ARTICLE
Auteur(s) : Miloud
Kaddar
1Organisation mondiale de la santé FCH-IVB-EPI 20,
avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse
À six ans de l’échéance fixée pour l’atteinte des Objectifs du
millénaire pour le développement (OMD), il est important
d’entreprendre un bilan critique des progrès réalisés, des
obstacles rencontrés, des enseignements tirés de l’expérience
accumulée et des nombreux défis à surmonter. Il est cependant
certain que tous les objectifs ne seront pas atteints par tous les
pays concernés, malgré les nombreux efforts des pays et les
multiples partenariats initiés par divers donateurs et
organisations internationales. La crise économique et
financière actuelle ne vient que confirmer ce constat, remettre en
cause certaines avancées et, dans certains cas, donner des
prétextes supplémentaires à certains gouvernements et institutions
pour fuir leurs responsabilités et engagements.
Qu’en est-il pour la santé en particulier ? Trois des huit OMD
sont directement liés à la santé (OMD 4, 5 et 6), et tous les
autres y contribuent sous diverses formes. On se rappelle qu’en
2001, les gouvernements du monde entier s’étaient engagés à réduire
la mortalité infantile, à améliorer la santé maternelle et à lutter
contre le VIH/sida, le paludisme, la tuberculose et d’autres
maladies mortelles.
À mi-parcours de l’échéance (fixée en 2015), les progrès sont
impressionnants, mais il ne fait, pourtant, malheureusement aucun
doute que les OMD en santé seront loin d’être atteints. Comment
expliquer ce semi-échec annoncé ? Quels enseignements tirer des
débats et des pratiques sur la mise en œuvre des OMD en matière de
santé ?
Nous apporterons, ici, quelques éléments de réponse en utilisant
les données récentes publiées par les organismes des Nations unies.
Nous rappellerons, dans une première partie, les ambitions et le
degré actuel d’atteinte des objectifs fixés avant d’analyser, dans
une seconde partie, les tendances récentes sur la scène
internationale de la santé.
Bilan rapide des OMD en santé
En septembre 2001, 147 chefs d’État ont approuvé ensemble les OMD 4
et 5 : réduire de deux tiers le taux de mortalité infantile et de
trois quarts le taux de mortalité des mères, entre 1990 et 2015. À
cela s’ajoute l’objectif 6 : endiguer ou commencer à inverser la
propagation du VIH/sida, du paludisme et d’autres maladies
importantes [1].
Ce sont là des objectifs ambitieux, de grande ampleur mais tout
à fait significatifs des défis à affronter si l’on veut réduire les
inégalités dans le monde face à la maladie et à la mort. Fin 2009,
malgré les progrès enregistrés, on note que l’écart reste important
et que les inégalités se sont encore creusées, notamment en Afrique
subsaharienne et en Asie du Sud-Est, par rapport au reste du
monde.
Passons rapidement en revue les objectifs et leur degré de mise
en œuvre sur la base des données et des rapports des organismes des
Nations unies comme l’OMS [2], l’Unicef [3] et le FNUAP [4].
OMD 4 : réduire la mortalité infantile
D’ici à 2015 : il s’agit de réduire de deux tiers le taux de
mortalité infantile, en passant de 93 enfants sur 1 000
mourant avant l’âge de cinq ans en 1990 à 31 pour 1 000 en
2015 [5].
Constat
Plus de 70 % des 11 millions de décès d’enfants enregistrés
chaque année sont attribuables à six causes principales : la
diarrhée, le paludisme, les infections néonatales, la pneumonie, un
accouchement prématuré ou un manque d’oxygène à la naissance [6].
Ces décès se produisent pour la plupart dans les pays pauvres
[5]. C’est en Asie du Sud et en Asie centrale qu’il y a le plus de
décès néonatals, et en Afrique subsaharienne que les taux de
mortalité infantile sont les plus élevés. Deux tiers de tous les
décès sont concentrés dans seulement dix pays. La plupart
auraient pu être évités. Certains décès sont dus à des maladies
comme la rougeole, le paludisme ou le tétanos. D’autres sont la
conséquence indirecte de la marginalisation des populations, d’un
conflit ou du VIH/sida. La malnutrition ainsi que le manque
d’assainissement et d’eau salubre sont aussi des facteurs
importants dans la moitié des cas de décès d’enfants.
Progrès
La mortalité des enfants de moins de cinq ans a régulièrement
diminué dans le monde entier. Elle est passée de 12,6 millions
de décès en 1990 à quelque 9 millions en 2007. Le taux de
mortalité des moins de cinq ans est passé de 103 pour 1 000 en
1990 à 74 en 2007 [5] (figure 1). Même si c’est
en Afrique subsaharienne que les taux restent les plus élevés, des
données récentes montrent des améliorations remarquables grâce à
certaines interventions efficaces qui pourraient déboucher sur des
progrès décisifs, au cours des prochaines années, pour les enfants
de cette région. Parmi les interventions et les produits
efficients, on peut citer : les vaccinations, les antibiotiques,
les suppléments en micronutriments, les moustiquaires traitées à
l’insecticide, les soins familiaux améliorés et l’allaitement
maternel.
OMD 5 : améliorer la santé maternelle
D’ici à 2015 : il s’agit réduire de trois quarts le taux de
mortalité maternelle [5].
Constat
La mortalité maternelle fait partie des meilleurs indicateurs de
santé pour révéler le large fossé entre riches et pauvres, tant
entre pays qu’au sein d’un même pays. Pour les femmes d’Afrique
subsaharienne, le risque de mourir pendant la grossesse ou
l’accouchement est de 1 pour 16 contre 1 sur 4 000 dans les
pays industrialisés [5].
Les causes directes de la mortalité maternelle sont
essentiellement l’hémorragie, les infections, l’hypertension
pendant la grossesse et le fort taux d’avortement.
De nombreuses femmes souffrent aussi d’invalidités liées à
l’accouchement, et pour lesquelles elles ne reçoivent aucun
traitement, par exemple, des lésions des muscles ou des organes
pelviens et de la colonne vertébrale.
Au moins 20 % des maladies dominantes chez les enfants de moins
de cinq ans sont liées à la mauvaise santé et nutrition de la mère.
Le manque ou la qualité médiocre des soins pendant
l’accouchement et les premiers jours de la vie sont aussi des
facteurs aggravants. Chaque année, huit millions de bébés meurent
avant ou pendant l’accouchement, ou pendant la semaine qui suit
[3]. De plus, beaucoup d’enfants perdent tragiquement leur
mère. Pour eux, le risque de mourir dans les deux ans qui suivent
ce décès est dix fois plus élevé. L’OMS estime que sur 100 femmes
de 15 à 40 ans, 30 n’ont pas accès à des soins prénatals
— cette proportion étant de 46 en Asie du Sud et de 34 en
Afrique subsaharienne [5].
Progrès
Depuis 2000, les discours et les initiatives pour réduire la
mortalité maternelle se sont multipliés, tant au niveau des pays
que des organismes internationaux comme l’OMS, le FNUAP, l’Unicef
et la Banque mondiale. Ces dernières décennies, certains pays
ont réduit de manière significative leur taux de mortalité
maternelle et leur taux de fertilité (figure 2). En Tunisie, par
exemple, « 90 % des naissances ont lieu avec une assistance
médicale. Soixante pour cent des femmes utilisent une
contraception. Le taux de mortalité maternelle n’est que de
100 morts pour 100 000 naissances, et le taux de mortalité
infantile de 18 pour 1 000 » [4]. Le taux de mortalité
maternelle en Égypte est passé de 174 à 84 par 100 000
naissances vivantes grâce à un meilleur accès à la planification
familiale et aux accouchements assistés. Le Bangladesh a
réduit son taux de fertilité de plus de sept enfants par femme en
1970 à environ 2,7 enfants par femme. Le taux d’utilisation de
contraceptifs a augmenté dans tous les groupes de pays, entre 1990
et 2007, mais il était encore très bas dans les pays à faible
revenu (33 %), en 2007. En Asie du Sud, l’une des régions où les
taux de mortalité maternelle sont les plus élevés, le pourcentage
de femmes enceintes ayant passé au moins une visite prénatale a
augmenté de 47 à 69 % entre 1990 et 2007. Cependant, le nombre de
femmes enceintes, passant au moins quatre visites prénatales, n’a
augmenté que de 26 à 34 % entre ces deux années (figure 3).
L’absence de fonds est criante pour les programmes destinés à
atteindre l’OMD 5, objectif qui a le moins progressé à ce jour.
Depuis le milieu des années 1990, la plupart des pays en
développement ont connu une réduction importante du financement
international des programmes de santé maternelle et de
planification familiale. Selon la Banque mondiale, « l’aide
accordée aux programmes de santé de la population et de santé
reproductive a considérablement diminué en termes de pourcentage de
l’aide totale mondiale dans le domaine de la santé, passant
d’environ 30 % en 1994 à 12 % en 2008 » [7].
OMD 6 : combattre le VIH/sida, le paludisme
et d’autres maladies
D’ici à 2015 : il s’agit de freiner et de commencer à faire reculer
l’incidence du paludisme et d’autres grandes maladies [5].
Lutte contre la pandémie du VIH/sida
Constat
Faute d’une bonne nutrition, d’un assainissement du milieu et de
soins de santé adéquats, le VIH/sida, le paludisme et la
tuberculose condamnent à mort des millions de personnes [5, 8].
Le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH a
culminé en 1996 puis a décliné pour atteindre 2,7 millions en
2007 (figure 4).
Ces tendances positives sont dues, en majeure partie, à une
baisse du nombre annuel de nouvelles infections dans certains pays,
en Asie, en Amérique latine et en Afrique subsaharienne.
Entre-temps, les taux d’infections continuent de progresser dans
d’autres parties du monde, en particulier en Europe de l’Est et en
Asie centrale. Dans ces régions, la prévalence du VIH a presque
doublé depuis 2001. Le nombre de personnes vivant avec le VIH
est passé de 630 000 à 1,6 million. Les décès dus au
sida semblent avoir atteint un pic de 2,2 millions en 2005,
puis ils ont diminué jusqu’à 2 millions en 2007.
En dépit d’une baisse des nouvelles infections, le nombre de
personnes vivant avec le VIH continue de croître dans le monde. En
2007, on estimait que 33 millions de personnes vivaient avec
le VIH. Ce constat s’explique, avant tout, par l’augmentation
de la durée de vie des personnes vivant avec le VIH/sida.
L’Afrique australe comptabilisait, en 2007, plus d’un tiers des
nouvelles infections au VIH et 38 % des décès dus au sida.
Les femmes représentent près de la moitié des personnes vivant
avec le VIH dans le monde. Près de 60 % des individus infectés en
Afrique subsaharienne.
Progrès
En cinq ans à peine, la couverture des traitements antirétroviraux
dans les pays les plus pauvres a été multipliée par dix, entraînant
la première baisse du nombre de décès dus au sida depuis que
l’épidémie a été identifiée au début des années 1980. Cela explique
la diminution, à partir de 2005, observée dans le graphique de la
figure 4. En
décembre 2007, trois millions de personnes avaient accès aux
antirétroviraux dans les pays en développement ; cela représente
une augmentation de 47 % par rapport à décembre 2006. On estime à
200 000 le nombre d’enfants qui recevaient un traitement en
2007 contre 75 000 en 2005 [5].
Lutte contre le paludisme
Constat
D’après l’OMS, le paludisme a tué près d’un million de personnes en
2006 ; 95 % vivaient en Afrique subsaharienne, dont une vaste
majorité d’enfants de moins de cinq ans. De 190 à 330 millions
d’épisodes de paludisme ont eu lieu en 2006, dont 88 % en Afrique
subsaharienne, 6 % en Asie du Sud et 3 % en Asie du Sud-Est [5].
Le risque de mourir du paludisme est considérablement plus élevé
en Afrique subsaharienne que dans le reste du monde pour plusieurs
raisons : la transmission de la maladie y est plus intense et la
forme la plus létale du parasite (Plasmodium falciparum) y est
plus abondante dans une région aux systèmes de santé souvent
défaillants. Le paludisme est d’abord une maladie de la
pauvreté et du sous-développement.
Progrès
De grands progrès ont été faits dans la lutte contre le paludisme
au cours des dernières années, en grande partie grâce à un
financement accru et à une attention plus grande portée au contrôle
de la maladie. Au niveau international, des objectifs nouveaux et
ambitieux ont été fixés en 2008 par le Plan d’action mondial : «
Faire reculer le paludisme » pour aider les pays à mettre en place
des interventions planifiées et efficientes. Parallèlement, les
fonds internationaux destinés aux initiatives visant au contrôle de
la maladie ont augmenté de façon significative. Selon les
estimations de « Faire reculer le paludisme », le financement
international du contrôle du paludisme est passé de
250 millions de dollars en 2004 à 700 millions en 2007 et
plus d’un milliard en 2008.
De plus, la communauté internationale a accéléré les initiatives
centrées sur des interventions cruciales, en particulier les
moustiquaires imprégnées d’insecticide, tout en s’efforçant de
réduire les blocages au niveau de la production, de l’achat et de
la distribution.
En Afrique subsaharienne, l’utilisation de moustiquaires
imprégnées d’insecticide chez les enfants est passée de 2 % en 2000
à 20 % en 2006. Pendant cette période, elle a au moins triplé dans
19 des 22 pays d’Afrique subsaharienne, où des données sont
disponibles, et a quintuplé dans 17 d’entre eux [5].
Par ailleurs, les pays ont rapidement adopté des stratégies plus
efficaces, qui auraient été hors de leur portée si le financement
n’avait pas suivi. Les efforts entrepris récemment pour
amplifier les programmes, notamment avec le recours plus fréquent à
des tests de diagnostic et aux thérapies combinées à base
d’artémisinine (ACT), commencent à porter leurs fruits (figure 5).
Lutte contre la tuberculose
Constat
L’incidence mondiale de la tuberculose — à savoir, le nombre
de nouveaux cas par 100 000 personnes — semble avoir
atteint un pic en 2004 et est actuellement en train de marquer le
pas. Même si les taux d’incidence diminuent dans toutes les
régions, les progrès n’ont pas été assez rapides, le nombre absolu
de nouvelles infections continue d’augmenter.
Au niveau mondial, on estime qu’il y a eu 9,3 millions de
nouveaux cas de tuberculose en 2007 contre 9,2 millions en
2006 et 8,3 millions en 2000. En 2007, la plupart des cas ont
été recensés en Asie (55 %) et en Afrique (31 %). Sur les
9,3 millions de cas de tuberculose qui se sont déclarés en
2007, environ 1,4 million (15 %) concernaient des personnes
séropositives au VIH, dont la majorité (79 %) en Afrique. Par
ailleurs, l’infection touche les hommes près de deux fois plus que
les femmes [5].
Progrès
La prévalence de la tuberculose, à savoir le nombre de cas sur
100 000 personnes, a diminué dans le monde : 200 000 cas
de moins entre 2006 et 2007. Cependant, il y a peu de chance qu’on
atteigne les cibles établies par le partenariat « Halte à la
tuberculose », visant à une diminution de moitié de la prévalence
et des taux de décès de 1990 à 2015. Cela est dû, en grande partie,
au fait que la prévalence continue d’augmenter en Afrique
subsaharienne et à une brusque augmentation des taux de prévalence
dans certains pays d’Europe au cours des années 1990 [2, 5].
Le succès dans la mise en œuvre de la stratégie « Halte à la
tuberculose » et la réalisation de ses objectifs dépendront, entre
autres, de l’adoption de l’approche de détection et de traitement
connue sous le sigle anglais de DOTS. Elle a permis un taux de
détection de 63 % en 2007 et un taux de succès de 85 % pour les
traitements en 2006. Cependant, il est urgent de procéder à des
améliorations à la fois au niveau des laboratoires et des
médicaments utilisés. Il faut aussi aider les nombreux pays
qui continuent à subir des ruptures de stock des médicaments de
première ligne. Le diagnostic et le traitement de la
tuberculose polyrésistante et la mise en œuvre d’initiatives
conjointes tuberculose-VIH sont également des éléments importants
de la stratégie de lutte contre la tuberculose [5].
De manière globale, les OMD en santé — des
progrès bien insuffisants
Depuis l’adoption des OMD en 2001, des progrès certains ont été
réalisés (notamment en matière de vaccinations, de recul du sida et
de lutte contre le paludisme avec la distribution en masse de
moustiquaires imprégnées), mais ils restent insuffisants pour
assurer l’atteinte des différentes cibles. Les disparités
intra- et interpays se sont maintenues. Entre le Nord et le Sud, le
fossé s’est creusé, et aujourd’hui encore, le risque pour un enfant
d’un pays en voie de développement de mourir avant l’âge de cinq
ans est 13 fois plus grand que pour les enfants des pays du Nord.
Au niveau des disparités intrapays, les enfants issus des zones
rurales et des familles les plus pauvres sont plus vulnérables face
à la maladie. La différence de sexe continue parallèlement à
engendrer des inégalités au niveau de la santé : en Afrique
subsaharienne, 75 % environ des infections par le VIH/sida, chez
les 15-24 ans, touchent des jeunes femmes [8].
La santé est un élément fondamental pour la croissance
économique et le développement. Une mauvaise santé est à la fois
cause et effet de la pauvreté. Les retards constatés dans la
réalisation des autres OMD, notamment en matière d’éducation,
d’alimentation, de réduction de la pauvreté et de création d’un
environnement favorable au développement viennent limiter la portée
des quelques progrès enregistrés dans le domaine de la santé
[9].
Tendances récentes en politique de santé
internationale, opportunités et les mesures susceptibles
de relancer l’atteinte des OMD
Huit ans après l’adoption enthousiaste des OMD, la scène
internationale de la santé a connu de considérables changements
tant sur le plan institutionnel que financier. Ces changements
ont été induits, en partie, par les tentatives de mise en œuvre des
OMD en santé et par les effets de la mondialisation.
Nous rappellerons, ici, quelques évolutions récentes qui ont,
pour certaines, été des opportunités pour les pays et, pour
d’autres, plutôt des contraintes additionnelles pour atteindre les
OMD en santé.
Multiples initiatives mondiales en santé
Au cours des années 2000, la santé a souvent été en première
position dans l’agenda des sommets internationaux et régionaux [7,
14-16]. De nombreuses initiatives ont été créées, et de
multiples partenariats se sont mis en place pour soutenir,
notamment, la lutte contre les maladies dominantes et le
renforcement des programmes de santé. Cela s’est traduit, par
exemple, par la mise en place des initiatives mondiales centrées
sur certaines maladies et interventions et financées sur des fonds
publics et privés (Fonds mondial de la lutte contre le sida, la
tuberculose et le paludisme, Alliance mondiale pour les vaccins et
les vaccinations : GAVI en anglais, etc.). On en compte plusieurs
dizaines, mobilisant des milliards de dollars américains.
Cependant, la multiplication de ces initiatives a largement
complexifié et fragmenté le champ international de la santé. Cela
est souvent fait au détriment de la coordination de tous les
acteurs impliqués et surtout au détriment des pays qui voient
défiler de nombreuses missions d’experts et qui sont soumis à de
multiples procédures de programmation, de financement et
d’évaluation. La multiplication des initiatives a donc
provoqué une confusion au lieu d’une meilleure coordination malgré
les principes d’efficacité de l’aide de la Déclaration de Paris
[17]. Tout récemment, sur la base d’un constat critique, des
efforts sont entrepris (partenariat international pour la santé,
IHP+ et autres) pour une harmonisation des bailleurs et des
organisations d’appui technique aux pays [10, 18].
Flux financier inégalé dans le passé
Globalement, l’aide internationale annuelle, versée chaque année
pour la santé, a plus que doublé entre 2000 et 2006, passant de 6,8
à 16,7 milliards de dollars. De nouvelles sources et
modalités de financement ont été mises à contribution (fondations
privées, taxes sur les billets d’avion, émissions d’obligations,
etc.). Les pays ont aussi augmenté leur financement du secteur
de la santé. Le niveau de l’aide reste malheureusement
inférieur, à la fois aux engagements pris et aux montants
nécessaires. La Commission « Macroéconomie et
Santé » de l’OMS avait estimé, en 2001, que pour réaliser les
OMD relatifs à la santé à l’horizon 2015, l’assistance publique au
développement (APD) totale provenant des bailleurs aurait dû
atteindre 27 milliards de dollars en 2007 et qu’elle devrait
atteindre 38 milliards de dollars en 2015 [19]. On en est loin.
Il faut noter aussi le manque d’efficience dans la manière
d’utiliser les ressources, tant de la part des bailleurs que des
pays bénéficiaires. Les exemples de mauvaise gestion se sont
multipliés ces dernières années.
Avec la crise économique récente, on a vu les bailleurs
s’éloignaient de leurs promesses en matière de financement
(notamment celles de consacrer 0,7 % du PIB à l’aide au
développement et celle de réduction drastique de la dette [19,
20]). Certaines institutions et alliances pour la santé ont vu la
croissance de leurs ressources marquer le pas et le risque de
déficit financier apparaître et menacer la continuité de leurs
programmes et soutiens aux pays en développement. On est encore
loin de la mise en œuvre effective des principes de prévisibilité
et d’efficacité de l’aide internationale tels qu’édictés par la
Déclaration de Paris signée en 2005 et réaffirmés en septembre 2008
à Accra, lors du troisième forum de haut niveau sur l’efficacité de
l’aide [21].
Revitalisation des soins de santé primaires
et des systèmes de santé
Une des critiques majeures des OMD en santé est leur caractère
vertical, fragmenté. Cette approche, non explicite dans les OMD
mais réelle, favorise les initiatives et les financements ciblés,
ce qui est observable ces dix dernières années avec la lutte contre
le sida, la tuberculose, le paludisme ou la rougeole.
Ces approches ont permis des progrès certains, mais ont aussi
montré leurs limites dans l’atteinte des résultats escomptés.
Aussi, un renouveau d’intérêt s’est manifesté pour l’intégration
des actions de santé et le renforcement des systèmes de santé
(investissement dans les ressources humaines, la logistique, la
gouvernance, etc.). L’OMS a joué un rôle clé en ce domaine, avec
ces rapports annuels et recommandations sur le renforcement des
systèmes de santé et des soins de santé primaires [22].
Croissance des risques et des maladies
chroniques non transmissibles
Les OMD ont un champ d’intervention centré sur les grandes maladies
transmissibles, celles qui sont responsables d’un énorme fardeau
pour les pays pauvres. Ils négligent les autres fléaux
peut-être moins ravageurs, mais tout aussi destructeurs et mortels
et qui sont en croissance rapide dans tous les pays en
développement, faisant émerger le double fardeau de la maladie pour
ces pays (maladies transmissibles et non transmissibles).
Il s’agit en particulier des maladies chroniques (diabète,
hypertension, etc.), des effets néfastes sur la santé du changement
climatique, des accidents de circulation, du tabagisme, de
l’obésité, etc.
Il apparaît nécessaire de mieux tenir compte des profils
épidémiologiques des pays, y compris ceux à revenu intermédiaire,
et de ne pas négliger les populations qui, dans les pays pauvres,
souffrent aussi des maladies chroniques non transmissibles et des
nouvelles menaces sur la santé [23].
Responsabilité mutuelle à l’égard des résultats
Il y a une claire conscience que l’atteinte des OMD est une
responsabilité collective qui s’impose aux acteurs nationaux
(gouvernements et société civile), mais aussi aux organisations
internationales et aux donateurs. Aussi, de nombreux mécanismes ont
été mis en place pour le suivi de la mise en œuvre et l’évaluation
des résultats [24]. De même, l’aide publique internationale
est rendue plus prévisible, davantage étendue dans le temps,
davantage alignée sur les priorités nationales.
La responsabilité mutuelle signifie une réciprocité dans les
comptes à rendre entre les deux parties (receveurs vers donateurs,
et inversement). Jusqu’à présent, toutefois, la responsabilité ne
fonctionne que dans un seul sens : du bénéficiaire aux bailleurs.
La responsabilité mutuelle devrait également concerner les
citoyens et la société civile. Les populations devraient être
en droit d’exiger que leurs gouvernements et les bailleurs rendent
des comptes afin de s’assurer, d’une part, de l’allocation de
l’aide financière aux secteurs qui en ont le plus besoin ; et,
d’autre part, de la gestion efficiente des ressources allouées aux
gouvernements, sans corruption ni détournement.
Conclusion
Les OMD en santé représentent une avancée majeure dans la lutte
contre la pauvreté. Ils ont permis des progrès considérables
dans certains pays et continents, mais il est maintenant quasi
certain que tous les États ne seront pas au rendez-vous en 2015.
Il y a déjà une relative lassitude qui se manifeste, aggravée
par les crises alimentaires et financières vécues ces dernières
années.
Les derniers sommets de haut niveau sur les OMD à New York, à
Doha et ailleurs ont montré que les pays sont moins ambitieux et
que les bailleurs de fonds ne font, au mieux, que réaffirmés des
engagements financiers non tenus, déjà pris à Monterrey en 2002 et
auparavant [11-13].
Avec l’escalade de la crise financière et économique, le
financement de l’aide internationale est remis en question. Cela
intervient dans un contexte où les pays pauvres sont confrontés à
une réduction des recettes fiscales et d’exportation, à une
diminution des flux de capitaux privés et à une hausse des prix des
produits alimentaires. La crise économique mondiale risque de
provoquer davantage de ravages chez ceux qui sont déjà le plus
durement frappés par la crise mondiale de la santé.
La réforme de l’architecture financière et économique mondiale
en discussion est une chance à saisir pour parvenir à une véritable
prise en compte des besoins des plus pauvres et de la nécessité de
nouveaux mécanismes de financement, de répartition des richesses à
l’échelle mondiale. Elle constitue ainsi une occasion inédite
d’accroître les investissements dans le domaine de la santé et de
garantir l’accès universel aux soins de santé primaires.
Cependant, rien de fondamental n’émergera sans une implication
beaucoup plus active et continue des États et des populations des
pays en développement. Les logiques d’assistance et de charité
dominantes ont montré, depuis très longtemps, leurs limites et
leurs effets pervers. L’impératif d’atteindre les OMD et la crise
actuelle ne laissent pas d’autres choix que de sortir de
l’assistance pour bâtir d’autres formes de solidarité, de
gouvernance et de partenariat.
Références
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