financements de projets à caractère événementiel et/ou de courte
durée. Il faut faire vite pour pouvoir être vu sur plusieurs
fronts. Occuper des heures d’antennes dans les médias, prendre part
à des congrès ici et là, à des réunions, donner des conférences
dans les grands hôtels de la place, etc. Tout cela est important
pour la lutte. Et tout cela paie bien en termes de visibilité.
Ce sont des moments importants pour créer des liens et
intégrer de nouveaux réseaux déjà sur le point d’éclater à leur
tour. Il s’agit très souvent, au détriment de la consolidation
des réseaux de gouvernance, d’une compétition pour la visibilité
institutionnelle entre des acteurs qui veulent se positionner, se
mettre dans la meilleure situation possible pour profiter de « la
manne du sida » ou la justifier. Une concurrence très rude existe
également entre les réseaux d’acteurs qui portent sur
l’accumulation du capital politique. En effet, les acteurs
collectifs impliqués dans la gouvernance de l’épidémie en Haïti
sont nombreux à avoir cette tendance à entrer en compétition pour
la sympathie des publics cibles. L’avantage c’est qu’un tel esprit
peut les pousser à être plus à l’écoute. Mais le piège dans lequel
ils tombent souvent c’est de laisser la sympathie l’emporter sur la
rigueur, c’est-à-dire de financer des projets, juste pour conserver
des réseaux, aux dépens des principes de fiabilité, de viabilité et
sans tenir compte des résultats et des expériences passées.
La compétition pour l’accumulation du capital politique
concerne également la capacité de mobiliser des gens, d’organiser
des événements. Il est certes très important que la population
soit mobilisée et conscientisée sur la menace et le danger que
représente l’épidémie du sida. Mais ce qui est regrettable en
matière de gouvernance de l’épidémie, c’est que souvent les acteurs
de la lutte choisissent chacun de faire sa campagne, de mobiliser
ses gens et de faire passer ses messages, non pas suivant un agenda
défini d’un commun accord avec les autres acteurs avec qui ils
travaillent en réseaux mais dans le but principalement de se faire
ou d’augmenter leur capital politique. Il est important de
souligner ici que l’intérêt ou la finalité d’une telle démarche,
celle de l’accumulation de capital politique pour les acteurs
travaillant en réseaux, consiste en une quête de centralité par
rapport au pouvoir [45].
Le problème sur lequel nous avons voulu attirer l’attention ici
renvoie au fait que l’ensemble des réseaux d’acteurs sociaux
impliqués dans la gouvernance de l’épidémie du sida en Haïti, du
fait de la forte compétition autour des ressources, pour la
visibilité dans l’accumulation du capital politique, sont tous pris
au piège d’un inéluctable processus d’implosion qui les place
constamment au bord de l’éclatement. De ces éclatements,
naissent de nouveaux réseaux reproduisant les mêmes dynamiques, les
mêmes pratiques. Ce jeu permanent de décomposition et de
recomposition des réseaux d’acteurs sociaux constitue un obstacle à
une gouvernance viable de l’épidémie en Haïti, en ce sens que les
énergies et les stratégies d’acteurs ont tendance à se focaliser
sur l’instant non sur la durée, sur la gestion des conflits et la
formation d’alliance plus que sur la pertinence des programmes en
cours d’implémentation. Une telle situation de perpétuels
éclatements des réseaux affaiblit les acteurs dans leurs capacités
de faire face ou de maîtriser des effets pervers selon Boudon [46]
générés par l’exécution des programmes mis en place comme on le
voit à travers les rumeurs d’auto-infection des bénéficiaires dans
le cadre des politiques de prise en charge complète pour les
personnes séropositives ou encore à travers les effets dissuasifs
des pratiques de stigmatisation et de discrimination à l’encontre
des PVVIH qui seraient courantes au sein même des structures
d’accueil et d’appui psycho-social.
Atteindre les OMD en Afrique du Sud
et en Haïti : les défis posés
par le sida
D’entrée de jeu, le dernier rapport sur les OMD soumet à notre
attention un ensemble de préoccupations qui amènent à se
questionner sur la possibilité effective d’atteindre les buts fixés
d’ici 2015. Le manque d’investissement dans le domaine
agricole et dans le milieu rural au niveau des pays du Sud dont les
conséquences ont généré les émeutes de la faim en 2008, les effets
néfastes — en particulier sur les populations les plus
vulnérables de la planète — du changement climatique
anthropique en cours, la crise financière mondiale actuelle dont on
ne connaît pas encore l’issue mais dont on voit quotidiennement les
retombées catastrophiques, constituent autant d’éléments qui
laissent un doute profond sur la capacité réelle des États à
atteindre les OMD dans les termes. Il est vrai que dans ce
même rapport, la lutte contre le VIH/sida figure parmi les points
qui sont présentés comme des exemples de succès invitant à y croire
malgré tout, car on observe une tendance à la baisse du nombre de
décès dus au sida et des nouveaux cas d’infection. Cependant, en
Haïti comme en Afrique du Sud, l’épidémie continue à soulever de
sérieux problèmes et à poser d’énormes défis pour la réalisation
des OMD.
Recul de l’espérance de vie en Haïti
et en Afrique du Sud
Durant ces 15 dernières années, le sida est devenu la principale
cause de décès en Haïti. En provoquant 30 000 morts, chaque
année, chez les adultes et les enfants haïtiens, le sida occupe, à
20,5 %, le premier rang des causes de mortalité dans la société
haïtienne10. En Afrique du Sud où les décès ont accusé
une hausse extraordinaire respectivement de 91 et de 170 % dans la
population générale et au sein de la population de 25-49 ans,
entre 1997 et 2006, le sida aurait causé la mort de 147 525
personnes en 2001 et de 336 000 personnes pour l’année
2005-2006 (Lehohla, 2008)11. Induisant une véritable
crise sanitaire dans les deux pays, les effets dévastateurs de
l’épidémie s’y révèlent d’une évidence inquiétante et posent un
premier défi à l’atteinte des OMD en termes de recul de l’espérance
de vie à la naissance. En effet, en Afrique du Sud, par exemple,
avec l’avènement de l’épidémie de VIH/sida, l’espérance de vie est
passée de 62 ans au début des années 1990 à 51 ans
aujourd’hui12. Malgré les efforts déployés dans le cadre
des OMD, il semblerait que cette tendance à la baisse ne fait que
se renforcer et que l’espérance de vie pour les
Sud-africains(aines) risque de tomber en dessous de 50 ans en
2010, et que ces derniers seront plus de trois millions à être
morts du sida. En 2004, l’Onusida [47] fait circuler un document de
mise à jour sur l’épidémie de VIH/sida dans les Caraïbes, où il est
mentionné que l’espérance de vie des Haïtiens aurait été supérieure
de dix ans s’il n’y avait pas eu ces centaines de milliers de décès
dus au sida durant ces 20 dernières années13. Après
avoir été frappées par un excès de conflictualité entre les acteurs
de la lutte en ce qui concerne la société sud-africaine et après
avoir été soumises à une « biopolitique du laisser mourir » des
malades du fait de l’éclatement récurrent des réseaux de
gouvernance en ce qui concerne la société haïtienne, ces deux
populations ont dû payer un lourd tribut à l’épidémie de VIH/sida
en termes de vies humaines, qui y a provoqué une réduction
indéniable de l’espérance de vie à la naissance. Il nous
paraît insurmontable le défi qui consisterait à rattraper les
années de vie perdues par les deux sociétés, dans le cadre des OMD
et pour les cinq ans à venir.
Exclusions et inégalités d’accès aux antirétroviraux
en Haïti et en Afrique du Sud
Il est vrai que le dernier rapport sur les OMD n’a pas manqué
d’attirer l’attention sur les efforts fournis et les succès
rencontrés en matière de lutte contre le VIH/sida. Cependant, si
dans le dernier rapport sur les OMD l’accent est mis sur le fait
que le nombre de décès dus au sida dans le monde a accusé une
petite baisse en passant de 2,2 à 2 millions entre 2005 et
2007, celui de l’Onusida nous apprend que le nombre de personnes
décédées du sida dans le monde connaît une hausse non négligeable
en passant de 1,7 million en 2001 à 2 millions en 2007.
Il ne s’agit point ici d’une guerre des chiffres, comme c’est
malheureusement trop souvent le cas quand il est question de
débattre de l’épidémie de VIH/sida dans le monde. En prenant les
chiffres des deux rapports, il s’agit pour nous de faire remarquer
que parler de succès ou d’échec en matière de lutte contre le sida
relève également d’une affaire de perspective. Cela est
particulièrement important au regard de ce que plus d’un appellent
la success story de la lutte contre le sida en Haïti14,
en se référant au fait que le taux de prévalence soit passé de 6,2
à 2,2 % entre 1993 et 2006. En effet, cette success story comporte
plusieurs faces cachées et d’inquiétants non-dits, notamment la
disparition de nombreuses personnes séropositives avec la mise en
place d’une biopolitique du « laisser mourir » par des acteurs
impliqués dans la gouvernance de l’épidémie en Haïti. Faut-il
rappeler ici qu’entre 1993 et 2003, il n’existait en Haïti
quasiment pas de programme de prise en charge des malades du sida
et que les médicaments antirétroviraux étaient tout simplement
inaccessibles pour ces derniers ? Un médecin qui travaille avec les
personnes infectées à l’hôpital de Cange de Zanmi
Lasante15 (département du Centre), dans une interview
accordée au journal Libération (tirage du 12 novembre 2007),
s’exprime en ces termes : « Jusqu’en 2003, j’étais plus un
accompagnateur de la mort »16. Au regard des OMD,
peut-on réellement parler de succès dans la lutte contre le sida en
Haïti quand tout semble indiquer que la baisse de la prévalence est
particulièrement due au fait que les réseaux d’acteurs impliqués
dans la lutte contre le sida aient laissé mourir les malades en
mettant à leur disposition non pas les médicaments antirétroviraux
mais des « accompagnateurs de la mort » ?
L’accès à la trithérapie pour les personnes séropositives semble
constituer un défi majeur également en Haïti et en Afrique du Sud
pour la réalisation des OMD d’ici 2015. Le dernier rapport sur
les OMD en 2008 reconnaît que de ce côté les difficultés sont de
taille, car sur les 9,7 millions de personnes séropositives
vivant dans les pays du Sud nécessitant des médicaments
antirétroviraux, seulement trois millions ont pu y avoir accès. À
en croire ce rapport, moins de 10 % des personnes séropositives
nécessitant un traitement antirétroviral parviennent à y accéder en
Afrique du Sud. Dans un autre rapport publié par Panos en 2006, on
apprend que dans le cas d’Haïti, l’accès aux antirétroviraux est
rendu possible seulement pour 13 % des malades qui en ont besoin.
Il est certain que ces chiffres ne sauront jamais rendre
compte de l’indicible drame de ces malades qui savent que les
médicaments existent et qui se savent privés de leur accès.
Il s’agit ici d’une exclusion dont sont particulièrement
touchées, dans les deux pays, les populations les plus pauvres. Une
telle situation contribue au renforcement de la vulnérabilité de
ces dernières et participe des inégalités socio-économiques de
santé qui laminent ces deux sociétés, les empêchant de sortir du
cercle vicieux de la pauvreté et de la mauvaise santé [48, 49].
Il nous semble difficile de parler de succès dans la lutte
contre le sida en Afrique du Sud et en Haïti en se référant à la
baisse de la séroprévalence ou à la stabilisation de l’épidémie en
fermant les yeux sur des millions de personnes qui en meurent parce
que ne pouvant pas accéder aux antirétroviraux et victimes de
l’exclusion et des inégalités socio-économiques de santé.
Quand le sida induit et renforce
des vulnérabilités en Haïti et en Afrique
du Sud
Les orphelins et enfants vulnérables au sida continuent à demeurer
un point d’interrogation à la réalisation des OMD en Haïti et en
Afrique du Sud, dans la mesure où leur nombre ne fait que se
croître, alors que les politiques publiques peinent à proposer des
solutions viables à leurs situations pour le moins fragile.
Ils seraient au nombre de 1,4 million en Afrique du Sud
en 200717 contre 600 000 en 200218. En
moins de cinq ans, cette catégorie de victimes de l’épidémie a plus
que doublé en Afrique du Sud. Estimés à 200 000 en 2001 selon
un rapport de l’Onusida (2002), les orphelins et enfants
vulnérables au sida en Haïti seraient aujourd’hui plus de
300 000 d’après ce qu’en dit l’Unicef19. Dans les
deux pays, ce sont principalement les parents proches, les ONG et
les institutions intergouvernementales qui viennent en aide un tant
soit peu à ces orphelins du sida. En Haïti, ces derniers comptent
parmi les premières victimes de la domesticité juvénile, pratique
courante dans le pays et connue sous l’appellation de « Restavèk ».
En Afrique du Sud, ils se retrouvent être particulièrement
vulnérables et exposés aux pratiques de viols thérapeutiques
pratiqués par des personnes séropositives croyant qu’un acte sexuel
avec un(e) vierge peut leur guérir de leur infection. Dans les deux
pays, ces enfants font face à des problèmes de scolarisation,
bénéficient de peu d’accès aux soins de santé, subissent les
discriminations et la stigmatisation de la part de la population
générale et paient souvent de leur vie les retombées de la violence
sacrificielle induite par l’épidémie [50].
Jusqu’ici, les défis posés par le sida à la réalisation des OMD
d’ici 2015 que nous avons identifiés en Afrique du Sud et en Haïti
ont plutôt été envisagés sous l’angle de leurs enjeux. Mais de
nombreux autres défis peuvent également être adressés sous l’angle
de leurs conséquences et des obstacles qu’ils représentent à
l’atteinte des OMD. Nous pensons ici en tout premier lieu aux
effets de l’épidémie de VIH/sida sur l’économie des deux pays.
Effets de l’épidémie sur les deux économies
domestiques et nationales
D’abord sur l’économie domestique : les systèmes d’assurance
maladie étant très peu développés pour ne pas dire quasiment
inexistants et inaccessibles pour la très grande majorité de la
population en Afrique du Sud et en Haïti, lorsque l’un des membres
de la famille tombe malade du sida, c’est toute l’économie
domestique qui risque de s’effondrer avec les dépenses pour les
soins amenuisant l’épargne. Lorsque surviennent de telles
situations, on assiste systématiquement à un déplacement des lignes
de pauvreté au sein des ménages affectés par la maladie. Très
souvent, des familles vivant à peine au-dessus du seuil de pauvreté
relative finissent par y tomber et celles vivant avec moins de
2 $ US par jour se retrouvent en dessous du seuil de pauvreté
absolue. De plus, ce sont principalement les populations
actives qui sont touchées par l’épidémie. Ainsi, dans les familles,
ce sont les pères, les mères, les aînés, donc les apporteurs
économiques que la maladie attaque, les rendant à court et/ou à
long terme inaptes au travail et provoquant de la sorte une perte
des revenus pour les ménages20. En perdant leurs emplois
dans des pays avec des taux de chômage déjà très élevés (20 % en
Afrique du Sud et 32,6 % en Haïti) et non véritablement dotés
d’assurance chômage, les malades du sida ainsi que leurs familles
sont vite piégés dans une sorte de spirale de la pauvreté et de la
mauvaise santé. Par ailleurs, en Haïti notamment mais en Afrique du
Sud aussi, il existe une discrimination telle contre les personnes
séropositives qu’elles peuvent être révoquées du fait de leur
statut sérologique et ne pas être embauchées pour la même raison.
Dans cette perspective, on applaudira certes le succès des OMD
d’ici 2015 en matière de lutte contre le sida en constatant que
l’épidémie a effectivement cessé de se propager et que les
tendances ont été inversées dans les sociétés haïtienne et
sud-africaine ; mais ne risquera-t-on pas un réel inconfort éthique
quand on se souviendra que de nombreuses familles sont tombées dans
la pauvreté et y sont restées à cause des dépenses de soins de
santé et du chômage générées par le sida et les discriminations qui
y sont associées ?
Le sida comporte de graves conséquences sur l’économie nationale
d’un pays. Et l’Afrique du Sud ainsi que la République d’Haïti n’y
échappent point. En Afrique du Sud par exemple, le secteur des
mines, l’un des premiers du pays, est fortement touché par la
propagation de l’épidémie de VIH/sida, les travailleurs migrants,
très vulnérables, y étant très nombreux. De nombreux
ingénieurs infectés sont morts du sida, et le secteur des mines
peine aujourd’hui encore à leur trouver des remplaçants qualifiés
[51, 52]. La mauvaise santé des travailleurs, la perte de
main-d’œuvre expérimentée et le manque de personnels qualifiés,
auxquels est confrontée l’industrie minière en Afrique du Sud,
constituent des facteurs de nuisance à la productivité de cette
dernière. Comme nous l’avons déjà mentionné dans le cas de la
société haïtienne, l’avènement de l’épidémie de VIH/sida a
occasionné le déclin et l’extinction de l’industrie du tourisme en
Haïti et la construction internationale d’une altérité haïtienne
contaminante ne demeure pas sans effet (avec d’autres facteurs bien
plus importants, certes) sur le désintérêt des investisseurs
étrangers en Haïti. Bien sûr, les éléments avancés ici sont
insuffisants pour illustrer les effets néfastes de l’épidémie sur
les économies haïtienne et sud-africaine. Mais dans son dernier
rapport, l’Onusida [26] ne reconnaît-elle pas qu’« estimer les
effets macroéconomiques de l’épidémie est un exercice compliqué par
le fait que les pays durement touchés ont connu des changements
importants en même temps qu’ils subissaient l’épidémie de VIH » ?
Dans ce même rapport, on peut identifier certains défis d’ordre
économique que le sida adresse à la réalisation des OMD dans les
pays du Sud dont Haïti et l’Afrique du Sud, comme par exemple les
effets dévastateurs de l’épidémie sur les systèmes agricoles (en
augmentant de manière considérable la morbidité et la mortalité au
sein de la main-d’œuvre agricole), sur les entreprises (du fait de
la pénurie des compétences qu’il induit), sur les systèmes de santé
(en renforçant des inégalités d’accès aux soins), dans le secteur
éducatif (en causant des décès au niveau du personnel enseignant et
d’encadrement) et autres. Il s’agit dans tous les cas d’effets
nuisibles au développement économique des deux pays,
particulièrement lorsqu’ils contribuent à y alimenter l’extrême
pauvreté. Par ailleurs, sur la base d’un exercice de simulation
mettant en lien la propagation de l’épidémie de VIH/sida et la
hausse de la pauvreté, des chercheurs ont pu aboutir à la
conclusion qu’il existe un risque très élevé dans les pays à forte
prévalence pour que soient annihilés « les efforts de lutte contre
la pauvreté, alors même que les engagements du Sommet du millénaire
stipulent qu’une réduction de moitié de la pauvreté d’ici 2015 doit
être obtenue » [53].
Hausse de la mortalité maternelle et infantile
dans les deux pays
Les défis posés par le sida à la réalisation des OMD sont nombreux,
et on prendrait longtemps si on devait les énumérer tous. Nous
n’avons pas, dans la présente réflexion, la prétention de
l’exhaustivité. Cependant, avant de terminer la discussion sur les
défis posés ici en termes de conséquences, il nous paraît
nécessaire d’attirer l’attention sur ce que cela comporte en termes
de mortalité maternelle et infantile dans les deux pays. En Haïti
par exemple, certaines études ont révélé que l’épidémie de VIH/sida
aurait contribué à « une augmentation de 20 % de la mortalité
néonatale et infantile, une augmentation de 10 % de la mortalité
maternelle » [54]. En 2007, 58 000 femmes haïtiennes étaient
malades du sida contre 43 000 en 2001 [26, 47, 55, 56]. Cette
augmentation de la morbidité chez les femmes haïtiennes du fait de
l’épidémie de VIH s’accompagne effectivement d’une hausse de la
mortalité maternelle, passant de 520 pour 100 000 naissances
vivantes en 1990 à 670 pour 100 000 en 2005 [57]. L’Afrique du
Sud compte pour sa part 3,2 millions de femmes vivant avec le
VIH sur les 4,6 millions d’adultes infectés dans le pays et,
entre 1990 et 2005, la mortalité maternelle est passée de 150 pour
100 000 naissances vivantes à 400 pour 100 000 [26, 57].
Selon des données fournies par l’Unicef, en 2003, dans une étude
menée en Afrique du Sud, 40,3 % des décès chez les enfants de moins
de 5 ans étaient dus au sida [58], et entre 1998 et 2005, la
mortalité infantile serait passée de 45 pour 1 000 naissances
vivantes à 55 pour 1 000 [57]. Ces mesures statistiques
permettent de se faire une idée sur le défi immense que pose
l’épidémie de VIH/sida à l’atteinte des OMD en matière
d’amélioration de la santé maternelle et de réduction de la
mortalité infantile en Haïti et en Afrique du Sud.
Conclusion
L’Afrique du Sud et Haïti représentent les deux pays les plus
touchés par la propagation de l’épidémie de VIH/sida en Afrique et
dans le reste du monde. Avec une population de 5,7 millions de
personnes vivant avec le VIH/sida, l’Afrique du Sud constitue
depuis dix ans environ la nation regroupant le nombre le plus élevé
de séropositifs sur son territoire. De son côté, la République
d’Haïti est souvent désignée comme le seul pays situé en dehors du
continent africain à avoir connu une prévalence aussi élevée et
dépassant les 6 % au courant des années 1990. La hausse de la
séroprévalence ainsi que les effets destructeurs de l’infection à
VIH sur les deux sociétés semblent témoigner d’un échec de la
gouvernance de l’épidémie par les autorités politiques concernées
ainsi que les autres acteurs de la société civile impliqués dans la
lutte contre le sida [59]. Si en Afrique du Sud, un certain excès
de la conflictualité entre les acteurs peut être considéré comme
étant l’un des principaux facteurs de l’échec de la gouvernance de
l’épidémie ; dans le cas haïtien, on est amené à croire que
l’éclatement récurrent des réseaux d’acteurs impliqués dans la
lutte en serait l’une des causes déterminantes.
Cet échec de la gouvernance de l’épidémie de VIH/sida pose de
nombreux défis et comporte d’inquiétantes conséquences pour la
réalisation des OMD dans les deux sociétés. En contribuant d’une
manière explosive à la hausse de la morbidité et de la mortalité au
sein des populations affectées, l’épidémie a soumis tant les corps
individuels que collectifs à d’insoutenables épreuves. En Haïti,
par exemple, une véritable biopolitique du « laisser mourir » a été
instituée à l’encontre des personnes infectées. En Afrique du Sud,
les pratiques de viols thérapeutiques sur des enfants rendent
compte d’un profond désarroi et d’une impossible quête par rapport
au « sens du mal ». On retrouve dès lors dans les deux sociétés une
situation assez particulière où la violence victimaire débouche sur
une insurmontable crise sacrificielle. Cette crise, liée au sida, a
affecté tous les secteurs du « vivre ensemble » et chacun des
membres de la collectivité dans les deux pays. Les OMD en ont
inévitablement fait les frais : baisse de l’espérance de vie à la
naissance, hausse de la mortalité maternelle et infantile,
déplacement des lignes de pauvreté à la défaveur des groupes déjà
vulnérables, stigmatisation et augmentation du nombre des orphelins
du sida, amoindrissement de la productivité et de la compétitivité
dans des secteurs clés de l’économie nationale, absentéisme et
mortalité prématurée des enseignants séropositifs, renforcement des
inégalités de santé, etc.
Malgré les efforts appréciables et les avancées incontestables
dans la gouvernance de l’épidémie de VIH/sida, compte tenu des
importantes difficultés et au regard des nombreux défis posés par
l’explosion de la séroprévalence en Afrique du Sud et en Haïti,
peut-on réellement croire en la réalisation des OMD dans ces deux
pays d’ici 2015 [60-62] ?
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http://www.un.org/french/ecosocdev/geninfo/afrec/vol15no1/151aid9f.htm
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