ARTICLE
Auteur(s) : J
Iba-Ba1, B Biteghe1, L
Missounga1, R Bignoumba Ibouili1, JB
Mipinda2, S Coniquet1, JB Moussavou
Kombila1, JB Boguikouma1
1Service de médecine A Centre hospitalier
de Libreville BP 2228 Libreville, Gabon
2Service de cardiologie Centre hospitalier
de Libreville BP 2228 Libreville, Gabon
Le lupus est une maladie auto-immune d’expression polymorphe,
évoluant par poussée susceptible d’extension systémique, déclenchée
parfois par des facteurs environnementaux identifiables, et dont la
susceptibilité génétique est avérée dans la population noire
afro-américano-carribéenne et asiatique. Les poussées
inflammatoires impliquent la coexistence de nombreux médiateurs
chimiques, mais s’accompagnent rarement, voire très peu d’une
majoration de la protéine C réactive (CRP). Celle-ci, quand elle a
lieu, impose de systématiquement rechercher l’association à un
épisode infectieux intercurrent. À travers une série de lupus
systémiques répondant aux critères de l’American College of
Rhumatology (ACR) ayant une élévation significative de la CRP (≥
30 mg/L) en l’absence de sepsis et s’accompagnant sous
corticothérapie d’une normalisation des paramètres inflammatoires
seule, comparés à une population avec CRP normale, nous avons voulu
rechercher l’existence de facteurs prédisposants permettant de
définir un profil type de patients, dans la population noire.
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective de lupus systémiques
diagnostiqués sur les critères de l’ACR, réalisée dans le service
de médecine A du centre hospitalier de Libreville, sur une
période allant de janvier 2004 à décembre 2008, incluant les
patients de race noire d’un âge supérieur ou égal à 18 ans,
dissociant les lupus avec CRP supérieure ou égale à 30 mg/L
(groupe I) des lupus avec CRP normale (groupe II), servant de
population témoin. Par groupe étaient précisés pour chaque patient
: l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire, les taux
moyens de la vitesse de sédimentation et de la CRP, les données de
l’hémogramme et du bilan hépatique, le taux des anticorps
antinucléaires (AAN) et leur spécificité, et sur le plan
thérapeutique, le délai de normalisation de la CRP sous
corticothérapie (groupe I), de même que les éventuelles
complications infectieuses. Rappelons la réalisation systématique,
avant la mise sous corticothérapie, d’un bilan infectieux large
comprenant : hémoculture, ECBU, Rx du thorax, couplé à une
intradermoréaction à la tuberculine, des tubages gastriques, et une
sérologie rétrovirale VIH 1 et 2 (tableau
1).
Tableau 1 Profil des patients avec CRP normale (groupe
II).Table 1. Profile of patients with normal CRP (Group II).
|
Patient
|
Âge (ans)
|
Sexe
|
FRCV
|
VS (mm)
|
CRP
|
Hémogramme
|
AAN
|
Échocardiographie
|
CST oral
|
Autres TTT
|
Complications infectieuses
|
Type de lupus
|
|
1
|
27
|
F
|
Tabagisme 4,5 PA
|
40/75
|
N
|
L : 6,28 ; Hb : 12 ; Pt : 250 000
|
2 560, anti-ADN+
|
Péricardite sèche
|
80 mg
|
Plaquenil
|
Non
|
LS
|
|
2
|
38
|
F
|
Obésité + HTA
|
58/111
|
N
|
L : 3,9 ; Hb : 9,9 ; Pt : 370 000
|
AAN+ 1280, anti-ADN NR
|
Insuffisance cardiaque
|
AINS
|
|
Non
|
LS
|
|
3
|
32
|
F
|
Non
|
82/141
|
N
|
L : 8,1 ; Hb : 8 ; Pt : 392 000
|
1 280, anti-ADN+
|
Péricardite minime
|
60 mg°
|
Plaquenil
|
Non
|
LS
|
|
4
|
18
|
F
|
Non
|
84/141
|
N
|
L : 7,6 ; Hb : 7,1 ; Pt : 255 000
|
1 280, anti-ADN+
|
Péricardite moyenne
|
50 mg
|
|
Non
|
LS
|
|
5
|
25
|
F
|
Non
|
87/149
|
N
|
L : 2,8 ; Hb : 7,4 ; Pt : 143 000
|
> 1 280, ADN+
|
Péricardite sèche
|
60 mg*
|
Plaquenil
|
Non
|
Articulaire
|
|
6
|
20
|
F
|
Non
|
89/141
|
N
|
L : 2,7 ; Hb : 6,8 ; Pt : 163 000
|
640, anti-ADN+
|
Péricardite minime
|
45 mg°
|
|
Non
|
LS
|
|
7
|
30
|
F
|
Non
|
89/146
|
N
|
L : 3,9 ; Hb : 11 ; Pt : 335 000
|
320, Sm/RNP+
|
Péricardite minime
|
55 mg
|
Plaquenil
|
Non
|
Rénale
|
|
8
|
40
|
F
|
Non
|
100/145
|
N
|
L : 3,3 ; Hb : 5,6 ; Pt : 444 000
|
+ 1 600 anti-ADN–, Sm+
|
Normal
|
60 mg
|
Plaquenil
|
Tuberculose
|
Rénale
|
|
9
|
43
|
F
|
Non
|
126/133
|
N
|
L : 3,0 ; Hb : 7,5 ; Pt : 101 000
|
1 280, anti-ADN+
|
NR
|
25 mg
|
|
Non
|
LS
|
|
10
|
18
|
F
|
Non
|
132/–
|
N
|
L : 5,5 ; Hb : 7,1 ; 683 000
|
1 280, anti-ADN+
|
Péricardite minime
|
40 mg
|
Plaquenil
|
Non
|
LS
|
|
11
|
35
|
F
|
Non
|
133/139
|
N
|
L : 3,52 ; Hb : 7,9 ; Pt : 302 000
|
> 3 200, anti-ADN+
|
NR
|
45 mg
|
Plaquenil
|
Non
|
LS
|
Résultats
Vingt-trois patients (12 femmes et 1 homme) étaient inclus dans
l’étude. Le bilan infectieux détaillé ci-dessus était non
contributif chez tous les patients. Dans le groupe I (n = 12),
l’âge moyen était de 32,8 ans (extrêmes [E] : 18 et 68), les
facteurs de risque cardiovasculaire mineurs (obésité [n = 1],
maladie thromboembolique [n = 1] et histoire familiale
d’hypertension artérielle et de diabète [n = 1]), la moyenne de la
CRP et de la vitesse de sédimentation respectivement de
279 mg/L (E : 30 et 1 349) et de 82 mm (E : 36 et
120). Le taux de leucocyte inférieur ou égal à
3 500/mm3 dans quatre cas, et un cas
d’hyperleucocytose au cours d’une atteinte de deux séreuses
(pleurésie + péricardite). L’activité des ASAT et des ALAT était
normale dans neuf cas, avec une hypergammaglobulinémie polyclonale
supérieure à 18 g/L dans quatre cas. Les AAN étaient
toujours positifs, de spécificité : anti-ADN dans huit cas, anti-Sm
dans deux cas ; anti-RNP et anti-SSA chacun dans un cas. L’atteinte
des séreuses était à type de pleurésie (n = 1), de péricardite (n =
5) isolée, ou en association (n = 1). La normalisation de la
CRP dans ce groupe était obtenue en 24,5 jours (E : 8 et 73),
sous corticothérapie sans complication infectieuse.
Dans le groupe II (n = 11), avec CRP normale, l’âge moyen était
de 29,6 ans (E : 18 et 43 ans). La vitesse de
sédimentation moyenne était de 92 mm (E : 40 et 133), avec peu
de facteurs de risque cardiovasculaire : tabagisme (n = 1) ou
association obésité et hypertension artérielle (n = 1) et avec
péricardite dans sept sur neuf cas. Le taux de leucocytes
était inférieur ou égal à 3 500/mm3 (n = 5), sans
cas d’hyperleucocytose. L’activité des ASAT et des ALAT était
normale dans respectivement huit et neuf cas, avec une
hypergammaglobulinémie dans trois cas. Les AAN étaient
toujours positifs, de spécificité anti-ADN (n = 9), anti-Sm (n =
1), le test n’a pas été réalisé dans un cas. Le caractère
systémique du lupus était prédominant (n = 8), suivi de l’atteinte
rénale (n = 2) et articulaire (n = 1). Dans un cas, la
corticothérapie se compliquait d’une tuberculose à 13 mois du
début de la corticothérapie.
Concernant l’influence environnementale, le nombre de poussées
lupiques était retrouvé superposable de janvier à mai dans les deux
groupes (groupe I [n = 5], groupe II [n = 6]), correspondant à la
grande saison des pluies qui est en fait une période majeure
d’ensoleillement, alors que d’août à décembre (petite saison des
pluies avec ensoleillement modéré) prédominaient les patients du
groupe I (n = 7) versus trois cas pour le groupe II.
Discussion
Les poussées lupiques s’accompagnent rarement, voire très peu,
d’élévation de la CRP. Quand celle-ci a lieu, elle impose de
systématiquement rechercher/exclure l’association à un épisode
infectieux intercurrent. Dans notre série, cette majoration de la
CRP est retrouvée de 4,5 à 337 fois la normale, sans association à
une cause infectieuse, avec normalisation obtenue sous
corticothérapie seule, sans réveil septique secondaire.
La CRP, marqueur de l’inflammation témoigne de mécanismes
inflammatoires récents. Son taux sérique est corrélé aux
concentrations de l’interleukine-6 (IL-6) dont elle constitue le
reflet [1]. Ce taux d’IL-6 sérique serait plus élevé dans les
lupus en poussée, corrélé non seulement avec l’index d’activité du
lupus, mais à la CRP et la vitesse de sédimentation [2]. Bertoli
et al., dans une étude multiethnique de patients lupiques,
confirment cette corrélation avec l’activité de la maladie, et non
avec sa sévérité [3]. L’absence d’induction de la CRP au cours des
poussées lupiques traduirait un défaut de réponse du foie à la
stimulation par l’IL-6 et le LIF (leukemia inhibitor factor) [4].
Dans le groupe I, avec élévation de la CRP, nous ne retrouvons pas
de signes d’hyperfonctionnement hépatique corrélés à cette hausse,
notamment en l’absence d’épisode infectieux dans cette population
reconnue comme particulièrement exposée. L’activité des
aminotransférases, retrouvée normale dans 66,6 % concernant les
ASAT et 75 % les ALAT, élimine une cause hépatique primitive à
cette augmentation de la CRP.
Des études récentes ont démontré que l’augmentation de la CRP
chez les patients avec facteurs de risque cardiovasculaire
apparaissait comme prédictive de maladie vasculaire, notamment
thrombotique [5], complication fréquemment retrouvée sur le plan
évolutif au cours du lupus. Dans les lupus avec CRP augmentée
(groupe I), nous retrouvons le peu d’influence des facteurs de
risque cardiovasculaire (n = 3) (tableau
2).
Lakoski et al., [6], dans une étude multiethnique de
6 814 patients, retrouvent une CRP plus importante chez les
patients de sexe féminin, même après ajustements de variables, et
ce, quel que soit le profil racial. Notre population conforte les
données de la littérature concernant le lupus comme maladie à
prédominance féminine ; mais concernant l’augmentation de la CRP
sans contexte infectieux, la comparaison selon le sexe aurait
imposé une population superposable en hommes. De même, l’âge
voisin de 30 ans retrouvé dans les deux groupes est
statistiquement non significatif.
La CRP serait, dans la revue de la littérature, plus élevée au
cours de l’atteinte des séreuses, avec prédominante de l’atteinte
péricardique [7] pouvant être avec ou sans retentissement sur la
fonction ventriculaire. Nous confortons cette donnée dans le groupe
I, corrélée à l’existence de cinq atteintes péricardiques sur 12
cas, soit près de 50 % des patients, sans pour autant que cette
atteinte péricardique soit significative, car dans le groupe II
avec CRP normale, elle concerne 7 patients sur 11, soit 66 % des
cas. Concernant les autres atteintes séreuses, nous retrouvons une
atteinte pleurale (non significative mais non retrouvée dans le
groupe II) isolée dans un cas ou associée à une péricardite dans un
autre cas. Dans notre population étudiée, nous ne pouvons pas
retenir cette atteinte des séreuses comme étiologie de
l’augmentation de la CRP.
Sur le plan immunologique, il n’existe pas de corrélation avec
l’élévation de la CRP concernant la positivité des AAN avec
spécificité de type anti-ADN prédominant dans les deux groupes ; 8
sur 12 cas concernant le groupe I et 10 sur 11 cas concernant le
groupe II. Cette tendance est confortée par Spronk et al.,
dans leur série de lupus en poussée avec CRP augmentée [7].
Les limites des laboratoires en Afrique subsaharienne ne nous
permettent pas d’approfondir cette étude par une étude génétique de
ces patients. Cependant, en tenant compte des données de la
littérature, on peut évoquer le caractère variable de l’expression
de la CRP sous dépendance génétique. En effet, Rhodes et al.
démontrent, dans des familles lupiques aux Philippines, l’existence
de déterminants génétiques dans la variation de la CRP de base et
soulignent l’intérêt de la poursuite des études génétiques pour une
meilleure cartographie de ce type de patients [8, 9].
La possibilité pour les pays en voie de développement de
poursuivre ces études pourrait être d’intégrer leurs résultats dans
une étude multicentrique, avec pour support des laboratoires
pharmaceutiques internationaux.
Tableau 2 Profil des patients avec CRP augmentée
(groupe I).Table 2. Profile of patients with elevated CRP (Group
I).
|
Patient
|
Âge (ans)
|
Sexe
|
FRCV
|
VS (mm)
|
CRP (mg/L)
|
Hémogramme
|
AAN
|
Échocardiographie
|
CST oral
|
Autres TTT
|
NJN CRP
|
Complications infectieuses
|
Type de lupus
|
|
1
|
21
|
F
|
Non
|
36/?
|
30
|
L : 3,8 ; Hb : 11,7 ; Pt : 254 000
|
> 200, anti-ADN+
|
Pleurésie
|
60 mg
|
Plaquenil
|
8
|
Non
|
Cutané–articulaire
|
|
2
|
39
|
F
|
HTA + diabète familial
|
93/143
|
31
|
L : 3,2 ; Hb : 5,8 ; Pt : 297 000
|
+ 1 280 anti-ADN+
|
Hypertrophie septale
|
40 mg
|
Endoxan i.v., puis Imurel
|
17
|
Non
|
Articulaire
|
|
3
|
25
|
F
|
Non
|
105/146
|
44
|
L : 3,5 ; Hb : 6,2 ; Pt : 675 000
|
> 1/1 280, anti-ADN+
|
Normal
|
40 mg
|
Plaquenil
|
12
|
Non
|
Cutané–articulaire
|
|
4
|
58
|
F
|
Obésité (BMI 32)
|
36/70
|
48
|
L : 4,1 ; Hb : 12,3 ; Pt : 205 000
|
AAN > 1280, RNP+
|
Normal
|
55 mg
|
Imurel
|
12
|
Non
|
LS
|
|
5
|
25
|
M
|
Non
|
84/141
|
52
|
L : 7,2 ; Hb : 6,8 ; Pt : 609 000
|
+ 640, anti-ADN+
|
Myocardite
|
40 mg*
|
Plaquenil
|
24
|
Non
|
LS
|
|
6
|
13
|
F
|
Non
|
120/137
|
54
|
L : 13,8 ; Hb : 9,9 ; Pt : 595 000
|
+ 1 280 Sm/RNP, SSA
|
Péricardite + pleurésie minime
|
60 mg
|
|
15
|
Non
|
Cardiaque
|
|
7
|
43
|
F
|
Non
|
95/146
|
75
|
L : 2,7 ; Hb : 7,5 ; Pt : 186 000
|
+ 640, anti-ADN+
|
Péricardite minime, hypertrophie septale
|
50 mg*
|
Imurel
|
27
|
Non
|
LS
|
|
8
|
34
|
F
|
Non
|
81/140
|
110
|
L : 1,6 ; Hb : 7,8 ; Pt : 47 000
|
+ 1 280, SSA+
|
Péricardite
|
60 mg*
|
Plaquenil
|
13
|
Non
|
LS
|
|
9
|
27
|
F
|
Non
|
82/141
|
341
|
L : 8,1 ; Hb : 7,7 ; Pt : 402 000
|
+ 1 280, anti-ADN+
|
Péricardite et myocardite
|
60 mg
|
|
27
|
Non
|
LS
|
|
10
|
45
|
F
|
Non
|
74/141
|
482
|
L : 4,7 ; Hb : 7,3 ; Pt : 526 000
|
+ 640 anti-ADN+
|
Myocardite
|
55 mg
|
Plaquenil
|
73
|
Non
|
LS
|
|
11
|
31
|
F
|
Non
|
78/141
|
732
|
L : 9,8 ; Hb : 7,8 ; Pt : 351 000
|
+ 1 280, anti-ADN+
|
Péricardite
|
70 mg
|
Plaquenil
|
37
|
Non
|
LS
|
|
12
|
28
|
F
|
MTE
|
100/123
|
1349
|
L : 4,6 ; Hb : 7,4 ; Pt : 488 000
|
AAN+ 320, Sm+, RNP+
|
Normal
|
50 mg
|
Plaquenil
|
29
|
Non
|
LS
|
Conclusion
La CRP peut être augmentée dans le lupus systémique en poussée, et
cela sans contexte infectieux démontré. En l’absence, dans notre
série, d’un profil type de patient, malgré la susceptibilité
génétique reconnue chez le Noir africain, il nous semble licite,
comme signalé dans la revue de la littérature, de discuter de
l’existence d’un sous-type génétique exprimant plus facilement
l’augmentation de la CRP et de pouvoir poursuivre cette analyse par
une étude génétique de nos patients.
Références
1 Swaak AJ, van Rooyen A, Aarden LA. Interleukin-6
(IL-6) and acute phase proteins in The disease course of patients
with systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int 1989 ;
8 : 263-8.
2 Chun HY, Chung JW, Kim HA, et al. Cytokine
IL-6 and IL-10 as biomarkers in systemic lupus erythematosus. J
Clin Immunol 2007 ; 27 : 461-6.
3 Bertoli AM, Vilá LM, Reveille JD,
Alarcón GS, LUMINA Study Group and al. Systemic lupus
erythematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA): LXI. Value of C
reactive protein as a marker of disease activity and damage. J
Rheumatol 2008 ; 5 : 2355-8.
4 Miossec P. Lupus et cytokines: compréhension des signes
cliniques et identification des Cibles thérapeutiques. Rev Rhum
2005 ; 72 : 126-9.
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Shucard DW. C reactive protein and cognitive deficits in
systemic lupus erythematosus. Cogn Behav Neurol 2007 ;
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Gender and C reactive protein: data from the Multiethnic Study of
Atherosclerosis (MESA) cohort. Am Heart J 2006 ; 152 :
593-8.
7 Spronk PE, ter Borg EJ, Limburg PC,
Kallenberg CG. Plasma concentration of IL-6 in systemic lupus
erythematosus; an indicator of disease activity? Clin Exp Immunol
1992 ; 90 : 106-10.
8 Rhodes B, Meek J, Whittaker JC, Vyse TJ.
Quantification of the genetic component of basal C reactive protein
expression in SLE nuclear families. Ann Hum Genet 2008 ;
72 : 611-20.
9 Rhodes B, Wong A, Navarra SV, Villamin C,
Vyse TJ. Genetic determinants of basal C reactive protein
expression in Fillipino systemic lupus erythematosus families.
Genes Immun 2008 ; 9 : 153-60.
|
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