ARTICLE
Auteur(s) :, Simon
Faustin Buambo-Bamanga1,*, Paul
Oyere-Moke1, Pierre Makoumbou2, Jean Roger
Ekoundzola1, Hervé Fortuné Mayanda2
1Service de gynécologie « B » CHU de
Brazzaville BP 32. Brazzaville Congo
2Service de néonatologie CHU de Brazzaville BP 32.
Brazzaville Congo
*SF Buambo-Bamanga.
Auparavant, le placenta praevia (PP) était considéré comme une
pathologie redoutable par l’obstétricien à cause des complications
dominées par les hémorragies. Actuellement la pratique systématique
de l’échographie a permis non seulement de poser le diagnostic de
l’insertion du placenta au cours de la grossesse, mais aussi de
modifier l’attitude thérapeutique.Malgré cela, le PP, par la
survenue souvent brutale de ces hémorragies reste considérée comme
une pathologie grave de la grossesse, augmentant en même temps le
taux de la mortalité et de la morbidité maternelles et périnatales
dans nos maternités.Le but de notre travail est :
- – de déterminer la fréquence du PP hémorragique au
centre hospitalier universitaire (CHU) ;
- – de préciser la variété topographique, l’âge
gestationnel et le mode d’accouchement ;
- – d’apprécier le pronostic maternel et fœtal ;
- – de proposer les mesures préventives pour
l’amélioration de la prise en charge.
Matériel et méthode
L’étude porte sur 128 cas de PP rencontrés au CHU de
Brazzaville sur une période de 5 ans (1er janvier
1998 au 31 décembre 2002).
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans les services
de gynécologie-obstétrique A et B, du bloc d’accouchement et de
néonatologie.
Ont été inclus dans l’étude, tous les PP compliqués d’hémorragie
au cours du travail d’accouchement et en ont été exclus les PP non
hémorragiques et non en travail. Au cours de cette période
20.234 accouchements ont été réalisés.
Les variables analysées ont été les suivantes :
- – fréquence ;
- – gestité et parité ;
- – variété topographique du PP ;
- – terme de la grossesse ;
- – mode d’accouchement et abondance de
l’hémorragie ;
- – poids de naissance ;
- – score d’Apgar ;
- – pronostic maternel et fœtal.
Résultats
La fréquence de PP a été de 0,6 % sur
20 234 accouchements.
La tranche d’âge qui compte le plus de cas se situe entre
26 et 35 ans (54,5 %) (tableau 1( Tableau 1 )).
Les multigestes, ainsi que les grandes multigestes représentent
72,7 % alors que les paucigestes ne représentent que
20,3 % (tableau 2( Tableau 2 )).
Les multipares et grandes multipares dominent (tableau 3(
Tableau 3 )) avec 73,6 % alors
que les paucipares ne représentent que 19,5 %.
Concernant la répartition selon la gestité, les insertions
périphérique et centrale représentent respectivement 15,6 % et
84,4 % (tableau 4( Tableau 4 )).
Pour ce qui est de la répartition selon la parité, la variété
centrale est beaucoup plus rencontrée chez les multipares
(tableau 5( Tableau 5 ))
tandis que si l’on examine la répartition selon le terme de la
grossesse, on constate que 71,9 % (soit 92 nouveau-nés)
sont des prématurés (tableau 6( Tableau 6 )).
Si l’on considère la répartition selon le mode d’accouchement,
la voie basse a été adoptée dans 14,8 % des cas (soit
19 cas), alors que la césarienne a été indiquée dans
85,2 % des cas (soit 109 cas) essentiellement pour un PP
central ou PP périphérique saignant après la rupture artificielle
des membranes (tableau 7( Tableau 7 )).
Nous avons constaté (tableau 8( Tableau 8 )) que 43,8 % des nouveau-nés
(soit 56 cas) ont eu un Apgar ≥ 7 à la première
minute et 41,4 % d’entre eux (53) sont nés par césarienne.
Trente-six nouveau-nés (28,1 %) ont eu un Apgar entre
4 et 6 à la première minute. L’état de mort apparente
(Apgar ≤ 3) a été remarqué chez 29 nouveau-nés, soit
22,6 %, dont 6 (4,7 %) nés par voie basse et 23
(17,9 %) nés par voie haute. Tous ont été transférés en
néonatologie. Sept nouveau-nés (5,5 %) sont des mort-nés
(Apgar = 0, à la sortie).
Parmi les 128 nouveau-nés, 68 (53,1 %) ont eu un poids
inférieur à 2 500 grammes contre 60 (46,9 %) dont le
poids était supérieur ou égal à 2 500 grammes.
Cinquante-sept nouveau-nés (44,5 %) dont le poids était
inférieur à 2 500 g étaient des prématurés
(tableau 9( Tableau 9 )).
Tableau 1 Répartition selon l’âge des
parturientes.Table 1. Distribution according to age of
parturients.
|
Âge (ans)
|
Nombre
|
%
|
|
|
15 – 20
|
8
|
6,2
|
|
|
21 – 25
|
27
|
21,1
|
|
|
26 – 30
|
35
|
27,3
|
54,6 %
|
|
31 – 35
|
35
|
27,3
|
|
|
36 – 40
|
18
|
14,1
|
|
|
41 et plus
|
5
|
4,0
|
|
|
Total
|
128
|
100
|
|
Tableau 2 Répartition des parturientes selon la
gestité.Table 2. Distribution of parturients according to
gestity.
|
Gestité (G)
|
Nombre
|
%
|
|
|
G1
|
9
|
7
|
|
|
G2 – G3
|
26
|
20,3
|
|
|
G4 – G5
|
48
|
37,5
|
|
|
G6 – G7
|
33
|
25,8
|
72,7 %
|
|
≥ G8
|
12
|
9,4
|
|
|
TOTAL
|
128
|
100
|
|
Tableau 3 Répartition des parturientes selon la
parité.Table 3. Distribution of parturients according to
parity.
|
Parité (P)
|
Nombre
|
%
|
|
|
P1
|
9
|
7
|
|
|
P2 – P3
|
25
|
19,5
|
|
|
P4 – P5
|
47
|
36,8
|
|
|
P6 – P7
|
36
|
28,2
|
73,6 %
|
|
≥ P8
|
11
|
8,6
|
|
|
Total
|
128
|
100
|
|
Tableau 4 Répartition des PP selon la
gestité.Table 4. Distribution of PPs according to gestity.
|
PP Gestité
|
Latéral
|
Marginal
|
Central
|
Total n (%)
|
|
G1
|
2
|
1
|
6
|
9 (7)
|
|
G2 – G3
|
–
|
3
|
23
|
26 (20,3)
|
|
G4 – G5
|
–
|
5
|
43
|
48 (37,5)
|
|
G6 – G7
|
–
|
6
|
27
|
33 (25,8)
|
|
≥ G8
|
–
|
3
|
9
|
12 (9,4)
|
|
TOTAL
|
2 (1,6 %)
|
18(14 %)
|
108(84,4 %)
|
128 (100)
|
|
15,6 %
|
|
|
Tableau 5 Répartition des PP selon la
parité.Table 5. Distribution of PPs according to parity.
|
PP Parité
|
Latéral
|
Marginal
|
Central
|
Total n (%)
|
|
|
P1
|
1
|
2
|
6
|
9 (7)
|
|
|
P2 – P3
|
1
|
4
|
20
|
25 (19,5)
|
|
|
P4 – P5
|
–
|
4
|
43
|
47 (36,8)
|
64,9 %
|
|
P6 – P7
|
–
|
5
|
31
|
36 (28,1)
|
|
|
≥ P8
|
–
|
3
|
8
|
11 (8,6)
|
|
|
TOTAL
|
2 (1,6 %)
|
18 (14 %)
|
108 (84,4 %)
|
128 (100)
|
|
Tableau 6 Répartition des PP selon le terme de la
grossesse.Table 6. Distribution of PPs according to term of
pregnancy.
|
PP Terme (semaines d’aménorrhée – SA)
|
Latéral
|
Marginal
|
Central
|
Total n (%)
|
|
|
28 – 30 SA
|
|
1
|
2
|
3(2,3)
|
|
|
31 – 33 SA
|
1
|
4
|
24
|
29(22,7)
|
71,9 %
|
|
34 – 36 SA
|
1
|
6
|
53
|
60(46,9)
|
|
|
≥ 37 SA
|
–
|
7
|
29
|
36(28,1)
|
|
|
TOTAL
|
2 (1,6 %)
|
18 (14 %)
|
108 (84,4 %)
|
128 (100)
|
|
Tableau 7 Répartition selon le mode
d’accouchement.Table 7. Distribution according to mode of
childbirth.
|
Voie d’accouchement
|
Nombre
|
%
|
|
Voie basse
|
19
|
14,8
|
|
Voie haute
|
109
|
85,2
|
|
Total
|
128
|
100
|
Tableau 8 État du nouveau-né à la naissance (Apgar
à la première minute) en fonction du mode
d’accouchement.Table 8. State of newborn child at birth (Apgar
score at first minute) according to mode of childbirth.
|
Voie d’accouchement Apgar
|
Voie basse
|
Voie haute
|
Total n (%)
|
|
0
|
5
|
2
|
7 (5,5)
|
|
1 – 3
|
6
|
23
|
29 (22,6)
|
|
4 – 6
|
5
|
31
|
36 (28,1)
|
|
≥ 7
|
3 (2,4 %)
|
53 (41,4 %)
|
56 (43,8)
|
|
Total
|
19 (14,8 %)
|
109 (85,2 %)
|
128 (100)
|
Tableau 9 Poids à la naissance par rapport au
terme.Table 9. Weight at birth in relation to term of
pregnancy.
|
Âge Poids
|
28 SA – 36 SA n (%)
|
≥ 37 SA n (%)
|
Total n (%)
|
|
< 2 500 g
|
57 (44,5)
|
11 (8,6)
|
68 (53,1)
|
|
≥ 2 500 g
|
35 (27,4)
|
25 (19,5)
|
60 (46,9)
|
|
Total
|
92 (71,9)
|
36 (28,1)
|
128 (100)
|
Abondance de l’hémorragie
Il a été difficile d’objectiver avec précision l’abondance de
l’hémorragie. Néanmoins, les 5,5 % (soit 7 nouveau-nés
mort-nés) sont survenus après une hémorragie abondante et le taux
le plus élevé de la morbidité fœtale, 65 nouveau-nés (soit
50,7 %) dont le score d’Apgar est compris entre
1-6/10 ont été observés en cas d’hémorragie estimée assez
abondante.
Pronostic maternel et néonatal
Pronostic maternel
Les suites des couches ont été normales chez 83,6 % des
accouchées (soit 107 cas). Aucun décès maternel n’a été
déploré.
Les complications du post-partum retrouvées au cours de l’étude
ont été les suivantes :
- – endométrites : 3 cas (soit 2,3 %), dont
1 cas d’endométrite sur un terrain de VIH/sida ;
- – suppurations pariétales après césarienne :
7 cas (5,5 %) ;
- – anémie maternelle postopératoire : 11 cas
(8,6 %).
Pronostic néonatal
L’analyse de ce pronostic a permis de retrouver 19 cas de
décès, soit 14,8 %, dont :
- – 7 mort-nés (soit 5,5 %) ;
- – 12 décès néonatals précoces (soit 9,4 %)
dont 5 nés à terme (3,9 %) et 7 prématurés
(5,5 %).
Les causes de décès ont été essentiellement :
- – la souffrance cérébrale néonatale du 3e
degré (SCNN3) ;
- – la SCNN3 + INN (infection néonatale) ;
- – la complication de la maladie d’Hirschprung dans
1 cas.
Discussion
Fréquence
Le placenta praevia demeure une pathologie obstétricale redoutable.
Il se voit dans approximativement 1/200 grossesses [1]. Sa
fréquence dans notre étude est de 0,6 %. Elle dépasse
légèrement celle trouvée au Maroc par Ghazli [2] qui est de
0,4 % et est inférieure à celle de Bohoussou [3] (0,8 %).
Facteurs favorisants
On sait que le profil typique de la femme candidate à un PP
correspond à une multigeste et multipare ayant des antécédents
d’avortements et de cicatrice utérine (myomectomie, cure de
synéchie ou césarienne) qui augmentent la fréquence des PP du fait
d’une implantation préférentielle de l’œuf sur l’endomètre
endommagé [1, 4, 5].
Dans notre série, les multigestes représentent 72,7 % des
cas et les multipares 73,6 % des cas. Ces résultats rejoignent
ceux de la littérature. Cependant, il manque dans notre étude, les
données concernant les antécédents gynécologiques.
Dans notre série, l’étude de la relation entre le PP, la gestité
et la parité a révélé que les variétés recouvrant l’orifice interne
du col (84,4 %) étaient plus fréquentes que les variétés
périphériques (15,6 %).
Âge maternel
L’âge maternel le plus concerné est supérieur à 25 ans, ce
qu’explique le fait que la plupart des mariages sont célébrés après
20 ans et que, parfois, les filles se sentent libérées des
contraintes familiales après cet âge avant de décider de garder une
grossesse.
Au Maroc, Ghazli [2] trouve 52,5 % des femmes âgées de
30 ans ou plus au moment où elles ont présenté leur PP. Dans
la série de Bohoussou [3], en Côte d’Ivoire, l’âge maternel touché
commence à partir de 25 ans.
Âge gestationnel
En étudiant ce paramètre, on a trouvé que le PP s’est révélé dans
71,9 % des cas avant le terme, compliquant en même temps le
pronostic périnatal, alors que ce dernier est bon à partir de la
37e semaine révolue.
Cette prématurité reste la première cause de mortalité néonatale
précoce dans notre série (5,5 %), alors qu’elle est de
3,9 % à terme.
Boog [5], dans sa série, trouve cette mortalité élevée :
32,5 % avant 35 semaines contre 5,7 % entre
39 et 40 semaines, 16 % entre 41 et
42 semaines et 30,3 % à partir de 43 semaines.
Mode d’accouchement
Dans notre série, la voie haute a été réalisée dans 85,2 %,
des cas alors que la voie basse l’a été dans 14,8 % des cas
(tableau 7).
Cette voie a souvent été décidée en urgence devant l’importance
des hémorragies chez une parturiente souvent non suivie, parfois en
état de choc, asthénique et dénutrie.
Devant ces hémorragies, notre recours à la césarienne a
contribué à la diminution de risque de mort néonatale en per partum
chez nos parturientes dont les grossesses sont avant terme dans
71,9 % des cas.
Dans la série d’Iyasu [6], 78,30 % des patientes avec un PP
ont accouché par césarienne et l’auteur conclut en disant que les
parturientes avec PP sont 4 fois plus souvent candidates à la
césarienne que les parturientes sans PP. L’extraction par
césarienne sauve 2 à 7 fois plus le fœtus que la voie
basse et, selon Boog [5], la voie haute améliore le pronostic dans
toutes les variétés du PP, même dans les formes marginales et
latérales. Dantzer [4] avait constaté qu’entre 34 et
36 semaines d’aménorhée, l’accouchement par voie haute en cas
de PP donne un meilleur pronostic chez le prématuré.
Ainsi, la majorité des auteurs [1, 4–7] s’accorde sur l’action
bénéfique d’un accouchement par voie haute, car il améliore le
pronostic aussi bien maternel que fœtal.
Apgar
Concernant l’Apgar, il est admis que plusieurs facteurs peuvent
être responsables de la baisse du score d’Apgar à la première
minute. En cas de PP, il est bas 2 fois plus souvent que dans
la population générale [5]. Il est suggéré l’existence d’une
réserve placentaire capable de compenser toute réduction du débit
ou toute hypoxie maternelle, mais il est évident que ces mécanismes
peuvent être dépassés dans certains cas, comme une nouvelle
hémorragie de sang maternel ou de sang fœtal, et qui aboutissent à
une altération importante des échanges foeto-maternels avec
souffrance fœtale [8].
Poids fœtal
Dans notre série, 44,5 % (57 nouveau-nés) ont un poids
inférieur à 2 500 grammes et sont tous des prématurés, et
on peut dire que ce faible poids est lié en grande partie à la
prématurité.
Dans l’étude de Richard [9], tous les enfants décédés avaient un
poids de naissance inférieur à 2 500 g et étaient des
prématurés. Boog [5] fait remarquer qu’un poids fœtal de
2 500 grammes suffit à garantir une bonne évolution
néonatale.
Abondance de l’hémorragie
En cas de PP hémorragique, l’origine du sang extériorisé est double
– maternelle et fœtale – et la participation fœtale dans ces
hémorragies est estimée autour de 4 à 10 % du fait de la
déchirure des villosités au cours du décollement d’un bord
placentaire. Le pronostic périnatal dépend de la précocité des
premières hémorragies, des récidives hémorragiques, de la quantité
de sang perdu et de l’existence d’un choc hypovolémique qui double
la mortalité fœtale [5].
Le nombre élevé d’épisodes hémorragiques s’accompagne d’une
morbidité et d’une mortalité périnatales plus fréquentes [4].
Ainsi, dans la plupart des séries [2, 4, 5], comme dans la
nôtre, l’abondance de l’hémorragie est un facteur de mauvais
pronostic fœtal.
Pronostic maternel
Malgré nos difficiles conditions de travail, nous n’avons pas noté
de cas de décès maternel, mais ce pronostic reste dominé par les
complications infectieuses et non infectieuses postcésariennes.
Plusieurs auteurs [4, 10] s’accordent pour reconnaître que les
infections restent l’entité dominante des complications après
césarienne.
Notre taux élevé des suppurations pariétales serait
dû :
- – à l’insuffisance de respect des règles de
stérilisation et de désinfection au bloc opératoire ;
- – aux fautes d’asepsie commises au cours des
interventions chirurgicales.
L’anémie maternelle postopératoire est souvent le fait de
saignement survenu pendant la grossesse, pendant le travail, ou
pendant l’intervention, mais surtout du déficit en produits
sanguins dans notre banque de sang.
Le taux de mortalité périnatale varie selon les auteurs
(tableau 10( Tableau 10
)).
Notre taux est inférieur à celui de Ghazli [2] au Maroc et
presque le même que celui trouvé par Bohoussou [3] en 1983 en Côte
d’Ivoire.
Tableau 10 Taux de mortalité
périnatale.Table 10. Rate of perinatal mortality.
|
Auteurs
|
Année
|
Nombre de cas
|
Taux de morti-natalité (%)
|
|
Crenshaw et al. (États-Unis)
|
1973
|
106
|
37,0
|
|
Maillet (France)
|
1978
|
204
|
12,8
|
|
Brenner (États-Unis)
|
1978
|
185
|
21,3
|
|
Bohoussou (Côte d’Ivoire)
|
1983
|
170
|
14,6
|
|
Newton (États-Unis)
|
1984
|
139
|
4,3
|
|
Mc Shane (États-Unis)
|
1985
|
147
|
8,1
|
|
Wangala (France)
|
1996
|
109
|
7,14
|
|
Ghazli (Maroc)
|
1999
|
200
|
31
|
|
Notre série (Congo)
|
2002
|
128
|
14,8
|
Mesures préventives
La prévention de cette pathologie doit prendre en compte :
- – la lutte contre les fausses couches
provoquées ;
- – l’application d’une bonne technique chirurgicale
concernant les interventions pratiquées sur l’utérus (fibromes,
césariennes).
En gros, il faut éviter tout ce qui altère l’endomètre. Ainsi,
il convient :
- – de faire le diagnostic précoce des PP, surtout chez la
femme à risque, par la pratique d’échographie
systématique ;
- – de surveiller strictement la grossesse par la
multiplication des consultations prénatales ;
- – d’hospitaliser la patiente, surtout si les saignements
deviennent récidivants et permanents ;
- – de pratiquer la césarienne dès que la maturité fœtale
est suffisante.
Conclusion
Le PP reste une pathologie grave de la grossesse. Il est souvent de
révélation brutale dans les pays en développement et est
responsable d’une mortalité, morbidité maternelle et périnatale
importantes.
L’amélioration du pronostic materno-fœtal dépend de
l’information, de l’éducation et de la communication sur
l’importance des consultations prénatales permettant le diagnostic
précoce de l’insertion placentaire, de la prise en charge des
parturientes, ainsi que de leurs nouveau-nés en milieu
spécialisé.
Références
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|
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