Evaluation of sexually transmitted disease management in six countries in West Africa

ARTICLE

L'Afrique subsaharienne est actuellement la région la plus touchée par l'épidémie du sida [1]. Environ 23,3 des 33,6 millions de personnes estimées infectées par le VIH dans le monde à la fin de l'année 1999 vivaient dans cette région [2], confrontée, par ailleurs, à une prévalence élevée des autres maladies sexuellement transmises (MST) [3-5]. Celles-ci favorisent la transmission du VIH et leur contrôle contribue à la lutte contre le sida [6-11]. La faible capacité de diagnostic des MST dans la plupart des structures sanitaires des pays en développement constitue un obstacle majeur pour le contrôle de ces maladies [11, 12]. Les algorithmes développés par l'OMS proposent une démarche syndromique qui, compte tenu des moyens disponibles dans les structures de santé, amène le soignant à faire un regroupement de symptômes et de signes cliniques, à poser un diagnostic syndromique et à traiter les agents étiologiques les plus fréquemment en cause dans ce syndrome. La sensibilité et la spécificité des différents algorithmes varient selon les pays et la population étudiée. Acceptables dans les populations masculines, elles sont souvent faibles et parfois médiocres chez les femmes [13-22]. Sans être parfaite, l'approche syndromique est considérée par l'OMS comme la meilleure option pour les pays en développement, eu égard à leurs faibles budgets pour la santé [23, 24].

Depuis 1997, le Projet « Appui à la lutte contre le sida en Afrique de l'Ouest » intervient dans les structures de santé de sept pays (Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Ghana, Guinée, Mali et Sénégal) pour augmenter leur capacité à prendre en charge les MST conformément aux algorithmes nationaux. Réalisée pour apprécier la qualité de la prise en charge des MST dans six pays (tous sauf le Ghana) avant l'intervention, cette étude avait pour objectif général d'estimer deux des indicateurs de prévention (IP6 et IP7) développés par l'OMS pour évaluer les programmes de lutte contre le sida. Les objectifs spécifiques étaient de déterminer la proportion (1) de cas MST bénéficiant d'une anamnèse et d'un examen physique complets et efficacement traités (IP6 observé), (2) de cas MST encouragés à l'utilisation du préservatif et à la notification des partenaires sexuels (IP7 observé), (3) de soignants qui connaissaient les étapes d'une anamnèse et d'un examen physique complets et les médicaments efficaces contre les MST (IP6 théorique), (4) de soignants qui mentionnaient l'usage des préservatifs et la notification des partenaires parmi les conseils pour tout patient MST (IP7 théorique) et (5) de comparer le comportement déclaré par les soignants au comportement observé [25].

Matériel et méthode

Description des algorithmes

Les algorithmes des six pays pour les écoulements urétraux recommandaient de traiter une gonococcie et une chlamydiase. Ceux qui concernaient les ulcères génitaux proposaient de traiter le chancre mou et la syphilis. Pour l'écoulement vaginal, ils recommandaient un traitement visant un à quatre germes selon qu'il était possible ou non de localiser au spéculum l'origine vaginale (vaginite) ou/et cervicale (cervicite) des pertes. Ils invitaient les soignants qui ne pouvaient examiner les patientes, à évaluer le risque MST à partir des données sur l'âge (moins de 25 ans), la notion de nouveaux partenaires dans les trois derniers mois et selon les pays, l'état civil (célibataire). En l'absence de ces facteurs (risque négatif), tous les pays recommandaient de traiter une trichomonase et une candidose. En présence d'un de ces facteurs (risque positif), le Burkina Faso, la Guinée et le Sénégal proposaient de traiter la gonococcie, la chlamydiase et la trichomonase alors que le Bénin, la Côte d'Ivoire et le Mali recommandaient de traiter les trois entités pathologiques et une candidose. Quand l'examen était possible, les six pays proposaient de traiter les patientes présentant un écoulement d'origine vaginale pour candidose si les pertes étaient blanches (ou lait caillé) ou pour trichomonase si elles étaient abondantes, jaunâtres et nauséabondes, et de traiter celles présentant des pertes cervicales pour gonococcie et chlamydiase. Pour le syndrome inflammatoire pelvien, la Guinée et le Mali proposaient le traitement d'une gonococcie et d'une chlamydiase, les autres pays recommandaient de traiter une infection à germes anaérobies en plus des deux entités. Enfin, tous les pays demandaient aux soignants de sensibiliser tout patient pris en charge pour MST au fait qu'il était important d'utiliser le préservatif et de faire venir les partenaires au traitement.

Méthodologie

L'étude descriptive a été réalisée dans 240 structures sanitaires publiques et privées. Le protocole de l'OMS pour les indicateurs IP6 et IP7 [25] a été adapté au contexte des pays et suivi. Il a principalement été étendu à l'évaluation des syndromes exclusifs aux femmes qui représentaient plus de 50 % de la clientèle MST de ces pays et à l'évaluation de la prise en charge des MST par des agents de santé qui n'avaient pas le niveau d'infirmier et étaient majoritaires dans les infirmeries privées, lesquelles représentaient 29 % des structures retenues. Un maximum de cinq observations par soignant et de 3 jours par structure a été retenu, compte tenu du nombre d'observations nécessaires, du temps et du budget disponibles, ainsi que du faible nombre moyen de cas MST par jour et par structure (résultats du pré-test). La question sur les contacts sexuels récents a été exclue des critères d'évaluation de l'IP6. La notion de rapports sexuels suspects et non protégés nous semblait être d'une évidence telle que la question serait rarement posée en consultation MST dans des pays où le mode prédominant est la transmission hétérosexuelle.

Les données ont été collectées de décembre 1996 à octobre 1997 à l'aide de questionnaires, d'observations et d'interviews adaptés de ceux de l'OMS [25]. Six à douze infirmiers d'État, sages-femmes ou médecins, avaient été préalablement formés dans chaque pays pour l'enquête. Les soignants étaient directement observés pendant la prise en charge de nouveaux épisodes de MST. L'observateur intervenait à la sortie du patient pour connaître le diagnostic retenu et les médicaments prescrits. Tous les soignants (observés ou non) qui prenaient habituellement en charge des cas MST étaient interviewés au troisième jour et invités à dire les questions qu'ils posaient d'habitude, les étapes qu'ils suivaient pour l'examen, les conseils de prévention qu'ils donnaient et les médicaments qu'ils prescrivaient habituellement pour gonococcie, syphilis, chancre mou, urétrite non gonococcique, syndrome d'écoulement urétral, d'ulcère génital et de pertes vaginales.

L'anamnèse était complète si le cas était questionné sur la nature, le début et la durée des symptômes. L'examen physique était complet si les parties génitales étaient visualisées et examinées à la recherche d'écoulements et de lésions. Le diagnostic était syndromique quand il était possible, compte tenu de l'algorithme pour le syndrome correspondant aux plaintes. Le traitement était efficace quand les médicaments prescrits visaient tous les germes à traiter selon l'algorithme pour ce syndrome, et partiellement efficace quand ces médicaments visaient certains et non tous ces germes. Les scores IP6 observé et théorique correspondaient respectivement à la proportion de cas avec une anamnèse et un examen physique complets et un traitement efficace, et au pourcentage de soignants qui mentionnaient les questions et les étapes d'une anamnèse et d'un examen physique complets et des médicaments visant tous les germes à traiter selon l'algorithme pour le syndrome auquel la question référait. Les scores IP7 observé et théorique étaient estimés par les proportions de cas sensibilisés à l'usage des préservatifs et à la notification des partenaires sexuels et de soignants ayant mentionné ces conseils.

Analyse

Les cas douteux quant au fait qu'il s'agissait d'anciens ou de nouveaux épisodes (critère d'inclusion) étaient exclus à la première étape d'analyse pour décrire les caractéristiques socio-démographiques des patients. À la deuxième étape, pour l'estimation des proportions de cas répondant aux critères retenus pour les scores IP6 et IP7, on a exclu les cas non traités (appréciation de l'IP6 impossible sans le traitement). Les proportions ont été obtenues en analyse univariée à l'aide du logiciel Epinfo. Pour contrôler la corrélation intra-soignant (observations non indépendantes pour un même soignant), le logiciel SUDAAN (Software for the Statistical Analysis of Correlated Data) [26] a été utilisé pour estimer les intervalles de confiance au seuil de 95 % afin d'augmenter la précision des résultats et pour comparer les mesures obtenues par pays, sexe, état civil, plaintes des patients et qualification du soignant à l'aide du test du khi² ou du test exact de Fisher.

Résultats

On a réalisé 613 observations (dont 11 ont été exclues en l'absence de certitude que les cas consultaient pour de nouveaux épisodes de MST), et 504 interviews dont 52,2 % auprès de soignants préalablement observés. Le tableau 1 montre le nombre de cas par sexe, état civil, plainte et profession du soignant, ainsi que l'âge moyen et l'âge médian par pays pour les 602 observations restantes. L'âge moyen, 28,1 ans, variait selon les pays et était plus élevé chez les hommes comparés aux femmes. L'âge médian était de 27 ans. La majorité des patients étaient de sexe féminin (57,1 %) et non mariés (53,0 %). Les cas de pertes vaginales et les patients traités par des médecins étaient plus nombreux. Des variations étaient observées selon les pays
(p < 0,001 pour toutes ces variables) : proportion plus élevée de cas traités par des sages-femmes au Mali, par des infirmiers au Sénégal et au Burkina Faso et par des soignants moins qualifiés en Côte d'Ivoire, pourcentage plus élevé d'écoulements urétraux en Côte d'Ivoire et de douleurs pelviennes au Burkina Faso.

Approche diagnostique et thérapeutique

Les données pour 69 cas référés à d'autres services de santé ou non traités en attente d'examens de laboratoire, ont été exclues pour l'obtention des proportions de cas avec les critères retenus pour les scores IP6 et IP7. Le tableau 2 montre les résultats obtenus pour les 533 patients restants. La question sur la nature des symptômes était posée dans 93,8 % des cas et celle sur le début et la durée de ces symptômes dans 85,4 % des cas. L'anamnèse était complète pour 84,6 % (IC 95 % : 80,8 % ; 88,4 %) des cas. La proportion de soignants qui ont mentionné les deux questions de l'anamnèse complète était de 80,2 % (IC 95 % : 76,7 % ; 83,8 %). Elle était comparable au pourcentage observé, mais significativement plus élevée (p < 0,001) quand les soignants interviewés avaient été observés (86,7 %) que lorsqu'ils ne l'avaient pas été (73,1 %). Les organes génitaux étaient visualisés pour l'examen physique dans 68,1 % des cas et soigneusement examinés à la recherche d'écoulements et de lésions dans 61,5 %. L'examen physique était complet dans 60,8 % (IC 95 % : 55,7 % ; 65,9 %) des cas. Les deux étapes de l'examen complet ont été mentionnées par 59,4 % (IC 95 % : 55,2 % ; 63,8 %) de soignants interviewés. Cette mesure, comparable au pourcentage observé, était plus élevée
(p < 0,001) quand les répondants avaient été observés (69,4 %) que lorsqu'ils ne l'avaient pas été (48,4 %).

La proportion de diagnostics syndromiques a été estimée à 35,3 % (IC 95 % : 30,3 % ; 40,3 %). Ce comportement observé était meilleur que celui déclaré par les soignants puisque 12,0 % (IC 95 % : 9,2 % ; 14,8 %) avaient dit qu'ils privilégiaient l'approche syndromique. Les médicaments prescrits étaient le plus souvent partiellement efficaces ou inefficaces. Faible et variant selon les pays (p = 0,003) mais non significativement en fonction du sexe des cas, de leurs plaintes et de la profession du soignant, la proportion de traitements efficaces était de 14,1 % (IC 95 % : 10,1 % ; 18,0 %). La proportion des soignants interviewés qui mentionnaient des médicaments efficaces était relativement élevée pour la gonococcie et la syphilis comparées aux autres diagnostics (tableau 3). Les estimations de traitements efficaces théoriques ne variaient pas significativement selon que les soignants avaient été observés ou non (sauf pour la syphilis).

Scores IP6 et IP7

L'anamnèse et l'examen physique complets et le traitement efficace ont été observés pour un même patient dans 9,9 % (IC 95 : 6,9 % ; 12,9 %) des cas. Ce faible IP6 observé ne variait pas significativement en fonction du sexe,
de l'état civil et des plaintes des patients ou de la qualification du soignant (tableau 4). Les scores IP6 théoriques étaient les plus faibles pour les syndromes d'écoulement urétral, d'ulcère génital et de pertes vaginales comparés aux autres diagnostics (tableau 3). Les soignants ont sensibilisé 50,8 % des patients pour faire venir les partenaires sexuels au traitement, 19,5 % pour utiliser le préservatif et 15,4 % (IC 95 % : 11,4 % ; 19,2 %) aux deux méthodes de prévention (IP7). Celles-ci étaient plus souvent proposées aux hommes et aux célibataires plutôt qu'aux femmes et patients mariés (tableau 4). L'IP7 théorique, 79,7 % (IC 95 % : 76,2 % ; 83,2 %), était plus élevé que l'IP7 observé.

Discussion

Notre étude a des limites, dont la principale réside dans la description du niveau de prise en charge des MST à l'aide d'un indicateur comportant une composante portant sur l'efficacité du traitement et ne pouvant être estimée avec exactitude dans la mesure où, compte tenu des problèmes de disponibilité et d'accès aux médicaments [27] ainsi que des problèmes d'observance liés aux comportements socioculturels des patients [28, 29], rien ne garantissait l'achat et la prise des médicaments prescrits. De plus, la méthode utilisée comparait indirectement la démarche diagnostique et thérapeutique observée à celle proposée dans le gold standard représenté par l'algorithme pour le syndrome correspondant aux plaintes du patient, chez des soignants susceptibles d'avoir adapté leurs connaissances de base au contexte économique et socioculturel du milieu de vie de leurs patients et donc d'avoir leurs propres gold standard.

Néanmoins, cette étude réalisée dans six pays d'Afrique de l'Ouest, pour évaluer la qualité des soins MST, a répondu à la question de savoir si les soignants se conformaient aux algorithmes nationaux pour les MST et a confirmé un faible niveau de qualité de prise en charge de ces maladies dans la région. Les problèmes se posaient autant pour établir le diagnostic que pour prescrire le traitement et pour donner des conseils de prévention. Alors que les soignants avaient un comportement observé comparable à celui qu'ils déclaraient pour l'anamnèse et l'examen physique et que les mesures observées et théoriques étaient relativement élevées pour ces deux composantes, les proportions de diagnostics et de traitements conformes aux algorithmes nationaux étaient faibles, tout comme le niveau de connaissance des médicaments efficaces contre les MST. Bien que la promotion du préservatif et la notification des partenaires étaient souvent mentionnées dans les interviews, les soignants insistaient plus rarement sur ces méthodes de prévention pendant les consultations et, quand ils le faisaient, ils encourageaient plus souvent les hommes que les femmes à recourir aux deux méthodes.

La prise en charge des cas reposait souvent sur un examen physique incomplet et sur un diagnostic apparemment précis quant au germe en cause sans référence à la démarche syndromique, ni à des résultats de laboratoire. Une telle approche diagnostique amenait le soignant à prescrire contre un seul et non contre tous les germes à traiter selon l'algorithme pour le syndrome correspondant aux plaintes du patient. La proportion de traitements efficaces, composante qui a le plus contribué à la diminution de l'IP6, a probablement été surestimée compte tenu du fait que les soignants auraient pu donner un traitement efficace aux 63 patients non traités s'ils avaient suivi les directives nationales. Elle serait de 12,5 % si elle était calculée avec les données des 602 cas retenus à la première étape des analyses, en considérant que les cas repartis sans prescription ont été inefficacement traités. Elle était d'autant plus faible qu'on n'est pas certain du respect du contrat de prescription (achat et prise des médicaments) par les patients.

Un écart entre les comportements observés et déclarés a été rapporté pour d'autres pays africains [30, 31]. Il était souvent plus important quand les soignants étaient questionnés en suggérant les étapes à suivre et amenés à dire s'ils passaient ou non par ces étapes en prenant en charge les cas, que lorsqu'ils étaient interviewés comme nous l'avons fait, en leur demandant de dire les étapes qu'ils suivaient et en vérifiant si celles retenues pour les scores IP6/IP7 étaient mentionnées. L'étude du Malawi [30] a montré que les observations induisaient un bon comportement des soignants (scores observés plus faibles quand les observateurs consultaient les soignants en simulant d'être atteints de MST que lorsqu'ils les observaient pendant la prise en charge des vrais cas). Les résultats de notre étude suggèrent en plus que les observations peuvent biaiser l'évaluation du niveau de connaissance des soignants par des interviews réalisées dans les trois jours suivants (meilleure connaissance en prise en charge des MST chez les soignants interviewés après avoir été observés).

Les scores obtenus ont pu être biaisés par la méthode utilisée puisqu'on ne peut exclure que des soignants qui savaient qu'on les observait, aient modifié leur comportement et répondu aux interviews par des déclarations ne reflétant pas forcément ce qu'ils pensaient ou faisaient réellement. Toutefois, le bas niveau observé dans la prise en charge des MST nous paraissait vraisemblable dans la mesure où les soignants avaient un faible niveau de connaissance des médicaments anti-MST et semblaient peu convaincus de la nécessité de sensibiliser les femmes (au même titre que les hommes) aux méthodes de prévention.

La qualité de prise en charge des MST était peu documentée en Afrique de l'Ouest comparée aux autres régions du continent et du monde selon une revue des études sur l'évaluation des indicateurs IP6/IP7 réalisée par Saidel et al. [32]. Deux études réalisées au Sénégal [33] et en Côte d'Ivoire [34] avaient montré des scores IP6/IP7 comparables à ceux que nous avons observés. Nous croyons que cette étude qui a permis d'avoir des données sur une grande échelle contribue à combler cette lacune

* Cette étude a été soutenue par le Projet « Appui à la lutte contre le sida en Afrique de l'Ouest » exécuté par le Centre de coopération internationale en santé et développement Inc (CCISD) grâce à un financement de l'Agence canadienne de développement internationale (ACDI).

CONCLUSION

Remerciements

Les auteurs remercient le CCISD, l'ACDI et les responsables nationaux des six pays qui ont autorisé la réalisation de l'étude, ainsi que le personnel soignant qui a accepté d'être observé et interviewé.

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