Advances in the diagnosis and management of gastrointestinal tumours: 5 cases

ARTICLE

Auteur(s) : Latifa Elkihal¹, Fatima-Zohra Ajana¹, Hassan Seddik¹, Wafae Essamri¹, Imane Benelbarhdadi¹, Rajae Afifi¹, Mustapha BenazzouzMustapha Benazzouz¹, Abdellah Essaid¹, Fouad Kettani²

¹Clinique médicale « C », CHU Ibn Sina, Rabat Maroc.
²Cabinet d’anatomopathologie, Avenue des Nations unies, Agdal-Rabat Maroc.

Observations

Le siège de la tumeur stromale a intéressé l’œsophage dans 1 cas, l’estomac dans 2 cas, l’intestin grêle dans 1 cas et le mésentère dans le dernier cas.

Les anomalies biologiques étaient marquées par une anémie ferriprive dans tous les cas.

L’aspect endoscopique était ulcérobourgeonnant dans les 3 cas qui avaient bénéficié d’une endoscopie digestive.

Des métastases hépatiques étaient présentes d’emblée chez un patient (observation n° 4) et, dans un cas, la rate était envahie (observation n° 3).

L’aspect macroscopique était blanchâtre dans tous les cas. La taille moyenne de ces tumeurs était de 11,8 cm (extrêmes 4-20 cm) (tableau 2( Tableau 2 )). L’architecture était précisée dans 2 cas, à savoir nodulaire dans 1 cas et polypoïde nodulaire dans l’autre. Des cellules fusiformes étaient présentes sur toutes les biopsies. Un immunomarquage positif au CD34, CD117, protéine S-100 (PS-100) et un immunomarquage positif à l’actine muscle lisse a été observé dans deux cas.

Tous nos patients ont été opérés et dans le cas n° 4, le patient a bénéficié d’une chimiothérapie qui était mal suivie. Sur un recul moyen de 40 mois, l’évolution était marquée par des métastases hépatiques dans 3 cas dont un décès à 2 ans, une récidive tumorale avec carcinose péritonéale a été notée dans un autre cas à un an d’évolution et un patient a été perdu de vue.
Tableau 1 Caractéristiques cliniques, topographiques, morphologiques et évolutives des malades.Table 1. Clinic, morphological and evolutive characteristics of our patients.

Discussion

Les GIST sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif [1-3]. Leur incidence est inférieure à 5 000 cas par ans aux États-Unis et à 1 000 cas en France [1, 3]. Kindblom a récemment estimé leur incidence à 20 cas par million d’habitants [4]. La localisation gastrique est la plus fréquente (70 %), suivie de l’intestin grêle (20-30 %) et à un degré moindre (10 %) viennent le colon, le rectum et encore plus rarement l’œsophage et le mésentère [4-6]. Parmi les cas que nous avons rapportés, la localisation œsophagienne (cas n° 4) et mésentérique (cas n° 5) sont originales par la rareté de leur siège ; la localisation gastrique (cas n° 2 et 3) ainsi que la localisation grêlique (cas n° 1) sont en revanche habituelles.

Ces tumeurs se voient à tout âge, avec une prédominance vers 50 à 60 ans [3, 7, 8] ; dans nos observations l’âge se situe entre 24 et 50 ans. Elles seraient plus fréquentes chez l’homme avec un sex ratio de 1,5 à 2 [5]. Les observations rapportées concernent 2 femmes et 3 hommes.

Aucune prédominance raciale n’est notée dans la littérature [5].

Sur le plan anatomopathologique, les GIST se développent à partir de la couche musculaire de la paroi intestinale [1, 2, 5]. Elles sont plutôt volumineuses, endo- et exoluminales « en iceberg », de consistance élastique ou fluctuante, de couleur blanchâtre, gris foncé ou brun foncé avec parfois un lacis vasculaire [1-3, 5, 9]. Leur taille varie de quelques millimètres à 40 cm [5]. En coupe, elles sont faites d’un tissu encéphaloïde avec un lacis vasculaire distinct, une ulcération muqueuse fréquente, ainsi que des remaniements hémorragiques, nécrotiques ou kystiques [8, 9]. Dans les cas que nous avons rapportés, la taille va de 4 à 20 cm, et la couleur blanchâtre et l’aspect exophytique sont observés dans les 5 cas.

Microscopiquement, l’aspect de cellules fusiformes et de cellules épithélioïdes est fréquent [2-4]. Le stroma est grêle avec des globules éosinophiles [5]. L’architecture peut être fasciculée, storiforme ou palissadique [1, 5]. Dans nos observations, des cellules fusiformes ont été prédominantes avec une architecture polypoïde et nodulaire dans 2 cas.

Concernant les données immunohistochimiques de la littérature, leur analyse reste difficile en raison de la variété des anticorps utilisés et de l’hétérogénicité des séries étudiées [1]. Plus de 70 % de GIST sont positifs au C-kit [6]. Pour les GIST négatives au C-kit, différentes études ont testé la valeur discriminative des platelet-derived growth factor receptors (PDGFR) en immunohistochimie des autres tumeurs digestives, la plus récente étant l’étude de Rossi et al. qui l’ont retenue comme élément discriminant dans les cas de GIST négatives au C-kit [10].

Dans les 5 cas, un immunomarquage positif au CD34 et CD117 a été noté.

Pour les circonstances de découverte des GIST, les plus fréquentes sont un saignement digestif ou des douleurs abdominales non spécifiques [1, 2]. Une masse abdominale peut être palpée [3, 5]. Ces tumeurs peuvent rester asymptomatiques dans 30 % des cas jusqu’au moment où elles deviennent volumineuses ou donnent lieu à une complication [1, 5]. Pour les cas rapportés, une symptomatologie dans le cas n° 1 faite de fièvre au long cours était atypique et la masse latéro-utérine retrouvée à l’examen clinique faisait évoquer une grossesse extra-utérine et ce n’est qu’à l’exploration chirurgicale que la tumeur grêlique fut retrouvée. Pour les cas n° 2 et n° 3, la tumeur avait été révélée par une hémorragie digestive. Pour le cas n° 4, la tumeur œsophagienne fut révélée par une dysphagie haute avec une hémorragie digestive, et dans le cas n° 5, la tumeur mésentérique fut révélée par une masse abdominale.

Dans la littérature, les GIST sont accompagnées de métastases dès leur découverte, dans 15 à 20 % de cas [3-5]. Dans nos observations, un patient avait des métastases hépatiques dès la découverte de sa maladie (cas n° 4). Des associations cliniques de GIST avec d’autres pathologies ont été décrites : la triade dite de Carney qui intéresse les adolescents et les femmes jeunes, associe des tumeurs stromales gastriques multiples, un chondrome pulmonaire et paragangliome extra-surréranlien [1, 5] et 5 % des patients atteints de neurofibromatose ont des GIST multiples [5]. De rares cas de formes familiales ont été également rapportés [3, 5]. Pour nos cas rapportés, aucune de ces associations n’a été observée.

Pour les méthodes diagnostiques, les GIST œsophagiennes et gastriques peuvent être mises en évidence par endoscopie : les tumeurs sous muqueuses sont évocatrices [5]. C’était le cas des observations n° 2, 3 et 4.

L’échoendoscopie est le meilleur examen pour les tumeurs sous muqueuses œsogastroduodénale et rectale [3, 5]. Les critères échoendoscopiques de malignité sont surtout la taille (> 10 cm), l’existence d’une nécrose centrale ou d’un envahissement d’un organe de voisinage ainsi que la présence de zones kystiques au sein de la tumeur [5]. Par manque de moyens, aucun de nos patients n’a bénéficié d’échoendoscopie.

L’opacification barytée du tube digestif a permis de préciser le siège de la tumeur pour le cas n° 2 (estomac) et pour le cas n° 3 (œsophage).

Le scanner abdominal pourrait aider à caractériser ces tumeurs [1]. Le patient n° 4 a bénéficié d’un scanner thoracique qui a mis en évidence une tumeur œsophagienne étendue sur 15 cm avec de multiples nodules hépatiques. Pour le cas n° 5, la tumeur stromale mésentérique a été mise en évidence par l’échographie et la tomodensitométrie (TDM).

L’entéroscopie et l’entéroscanner restent les examens les plus sensibles pour visualiser les petites tumeurs du grêle [1, 5].

Les biopsies endoscopiques trop superficielles sont négatives dans la moitié des cas [4]. Pour le cas n° 2, les premières biopsies ont montré un aspect de léiomyoblastome et ce n’est qu’à l’étude de la pièce opératoire que le diagnostic fut redressé. Les biopsies de la tumeur sous-cardiale (cas n° 3) et de la tumeur œsophagienne (cas n° 4) avaient posé le diagnostic histologique dès la première étude.

Pour les biopsies sous échoendoscopiques, leur sensibilité est décevante [1, 5] et puis le risque d’essaimage fait qu’elles sont rarement indiquées pour des tumeurs qui vont bénéficier d’un geste chirurgical [1, 4].

L’étude histologique des prélèvements fixés et l’immunohistochimie au CD34 et CD117 permettent de distinguer les GIST des autres tumeurs digestives [1, 5]. Dans les 5 cas rapportés, l’immunomarquage au CD34 et CD 117 était positif.

L’histoire naturelle des GIST n’est pas encore clairement élucidée du fait de l’hétérogénicité des séries publiées [1, 5].

Dans certaines séries, un quart des GIST gastriques et grêliques sont malignes [1]. Les critères de malignité sont habituellement l’envahissement des organes de voisinage, la récidive locorégionale ou l’apparition de métastases [1, 5]. Plus de deux tiers des GIST malignes récidivent ou métastasent dans les deux ans qui suivent l’exérèse et les métastases sont habituellement hépatiques ou péritonéales [1, 5]. Trois des cas opérés que nous avons rapportés (cas n° 1, n° 2 et n° 5) ont présenté des métastases hépatiques avant deux ans d’évolution et le cas n° 5 a présenté une carcinose péritonéale. Une patiente est décédée avant deux ans d’évolution.

Pour les facteurs pronostiques, la distinction entre tumeur stromale bénigne et maligne n’est pas aisée et fait encore l’objet de nombreux débats [11, 12]. Le pronostic a été corrélé à la taille tumorale et à l’agressivité des cellules qui les composent (index mitotique) (tableaux 4 et 5( Tableau 4 )( Tableau 5 )) [13, 14].

Pour le traitement des GIST, la résection chirurgicale reste le seul traitement curatif quand elle est possible avec une exérèse en « bloc » de la tumeur et en laissant des marges de sécurité [1, 5]. Le curage ganglionnaire n’est pas toujours réalisé, vu la rareté des métastases lymphatiques de ces tumeurs [1, 5]. Plus récemment, certaines équipes ont procédé à l’exérèse sous cœlioscopie de certaines tumeurs étant accessibles à cette technique [1, 3, 5]. Les tumeurs œsophagiennes peuvent bénéficier d’une énucléation sous thoracoscopie [1]. Et dans les tumeurs malignes œsophagiennes résécables, une œsophagectomie peut être discutée [1, 3-6] comme dans le cas du patient n° 4 qui a bénéficié d’une œsophagectomie transhiatale avec anastomose œsogastrique.

Des équipes asiatiques ont procédé à des résections perendoscopiques par anse diathermique pour certaines GIST non profondes [1]. Une chirurgie des métastases hépatiques et des résections de carcinoses péritonéales avec chimiothérapie intrapéritonéale ont été réalisées chez certains malades et leurs résultats restent à évaluer [15-17].

Une métastatesectomie hépatique avec résection du segment V du foie a été réalisée dans le cas n° 4 qui présentait une GIST œsophagienne avec métastases hépatiques.

Du fait de la grande fréquence de récidives après l’exérèse de ces tumeurs, un traitement adjuvant par chimiothérapie ou radiothérapie pourrait être indiqué en cas de malignité, sans preuve d’efficacité jusque-là démontrée [1, 4, 5]. Le taux de réponse à la radiothérapie ou à la chimiothérapie reste inférieur à 10 % [1]. Pour le cas n° 4 une chimiothérapie a été démarrée mais mal suivie et le patient a présenté des métastases hépatiques à deux ans.

Récemment, depuis quelques années, un nouveau traitement non chimiothérapique a été utilisé dans les GIST : le STI571 ou imatinib (Glivec^®). Il s’agit d’un inhibiteur sélectif des tyrosines kinases, en particulier de c-abl, bcr-abl, C-kit et du récepteur de PDGE, au niveau du site de fixation de l’ATP [1, 4]. Ce traitement avait été utilisé initialement dans les leucémies myéloïdes chroniques ; il a ensuite été utilisé dans les GIST, vu son action inhibitrice de la protéine C-kit [1, 5]. Les principaux essais thérapeutiques de l’imatinib dans les GIST en cours d’inclusion ou d’activation, figurent dans le tableau 6( Tableau 6 ) et la stratégie thérapeutique actuelle dans les GIST fait l’objet du tableau 7( Tableau 7 )[1].

Par manque de moyens, aucun de nos patients n’a bénéficié de traitement par l’imatinib.

Récemment, beaucoup d’études se sont penchées sur l’analyse des facteurs prédictifs de bonne réponse à l’imatinib, notamment l’étude du type de mutation observée sur le gène C-kit [18]. Des résistances primaires (10-15 % de cas) ou secondaires (15 % de cas) à l’imatinib peuvent se rencontrer [5, 18]. Une étude européenne incluant 946 malades a analysé des facteurs pronostiques de réponse et de toxicité de l’imatinib [19]. D’autres questions demeurent encore non résolues et seul le recul permettrait d’y répondre [1].
Tableau 3 Classification des différentes différenciations des tumeurs stromales avec le type de marqueur immunohistochimique exprimé [7].Table 3. Determination and differenciation of GIST per type of immunohistochemical marker expressed [7].

Conclusion

Le traitement standard reste la résection chirurgicale avec l’imatinib comme traitement adjuvant [20]. Ce dernier doit être démarré dès le diagnostic de métastases sauf observation d’intolérance ou de progression et le traitement chirurgical des métastases reste encore en phase d’essai [20].

Annexe 1 – Figures 1 à 15.

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