ARTICLE
La prescription de génériques est une pratique médicale
déjà ancienne dans de nombreux pays développés
[1, 2]. Avec l'instauration de la stratégie des soins de santé
primaires depuis 1987, les autres pays s'efforcent d'encourager la prescription
de ces médicaments. Depuis la dévaluation de 50 % du franc
CFA en 1994, les médicaments essentiels génériques
s'imposent aux décideurs politiques de l'Afrique francophone comme
les plus accessibles et de meilleur rapport coût/efficacité
[3-5]. De nombreux travaux ont mis l'accent sur la qualité ou le
faible coût de ces médicaments et leur acceptabilité
par les patients [6-8]. D'autres problématiques communes aux génériques
et aux spécialités telles que la rationalisation de la prescription
[9, 10] ont été également analysées. Les rapports
entre les prescripteurs hospitaliers et les médicaments génériques
sont en revanche peu étudiés, en particulier l'attitude
des prescripteurs vis-à-vis des génériques et leur
contribution à la dispensation des génériques dans
les centres hospitaliers universitaires (CHU), hôpitaux de dernier
recours où les futurs médecins vont acquérir leur
culture médicale.
La présente étude a pour objectif d'analyser l'information
des prescripteurs du CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou (Burkina
Faso) sur les génériques ainsi que leurs attitudes et pratiques
envers lesdits médicaments. Elle a également pour but d'analyser
les obstacles à une plus large utilisation de ces médicaments
en milieu hospitalier et, selon les résultats, de proposer les
recommandations nécessaires.
Population d'étude et
méthode
L'hôpital Yalgado Ouédraogo est un centre hospitalier universitaire
d'une capacité de 750 lits. Il est le dernier niveau national de
référence pour les soins spécialisés. Au plan
technique, il est organisé en trois départements d'hospitalisation
et comporte aussi des services médico-techniques d'appui au diagnostic
et au traitement, dont la pharmacie centrale de l'hôpital qui assure
l'approvisionnement de celui-ci en médicaments essentiels (spécialités
et génériques) en rapport avec la liste nationale établie
par le ministère de la Santé. La dispensation des médicaments
se réduit à leur vente aux patients hospitalisés
et ambulatoires. Les génériques, introduits depuis 1992,
représentent en moyenne annuelle moins de 20 % des médicaments
vendus par la pharmacie de l'hôpital.
La prescription n'est pas réglementée à l'hôpital
: en plus des prescripteurs qualifiés, les différentes catégories
des personnels paramédicaux et auxiliaires prescrivent par délégation
du médecin ou de leur propre initiative.
Depuis 1995, un module de thérapeutique appliquée de 75
heures, dont l'objectif est de familiariser les futurs médecins
à l'utilisation et à la prescription des médicaments
sous leur dénomination commune internationale a été
introduit dans le programme d'enseignement de la sixième année
de la faculté de médecine. La formation continue des personnels
de santé sur les génériques a principalement ciblé
jusque-là les personnels exerçant dans les premiers échelons
du système de santé.
L'étude a consisté en une enquête
« Connaissances attitudes pratiques » (CAP) auprès de
tous les prescripteurs hospitaliers qualifiés : médecins,
chirurgiens, médecins stagiaires en fin d'études (internes,
étudiants de septième année de médecine) et
des infirmiers spécialistes assurant des consultations par délégation.
Tous les professionnels ont été identifiés sur la
base des listes du personnel de l'hôpital durant la période
de l'étude (1998). Un questionnaire préalablement testé
et corrigé a été remis à chaque prescripteur
dans son service d'exercice. Trois visites en moyenne ont été
nécessaires pour retirer le questionnaire rempli. Ce questionnaire
comprenait les items suivants relatifs aux caractéristiques du
prescripteur (profession, spécialité, âge, durée
d'expérience), à l'information du prescripteur sur les génériques
(qualité, coût, disponibilité à l'hôpital),
à leurs attitudes et pratiques vis-à-vis des génériques
(disposition ou non à les prescrire), et enfin aux recommandations
qu'ils proposent pour améliorer l'utilisation des génériques
à l'hôpital.
Au total, 129 prescripteurs qualifiés ont accepté de participer
à l'étude : ils représentaient 66,5 % de l'effectif
total (n = 194) des prescripteurs qualifiés identifiés sur
la base des listes du personnel. Les proportions de répondants
par catégorie de prescripteurs étaient les suivantes : 61,7
% des médecins (n = 47), 60,9 % des chirurgiens (n = 23), 80,0
% des internes (n = 10), 77,3 % des étudiants (n = 75) et 51,3
% des infirmiers spécialistes concernés (n = 39).
Dans la suite du texte, le terme « professionnels » désigne
les participants médecins, chirurgiens et infirmiers interrogés
et celui de « stagiaires », les étudiants en médecine
participant à cette enquête. Il y avait 63 participants professionnels
sur 109 attendus soit 57,8 %, et 66 participants stagiaires sur 85 identifiés,
soit 77,6 % (p < 0,01).
Le tableau 1 donne les
principales caractéristiques (statut, âge, sexe) de la population
sous étude.
Dans la suite des analyses, l'âge des personnes interrogées
a été réparti en trois groupes : 20-35 ans, 36-45
ans et plus de 45 ans. La durée de service des professionnels a
été subdivisée en trois groupes : 1-2 ans , 3-4 ans
et plus de 4 ans. Seule l'ancienneté des professionnels a été
divisée dans les analyses. La qualité des médicaments
essentiels génériques a été divisée
en « bonne » ou « douteuse ».
Nous avons appliqué selon le cas, le khi2 de Mantel-Haenszel,
le test de Fisher et le khi2 de Pearson pour tester l'association
de nos variables d'étude. Les analyses ont été effectuées
à l'aide du logiciel Epi Info, version 6.
Résultats
Information des prescripteurs sur les génériques
à l'hôpital
Cent six prescripteurs (82,2 %) étaient informés de l'existence
des génériques à l'hôpital. Seul le statut
des prescripteurs professionnels ou stagiaires était
significativement associé à cette variable (tableau
2).
Attitudes et pratiques des prescripteurs vis-à-vis
des génériques
* Opinions sur le coût financier des génériques
Cent dix prescripteurs (85,3 %) ont affirmé que les génériques
étaient financièrement plus accessibles aux populations
que les médicaments de marque. Toutes les catégories de
prescripteurs étaient consensuelles sur ce point. On ne constate
pas de différence significative des opinions selon les différentes
modalités de chacune des variables étudiées. L'accessibilité
financière des médicaments essentiels génériques
est mieux perçue par le prescripteur avec le temps (tableau
3). Il existe également un gradient positif mais non significatif,
selon l'ancienneté.
* Opinions sur la qualité des génériques
L'efficacité thérapeutique des génériques
était considérée comme « douteuse » par
75,2 % des prescripteurs, et seuls 24,8 % de ceux-ci considéraient
l'efficacité de ces médicaments comme étant égale
à celle des médicaments de marque correspondants. Le tableau
4 présente la répartition des prescripteurs selon
leurs caractéristiques professionnelles et leur appréciation
de l'efficacité des génériques. On ne note pas de
différence significative d'appréciation entre les différents
prescripteurs en fonction des caractéristiques considérées.
* Place des génériques à
l'hôpital
Pour 83 prescripteurs sur les 128 qui ont répondu à cette
partie du questionnaire (64,8 %), les génériques avaient
leur place dans un échelon de dernier recours comme l'hôpital
Yalgado Ouédraogo. Le tableau
5 indique la répartition des réponses affirmatives
quant à la pertinence de la présence des génériques
dans le CHU. Les professionnels sont significativement plus nombreux à
affirmer la pertinence des génériques à l'hôpital,
mais sans différence significative selon l'ancienneté. La
proportion de prescripteurs affirmant cette pertinence est cependant significativement
plus élevée parmi les sujets plus âgés.
* Disposition à prescrire des médicaments
essentiels génériques
À la question concernant leur attitude générale
envers les médicaments essentiels génériques, cent
vingt-trois personnes interrogées (95,3 % de l'effectif) étaient
disposées à prescrire les génériques à
leurs patients. Cette disposition des prescripteurs à prescrire
les génériques n'était associée à aucune
des caractéristiques desdits prescripteurs.
Propositions d'amélioration
de l'utilisation des génériques à l'hôpital
Des questions ouvertes étaient proposées pour recueillir
l'avis et les recomman-dations des professionnels du CHU. Les conditions
sous lesquelles les prescripteurs étaient disposés à
utiliser les génériques à l'hôpital étaient
les suivantes :
1. Conditions inhérentes aux génériques : le conditionnement
et la présentation actuelle des génériques devraient
être améliorés afin de garantir la qualité
des génériques. Ils proposent un conditionnement sous «
blister » pour une manipulation plus facile.
2. Conditions inhérentes à la capacité de prescrire
des génériques : la réorientation de la formation
de base des personnels serait nécessaire pour prendre en compte
la nécessité de prescrire des génériques.
Elle devrait être complétée par une information et
une formation continues des personnels hospitaliers déjà
en exercice, ciblées sur la prescription en dénomination
commune internationale (DCI) de la liste des médicaments essentiels
du pays.
3. Conditions pour la dispensation des génériques à
l'hôpital, selon l'opinion des prescripteurs interrogés :
* Les génériques seraient plus aisément accessibles
aux patients s'ils étaient délivrés à partir
de dépôts de distribution sis dans chaque unité d'hospitalisation
pour 69 répondants (53,5 % des prescripteurs), dans chaque département
d'hospitalisation pour 52 répondants (40,3 % des prescripteurs),
ou encore à partir de la pharmacie centrale de l'hôpital
pour 8 répondants (6,2 % des prescripteurs).
* Les dépôts d'unité pourraient être approvisionnés
par la pharmacie centrale sur la base d'une quantité forfaitaire
initiale à ajuster suivant les besoins de l'unité pour 61
(soit 88,4 %) des 69 prescripteurs ayant proposé ces dépôts,
ou quotidiennement sur la base des ordonnances nominales pour 8 d'entre
eux (11,6 %).
Des modes de cession des génériques aux patients ont été
proposés en rapport avec ces centres de distribution : vente des
génériques distincte des autres tarifications (cas actuel)
pour 69,8 % des prescripteurs ; intégration du prix des génériques
aux autres tarifications d'hospitalisation pour 30,2 % des prescripteurs.
Les propositions de centres de distribution et de modes de cession des
génériques n'étaient statistiquement associées
à aucune des caractéristiques des prescripteurs.
Discussion
Il s'agissait d'une étude exhaustive auprès de tous les
prescripteurs. Nous avons prévu d'exclure les refus de réponses
(n = 30) et les questionnaires incomplètement remplis (n = 35).
Les non-répondants, soit 15,5 % de l'ensemble des prescripteurs
(30/194), pourraient être les prescripteurs les moins favorables
aux médicaments essentiels génériques. Le taux de
refus de répondre a été particulièrement élevé
parmi les infirmiers (25,6 %) et les médecins (17,1 %). De plus,
le pourcentage de questionnaires non exploitables a également été
élevé : 35 questionnaires sur 164 (21,3 %), surtout parmi
les médecins (21,4 %) et les infirmiers (23 %). Ces aspects liés
à la population étudiée ont pu influencer les résultats.
La proportion de prescripteurs informés de l'existence de génériques
dans leur hôpital d'exercice était de 82,2 %. Bien qu'élevé,
ce taux laisse perplexe au regard de la qualité des personnes interrogées
(prescripteurs), de l'intérêt supposé de l'objet d'investigation
pour les enquêtés et surtout en raison de la grande promotion
des génériques effectuée par le ministère
de la Santé publique depuis plus de cinq ans. Les stagiaires, et
d'une manière générale, les jeunes prescripteurs
sont les moins informés de cette disponibilité des génériques
dans l'hôpital (respectivement 72,7 et 74,3 % pour 92,1 et 92,5
% pour les professionnels et les prescripteurs de 40 ans et plus). L'instauration,
depuis 1995, d'un cours de thérapeutique pendant la 6e
année de formation des médecins, visant le renforcement
de la rationalisation de la prescription, n'a pas modifié l'attitude
des jeunes médecins. Cette observation est une invitation aux institutions
d'enseignement à renforcer la formation sur la prescription des
médicaments essentiels génériques, mais également
à rattraper le retard des professionnels en exercice par une formation
continue sur le sujet.
Les génériques n'avaient pas une bonne cote parmi les
prescripteurs, puisque seulement un prescripteur sur quatre appréciait
leur efficacité thérapeutique comme étant égale
à celle des médicaments de marque correspondants. Le préjugé
de qualité douteuse des génériques est ancré
dans l'esprit de toutes les catégories de prescripteurs. Le contrôle
de qualité est une nécessité non seulement pour les
médicaments génériques [11], mais reste incontournable
pour les spécialités aussi.
En raison probablement de la faible efficacité thérapeutique
attribuée aux génériques, les prescripteurs sont
partagés sur l'importance de la place à leur accorder dans
un hôpital de dernier recours. Ils sont, en revanche, unanimement
disposés à prescrire les génériques. Cette
attitude est en contradiction avec la perception peu favorable de l'efficacité
thérapeutique des génériques : elle est sans doute
dictée par leur faible coût comparé à celui
des produits de marque, avantage reconnu par plus de 80 % des prescripteurs
interrogés. Une stratégie cohérente de rationalisation
de la prescription et de l'usage des médicaments essentiels génériques
est nécessaire pour modifier l'attitude et la pratique des prescripteurs
vis-à-vis des médicaments génériques. Une
telle stratégie se doit de tenir compte des propositions des prescripteurs
: contrôle de qualité, présentation sous « blister
», informations adéquates sur l'usage de chaque médicament
(dosage, date de péremption, contre-indications, effets secondaires,
mode d'emploi, etc.). Pour induire un véritable changement dans
les pratiques de prescription vis-à-vis des médicaments
essentiels génériques à l'hôpital Yalgado Ouédraogo
les habitudes de prescription de spécialités et la
pression de leurs promoteurs sont en effet anciennes et énormes
, il faut bâtir une véritable stratégie de promotion
auprès de tous les acteurs : patients, prescripteurs et autres.
Pour assurer un avenir aux génériques, le respect de certaines
conditions s'imposent : l'approvisionnement en médicaments essentiels
génériques de qualité, la diffusion de l'information
sur ces médicaments auprès des prescripteurs [12-14].
Les propositions pour une meilleure utilisation des génériques
mettent l'accent sur la décentralisation de l'approvisionnement
des génériques jusque dans les plus petites unités
d'hospitalisation ainsi que sur leur vente aux patients, mais elles ne
tiennent pas compte du fait que l'acquisition des médicaments par
les hospitalisés étant subordonnée à un paiement
au comptant, cette réalité allonge le délai de traitement
des malades.
Balima [15, 16] avait montré en 1995 que ce délai était
de 12 heures pour plus de 54 % des malades hospitalisés dans le
même CHU.
CONCLUSION
Les problèmes sous-jacents révélés par cette
étude sont l'absence d'une politique pharmaceutique de médicaments
essentiels génériques à l'hôpital, l'absence
de comité de médicament d'établissement, l'absence
de protocoles thérapeutiques standardisés, l'absence de
listes restrictives de médicaments à l'hôpital Yalgado
Ouédraogo et la délégation incontrôlée
de la prescription médicale aux auxiliaires médicaux. D'où
une rationalisation insuffisante des soins hospitaliers dont la faible
utilisation des génériques n'est sans doute qu'un des nombreux
aspects.
L'instauration d'un enseignement de base ne suffit pas à changer
les attitudes des futurs médecins. Il faut s'interroger sur les
faibles performances obtenues : pertinence, qualité pédagogique
des enseignements donnés. Il faut une méthode d'enseignement
qui tienne suffisamment compte de la politique nationale de la rationalisation
de la prescription incluant l'utilisation des médicaments essentiels.
La problématique de l'utilisation des médicaments essentiels
génériques est très certainement identique au niveau
des hôpitaux de derniers recours de la plupart des pays d'Afrique
francophone : il convient alors d'y mener de telles études afin
de pouvoir développer des stratégies communes .
Remerciements
La publication de cette recherche a été réalisée
avec l'appui de l'Union européenne DG XII Programme Inco-dev, dans
le cadre du projet : « Action concertée pour le développement
des centrales d'achat en médicaments essentiels (CAME) en Afrique
sub-saharienne ». Contrat IC18-CT96-0109.
REFERENCES
1. Kientega J, Ouedraogo K, Sawadogo S, Sondo B. Génériques
: tout le monde est concerné. La lettre du CEDIM 1996 ;
1 : 13-4.
2. OMS. Les médicaments essentiels : agir pour plus d'équité.
Genève : OMS, 1992 ; 27 p.
3. Fauran F. L'Afrique, la France, l'Europe et le médicament
essentiel générique. ReMeD 1997 ; 17 : 1-2.
4. Kadar M. Dévaluation et santé : le choc d'hier. Les
choix d'aujourd'hui. Cahiers santé 1994 ; 4 : 7-8.
5. Troullier P. Le médicament générique dans les
pays en développement. Cahiers Santé 1996 ; 6 : 21-6.
6. Dumoulin J, Kadar M, Velasquez G. Guide d'analyse économique
du circuit du médicament. Genève : OMS, 1995 ; 74 p.
7. Gimenez F, Bruneton C, Narong DY. Quelle qualité pour les
médicaments disponibles au Camboddge ? ReMeD 1997 ; 17 :
1-5.
8. OMS. La qualité des médicaments sur le marché
pharmaceutique africain. Genève : OMS, 1995 ; 68 p.
9. Maritoux J, Chirac P. L'information sur le médicament et la
thérapie. ReMeD 1998 ; 17 : 7-9.
10. OMS. L'usage rationnel des médicaments. Naïrobi
: OMS, 1985 ; 297 p.
11. Guissou IP, Sawadogo M, Zeba B. Nécessité du contrôle
analytique des médicaments génériques : à
propos d'une observation sur la chloroquine phosphate. Inter Fac Afr
1987 ; 2 : 25-8.
12. Blaise P, Dujardin B, De Béthune X, Vandenbergh D. Les centrales
d'achat de médicaments essentiels : une priorité pour les
systèmes de santé des pays en développement. Cahiers
Santé 1998 ; 8 : 217-26.
13. Lafaix CH. La rationalisation du médicament essentiel dans
les pays en développement. In : GEEP, ed. Le médicament
essentiel dans les pays en développement. Villeneuve-Saint-Georges
: GEEP, 1987 : 13-4.
14. Maritoux J. L'usage rationnel des médicaments. ReMeD
1997 ; 17 : 7-9.
15. Balima Z. La consommation du médicament au CHNYO : réalités
et insuffisances. Mémoire de fin d'étude ENAM, Ouagadougou
: 1995 ; 85 p.
16. Testa J, Balima Z, Poda P, Chorliet C, Sondo B. Prescription médicamenteuse
et accès aux médicaments au CHNYO. Cinquièmes journées
des sciences de la santé de Bobo-Dioulasso, 1996 : 23-4.
|
Printable version
