Spinal Tubercolosis. Epidemiologic and diagnostic aspects: A study of 28 clinical observations

ARTICLE

Auteur(s) : Dominique N’Dri Oka, Marie-Anne N’Dri-Yoboue, Guy Varlet, Aidereime Haidara, Vincent Ba Zeze

Service de neurochirurgie, CHU de Yopougon, 21 BP 632 Abidjan 21, Côte d’Ivoire
<ndrioka@yahoo.fr>

La tuberculose vertébrale est l’atteinte du corps vertébral et du disque intervertébral par le bacille tuberculeux : elle réalise la spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott. À côté d’elle, il existe trois autres formes anatomopathologiques : l’atteinte corporéale d’une seule vertèbre, la destruction de l’arc neural, l’épidurite tuberculeuse isolée [1].
Le traitement de la tuberculose vertébrale reste à codifier en tenant compte des difficultés diagnostiques dues à certaines formes de tuberculose vertébrale.
L’objectif de ce travail est de contribuer à l’amélioration du pronostic de cette affection par un diagnostic précoce.

Population d’étude et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective de 28 cas de tuberculose vertébrale colligés sur 7 ans, de janvier 1994 à décembre 2000. Ont été inclus les patients ayant bénéficié d’un traitement médico-chirurgical de tuberculose vertébrale, ceux ayant une preuve bactériologique ou anatomopathologique de tuberculose vertébrale, et les patients ayant une preuve radiologique de consolidation après le traitement médico-chirurgical (fusion des pièces osseuses et reconstruction).
Tout patient n’ayant pas satisfait à l’un des critères d’inclusion ou ayant un dossier médical incomplet est exclu.
Vingt-huit patients ont été retenus sur un total de 85 ayant une lésion vertébrale diagnostiquée (les atteintes discales, les sténoses canalaires lombaires et les myélopathies arthrosiques n’ont pas été considérées).

Résultats

Données épidémiologiques

L’âge moyen des patients était de 40 ans (de 5 à 75 ans), mais avec deux pics de fréquence entre 27-37 ans et entre 38-48 ans. Le sex ratio était de 2/3 avec 17 sujets de sexe masculin et 11 de sexe féminin. Tous les patients étaient vaccinés par le BCG et 6 d’entre eux avaient une sérologie VIH positive. Aucun des patients n’avait de contage tuberculeux.

Données cliniques

Le délai de consultation variait de 1 à 13 mois (avec une moyenne de 5 mois). Des signes d’imprégnation tuberculeuse ont été trouvés dans 25 cas. Il s’agissait d’une asthénie (21 cas), d’une anorexie (20 cas), d’un amaigrissement (17 cas), d’une fébricule (16 cas) et de sueurs nocturnes (4 cas). Les rachialgies étaient présentes de façon générale. Parmi les déformations, on notait une gibbosité cervicale et une gibbosité cervicothoracique pour 1 malade. Les radiculalgies étaient présentes dans 22 cas. Les autres signes neurologiques sont résumés dans le tableau 1.

Données radiologiques

À la radiographie standard, la lésion siégeait pour 6 patients au niveau du rachis cervical, thoracique (15 cas), thoracolombaire (1 cas), lombaire (4 cas) et lombosacré (2 cas). Deux niveaux rachidiens étaient touchés dans 2 cas. Il s’agissait des régions thoracique et lombaire (T6 à T8 et L3, L4), cervicale et thoracique (C4 à C7 et T5). Les lésions radiographiques observées sont résumées dans le tableau 2.

Les aspects tomodensitométriques observés sont résumés dans le tableau 3.

Tableau 3. Aspects tomodensitométriques.
Table 3. CT Scan aspects.

La myélographie et la sacoradiculographie réalisées dans 16 cas, montraient un arrêt complet de type extradural.
Le myéloscanner réalisé dans 8 cas montrait une compression médullaire de type extradural et l’extension locorégionale de la lésion.

Données biologiques

L’hémogramme retrouvait une anémie dans 20 cas et une hyperleucocytose modérée dans 20 cas. La vitesse de sédimentation était accélérée dans 21 cas et l’IDR, positive dans 20 cas, était phlycténulaire dans 8 cas. Une anergie à l’intradermoréaction tuberculinique était observée dans 8 cas. La recherche de Mycobacterium tuberculosis n’était positive que dans 1 cas et c’est l’examen anatomopathologique qui a permis de poser le diagnostic dans les autres cas. Dans 7 cas, ce diagnostic anatomopathologique probable était confirmé par le traitement d’épreuve.

Discussion

Données épidémiologiques

La tuberculose vertébrale atteint actuellement surtout l’adulte jeune. La moyenne d’âge était de 40 ans dans notre étude et de 33 ans dans celle de Le Bretton [2]. La prévalence de l’infection par le VIH est estimée à environ 10 pour 100 habitants en Côte d’Ivoire. Et de façon générale, il est constaté une association significative entre tuberculose et infection par le VIH.
La recrudescence du nombre de cas de tuberculose vertébrale semble être directement liée à l’infection par le VIH comme le montre notre série où 6 patients sur les 21 testés sont VIH positifs. Le statut sérologique des 7 autres patients n’est pas connu. Mais notre série, de petite taille et avec un biais d’information sur 7 patients, ne permet pas de tirer de conclusions significatives sur l’association VIH-tuberculose vertébrale. Cependant, nous savons que Cotten n’a observé aucun patient VIH positif sur 82 cas de tuberculose vertébrale [3]. Dans une série espagnole de 556 patients séropositifs suivis pendant 5 ans, un seul cas de tuberculose vertébrale a été observé [4]. Le rachis représente la première localisation ostéoarticulaire de la tuberculose [5]. Cependant, moins de 20 % seulement des maux de Pott sont traités chirurgicalement [1].

Données cliniques

La notion de contage tuberculeux (7 cas) de contexte bacillifère et les signes d’imprégnation tuberculeuse ne se rencontrent pas toujours (25 cas). Les rachialgies persistantes dominent le tableau clinique (28 cas), puis viennent les complications neurologiques dues aux destructions vertébrales ou aux abcès intrarachidiens et aux épidurites.
Ces deux signes, rachialgies persistantes et troubles neurologiques associés à une notion de contage, doivent faire évoquer une tuberculose vertébrale en zone d’endémie et éviter le retard diagnostique qui était dans notre étude de 13 mois dans les cas extrêmes et dans la littérature de 2 à 12 mois [6], alors qu’il est en moyenne de 6 mois dans les pays développés [7].

Données radiologiques

Dans 16 cas, la radiographie standard du rachis a permis de retrouver le siège classique de la spondylodiscite tuberculeuse. Ce siège est le rachis thoracique et/ou thoracolombaire. La localisation au rachis cervical trouvée chez six patients de notre série est une forme rare et grave de la tuberculose vertébrale. Habituellement, la tuberculose vertébrale intéresse 2 à 3 vertèbres adjacentes [8, 9]. Ainsi, les attaques touchant plus de 3 vertèbres, une atteinte spondylodiscale associée à une atteinte d’un arc postérieur et les localisations multiétagées (2 cas) sont inhabituelles. Nous les avons considérées comme des formes étendues. La sémiologie radiologique habituelle [10], avec sa triade associant pincement discal, destruction vertébrale et image d’abcès est observée dans 24 cas de notre série et n’appelle aucun commentaire diagnostique. En revanche, un tassement vertébral chez un patient âgé peut faire discuter une origine néoplasique [11] ou ostéoporotique [12].
Lorsqu’elle est réalisée, la scintigraphie permet de détecter les lésions et de choisir le site à biopsier.
Chez 12 patients, le scanner a permis une meilleure analyse des lésions suspectées sur les radiographies standard et de faire un meilleur choix thérapeutique. Les lésions les plus constamment observées sont de type fragmentaire (5 cas) ou ostéolytique (5 cas). Une atteinte discale (6 cas dans notre série) associée à ces précédentes attaques est fortement évocatrice de tuberculose [13] à un stade où la radiographie est souvent normale [14]. Les abcès et les épidurites sont mieux analysés au scanner. Les atteintes étendues à l’arc postérieur sont analysées au scanner. Une atteinte isolée d’un arc vertébral postérieur peut être détectée par le scanner [16]. Celui-ci permet également de mettre en évidence la spondylite ou ostéite centrosomatique, qui est une présentation inhabituelle de la tuberculose vertébrale. Elle est caractérisée par la localisation de l’infection tuberculeuse au sein du corps vertébral. Pour ces raisons, nous préférons le terme de tuberculose vertébrale qui décrit toutes les atteintes vertébrales.
L’échographie permet le dépistage d’abcès lorsque le scanner n’est pas disponible. Cet examen permet de guider une ponction ou une biopsie osseuse [14, 16].
La myélographie peut être dangereuse en raison du risque possible de contamination du liquide cérébrospinal.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) dont nous avons peu l’expérience serait l’examen de choix pour le diagnostic précoce des lésions [15, 18]. Elle permet d’analyser parfaitement l’extension intracanalaire et paravertébrale de l’infection. Certains aspects sont évocateurs de l’origine tuberculeuse : la présence de volumineux abcès et une importante atteinte spondylodiscale ou, au contraire, la préservation d’un disque entre deux atteintes somatiques. L’aspect morphologique des abcès peut également être très évocateur. En effet, dans la tuberculose, les abcès paravertébraux décollent le ligament longitudinal dorsal en raison de leur situation sous-ligamentaire et, par conséquent, présentent des contours lisses et réguliers alors qu’en cas d’infection à pyogènes, la sécrétion d’enzymes protéolytiques est souvent responsable d’une rupture ligamentaire avec abcès aux limites inflammatoires, mal définies. La nécrose caséeuse explique en outre la présence d’une coque fine ou épaisse autour des abcès se rehaussant intensivement après injection de gadolinium. Cet aspect est très évocateur de l’origine tuberculeuse des abcès paravertébraux [3].
C’est l’examen tomodensitométrique qui a le mieux permis de faire le bilan d’extension des lésions.

Données biologiques

Le syndrome inflammatoire biologique peut être absent. Dans notre travail, on rencontrait une anémie dans 20 cas et une vitesse de sédimentation (VS) accélérée dans 21. L’IDR peut également être négative (9 cas sur 28). Ces faits connus ne doivent pas faire réfuter le diagnostic de tuberculose vertébrale [3]. De même, la preuve histologique et bactériologique peut faire défaut comme nous l’avons constaté. Dans les cas litigieux, il faut accorder une importance particulière au traitement d’épreuve. La diffusion de souches de Mycobacterium tuberculosis multirésistantes [1] limite le rôle diagnostique de l’épreuve thérapeutique. Le diagnostic rapide de tuberculose par la mise en évidence d’acide désoxyribonucléique mycobactérien par Polymerase Chain Reaction (PCR) [7] est encore du domaine de la recherche, difficilement applicable dans les pays en développement.

Conclusion

La possibilité d’une atteinte vertébrale par le bacille tuberculeux doit rester à l’esprit devant des rachialgies traînantes et inexpliquées, car des complications neurologiques et des déformations (cyphoses, scolioses) peuvent survenir. Un interrogatoire bien mené, de même qu’un bilan clinique méticuleux, permettent d’orienter le diagnostic. Un bilan radiologique d’excellente qualité comprenant la radiographie standard, la tomodensitométrie et/ou l’IRM permet de confirmer le diagnostic et d’affiner le pronostic n

Références

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3. Cotten A, Flipo RM, Drouo MH, et al. La tuberculose vertébrale : étude des aspects cliniques et radiologiques à partir d’une série de 82 cas. J Radiol 1996 ; 77 : 419-26.

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