ARTICLE
Auteur(s) :, Élise
Arrivé1, Freddy
Perez1,*, Luc MW Pierre2
1Institut de santé publique, d’épidémiologie et de
développement (ISPED), Université Victor Segalen Bordeaux 2, Case
11, Université Victor Segalen Bordeaux 2, 146, rue Léo-Saignat,
33076 Bordeaux Cedex France France
2Ministère de la santé publique et des populations
d’Haïti, Assistant coordinateur du programme national de lutte
contre les IST/VIH/Sida, Palais des Ministères, Port au Prince,
Haïti
*F. Perez
Bien que l’on ait constaté une diminution de la mortalité
infanto-juvénile dans le monde dès les années 1980, plus de dix
millions d’enfants de moins de 5 ans meurent encore chaque
année [1]. Ces décès surviennent pour 99 % dans les pays en
développement (PED), notamment en Afrique subsaharienne et en Asie
du Sud [2]. La malnutrition, les complications périnatales, les
maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës (IRA),
le paludisme et la rougeole constituaient les principaux problèmes
de santé des enfants de moins de 5 ans en 2000. Leur part
relative aura tendance à diminuer d’ici 2020 au profit des
maladies non transmissibles et des traumatismes [3, 4] mais restera
importante jusqu’à cette date, à moins d’une intensification des
efforts déployés pour les éliminer et d’une meilleure prise en
compte de leurs facteurs de risque [5]. C’est pourquoi, dès le
milieu des années 1990, l’Organisation mondiale de la santé (OMS),
en collaboration avec plusieurs autres institutions, a mis au point
une stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant
(PCIME). À la fin de l’année 2002, 109 pays à travers le monde
dont 17 en Amériques et Caraïbes l’avaient adoptée et mise en
œuvre [6, 7]. Cette dernière région, avec un taux de mortalité des
moins de 5 ans (TMM5) global relativement bas, de 33,4 ‰
naissances vivantes en 2000, présente de fortes inégalités, variant
entre 6,6 ‰ au Canada et 108,2 ‰ en Haïti [8]. Avec le
plus fort TMM5 de la région, Haïti devrait être prioritaire dans
l’accès aux mesures évoquées par l’Organisation panaméricaine de la
santé (OPS) pour atteindre les « Objectifs de Développement
pour le Millénaire » pour l’année 2015 [8]. En effet, chaque
année, près de 138 000 enfants de moins de 5 ans
meurent en Haïti de maladies dont l’issue fatale peut être évitée.
Pour combattre ces fléaux, Haïti a officiellement adopté la PCIME
en 1997. Une enquête sur la mortalité, la morbidité et
l’utilisation des services a été réalisée en 2000 (EMMUS III) par
l’Institut haïtien de l’enfance (IHE) à la demande du ministère de
la Santé publique et des populations (MSPP) d’Haïti [9]. Cette
enquête révèle l’importance des problèmes de santé de l’enfant et
de leur prise en charge en Haïti. L’objectif de cet article est,
après un rappel sur la stratégie PCIME, d’analyser la situation et
les politiques mises en œuvre relatives à la santé de l’enfant en
Haïti.
Méthode
Nous avons tout d’abord procédé à une revue de la littérature
scientifique publiée en anglais ou français entre janvier 1992
(année de l’élaboration de la stratégie PCIME par l’OMS) et janvier
2004. Il s’agissait d’une recherche thématique, effectuée dans les
bases de données Medline, Francis et Pascal, à partir du terme
Integrated management of childhood illness. Sur les
70 références identifiées, 48 ont été sélectionnées sur
leur titre, puis 20 sur leur contenu. Parallèlement, nous
avons étudié les documents relatifs à la PCIME et son évaluation
disponibles sur les sites Internet de l’OMS et de l’OPS.
Des entretiens qualitatifs semi-structurés ont été réalisés
auprès d’un échantillon de convenance de personnes connues pour
être impliquées dans l’implantation ou l’application de la PCIME en
Haïti. Le but de cette enquête était d’apprécier leur niveau de
participation dans ce processus ou celui de l’organisme qu’ils
représentent, les politiques, les activités réalisées, en cours et
planifiées, les difficultés rencontrées, les solutions envisagées
et les perspectives. Ainsi, 16 personnes ont été interviewées
en face à face en mars 2003 à l’aide d’une grille d’environ dix
questions (encadré 1). Les entretiens, enregistrés sur cassette
audio duraient environ 30 à 45 minutes. Il s’agissait des
cadres du MSPP : directeur général du MSPP, directeurs de la
santé de la famille, du programme élargi de vaccination (PEV), de
la planification et un directeur départemental (Haïti est divisé en
neuf départements). De même, des responsables d’institutions
haïtiennes (IHE, ancien Comité d’appui au système d’information
sanitaire [CASIS], faculté de médecine de Port-au-Prince, hôpital
de l’université d’État d’Haïti, école nationale des infirmières de
Cayes) et d’organisations internationales ayant des compétences
dans le champs de la PCIME (OPS/OMS, US Agencey for International
Development (USAID), Unicef) ont été sollicités. Au cours des
différents entretiens, des documents publiés du MSPP ainsi que les
rapports et plans de ce même ministère non publiés concernant la
situation sanitaire et les politiques relatives à la santé de
l’enfant en Haïti ont été recueillis. L’analyse des entretiens et
des documents a consisté en une synthèse des informations présentée
ci-après.
Résultats
La stratégie PCIME dans le monde : revue de la
littérature
La PCIME est une stratégie proposée aux pays en développement pour
réduire leur morbi-mortalité infanto-juvénile (tableau 1(
Tableau 1 )). Son utilité est
largement justifiée par de nombreuses études montrant qu’un seul
diagnostic est souvent inapproprié dans les établissements de santé
de premier niveau où les examens complémentaires sont limités. La
majorité des enfants présente souvent au moins deux pathologies
[10, 11]. En effet, les causes de morbi-mortalité infanto-juvénile
peuvent être associées, soit parce qu’elles ont les mêmes facteurs
environnementaux ou comportementaux de risque d’apparition, soit
parce la présence de l’une favorise l’autre. Les interactions entre
ces maladies chez un même individu peuvent avoir ainsi un effet de
synergie sur la mortalité [2]. Les recommandations de la PCIME,
fondées sur des algorithmes de décision, aboutissent à la
classification de l’enfant selon la gravité de son état de santé,
correspondant à un niveau d’intervention (hospitalisation,
traitement au dispensaire, à domicile) et à un type d’intervention
(curatif ou préventif). Des indicateurs ont été proposés pour
montrer son efficience [12]. Il s’agit de la diminution du coût du
traitement en évitant de prescrire des médicaments inappropriés
[13, 14], de l’amélioration des performances des agents de santé
[2], de la validité et de la fiabilité des algorithmes [11, 15], et
de l’amélioration des soins apportés aux enfants au niveau
familial, particulièrement en matière de nutrition [16]. Selon
l’OMS, l’implantation de la PCIME dans un pays se fait en trois
étapes et suivant les trois composantes essentielles que sont
l’amélioration des compétences des agents de santé, du système de
santé pour renforcer la PCIME et enfin des soins de santé à
l’enfant aux niveaux familial et communautaire. La première étape
de l’implantation correspond à l’introduction de la PCIME auprès
des cadres du ministère de la Santé et la deuxième, à la mise en
œuvre initiale durant laquelle les recommandations cliniques
génériques de la PCIME sont adaptées à la situation épidémiologique
et culturelle du pays et appliquées dans un nombre limité de
secteurs. La troisième étape, l’extension, vise à élargir les
activités PCIME et en favoriser l’accès [17]. Une revue commente
les principales limites du processus d’implantation de la PCIME, à
savoir : la faible couverture du personnel formé et des
activités et son corollaire ; la faible utilisation des
services par la population ; le manque de supervision et de
suivi ; et les efforts insuffisants relatifs au renforcement
du système de santé et à l’amélioration des pratiques familiales et
communautaires [18].
Tableau 1 Synthèse de la revue de la littérature
sur les caractéristiques de la prise en charge intégrée des
maladies de l’enfant (PCIME) dans le monde, 2004.Table 1.
Summary of the literature review regarding the characteristics of
The Integrated Management of Childhood Illness strategy worldwide,
2004
|
Bénéficiaires
|
Enfants de moins de 5 ans
|
|
Justification
|
Comorbidité fréquente [2, 10, 11]
|
|
Indicateurs [12]
|
Diminution du coût lié au traitement [13, 14]
|
|
Amélioration des performances des agents de santé [2]
|
|
Validité et fiabilité des algorithmes [11, 15]
|
|
Amélioration des soins apportés aux enfants au niveau familial
[16]
|
|
Étapes de l’implantation [17]
|
Introduction
|
|
Mise en œuvre
|
|
Extension
|
|
Composantes [17]
|
Amélioration des compétences des agents de santé
|
|
Amélioration du système de santé pour renforcer la PCIME
|
|
Amélioration des soins de santé à l’enfant au niveaux familial et
communautaire
|
|
Limites [18]
|
Faible couverture/faible utilisation des services de santé
|
|
Manque de supervision
|
|
Efforts insuffisants vis-à-vis des deuxième et troisième
composantes
|
Politique sanitaire haïtienne relative à la santé de
l’enfant : consultation des documents
La réduction de la morbi-mortalité infanto-juvénile fait partie
intégrante des grands axes du MSPP et elle est, après la réduction
de la mortalité maternelle, la deuxième priorité sanitaire du
gouvernement depuis 1995 (Agenda pour l’action : octobre 2002,
septembre 2003 – MSPP, Port au Prince, Haïti). En juillet 1997, le
plan stratégique pour la PCIME 1997-2002 (Direction centrale des
soins du MSPP, Port au Prince, Haïti) avait pour objectif de
réduire la mortalité infanto-juvénile de 18 % en quatre ans.
Il prévoyait le renforcement institutionnel, le plaidoyer auprès
des décideurs et professionnels de la santé, la sensibilisation et
la participation communautaire et enfin la coordination
intersectorielle. Trois ans après l’adoption de ce plan, le taux de
mortalité infantile atteignait, d’après le Programme des Nations
unies pour le développement (Pnud) 79 ‰ et le TMM5, 123 ‰
en 2001, soit une diminution de respectivement 14 et 7 %
par rapport aux données de 1997 [19]. L’EMMUS III a révélé que le
recours aux soins en 2000 était faible. Un tiers seulement des
enfants ayant souffert d’IRA et/ou de fièvre (37 %) ont été
amenés en consultation et 10 % n’ont reçu aucun traitement. De
même, au moment de cette enquête, la couverture vaccinale était
faible puisque seulement 34 % des enfants de 12 à
23 mois avaient reçu toutes les doses de tous les vaccins du
PEV. Près d’un enfant sur quatre accusait un retard de croissance
et un sur six présentait une insuffisance pondérale liés à un état
de malnutrition. De manière générale, ces indicateurs étaient plus
défavorables envers les enfants vivant en milieu rural et ceux de
mère sans instruction. Ils variaient aussi selon les départements
[8]. En juillet 2001, les responsables du MSPP et ceux de l’OPS/OMS
ont élaboré un projet de support à la PCIME et au PEV (MSPP, Port
au Prince, Haïti) en vue d’augmenter, de cette date à décembre
2002, la disponibilité de services de qualité relatifs à la prise
en charge intégrée de la santé de l’enfant à l’échelle nationale.
Forces et faiblesses du processus d’implantation de la PCIME en
Haïti : entretiens
La première étape de la PCIME, l’introduction, a, d’après les
personnes interrogées, été franchie mais la faible implication des
autorités centrales, des universités (formation non incluse dans le
cursus), du secteur privé et des autorités politiques locales ont
été mentionnées à plusieurs reprises au cours des entretiens
(tableau 2( Tableau 2 )). En
ce qui concerne la mise en œuvre initiale et la composante
d’amélioration des compétences des agents de santé,
66 formateurs ont été formés en 1998, puis
120 professionnels de santé en 1999, soit 1 % du
personnel de santé total du pays. La PCIME a été implantée dans
11 unités communales de santé (UCS) prioritaires soit
17 % (11/63) du nombre total d’UCS, équivalent du district de
santé tel que le définit l’OMS. Ces chiffres reflètent la faible
couverture de la stratégie en Haïti. Concernant l’amélioration du
système général de santé, une direction de la santé de la famille
(DSF), avec un service de santé infantile, avait été créée pour
atteindre les objectifs du Plan stratégique pour la PCIME en 1997.
Elle a été divisée, avant l’échéance du Plan en 2002, en quatre
directions centrales : directions du programme élargi de
vaccination (PEV), de la nutrition et de la santé de la
reproduction, en plus de la DSF. Le manque de coordination entre
ces directions et la focalisation sur les campagnes de vaccination
contre la poliomyélite et la rougeole en 1998 ont été déplorés. Par
ailleurs, des médicaments essentiels nécessaires à la PCIME étaient
disponibles depuis 1998 grâce à un accord de coopération signé
entre les autorités sanitaires et le gouvernement du Japon pour une
période de cinq ans, mais n’étaient pas accessibles dans les
établissements de santé. Ensuite, malgré la création en 1996 du
CASIS, structure chargée de renforcer le système d’information
sanitaire (SIS), il n’y a pas eu d’harmonisation entre ce système
et la PCIME. Enfin, concernant la troisième composante, les actions
en faveur de la sensibilisation de la population en matière de
PCIME se sont révélées rares, bien que la participation et l’action
communautaire aient été encouragées en Haïti depuis trois décennies
dans le domaine de la santé.
Tableau 2 Forces et faiblesses du processus
d’implantation de la prise en charge intégrée des maladies de
l’enfant (PCIME) en Haïti : résultats des entretiens, mars
2003.Table 2. Strengths and weaknesses of the implementation
process of The Integrated Management of Childhood Illness strategy
in Haiti: Results of the interviews, March 2003.
|
Étape de l’implantation de la PCIME
|
Forces
|
Faiblesses
|
|
Introduction
|
Étape franchie
|
Non participative
|
|
Mise en œuvre initiale
|
Amélioration des compétences des agents de santé
|
Formation de formateurs et de personnels de santé
|
Insuffisante quantitativement
|
|
Focalisation sur cette composante
|
|
Amélioration du système général de santé
|
Création de directions centrales
|
Manque de coordination
|
|
Campagnes de vaccination menées
|
Focalisation sur ces campagnes
|
|
Accord de coopération signé avec le gouvernement du Japon
fournissant les médicaments essentiels pour une période de
5 ans
|
Indisponibilité des médicaments essentiels dans les formations
sanitaires
|
|
Création d’un Comité d’appui au Système d’information sanitaire
(SIS)
|
Manque d’harmonisation entre SIS et PCIME
|
|
Amélioration des pratiques familiales et communautaires
|
Promotion de la participation communautaire encouragée dans le
domaine de la santé
|
Peu d’actions réalisées en matière de sensibilisation de la
population dans le cadre de la PCIME
|
Discussion
La PCIME est une stratégie mondialement reconnue en matière de
réduction de la morbi-mortalité infanto-juvénile. Ses
recommandations ont fait leurs preuves, mais présentent des limites
liées à leur mise en pratique, ce à quoi s’intéresse la
Multi-country evaluation of IMCI effectiveness, cost and impact
(MCE) de l’OMS, sur le point de s’achever [20]. Elle concerne
quatre pays : Tanzanie, Ouganda, Bangladesh et Pérou,
sélectionnés sur la base d’une implantation adéquate de la PCIME,
avec une population de taille suffisante, des partenaires
disponibles et un climat politique stable [10]. Les résultats
seront donc indicatifs mais non généralisables aux autres pays dont
très peu répondent à ces critères. Haïti, notamment, a une
population réduite par rapport aux pays étudiés, et est en proie à
une instabilité politique chronique qui démobilise les appuis
extérieurs. Notre travail permet donc de se faire une idée du
processus et de l’état d’avancement de l’implantation de la PCIME
dans ce pays, avant une éventuelle évaluation formelle. Malgré une
diminution de la morbi-mortalité infanto-juvénile dans ce pays, les
taux restent néanmoins élevés. S’il existe une volonté politique de
combattre ce fléau grâce à la PCIME, le processus d’implantation
doit faire face à de nombreuses difficultés, souvent similaires à
celles que rencontrent d’autres pays en développement. Ainsi, Haïti
se trouve confrontée à la faible couverture des activités de la
PCIME, ce que plusieurs facteurs, relatifs aux deux premières
composantes, peuvent expliquer. Concernant l’amélioration des
compétences des agents de santé, la mise en œuvre quantitativement
insuffisante pouvait être liée à la crise politique et
institutionnelle qui a entraîné une variation considérable de
l’aide externe [21] sur laquelle repose le financement de la PCIME.
Concernant l’amélioration du système de santé, les épidémies de
rougeole en 1998 et la réémergence de la poliomyélite dans les
Amériques en 1999 ont amené le ministère haïtien à mettre l’accent
sur ces deux maladies et la structuration de la PCIME dans sa
globalité a été négligée. À cela s’ajoute le manque de coordination
des différentes directions centrales en faveur de l’enfant :
malgré des tentatives de coordination entre PEV et DSF, chacune
fonctionne avec ses propres normes et équipes. Malgré la
disponibilité des médicaments essentiels nécessaires à la PCIME
depuis 1998, ceux-ci n’ont pu être délivrés aux établissements de
premier échelon faute de procédure de distribution et de politique
clairement définie sur le recouvrement des coûts en matière de
PCIME. Le corollaire de la faible couverture est la faible
utilisation des services sanitaires par la population. Elle peut
s’expliquer par le manque d’action en faveur de la communauté, lié
à un retard dans la traduction de l’espagnol et l’adaptation des
documents génériques concernant la PCIME communautaire, à la
focalisation sur l’amélioration des agents de santé et à un
contexte politique défavorable. Ainsi, les efforts de l’Éthiopie
pour intégrer la troisième composante dans des régions pilotes,
réviser la politique des médicaments essentiels de la PCIME et
inclure la PCIME dans les programmes de formation des agents de
santé sont des points à considérer pour améliorer l’application de
la stratégie en Haïti [22]. Notre analyse ne permet pas de statuer
sur la PCIME en Haïti et ne remplace pas une évaluation
systématique mais nous souhaitons qu’elle contribue à attirer
l’attention des acteurs nationaux et internationaux de santé
publique sur ce problème et amener des actions concrètes dans ce
pays.
Conclusion
La santé de l’enfant dans les PED reste une priorité de santé
publique tant au niveau national qu’international. En particulier,
la PCIME est une stratégie mondialement reconnue en matière de
réduction de la morbi-mortalité infanto-juvénile. Cet article,
fondé sur une revue de la littérature et une enquête de terrain
montre les limites de l’impact, dans les conditions réelles, des
premières et deuxièmes étapes de l’implantation de la PCIME en
Haïti. Les difficultés rencontrées par ce pays sont similaires à
celles rencontrées dans d’autres PED. Elles concernent la faible
couverture et le faible recours aux soins. Une des explications
réside à la fois dans le manque de moyens alloués pour permettre
une couverture adéquate et dans la répartition inégale de ces
moyens entre les différentes composantes, notamment la composante
communautaire et familiale souvent laissée pour compte. Le
morcellement de l’action en faveur de l’enfant et le manque de
collaboration entre les différents acteurs contribuent aux
difficultés de mise en œuvre de la stratégie. Un projet pilote à
l’échelle d’un département permettrait de déterminer les modalités
d’implantation de la PCIME les plus appropriées au contexte haïtien
et de relancer ce programme prioritaire.
Remerciements
Nous remercions François Dabis (ISPED), Olivier Fontaine (OMS,
Genève) et Amadou Garbat (Centre d’étude et de recherche pour les
méningocoques et les schistosomiases - CERMES, Niamey) pour leur
lecture critique du manuscrit ainsi que Evelyne Mouillet (ISPED)
pour son aide bibliographique. Nos remerciements vont également à
tous les participants à l’enquête.
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