ARTICLE
Auteur(s) :, Chakib El Houssine Laraqui1,2,*,
Omar Laraqui2, Yacir El Kabouss3, Martine
Moulin4, Aziz Mahmal5, Dominique
Faucon4, Christian Verger6, Siham
Laraqui2, Alain Caubet6
1UFR sécurité et santé au travail, Faculté des
sciences de l’éducation, Rabat, Agdal, Maroc
2Société marocaine de médecine du travail, 44, avenue
Lalla Yacout, Casablanca, Maroc, tecnolec@menara.ma
3Ministère des Affaires étrangères et de la Coopération,
Avenue Mohamed El Fassi, Rabat Maroc
4Service de médecine du travail et pathologie
professionnelle, CHU Saint Etienne, France
5Service de pneumologie, CHU de Marrakech, Maroc
6Institut universitaire de médecine du travail, 2,
avenue du Professeur Léon Bernard 35043 Rennes cedex France
*CH Laraqui.
La tuberculose demeure un problème majeur de santé dans le monde
avec une incidence annuelle de huit à dix millions
(8,4 millions en 1999) et trois millions de décès [1]. Dans
les pays en développement et particulièrement en Afrique, 50 %
de la population âgée de 20 à 50 ans a été en contact
avec le bacille tuberculeux [2]. Au Maroc, en 1999, l’incidence
cumulée était de 105,7 pour 100 000 habitants, ce
qui correspond à une augmentation de 0,9 % par rapport à
l’année 1998 et la tuberculose demeure une maladie de l’adulte
jeune : 70 % des cas ont un âge compris entre 15 et
45 ans et se situent donc dans une tranche d’âge correspondant
à la vie active et productive [3, 4]. Plusieurs études réalisées en
milieu de soins marocain avaient montré des incidences annuelles
environ dix fois plus élevées que celles de la population générale
chez les professionnels de santé en contact permanent avec les
tuberculeux. Ces différents travaux ont insisté sur les mauvaises
conditions de travail et la défaillance des mesures de prévention
et de sécurité à différents niveaux (admission, accueil,
consultation, service d’hospitalisation, salles d’exploration et
d’analyses, laboratoire) [5].Cette étude épidémiologique
transversale se propose d’évaluer et de comparer la prévalence et
l’intensité des réactions tuberculiniques chez le personnel de
santé à celles d’une population non exposée.
Population d’étude et méthode
Notre étude s’est déroulée de février à juin 2002 au sein des
formations sanitaires de la wilaya médicale de Meknès.
Population cible
Après avoir informé les responsables des collèges d’enseignement du
secondaire et des formations sanitaires sur l’intérêt de l’enquête,
une convocation nominative a été adressée à l’ensemble des sujets
qui y travaillaient. Le consentement éclairé a été recueilli chez
les 351 sujets ayant accepté de participer à l’étude. Ces
derniers avaient au moins cinq années d’ancienneté, n’étaient,
depuis au moins dix jours, sous aucun médicament pouvant négativer
la réaction tuberculinique (anti-histaminiques, tranquillisants,
corticoïdes) et ne souffraient d’aucune maladie virale (grippe).
Le personnel de santé a été divisé en deux catégories :
109 personnes très exposées (TE) en contact permanent avec les
tuberculeux et exerçant à l’hôpital de phtisiologie ou dans les
centres de diagnostic spécialisés de la tuberculose et
118 sujets moyennement exposés (ME) ayant un contact
occasionnel avec les malades tuberculeux et travaillant dans des
centres de santé à Méknès. La population non exposée (NE) est
composée de 124 personnes enseignantes dans des collèges du
secondaire dans la même ville. Le taux de participation a été de
62 % chez les TE, 33 % chez les ME et 49,6 % chez
les NE.
Méthode
L’étude comporte une enquête médicale avec questionnaire, des tests
tuberculiniques et une radiographie pulmonaire. Le questionnaire
rempli par le médecin enquêteur porte sur les facteurs déterminant
la positivité ou la négativité de la réaction tuberculinique
(notion de vaccinations par le BCG, antécédents personnels ou
familiaux de tuberculose et résultats des intradermo-réactions
tuberculiniques antérieures éventuelles).
Des intradermo-réactions tuberculiniques ont été réalisées,
selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) et du programme national de lutte anti-tuberculeuse au Maroc,
par injection en intradermique de 0,1 mL de la solution de
tuberculine purifiée à 10 unités (Institut Pasteur Maroc) au
niveau de la face antérieure de l’avant-bras. L’obtention d’une
papule en peau d’orange affirme le caractère intradermique de
l’injection. La lecture a été faite à la soixante douzième heure
par mesure du diamètre transversal de la zone d’induration que nous
avons classée en quatre groupes : de [0 à 5 mm[, de
[5 à 10 mm[, de [10 à 15 mm[ et de 15 mm
et plus. Pour éviter les erreurs techniques, les injections ont été
pratiquées par une infirmière très expérimentée en présence du
médecin pneumologue qui a fait la lecture des réactions au
troisième jour.
Les radiographies pulmonaires standard postéro-antérieures, de
bonne qualité technique, ont été interprétées par deux
pneumologues.
Résultats
Caractéristiques de la population
Les trois groupes sont comparables pour le sexe, l’ancienneté et le
statut socio-économique (tableau 1( Tableau 1 )).
Tableau 1 Caractéristiques de la
population.Table 1. Characteristics of the population.
|
TE
|
ME
|
NE
|
P
|
|
n = 109
|
n = 118
|
n = 124
|
|
Âge (années)
|
37,3 ± 7
|
38,9 ± 8,7
|
41,6 ± 6,8
|
0,002
|
|
m ± ET
|
|
|
|
|
|
Sexe
|
F n (%)
|
70 (64,2)
|
88 (74,6)
|
81 (65,3)
|
0,3
|
|
M n (%)
|
39 (35,8)
|
30 (25,4)
|
43 (34,7)
|
0,3
|
|
Professions n (%)
|
Md : 24 (22)
|
Md : 39 (33,1)
|
En : 97 (78,2)
|
–
|
|
If : 40 (36,7)
|
If : 51 (43,2)
|
Ad : 24 (19,4)
|
–
|
|
AS : 45 (41,3)
|
AS : 28 (23,7)
|
AS : 3 (2,4)
|
–
|
Antécédents médicaux
La notion des intradermo-réactions tuberculiniques et des
radiographies antérieures a été difficile à préciser chez les
sujets enquêtés. Les fonctionnaires (professionnels de santé et
enseignants), non assujettis à la médecine du travail, n’ont pas de
dossiers médicaux. Par ailleurs, il n’y avait pas de différence
significative entre les trois groupes pour la bronchopneumopathie,
le diabète et la vaccination, à l’exception de la tuberculose entre
les très exposés et les non exposés (tableau 2( Tableau 2 )).
Tableau 2 Antécédents médicaux.Table 2.
Medical history.
|
TE
|
ME
|
NE
|
P
|
P
|
P
|
|
n = 109
|
n = 118
|
n = 124
|
TE/ME
|
TE/NE
|
NE/ME
|
|
Tuberculose [n (%)]
|
9 (8,3)
|
3 (2,5)
|
2 (1,6)
|
0,05
|
0,03
|
0,95
|
|
Bronchopneumopathie [n (%)]
|
9 (8,3)
|
2 (1,7)
|
4 (3,2)
|
0,21
|
0,09
|
0,44
|
|
Diabète [n (%)]
|
24 (22)
|
28 (23,7)
|
18 (14,5)
|
0,75
|
0,13
|
0,06
|
|
Vaccination par le BCG [n (%)]
|
88 (80,7)
|
105 (89)
|
111 (89,5)
|
0,12
|
0,08
|
0,94
|
Prévalences des indurations des tests tuberculiniques
Une corrélation positive a été observée entre le diamètre de
l’induration et l’intensité de l’exposition. Pour les
intradermo-réactions tuberculiniques avec une induration supérieure
à quinze millimètres, une différence significative TE versus NE
(χ2 = 37,6 ; p < 0,001) et
TE versus ME (χ2 = 29,1 ;
p < 0,001) a été notée. En revanche, aucune différence
significative entre NE et ME (χ2 = 0,62 ;
p = 0,43) n’a été décelée (tableau 3( Tableau 3 )).
Tableau 3 Diamètre d’induration de
l’intradermo-réaction tuberculinique en fonction de l’intensité
d’exposition.Table 3. Prevalence of induration diameter of
tuberculin reaction according to intensity of exposure.
|
Induration en mm
|
TE
|
ME
|
NE
|
P
|
P
|
P
|
|
n = 109
|
n = 118
|
n = 124
|
TE/ME
|
TE/NE
|
NE/ME
|
|
[0 – 5[ n (%)
|
10 (9,2)
|
21 (17,8)
|
36 (29)
|
0,14
|
0,002
|
0,09
|
|
[5 – 10[ n (%)
|
9 (8,3)
|
28 (23,7)
|
19 (15,3)
|
0,008
|
0,15
|
0,18
|
|
[10 – 15[ n (%)
|
24 (22)
|
48 (40,7)
|
52 (42,9)
|
0,01
|
0,007
|
0,82
|
|
≥ 15 n (%)
|
66 (60,6)
|
21 (17,8)
|
17 (13,7)
|
< 0,001
|
< 0,001
|
0,43
|
Radiographies pulmonaires
Elles ont été anormales chez 5,1 % de l’ensemble de la
population sans aucune différence significative entre les trois
groupes. Les lésions retrouvées ont été à type d’emphysème
pulmonaire (3,7 %), d’infiltrats fibreux séquellaires
(3,1 %) et de pachypleurites (2,3 %). La somme des
pourcentages est supérieure à leur total car une personne peut
présenter plusieurs anomalies simultanément.
Discussion
Comme cela a été rapporté dans la littérature, le faible taux de
participation, à notre enquête du personnel des centres de santé,
témoignait de son refus de subir du test tuberculinique et de sa
faible sensibilisation et conscientisation vis-à-vis du risque
tuberculeux auquel il était exposé quotidiennement [6]. La création
récente, par le ministère de la Santé, d’unités de santé au travail
devrait contribuer de manière efficace à l’amélioration des
conditions de travail, à la sensibilisation, à l’information, à
l’éducation et à la formation du personnel de santé en matière de
prévention du risque tuberculeux [4, 5].
En milieu de travail, la radiophotographie ou la radiographie,
imposée par la loi, constitue un document de surveillance et
d’évaluation de l’aptitude du salarié. Cependant, depuis 1990, le
nouveau programme de lutte contre la tuberculose au Maroc avait
pour stratégie l’orientation des activités de dépistage vers une
population cible représentée essentiellement par les malades
contagieux. Les symptômes respiratoires amenant les patients vers
les structures de santé devaient permettre la sélection de ceux qui
étaient suspects d’être tuberculeux. Dans notre étude, la
radiographie thoracique systématique n’a révélé aucun cas de
tuberculose évolutive. Par ailleurs, dans un autre travail, nous
avons montré que le dépistage actif orienté par le médecin du
travail est quatre à cinq fois plus rentable que celui de la
radiophotographie systématique qui doit être considérée comme un
moyen onéreux avec un rendement faible [4].
Dans les trois groupes, la prévalence élevée de la vaccination
antérieure par le BCG peut s’expliquer par le fait que le
certificat vaccinal par le BCG était devenu obligatoire pour
l’inscription sur le registre de l’état civil. L’ensemble de la
population a été vacciné durant le premier mois qui suit la
naissance.
L’interprétation de l’intradermo-réaction à la tuberculine
dépend de plusieurs facteurs dont les plus importants sont les
antécédents de vaccination par le BCG et la prévalence de
l’infection tuberculeuse. La littérature considère comme positive
une induration de cinq millimètres chez les sujets vaccinés par le
BCG et de dix millimètres chez ceux non vaccinés avec notion de
contage. Le diamètre de l’induration est d’autant plus faible que
le délai écoulé entre la vaccination et le test tuberculinique est
plus important [7]. En effet, toute notre population cible a été
vaccinée par le BCG à la naissance sans aucune notion de
revaccination. Cependant, dans notre pays à haute endémicité de
tuberculose, la sensibilité à l’IDR à la tuberculine est accrue. On
a considéré que le seuil objectif de positivité d’une IDR à
10 unités internationales de tuberculine, se situe autour de
10 mm d’induration. 81,7 % dans le groupe TE avaient une
IDR supérieure ou égale à 10 mm. Un pourcentage semblable de
79 % a été retrouvé dans une étude réalisée à Abidjan où le
niveau d’exposition du personnel de soins aux patients tuberculeux
était élevé. Cette étude a révélé que ce personnel court le risque
de transmission nosocomiale du BK [8].
Chez le personnel de santé exposé au risque tuberculeux, le
risque relatif d’avoir une réaction tuberculinique initiale
significativement positive était de 2,6 et celui de la
conversion documentée était de 13,6 [9]. Chez le groupe TE de notre
étude, le risque relatif d’avoir une induration supérieure ou égale
à 10 mm était de 1,5 par rapport au groupe NE et de
1,4 par rapport au groupe ME. Cela traduit la corrélation
positive entre l’intensité d’exposition et la réaction
tuberculinique. Les risques relatifs comparables chez les sujets
moyennement exposés et non exposés peuvent s’expliquer par
l’endémicité de la tuberculose dans notre pays ; en effet,
nous ne pourrions pas parler de sujets réellement NE. La
classification TE, ME et NE, tenant compte uniquement du lieu du
travail, peut-être considérée comme arbitraire dans la mesure où
pour une personne classée NE, dont un membre de l’entourage proche
présenterait une tuberculose pulmonaire, pourrait devenir TE. Cela
peut-être considéré comme un biais de sélection.
Un autre travail mené à Toronto a attribué un risque relatif de
4,5 de virage tuberculinique pour le personnel ayant une
exposition élevée au BK et a signalé que même dans un hôpital avec
peu d’admissions de cas de tuberculose, la conversion du test
tuberculinique pourrait se produire [10].
Une étude, réalisée à Edmonton, a montré une conversion
tuberculinique significative au rappel de 46,2 % chez un
personnel de santé non protégé ayant une forte exposition au BK et
dont 69 % n’ont jamais été vaccinés par le BCG comparée à
4,8 % de conversion tuberculinique chez ceux faiblement
exposés au BK [11].
Une enquête menée au service des urgences de l’hôpital de Harbor
pendant une épidémie de tuberculose a montré 31 % de
conversion tuberculinique au cours des six premiers mois [12]. Le
virage de l’intradermo-réaction tuberculinique varie, selon le
degré d’exposition au risque tuberculeux, entre les différentes
catégories de personnel d’une même formation de santé et d’une
formation sanitaire à une autre [13, 14].
Le dépistage systématique de la tuberculose par
intradermo-réaction a ses intérêts et ses limites. Différents
facteurs rendent difficile l’interprétation d’une IDR : sa
valeur prédictive positive s’intègre toujours à un faisceau
d’arguments collectifs (prévalence de la maladie dans le groupe
concerné) et individuels (notion de contage, signes cliniques et
radiologiques thoraciques évocateurs). Malgré ces réserves, l’IDR
demeure la seule technique validée parmi les réactions cutanées
tuberculiniques. Son intérêt est double : recherche de
l’acquisition d’une immunité contre la tuberculose après BCG et
constitution d’un élément essentiel du diagnostic de tuberculose
chez l’enfant [15]. Le comité scientifique de l’Oeuvre nationale
belge de défense contre la tuberculose (ONBDT) recommande un test
tuberculinique à l’entrée en service et lors du suivi, pour les
personnes en contact étroit et régulier avec des patients
tuberculeux ou des produits pathologiques contaminés par le BK
[16]. Pour les professionnels de santé très exposés au risque
tuberculeux, l’intérêt est d’identifier une conversion
tuberculinique significative afin d’administrer un traitement
prophylactique d’une part, et d’évaluer les moyens de prévention
mis en place, d’autre part [7, 17].
Dans le programme national de la lutte anti-tuberculeuse au
Maroc, le test tuberculinique n’a qu’une valeur limitée en
clinique. Il n’a d’intérêt diagnostic que pour les cas de
tuberculose extra-pulmonaire et pour le dépistage des
primo-infections latentes chez les enfants de moins de 5 ans
vivant au contact de malades contagieux [18].
L’injection et l’interprétation des réactions tuberculiniques,
très délicates, nécessitent la formation des professionnels de
santé à la technique. Certaines études ont démontré qu’il est
important d’effectuer l’épreuve à la tuberculine en deux étapes, la
confirmation du virage nécessitant deux tests
tuberculiniques : l’un avant embauche ou à un moment
déterminé, et l’autre au moins six mois plus tard [19, 20].
Dans notre pays à haute incidence de tuberculose, plusieurs
questions restent posées en matière de dépistage tuberculinique
chez les professionnels de santé :
- – peut-on continuer à ne pas exiger un carnet de
vaccinations à jour et une IDR à la tuberculine avant l’embauche
chez les professionnels de santé ? Sans cela, il nous sera
difficile d’apprécier la conversion ;
- – faut-il mettre les personnes dont
l’intradermo-réaction tuberculinique est significativement positive
sous traitement prophylactique ? Si oui, à partir de quel
niveau et dans quel contexte ?
- – faut-il revacciner le personnel de santé exposé au
risque tuberculeux ayant plusieurs IDR négatives ? Si oui,
combien de fois ? Cela serait-il inutile à la qualité de son
immunité antituberculeuse, voire nuisible pour sa
santé ?.
Conclusion
Le risque tuberculeux professionnel est plus élevé chez le
personnel de santé très exposé. L’implication des unités de
médecine du travail des formations sanitaires dans les programmes
nationaux de santé publique et notamment dans celui de la lutte
contre la tuberculose doit constituer une action prioritaire [4].
Plusieurs études ont montré que le taux de la conversion
tuberculinique diminue significativement si des programmes de
sensibilisation (actions d’information, d’éducation et de
communication), de prévention (vaccination) et de contrôle
(dépistage et traitement) de la tuberculose sont bien implantés
pour les professionnels de santé malgré le fait que ces derniers
prennent en charge un nombre important de malades tuberculeux [21,
22].
Références
1 Ottmani S, Laâsri L, Chaulet P, et al. La
tuberculose et la lutte anti-tuberculeuse au Maroc de 1980 à 1998.
Bull Epidemiol Min Santé 1999 ; 35 ; : 8 p.
2 Durieux P. Épidémiologie de la tuberculose. Rev Prat
(Paris) 1990 ; 40 : 703-5.
3 World Health Organisation. In : Global Tuberculosis
control. Who report 1999. Geneva : WHO, 1999 : 179.
4 Laraqui CH, Rahhali AE, Laraqui O,
Belamallem I, Harourate K, Verger C. Apport de la
médecine du travail dans la lutte nationale contre la tuberculose
au Maroc. Cah Santé 2001 ; 11 : 95-9.
5 Laraqui CH, Othmani S, Ait Hammou M,
Bencheikh N, Mahjour J. Étude de la tuberculose chez les
professionnels de santé du secteur public au Maroc. Int J Tuberc
Lung Dis 2001 ; 5 : 1-7.
6 Clague JE, Fields P, Graham DR,
Davies PDO. Screening for tuberculosis : current pratices
and attitudes of hospital workers. Tubercule 1991 ; 72 :
265-7.
7 De Drouwer C, Lecomte-Devooght A. Valeur de l’ID à
la tuberculine. Concours Med 1995 ; 117 : 1939-43.
8 Kassim S, Zuber P, Wiktor SZ, et al.
Tuberculin skin testing to assess the occupationalrisk of
mycobacterium tuberculosis infection among health care workers in
Abidjan, Cote d’Ivoire. Int J Tuberc Lung Dis 2000 ; 4 :
321-6.
9 Schwartzman K, Loo V, Pasztor J,
Menzies D. Tuberculosis infection among health care workers.
In Montreal. Am J Respir Crit Care Med 1996 ; 154 :
1006-12.
10 Liss GM, Khan R, Koven E, Simor AE.
Tuberculosis infection among staff at a Canadian community
hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 :
29-35.
11 Cocchiarella LA, Cohen RA, Conroy L,
Wurtz R. Positive tuberculin skin test reactions among house
staff at a public hospital in the era of resurgent tuberculosis. Am
J Infect Control 1996 ; 24 : 7-12.
12 Sokolove PE, Mackey D, Wiles J, Lewis RJ.
Exposure of emergency departement personnel to tuberculosis :
PPD testing during an epidemic in the community. Ann Emerg Med
1994 ; 24 : 418-21.
13 Ball R, Van Wey M. Tuberculosis skin test
conversion among health care workers at a military medical center.
Mil Med 1997 ; 162 : 338-43.
14 Manangan LP, Bennett CL, Tablan N, et al.
Nosocomial tuberculosis prevention mesures among two groups of us
hospitals, 1992 to 1996. Chest 2000 ; 117 : 380-4.
15 Olivier C. L’intradermoréaction à la tuberculine. Arch
Pediatr 2000 ; 7(suppl. 3) : 559-64.
16 Ministère des Affaires Sociales, de la Santé publique et de
l’Environnement Belge. Recommandations pour la prévention de
l’infection tuberculeuse dans les institutions de soins – Avril
1996. http : //
www.md.ucl.ac.be./didac/hosp/cours/pretub.htm
17 Hallak KM, Schenk M, Neale AV. Evaluation of
the two-step tuberculin skin test in health care workers at an
inner-city medical center. J Occup Environ Med 1999 ;
41 : 393-6.
18 Ministère de la santé publique. Guide de la lutte
anti-tuberculeuse. Rabat (Maroc) : Ministère de la Santé
publique, 1996 ; 91 p.
19 Cérat G, Thibault F, Duc Y. Dépistage de la
tuberculose à l’embauche du personnel hospitalier par
l’intradermoréaction de Mantoux (PPD 5 UT), en deux étapes.
L’union médicale du Canada 1989 : 158-60.
20 Daniello J, Priwitzer M. Mendel-Mantoux tuberculin
test with GTI in the public health office. Gesundheitswesen
1999 ; 61 : 404-6.
21 Blumberg HM, Sotir M, Erwin M, Bachman R,
Shulman JA. Risk of house staff tuberculin test conversion in
an area with a high incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis
1998 ; 27 : 826-33.
22 Riley M, Loughrey CM, Wilkinson P,
Patterson CC, Varghese G. Tuberculosis in health service
employees in Northern Ireland. Resp Med 1997 ; 91 :
546-50.
|
Printable version
