Autologous blood injections for treating hypotonies after trabeculectomy

ARTICLE

L'hypotonie postopératoire prolongée, dont la prise en charge est difficile, est l'une des complications de la trabéculectomie qui menace le pronostic visuel dans la chirurgie filtrante. Elle se définit par la persistance d'une pression intraoculaire (PIO) inférieure à 6 mmHg au moins 3 mois après la chirurgie fistulisante. Cliniquement, elle se traduit par une baisse de l'acuité visuelle et l'angiographie à la fluorescéine objective des plis choriorétiniens et un œdème papillaire qui se manifeste par une imprégnation tardive du disque optique. Parfois, il existe des signes de fuite au niveau de la bulle de filtration : un Seidel patent, témoin d'une solution de continuité ou en pomme d'arrosoir dans les bulles hyperfiltrantes. Plusieurs traitements de l'hypotonie postopératoire prolongée ont été proposés : la restriction hydrique, le port de lentilles souples, l'application de l'acide trichloroacétique, la cryothérapie ainsi que la réfection chirurgicale. En 1993, Wise préconise en première intention une ou plusieurs injections sous-conjonctivales de sang autologue au niveau de la trappe avant de « refaire » la bulle de filtration [1]. Le but de cette étude rétrospective, entreprise à l'hôpital général de Douala, de janvier 1996 à mars 1999, est d'évaluer l'efficacité de cette méthode chez le noir camerounais.

Matériel et méthode

Le service d'ophtalmologie a opéré durant la même période 75 trabéculectomies pour glaucome à angle ouvert, selon la technique de Cairns [2] : 58 sans antimétabolite, 12 avec mitomycine C et 5 avec 5-fluoro-uracile. Les malades inclus dans cette étude ont tous présenté une hypotonie postopératoire prolongée par hyperfiltration après la chirurgie filtrante : 8 sans antimitotiques, 3 avec mitomycine C et 1 avec 5-fluoro-uracile. Aucun n'était aphaque ni pseudophaque.

Il s'agissait de 12 patients (12 yeux), 7 hommes (58,33 %) et 5 femmes (41,67 %) dont l'âge moyen était de 52,4 ans (extrêmes : 31 et 66 ans) au moment des injections de sang autologue.

Les injections de sang autologue ont été faites sous anesthésie locale obtenue par injection rétrobulbaire de 3 ml d'un mélange, à parts égales, de lidocaïne à 2 % et de bipuvocaïne à 0,5 %. Chez tous nos patients, le sang a été obtenu par ponction veineuse, sans anticoagulant, au niveau du pli du coude. L'aiguille de 27 ou 30 gauges était introduite à distance de la bulle de filtration et poussée progressivement dans l'espace sous-conjonctival jusqu'au niveau de la trappe de la trabéculectomie. Une quantité de 0,5 ml de sang était injectée extemporanément autour, puis dans la bulle, sous microscope opératoire, le malade étant en décubitus dorsal au bloc opératoire. En cas d'athalamie profonde, la chambre antérieure était préalablement remplie de hyaluronate de sodium ou d'hydroxypropylméthylcellulose, selon les cas. Ensuite, un pansement occlusif était fait après application d'une pommade ophtalmique à base d'antibiotique et de corticoïde. En cas de résultat insuffisant, cette procédure était répétée à une ou plusieurs semaines d'intervalle.

Résultats

L'hypotonie postopératoire prolongée survient dans notre étude chez 16 % des sujets ayant subi une trabéculectomie. Cette complication se rencontre dans 13,79 % de nos cas lorsque l'antimétabolite n'est pas utilisé, dans 25 % des cas après l'adjonction de la mitomycine C et dans 20 % des cas lorsqu'il s'agit du 5-fluoro-uracile.

Les caractéristiques générales de la population étudiée sont présentées dans le tableau. La PIO moyenne avant l'injection de sang autologue était de 2,7 ±1,2 mmHg (extrêmes : 0 et 6 mmHg). Le nombre d'injections a varié de 1 à 4 (en moyenne 1,75) après un délai de 7 à 60 jours, soit en moyenne 13 jours. La PIO moyenne après les injections était de 8,2 ± 4,2 mmHg (extrêmes : 4 et 16 mmHg) après un délai moyen de surveillance de 12,3 mois (extrêmes : 7 et 28 mois). L'acuité visuelle est passée de 1,8/10 à 3,2/10 en moyenne. Il est à noter que deux patients (16,7 %) n'ont pas vu leur PIO se normaliser. L'acuité visuelle de sept patients (58,3 %) a été abaissée ou seulement stabilisée.

Cinq yeux sur sept (71,4 %) ont présenté un hyphéma après l'injection de sang autologue sans réfection de la chambre antérieure avec une substance viscoélastique. En revanche, lorsque cette dernière était utilisée, 2 yeux sur 5 (40 %) ont eu un hyphéma. Chez ces derniers, une hypertonie intraoculaire au-dessus de 21 mmHg a été constatée. Elle a été jugulée par un traitement médical d'appoint pendant quelques jours.

Discussion

La PIO moyenne de nos patients s'est améliorée. Elle est passée de 2,7 ± 1,2 mmHg à 8,2 ± 4,3 mmHg après une ou plusieurs injections de sang autologue au niveau de la bulle de filtration en cas d'hypotonie postopératoire prolongée après la trabéculectomie. Cette remontée de la pression oculaire a permis une amélioration de l'acuité visuelle qui est passée de 1,8/10 à 3,2/10 en moyenne. Cette différence était statistiquement significative pour la PIO (P < 0,5) mais non pour l'acuité visuelle (P > 0,5).

Choudhri et al. [3] ont présenté leur expérience des injections sous-conjonctivales de sang autologue pour maculopathie secondaire à une hypotonie après la trabéculectomie sur 10 yeux de 10 patients (cinq hommes et cinq femmes) âgés en moyenne de 67,4 ± 12,5 ans (extrêmes : 43 et 81 ans), après un délai de surveillance moyen de 27,4 ± 17,1 semaines (extrêmes : 7 et 56 semaines). Ils ont obtenu une amélioration de la PIO moyenne de 4,3 ± 2,5 mmHg à 6,4 ± 5,1 mmHg (extrêmes : - 3 à 16 mmHg), lors de la dernière visite. Bien que l'acuité visuelle se soit améliorée, la différence n'a pas été statistiquement significative. Avant eux, Nuyts et al. [4], sur 22 yeux présentant une maculopathie secondaire à une hypotonie après chirurgie filtrante, ont constaté également une augmentation importante de la PIO de 4,3 mmHg à 8,6 mmHg en moyenne. Ils ont par ailleurs noté une amélioration notable de l'acuité visuelle de leurs 22 opérés. Leen et al. [5] ont rapporté les suites des injections de sang autologue sur 12 yeux. Dans sept cas qualifiés de réussite, l'augmentation moyenne de la PIO et de l'acuité visuelle a été de 5,1 ± 2,9 mmHg et 5,3 ± 2,1 lignes respectivement. Plus récemment, Béchetoile et al. [6] ont rapporté une étude portant sur 24 yeux de 24 patients traités par une ou plusieurs injections (2,02 en moyenne) sous-conjonctivales de sang autologue dans et/ou autour de la bulle de filtration. Ils ont constaté une augmentation de la PIO de 5,2 mmHg à 8,4 mmHg en moyenne et une augmentation de l'acuité visuelle de 3,2/10 à 4,82/10 en moyenne.

Tous nos malades n'ont pas connu une amélioration de la PIO (16,7 % des cas) et de l'acuité visuelle (58,3 % des cas). Béchetoile et al. [6] ont constaté l'absence de résultat sur la PIO chez trois de leurs patients (12 %) et, dans huit cas (32 %), l'acuité visuelle a été abaissée ou seulement stabilisée. Leen et al. [5] ont également observé cinq cas (41,67 %) d'échec de leurs 12 patients.

Généralement, une petite quantité de sang s'infiltre dans la chambre antérieure immédiatement après l'injection de sang autologue. L'hyphéma ainsi constitué disparaît au bout de quelques jours. Le remplissage de la chambre antérieure par une substance viscoélastique avant l'injection du sang autologue diminue le risque de l'hyphéma sans pour autant l'annuler. Nous avons eu l'hyphéma dans 58,3 % des cas de notre série. Nous n'avons constaté aucun cas d'hémorragie dans le vitré. Choudhri et al. [3] ont constaté un hyphéma chez un des huit patients traités au hyaluronate de sodium alors que les deux autres traités sans substance viscoélastique l'ont développé, soit au total 30 % de leurs cas. Zaltas et Shuman [7] ont décrit un patient pseudophaque, implanté en chambre postérieure, qui a présenté, en plus de l'hyphéma, une hémorragie dans le vitré immédiatement après l'injection de sang autologue. Flynn et al. [8] ont rapporté le cas d'un patient sans antécédent traumatique, qui a développé un hyphéma survenu trois jours après la troisième injection de sang autologue. Quarante-huit heures après la résorption de l'hyphéma, une accumulation progressive de sang dans le vitré a été observée. Deux mois après, son vitré s'est éclairci, l'acuité visuelle s'est stabilisée à 4/10 avec une pression intraoculaire à 6 mmHg. Béchetoile et al. [6] ont eu un remplissage de la chambre antérieure par le sang dans trois cas (12 %) avec une augmentation importante de la PIO dans deux cas (8 %) et un cas (4 %) de passage de sang dans le vitré. Par ailleurs, une cataracte a été constatée par ces auteurs.

Nous avons remarqué que, lorsque le sang passait dans la chambre antérieure, une hypertonie pouvait se développer d'autant plus qu'elle était déjà remplie d'une substance viscoélastique. Comme l'ont pensé la plupart des auteurs [6, 9-11], cette remontée initiale de la PIO est secondaire à un obstacle mécanique constitué par la fibrine et la coagulation du sang qui pourraient boucher la fistule. Par ailleurs, l'injection extemporanée de sang apporterait in situ de nombreux facteurs de prolifération fibroblastique ainsi que des facteurs de croissance et des cytokines qui induiraient secondairement le processus de cicatrisation entraînant ainsi une fibrose sous-conjonctivale limitant le fonctionnement de la bulle.

CONCLUSION

L'injection sous-conjonctivale de sang autologue dans la trappe apparaît efficace dans le traitement de l'hypotonie secondaire à une filtration excessive après trabéculectomie. Ces injections peuvent être répétées sans inconvénient. L'hyphéma, la complication rencontrée dans toutes les séries, est généralement transitoire, de petite quantité et disparaît sans séquelles. Dans certains cas cependant, il peut être responsable d'élévations brutales de la PIO et une hémorragie du vitré peut se développer.

Bien entendu, un recul plus important ainsi que des études prospectives à long terme, comportant un nombre plus important de cas, sont nécessaires pour juger de l'efficacité de la méthode.

REFERENCES

1. Wise JB. Treatment of chronic postfiltration hypotony by intrableb injection of autologous blood. Arch Ophthalmol 1993 ; 111 : 827-30.

2. Cairns JE. Surgical treatment of primary open angle glaucoma. Trans Ophthalmol Soc UK 1972 ; 92 : 125-35.

3. Choudhri SA, Herndon LW, Damji KF, Alligham RR, Shields MB. Efficacy of autologous blood injection for treating overfiltering or leaking blebs after glaucoma surgery. Am J Ophthalmol 1997 ; 123 : 554-5.

4. Nuyts RM, Greve EL, Geijssen HC. Treatment of hypotonous maculopathy after trabeculectomy with mitomycin C. Am J Ophthalmol 1994 ; 118 : 322-31.

5. Leen MM, Moster MR, Katz LJ, Terebuh AK, Schmidt CM, Spaeth GL. Management of overfiltering and leaking blebs with autologous blood injection. Arch Ophthalmol 1995 ; 113 : 1050-5.

6. Béchetoile A, Barbara H, Slim M, Bresson-Dumont H. Injections de sang autologue dans les hypotonies oculaires prolongées après chirurgie filtrante des glaucomes. Ophtalmologie 1998 ; 12 : 26-8.

7. Zaltas MM, Schuman JS. A serious comlication of intrableb injection of autologous blood for the treatment of postfiltration hypotony. Am J Ophthalmol 1994 ; 118 : 251-3.

8. Flynn WJ, Rosen WJ, Cambell DG. Delayed hyphema and intravitreal blood following intrableb autologous blood injection after trabeculectomy. Am J Ophthalmol 1997 ; 124 : 115-6.

9. Skuta GL, Parrish RK. Wound healing in glaucoma filtering surgery. Surg Ophthalmol 1987 ; 32 : 149.

10. Paques M, Dosquet CH, Massin P, Santiago PY, Gaudric A. Growth factor concentration in autologous platelet concentrates for macular hole surgery. Invest Ophthalmol Visc Sci 1997 ; 38 : S748.

11. Leen MM, Takahashi Y, Yili, Stewart JFG, Mills RP. Mitotic effect of autologous blood injection in the filtration bleb on rabbits. Invest Ophthalmol Visc Sci 1997 ; 38 : S11.