Les médicaments non utilisés et les pays en développement : la réalité du terrain

ARTICLE

Auteur(s) :, Antoine De Groote

2, Place des Combattants B. 5650 Walcourt Belgique

Problèmes et dangers des médicaments non utilisés

La qualité des MNU n’est pas garantie pour des raisons consécutives à ce mode de collecte. Ces médicaments ont fréquemment une date de validité proche de la péremption. Ce problème est accentué par un délai d’acheminement long. Pendant la crise du Kosovo de 1999, plus de 50 % des médicaments envoyés en Albanie étaient inadéquats : 4 000 comprimés, 1 200 flacons de perfusion et 16 000 tubes de pommades étaient périmés avant d’arriver dans le pays ; 2 000 000 de comprimés et 85 000 flacons pour injection se périmaient avant 6 mois [3, 5], durée de conservation minimum préconisée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [2]. Les conditionnements peuvent être abîmés et entamés. Lorsqu’un produit est rendu par un patient, sa sécurité d’emploi ne peut plus être garantie. Les conditions adéquates de stockage n’ont peut-être pas été respectées, entraînant des modifications chimiques des principes actifs ou des excipients.

La sortie du produit du circuit producteur-grossiste-professionnels de santé ne permet pas sa traçabilité. De ce fait, les MNU sont particulièrement adaptés au marché noir. Ce type de commerce étant généralement mis en place par du personnel non qualifié, cela entraîne un effet contraire à celui qui est recherché : la mise en danger de la santé publique. De nombreux articles ou reportages témoignent de cette réalité. Dans plusieurs pays d’Afrique, on parle des pharmacies par terre [6] tenues par des guérisseurs. Ceux-ci vous proposent pour une modique somme un traitement magique dont l’effet thérapeutique leur est inconnu.

Les MNU ne respectent pas les spécificités locales. Ils sont adaptés aux pathologies des régions industrialisées. Prenons l’exemple du Venezuela où 70 % de l’aide médicale envoyée en 2000 était inappropriée [4]. Il n’est plus concevable d’envoyer des médicaments sans un dialogue préalable afin de répondre aux réels besoins des populations concernées. Des listes nationales de médicaments existent actuellement dans la plupart des pays. Celles-ci peuvent être spécifiques par niveau de soin (centres de santé ou hôpitaux de référence). Quand elles n’existent pas dans le pays considéré, il est possible d’utiliser la liste modèle OMS des médicaments essentiels. Médecins Sans Frontières et la Croix-Rouge internationale, nous proposent des kits d’urgence adaptés aux situations de crise.

Ne négligeons pas non plus l’aspect quantitatif des donations. Une mauvaise estimation des besoins pose beaucoup de problèmes. La sous-estimation de ceux-ci engendre une pénurie et une sélection subjective des patients. La surestimation encombrera inutilement les pharmacies des structures de santé, créant des soucis d’évacuation des produits arrivés à échéance, car les procédures administratives sont généralement très compliquées, et posant des problèmes techniques de destruction [7].

Ces médicaments peuvent être inadéquats par leurs voies d’administration, par leurs dosages, par la langue utilisée sur les notices et les boîtes et, enfin, par leurs noms (spécialités ou dénominations communes internationales) qui peuvent être inconnus, inutilisés ou encore inadaptés dans le pays bénéficiaire. En Guinée-Bissau, les pharmacies ont réceptionné 8 tonnes de médicaments en 1993 comprenant 22 123 emballages et 1 714 médicaments différents [2] posant des problèmes de gestion.

D’un point de vue économique, le tri des MNU, arrivant très souvent en vrac, induit des frais élevés en personnel. Les dépenses de manutention (taxes, entreposage, transport) dépassent souvent la valeur des médicaments eux-mêmes. En Arménie, 5 000 tonnes de médicaments et matériels médicaux inadaptés ont été distribuées en 1988. Sur les 88 % restants (non périmés ou non endommagés), 30 % seulement étaient facilement identifiables et 42 % propices à la situation d’urgence. Cinquante personnes pendant 6 mois ont été nécessaires juste pour faire l’inventaire [2].

Ajoutons à cela les énormes coûts de destruction de ces dons. La plupart du temps, les pays concernés n’ont pas les moyens techniques et financiers de le faire, posant des problèmes majeurs pour l’environnement et la santé publique. En Bosnie et en Croatie, entre 1992 et 1996, 7 000 tonnes de médicaments donnés ont dû être détruits, avec un coût d’élimination estimé entre 2,2 dollars et 4,1 dollars US par kilo [8].

Enfin, l’État recevant des donations peut décider de réduire ses dépenses attribuées aux médicaments de la valeur estimée du don (valeur souvent surestimée), et cela, même si les produits reçus sont inutilisables pour une quelconque raison. Lorsque cela se produit, il est excessivement difficile pour le personnel de santé local de récupérer le budget perdu dans un contexte de restrictions [9].

C’est aussi une question de déontologie pharmaceutique. La plupart d’entre nous n’accepteraient pas que l’on remette dans le circuit public occidental des médicaments de seconde main. Ce qui vaut pour les uns doit l’être pour les autres. Et davantage encore dans le domaine de la santé. Il n’est pas concevable de mettre en place une médecine à 2 vitesses et de s’en contenter. Le Sud n’est pas la poubelle du Nord !

Il faut discuter et proposer une aide plutôt que de l’imposer sans vraiment tenir compte des aspects sociaux et anthropologiques.

Stratégies proposées

• • Utilité maximale pour le bénéficiaire : le médicament doit être un besoin exprimé par le bénéficiaire et être adapté aux pathologies rencontrées. Il doit être répertorié dans la liste nationale des médicaments essentiels et être connu des acteurs locaux.
• • Respect des réglementations en vigueur dans le pays bénéficiaire : toute donation devra respecter les formalités douanières, les autorisations d’importation et les politiques sanitaires du pays bénéficiaire.
• • Respect de normes de qualité identiques : les dons de médicaments doivent provenir de sources fiables. Ils sont conformes aux normes de qualité du pays donateur et du pays bénéficiaire. L’étiquette figurant sur chaque emballage individuel devrait mentionner, dans la langue adaptée, la dénomination commune internationale (DCI) ou le nom générique, le n° de lot, la forme pharmaceutique, la teneur en principes actifs, le nom du fabricant, la quantité contenue dans l’emballage, les conditions de conservation et la date de péremption.
• • Communication efficace entre donateur et bénéficiaire : il faudra préparer, planifier et coordonner les dons avec les bénéficiaires. Les transports internationaux et locaux, l’entreposage, le dédouanement, le stockage et la manutention devront être pris en charge par l’organisme donateur.

Abordons une piste complémentaire. Malgré tout ce qui vient d’être écrit, nous devons reconnaître le rôle de certaines organisations non gouvernementales sérieuses qui approvisionnent les pays en développement en MNU. Si la décision est prise d’interdire ce mode de soutien humanitaire, il faut en contrepartie se donner les moyens de remplacer cette aide. Sinon, en voulant privilégier des normes de qualité, nous risquerions de pénaliser une aide bilatérale qui permet aujourd’hui encore de sauver bien des vies [10]. Ces normes occidentales de plus en plus strictes sont un outil et non pas un but en soi. Certes, il ne faut pas encourager les donations de MNU, mais il est possible de les tolérer à petite envergure si celles-ci :

• – répondent aux besoins prioritaires ressentis par la population via des listes précises éditées par les bénéficiaires (DCI, dosage, forme, langue utilisée sur l’étiquetage et les notices, quantités). La transparence sur l’origine des produits devra être faite ;
• – sont encadrées par du personnel compétent et expérimenté en la matière (donateurs et bénéficiaires) :- respectent un minimum de critères qualitatifs (origine précisée ; boîtes non entamées, non abîmées ; péremptions au-delà de 6 à 12 mois…). Certains produits sensibles devront être exclus afin de limiter au maximum les risques (exemples : vaccins, produits instables).

Les conditions nécessaires à un approvisionnement adapté et de qualité des produits médicaux dans les pays défavorisés sont :

• • Le financement : il faut se donner les moyens de ses ambitions. Avec une dépense annuelle de 5 à 10 euros par habitant, il est possible d’approvisionner une notable partie de la population en médicaments essentiels [11]. Considérons aussi les médicaments produits par les entreprises pharmaceutiques locales. Lorsqu’un produit de qualité et à un prix compétitif est disponible, on peut envisager de l’acheter sur place, réduisant de ce fait les coûts de logistique et favorisant l’économie locale.
• • La concertation : mise en place avant tout projet d’un dialogue avec les politiques, les professionnels de santé, les populations concernées afin de répondre à des besoins prioritaires ressentis.
• • La compétence et l’expérience : le domaine du médicament nécessite du personnel compétent et expérimenté en la matière. On ne distribue pas des médicaments comme de vulgaires crayons, cahiers ou vêtements. Tout comme le diagnostic et la prescription sont les domaines du médecin, la gestion et la distribution des médicaments relèvent des compétences du pharmacien si on souhaite limiter au maximum les accidents. Le contexte sera aussi toujours différent du nôtre et il faudra en tenir compte. Il ne sert évidemment à rien, et peut être dangereux, de donner des produits médicaux à du personnel qui ne peut le gérer et l’utiliser de façon adéquate. Dans ce cas, on devra envisager préalablement une formation adaptée afin de garantir le bon usage des dons. En 1993, en Lituanie, 11 femmes ont perdu temporairement la vue parce qu’un médecin n’avait pas compris que le médicament qu’il utilisait, fruit d’un don humanitaire, était destiné à l’usage vétérinaire [12].
• • La responsabilisation de l’industrie pharmaceutique : elle a des obligations de traitement des déchets issus de ses productions. On comprend aisément qu’il est beaucoup plus avantageux, et facile, d’envoyer ces détritus dans des régions défavorisées quand on connaît les coûts élevés de destruction des déchets médicaux. L’industrie pharmaceutique en profite même pour valoriser son image par de prétendues actions humanitaires. En France, via un organisme appelé Cyclamed, a été mis en place un système de récupération bénévole des MNU. Les problèmes qui lui sont liés engendrent actuellement une polémique au niveau de l’Ordre des pharmaciens français [13].
• • La promotion de la santé : il faudra mettre en place des programmes de formation des professionnels de santé lorsque cela s’avère nécessaire. Les populations défavorisées doivent être éduquées aux règles minimales de bon usage du médicament. Enfin, les pays donateurs doivent être sensibilisés aux problèmes liés aux MNU.
• • La transparence : il faut rendre compte de l’avancée et des résultats d’une mission humanitaire tant au niveau des pays donateurs qu’au niveau des pays bénéficiaires. L’information doit sortir des bureaux afin de légitimer les actions entreprises, assumer les résultats et mériter la confiance accordée par la population.

Conclusion

L’accent doit être mis sur les effets pervers possibles des donations de MNU. Il s’agira de sensibiliser plus clairement et de contrer la désinformation faite sur la population.

Nous devons également aider les pays pauvres de manière professionnelle et nous en donner les moyens.

Les pays industrialisés des Nations unies devraient commencer par respecter leur engagement de consacrer 0,7 % de leur produit industriel brut (PIB) à l’aide au développement des pays les moins avancés, ce qui devrait permettre d’améliorer le financement du médicament dans les pays les moins avancés. En matière de solidarité internationale, il y a trop souvent un décalage entre discours bureaucratique et action sur le terrain.

Références

2 Organisation mondiale de la santé (OMS). In : Principes directeurs applicables aux dons de médicaments. 2e éd. Genève : OMS, 1999 ; 20 p.

3 Réseau Médicaments et Développement (ReMeD). In : Dons de médicaments : Des principes pour une action efficace. Paris : Réseau Médicaments et Développement, 2000 ; 6 p.

4 Fiquet B. Médicaments non utilisés : Attention aux dons empoisonnés. France : Alternative Santé, juin 2002 ; 2 p.

5 De Groote A. Gestion des pharmacies hospitalières albanaises. Bruxelles : s.n 2003 ; 51 p (non publié).

6 Costa da Silva F. Marché illicite du médicament en Afrique. France : Santé Sans Frontières, essentialdrugs.org, juillet 2002 ; 1 p.

7 De Groote A. Destruction des déchets et hygiène dans les hôpitaux albanais. 2000, 40 p. (non publié).

8 World Health Organization (WHO). Guidelines for safe disposal of unwanted pharmaceuticals in and after emergency. Geneva : WHO, 1999 ; 31 p.

9 Dujardin B. Politiques de santé dans les pays en voie de développement. Bruxelles : Université libre de Bruxelles, 2003.

10 Service d’entraide et de liaison. In : MNU : un débat agité. 2004 ; 2 p. www.selfrance.org.

11 Dumoulin J, Kaddar M, Velasquez G. In : Accès aux médicaments et financement : analyse économique et financière de base. Genève : Organisation mondiale de la santé, Programme d’action pour les médicaments et vaccins essentiels, 1991 : 17.

12 Chirac P. Dons de médicaments : non au n’importe quoi. Le Monde 1999 ; (16 juillet).

13 Ordre des pharmaciens français. Repenser la filière Cyclamed. Les Nouvelles pharmaceutiques 2005 ; 293 : 3-5.