ARTICLE
Dès lors que l'on se penche sur les situations que vivent en Afrique
les femmes confrontées à l'infection à VIH, un triple
point de vue doit être adopté qui revient à étudier
comment se construisent et s'expriment les « relations de genre ».
Concrètement, réflexions et études de terrain ne
peuvent ignorer les relations sociales entre hommes et femmes, entre les
femmes elles-mêmes, ainsi que les stratégies des hommes qui,
toutes, contribuent à expliquer dans quelles situations et avec
quelles contraintes les femmes s'exposent au risque de contracter le VIH
ou, au contraire, arrivent à le maîtriser. S'intéresser
aux « relations » dans lesquelles sont insérées
les femmes revient à poser comme centrale la prise en compte de
ce que l'on appelle communément et de façon très
générale « le contexte ». Contexte qui comprend,
dans les faits, tout à la fois le fonctionnement du système
de santé, la possibilité d'accéder aux soins et à
la prévention, mais aussi la capacité pour la femme d'effectuer
des choix dans sa vie affective, sexuelle et matrimoniale, compte tenu
des « rôles » et fonctions que la société
et la famille lui attribuent. Le contexte, enfin, c'est l'accès
différentiel des femmes et des hommes à l'éducation
et à un travail rémunéré.
La nécessité de prendre en compte le « contexte »
dans toute sa complexité passe par un examen précis de la
signification des notions que l'on est inévitablement conduit à
utiliser. Notre objectif dans un premier temps n'est pas simplement de
définir ce que l'on entend par vulnérabilité, négociation,
prostitution ou sexualité ; il est d'en souligner la diversité
des acceptions, pour ouvrir sur une approche du rapport des femmes africaines
au sida qui évite le recours à des stéréotypes
tout en décrivant les contextes sociaux dans lesquels prennent
place les « relations de genre ». Nous montrerons dans un second
temps avec quels outils méthodologiques les axes de réflexion
suggérés par cette analyse des notions et des contextes
peuvent être « traités » dans l'exercice même
de la recherche, qu'elle soit de type socio-anthropologique ou démographique
1.
De l'utilisation de notions
clés à la construction de stéréotypes
Vulnérabilité
Que des femmes en Afrique soient soumises à la seule volonté
des hommes, bridées dans leur accès à la santé
et à l'éducation par un manque de ressources financières
n'est, en soi, guère contestable. Cela peut naturellement déboucher
sur des situations qui les exposent à la contamination par le VIH.
C'est le cas de la femme mariée qui ne peut envisager l'utilisation
du préservatif avec son mari par crainte d'une séparation
et donc de la perte d'un soutien financier, même si elle a la certitude
qu'il a d'autres partenaires. Par ailleurs, la contamination par le VIH
entretient un appauvrissement, dû à l'impossibilité
de travailler, donc de répondre aux dépenses de la vie quotidienne
et à celles exigées par des soins réguliers : il
existe par conséquent des liens évidents entre les situations
de pauvreté, notamment vécues par les femmes, et le sida.
Ces constats généraux prennent cependant des formes et
des intensités variables d'un pays à l'autre, du milieu
urbain au milieu rural. Or ils ont tous été rassemblés
dans le concept très général de « vulnérabilité
» qui, s'agissant des femmes confrontées à l'infection
à VIH, regroupe des situations très diverses [6]. Tout d'abord,
cela peut faire référence à la vulnérabilité
des femmes séronégatives face au risque de contracter le
VIH, mais aussi à la vulnérabilité spécifique
des femmes qui ont été infectées par le VIH. De plus,
il est admis que cette vulnérabilité peut être d'origine
biologique ou sociale. Dans le domaine bio-physiologique, la « vulnérabilité
des femmes » découle de la plus grande fragilité des
muqueuses vaginales et, par conséquent, du risque plus élevé
de transmission de l'homme infecté à la femme non infectée
que de la femme infectée à l'homme séronégatif
[7]. Dans le domaine social, les statuts des femmes, leurs comportements
et ceux de leurs partenaires sont des facteurs qui contribuent aussi à
leur vulnérabilité au VIH. La notion de « vulnérabilité
des femmes » englobe donc des situations et des pratiques extrêmement
diverses. Elle associe le « social » et le biologique »
pour donner l'image de femmes indifféremment et globalement à
risque de contracter le VIH compte tenu de leur « vulnérabilité
».
Ajoutons à cela que la notion de « vulnérabilité
», même si elle est utilisée par tous, n'est pas forcément
comprise par tous de la même manière. Ainsi, pour une femme
infectée, la vulnérabilité, ce sera l'impossibilité
de partager son statut sérologique avec son partenaire et donc
de pouvoir discuter la protection de leurs relations sexuelles ou une
aide financière pour ses soins. Il faut noter que cette vulnérabilité
est parfois plus ressentie qu'effective. En effet, la majorité
des femmes qui apprennent qu'elles sont séropositives n'osent pas
l'annoncer à leur mari par peur de sa réaction. Cependant,
des études ont montré que lorsque les femmes choisissent
de parler à leur mari, sa réaction est souvent meilleure
que celle qui est attendue et très peu d'entre eux rejettent effectivement
leur femme [8]. Pour une autre femme infectée, le contenu de la
situation de vulnérabilité sera différent et essentiellement
représenté par les difficultés quotidiennes qu'elle
rencontre pour trouver l'argent nécessaire pour se nourrir et se
déplacer : difficultés qui réduiront ses possibilités
d'accéder aux structures de soins et contribueront, à terme,
à la dégradation de son état de santé.
Négociation
Dans des sociétés où les normes et les idéaux
individuels et collectifs demeurent fondamentalement masculins, les «
relations de genre » comprennent de multiples moments de « négociation
». De fait, qu'est-ce qui est négocié par la femme
(en particulier lorsqu'elle est séropositive) et avec qui ? : avec
son partenaire, la protection de leurs relations sexuelles ; avec les
proches parents - en particulier la mère - et avec son conjoint,
le choix de ne pas avoir d'enfant parce que l'on craint de lui transmettre
le VIH ; avec d'autres membres de l'entourage familial et le réseau
amical, une aide pour des soins, ou un éventuel accueil en cas
de rupture du couple. Ces quelques exemples de processus de négociations
que doit engager la femme séropositive prendront une forme différente
selon qu'elle a informé ou non de sa séropositivité
ses amis, sa mère, son mari. De plus, ces moments de négociations
sont plus ou moins fréquents et récurrents et ne présentent
pas tous la même « urgence » (protéger ou non ses
relations sexuelles maintenant/décider ou non d'avoir un enfant
dans les mois qui viennent). Donc, ce qu'il faut comprendre par «
négociations » c'est, comme pour la notion de vulnérabilité,
un ensemble varié de comportements individuels et de situations
qui se présentent aux femmes.
Vouloir rapidement des changements radicaux dans les rapports entre
hommes et femmes est parfois ambigu. Car, en réalité, ces
changements immédiats sont demandés aux femmes, rarement
aux hommes. En somme, sous prétexte de vouloir réhabiliter
le « pouvoir de décision » de la femme, on l'investit
du devoir de transformer les rapports noués avec les hommes : cela
avec pour conséquence d'imputer aux femmes un éventuel échec
de cette entreprise. À titre d'exemple, dans le cadre de projets
de recherche sur la transmission mère-enfant du VIH, il est conseillé
aux femmes infectées par le VIH de ne pas allaiter leur enfant
(pour éviter la transmission du VIH par le lait). C'est un conseil
parfois difficile à suivre pour les femmes compte tenu du contexte
social de l'allaitement : une femme qui n'allaite pas, alors qu'elle-même
sait qu'elle renonce à l'allaitement pour préserver la santé
de son enfant, va être considérée comme une «
mauvaise mère » par son entourage (mari, belle-mère,
voisines...) qui généralement n'est pas au courant de sa
séropositivité [9]. Certaines femmes mettent au point des
stratégies (maladie des seins, absence de lait...) pour expliquer
ce sevrage précoce et arrivent par conséquent à suivre
ce conseil. Mais pour celles qui n'y arrivent pas, il serait vain de la
part de l'équipe médicale d'être stricte sur cette
question de l'allaitement : en effet, le danger est que la femme adopte
alors un allaitement mixte, en commençant un allaitement artificiel
pour « faire plaisir » à l'équipe soignante, tout
en continuant l'allaitement maternel pour éviter la réprobation
du mari et de l'entourage. Or ce cas de figure est le plus dangereux qui
soit en matière de risque de transmission du VIH par le lait [10].
Partant de là, les relations qui existent entre la femme et son
mari, sa belle-mère, ses belles-sœurs ou ses voisines, doivent
être attentivement prises en compte pour délivrer un conseil
approprié permettant d'éviter ce type de situation.
Sexualité
Lorsque l'on se penche sur les discours relatifs à « la
sexualité », le premier et plus prégnant stéréotype
qu'il importe de lever est celui de la prétendue permissivité
des sociétés africaines qui expliquerait la diffusion plus
large et rapide du VIH dans le continent. Cela alors que nous savons que
l'expansion du VIH en Afrique a des causes sociologiques, économiques
et politiques et ne peut être réduite à un nombre
de partenaires sexuels par mois ou par an.
Le Rwanda nous offre l'exemple même d'une société
où la « permissivité » sexuelle n'est pas la norme
: les femmes ne doivent pas avoir de relations sexuelles avant le mariage.
De ce fait, les hommes ont recours à des prostituées. Puisqu'elles
sont fortement contaminées, lorsque ces hommes se marient le risque
de contamination de l'épouse devient élevé [11].
Donc, à Kigali, à partir de 1985, l'exposition de la femme
au VIH s'explique autant par le comportement de son partenaire que par
le sien propre. Nous pouvons tirer un double enseignement de ces constats
sociologiques sur la société rwandaise : les normes sociales
en matière de sexualité, y compris dans des sociétés
très touchées, associent interdits et tolérances
et ne se résument pas à un seul de ces aspects ; la sexualité
d'un individu donné ne suffit pas à déterminer son
risque d'exposition au VIH ; encore faut-il disposer d'informations sur
celle de son partenaire. La conception de la fidélité est
aussi à prendre en compte lorsqu'on examine les comportements sexuels
des hommes et des femmes. Ainsi, pour les Mossi, au Burkina Faso, la fidélité
de l'homme concerne les engagements sociaux qu'il a envers son ou ses
épouses. Ce n'est pas une fidélité sexuelle : au
contraire, avoir plusieurs partenaires est nécessaire pour «
espérer » avoir une épouse supplémentaire [12].
Cet exemple d'une fidélité qui n'est pas sexuelle montre
l'importance d'études qui dépassent la question de savoir
si les femmes sont ou non fidèles pour tenter de comprendre avant
tout ce que signifie pour elles la fidélité et ce qu'elles
savent de la fidélité de leur partenaire.
Une même exigence doit guider la réflexion sur la nature
de messages qui peuvent être ambigus. Ainsi, lorsque, en Ouganda,
dans les slogans à destination de jeunes femmes, il est affirmé
« aimez avec prudence », « pas de vagabondage », «
je suis contente, je dis "non" au sida », « les jeunes filles
doivent apprendre à dire "non" aux hommes » [13], on suggère
incidemment que dans le cas où elles diraient « oui »
aux hommes, elles s'exposeraient consciemment au VIH et que la possibilité
de refuser un rapport sexuel à risque ne dépend que de leur
volonté (« ... je dis "non" »). Ces messages sont ambigus
dans la mesure, où, finalement, ils sont plus destinés à
des hommes - comme les camionneurs qui doivent et peuvent éviter
les relations occasionnelles lors de leurs voyages - qu'à des jeunes
femmes dont on connaît les pressions de nature sexuelle qui pèsent
sur elles, au travail ou à l'école. Elles ne sont, souvent,
pas en mesure de « dire "non" au sida » mais, pour autant, aucune
femme ne dit « oui » au sida.
La prise en compte des « relations de genre » suppose donc
que l'on ne désigne pas les comportements sexuels des femmes en
ne s'adressant qu'à elles. Désignation, qui à la
fois, risquerait de culpabiliser les femmes et reviendrait à occulter
les contraintes auxquelles elles sont soumises ou les négociations
qu'elles doivent engager.
Notons encore que la promotion de l'utilisation du préservatif
peut revêtir des formes qui, à terme, rendent délicate
l'adoption de ce moyen de prévention par les femmes. En effet,
dès l'instant où, dans les messages de lutte contre le sida,
« vagabondage sexuel » et « préservatif » sont
associés, bon nombre de femmes se trouvent dans l'impossibilité
de l'utiliser dans le cadre d'une relation stable. C'est là un
frein important à la prévention dans des pays où
la prévalence est élevée et où toutes les
couches de la population sont atteintes par l'épidémie :
il n'y a pas a priori de relation « non à risque »
tant que les deux partenaires n'ont pas fait le test de dépistage
du VIH ou tant qu'ils ne protègent pas leurs rapports sexuels.
C'est bien ce que semblait ignorer en Guinée une campagne de prévention
qui a diffusé comme message : « utilisez le préservatif
avec des partenaires que vous ne connaissez pas » [14]. En conséquence,
les individus n'utilisaient pas le préservatif dès lors
qu'ils pensaient connaître leur partenaire, et les femmes se sentaient
humiliées - et en particulier assimilées à des «
prostituées » - si un homme leur proposait un rapport avec
préservatif, qu'elles refusaient.
Prostitution
Dans les analyses sur le sida en Afrique, la notion de prostitution
a généralement recouvert un ensemble de comportements très
variables : de la femme qui tire l'essentiel de ses moyens de subsistance
de rapports sexuels monnayés avec un nombre important de partenaires,
à l'étudiante qui a une relation régulière
avec un homme plus âgé qui subvient à une partie de
ses besoins, en passant par la femme qui a plusieurs partenaires successifs,
susceptibles de l'aider financièrement. Or ces deux derniers cas
ne relèvent pas de la prostitution « professionnelle »,
telle qu'on la définit habituellement.
Les réflexions et messages qui adoptent l'équation sexe
+ argent = prostitution procèdent par amalgame et effectuent un
contresens. Cela revient à désigner de l'extérieur
comme « prostituées » des femmes qui tout à la
fois ne se reconnaissent pas elles-mêmes comme prostituées
et qui ne sont pas reconnues comme prostituées dans leur propre
société. Un amalgame s'opère entre la femme célibataire,
divorcée ou veuve que l'on qualifiera alors de « femme libre
» et la prostituée « professionnelle ». Or les «
femmes libres » sont celles qui refusent ce que l'on a coutume d'appeler
les « contraintes du mariage ». Que ces femmes reçoivent
de l'argent, des « cadeaux » de leurs partenaires, n'en fait
des prostituées ni pour ces hommes, ni pour les autres femmes.
Cet amalgame entre prostituées et « femmes libres » conduit
à des schémas fortement simplificateurs : B.G. Schoepf évoque
la situation des deux premières femmes officiellement décédées
du sida au Zaïre dans les années 70 [15]. La première
est une jeune femme zaïroise, présentée comme une «
femme libre » (c'est-à-dire célibataire), qui «
aurait été une prostituée » avant de rentrer
au village. Son sang fut prélevé en 1976 : elle est décédée
« quelques années plus tard d'une maladie ressemblant au sida
» ; la seconde femme est une chirurgienne danoise « qui opérait
souvent à mains nues », dans un hôpital missionnaire
: elle tomba malade et présenta des signes cliniques faisant penser
a posteriori au sida. Les rapports médicaux qui consignent
ces deux cas ne laissent guère de doute sur la contamination de
la femme zaïroise par le biais de rapports sexuels, et de la femme
danoise suite à un contact avec du sang infecté. Nous voyons
alors se construire des oppositions caricaturales entre la femme noire/de
mauvaise vie/coupable et la femme blanche/de bonnes mœurs/victime,
qui excluent « toute possibilité qu'une prostituée
africaine ait pu être infectée par une transfusion sanguine
(...) et qu'une femme médecin blanche ait pu être infectée
au cours de rapports sexuels » [15].
Maternité et contraception
À l'image de la femme prostituée, répond, en miroir,
celle de la femme-mère. Or, si le constat d'une valorisation par
les sociétés africaines (et elles ne sont d'ailleurs pas
les seules dans ce cas) de la maternité est exact, il comprend
des nuances et doit être pondéré suivant les situations.
Ni la maternité « à tout âge », ni la maternité
« à tout prix » ne sont systématiquement recherchées.
L'utilisation croissante de moyens de contraception le prouve [2]. Parallèlement,
les motivations des femmes qui utilisent peu de moyens contraceptifs sont
variées et ne renvoient pas toutes à des « pesanteurs
» ou à des déterminants culturels : par exemple, tant
que la mortalité infantile restera très élevée,
la femme envisagera difficilement de contrôler sa fécondité.
Dans le contexte de l'épidémie de sida, la fécondité
et la procréation revêtent des enjeux psychologiques et sociaux
particuliers : partant du constat que la femme enceinte infectée
par le VIH risque de transmettre le virus à l'enfant au cours de
la grossesse, de l'accouchement ou de l'allaitement, la plupart des programmes
de lutte contre le sida en Afrique ont donc adopté le message suivant
: « les personnes séropositives ne doivent plus avoir d'enfant
». Or, dans la pratique, il a été observé dans
plusieurs pays d'Afrique que ce conseil n'était guère suivi.
En Côte d'Ivoire, l'incidence des grossesses chez les femmes qui
se savent séropositives est très forte, malgré les
conseils et les contraceptifs gratuits qui leur sont donnés [16].
Il serait faux d'imputer cela à une éventuelle négligence
des femmes ou à une simple réticence à utiliser des
moyens de contraception. D'un point de vue psychologique, avoir un nouvel
enfant est pour une femme séropositive un moyen d'être rassurée
sur son état santé et, ce faisant, sur sa capacité
à éloigner la perspective de la mort. Tout en s'affirmant
en bonne santé vis-à-vis de son entourage, elle peut envisager
de conserver son statut de femme mariée. C'est en ce sens qu'il
faut interpréter les explications de femmes séropositives
qui ne peuvent refuser à leur mari un autre enfant, de peur qu'il
ne prenne une autre épouse [17]. S'agissant des femmes qui ne veulent
pas avoir d'enfant, leur choix ne débouche pas nécessairement
sur l'adoption de méthodes contraceptives modernes. Ainsi, en Côte
d'Ivoire, les femmes séropositives n'adoptent pas la contraception
qu'on leur propose mais allongent la durée d'abstinence post-partum
[16]. Elles préfèrent donc négocier leurs relations
sexuelles plutôt que de recourir à la contraception, dont
elles se méfient : en effet, l'absence de règles qui survient
lors de l'utilisation de certaines méthodes comme les injections,
est perçue négativement et les femmes craignent que ces
méthodes n'aient des effets délétères sur
leur santé ou sur leur fécondabilité future.
La procréation chez les femmes séropositives est donc
clairement le lieu de convergence de pressions variées et parfois
contradictoires : psychologiques (désir d'enfant, peur d'avoir
un enfant infecté), maritales (désir d'enfant exprimé
par le mari, difficulté à proposer le préservatif
dans le couple) et sociales (nécessité d'avoir un nombre
d'enfants minimum pour être respectée et estimée dans
une famille...).
Santé de la mère, de l'enfant...
et de la femme
Les stratégies des femmes séropositives face à
la procréation le montrent : analyser le rapport des femmes à
leur santé et au système de santé doit prendre en
compte la place qu'occupe la santé maternelle et infantile dans
les politiques de santé. Il s'agit d'un problème de santé
publique évident, qui concerne un grand nombre de femmes et d'enfants
et, dans une optique plus sociologique, nous pouvons y lire nombre des
situations de dépendance qui caractérisent la vie des femmes.
Cela étant rappelé, on ne peut s'empêcher de remarquer
que sont de ce fait oubliées des politiques de santé les
difficultés que rencontrent les autres femmes, pourtant confrontées
aux mêmes contraintes sociales que les femmes enceintes ou les mères.
En d'autres termes, il nous paraît indispensable de ne pas se contenter
d'appréhender le rapport des femmes à la santé, au
travers des seuls problèmes qui mettent en jeu leur capacité
à engendrer. On doit considérer le rapport de la femme à
la santé comme étant aussi celui qu'établit un adulte,
soumis à des contraintes variées - certainement différentes
et plus importantes que celles des hommes - mais que l'on ne peut réduire
à un rôle de mère.
L'épidémie de sida a certes conduit au développement
d'études sur le cancer du col de l'utérus, particulièrement
fréquent chez les femmes séropositives. La plus grande attention
portée à cette affection pourrait avoir des retombées
positives pour les femmes en général, mais c'est à
notre connaissance le seul problème de santé qui ne concerne
pas la femme enceinte et le jeune enfant qui ait été pris
en compte depuis l'épidémie de sida. Force est cependant
de remarquer que ces interventions restent dans la sphère gynécologique.
Choix méthodologiques et problématique
du « genre »
Ces différentes réflexions sur la complexité des
situations que vivent les femmes dans leur confrontation à la menace
du sida renvoient, pour l'essentiel, à des recherches anthropologiques
et démographiques, mobilisant par conséquent des méthodes
de type qualitatif et quantitatif. Dans le souci d'éclairer les
contextes de la recherche, nous souhaitons nous attarder sur les principes
et les mises en œuvre de ces méthodes, permettant de recueillir
les informations dont il a été question précédemment.
Ajuster méthodes et objectifs de recherche
À travers ce premier grand principe méthodologique - qui
peut sembler évident mais qui est loin d'être systématiquement
appliqué - nous voulons signifier qu'il faut, d'une part, se fixer
des objectifs de recherche compatibles avec les compétences méthodologiques
disponibles et, d'autre part, effectuer un choix méthodologique
permettant de répondre aux objectifs fixés.
S'agissant du premier point, concrètement, il n'est pas toujours
possible d'associer un statisticien, un épidémiologiste,
un économiste ou un anthropologue au thème de recherche
qui nous intéresse, au moment où on le souhaiterait. Cette
contrainte pratique doit être intégrée dans la mise
au point des projets de recherche : mieux vaut une recherche répondant
à des questions circonscrites, avec des méthodes que l'on
maîtrise réellement, qu'une recherche trop ambitieuse et
qui n'a en réalité pas les moyens d'atteindre des objectifs,
soit trop variés, soit trop généraux. Second volet
de ce principe méthodologique : une fois définis des objectifs
de recherche réalistes compte tenu des capacités méthodologiques
existantes, il importe de ne pas se « tromper de méthode ».
Ce principe de base de la recherche n'est lui non plus pas toujours respecté.
Ainsi, dès lors que la question posée est « pourquoi
les femmes fréquentent-elles moins les centres anti-tuberculeux
(CAT) que les hommes ? », on s'intéresse à des motivations
et à des perceptions. Il faut donc envisager une méthode
de type qualitatif (qui pourra éventuellement être couplée
avec une étude quantitative) : réaliser des entretiens répétés
auprès d'un groupe limité de femmes doit ainsi permettre
de révéler les tenants et aboutissants de ces choix. En
revanche, si la question posée est « quelles sont les populations
de femmes et d'hommes qui fréquentent les centres anti-tuberculeux
? », on souhaite alors décrire les profils socio-économiques
et démographiques des femmes (ou des hommes) qui fréquentent
les CAT. Une démarche quantitative est alors indispensable.
Objectifs, apports et limites de la méthode
qualitative
Sous le terme de « méthode qualitative », on regroupe
en réalité des techniques d'enquêtes qui utilisent
des entretiens (individuels ou de groupe) et des observations. Cette méthode
est caractéristique de la démarche de l'anthropologue :
elle doit permettre au chercheur de disposer des moyens lui permettant
d'approfondir des questions, en multipliant les entretiens et en les comparant
avec les observations effectuées.
Comme la méthode quantitative, la méthode qualitative
se propose de décrire et d'analyser des réalités
: situations vécues, pratiques ou perceptions. Cependant, au lieu
de travailler sur des échantillons représentatifs d'une
population au moyen de questionnaires, elle portera son attention sur
des effectifs plus restreints. Pour compenser le fait qu'aucun test statistique
de représentativité ne peut être effectué,
la méthode qualitative se donne un atout : l'approfondissement
des thèmes, l'exploration de leurs ramifications, de leurs fondements
et de leurs conséquences. À cette première condition,
les résultats d'une enquête qualitative permettent d'expliquer
comment s'élaborent les comportements des individus.
Insistons sur le fait que le « qualitatif » n'est ni uniquement
le « petit nombre » de personnes enquêtées, ni
l'approfondissement des informations recueillies : c'est l'association
des deux. À titre d'exemple, mener une étude auprès
de 30 femmes sur leurs relations de couple, leur approche du risque représenté
par le sida et leur attitude face au test de dépistage peut fournir
des informations pertinentes sur la façon dont sont gérées
les relations de couple, la menace du sida ou le test : à la condition
que le choix de ces femmes soit raisonné et que l'étude
reste fidèle aux techniques d'entretiens et d'observations (cf.
ci-dessous). Si ces conditions sont respectées, on recueillera
une somme d'informations sur l'histoire affective, familiale et professionnelle
de ces femmes ainsi que sur leurs connaissances sur le sida, leurs incertitudes
et leurs craintes.
* Le groupe de personnes enquêtées
Sa constitution peut se fonder sur les principales caractéristiques
démographiques de la population générale à
laquelle il appartient. Avant de commencer notre travail auprès
des personnes infectées par le VIH, prises en charge dans un centre
antituberculeux à Abidjan, nous avons relevé les caractéristiques
socio-démographiques de tous les séropositifs traités
dans les deux CAT depuis un an. Il s'est avéré qu'il y avait
80 % d'hommes et près de 50 % d'étrangers. Nous avons donc
décidé de contacter plus d'hommes que de femmes et autant
d'étrangers que d'ivoiriens. Le nombre de malades auxquels nous
avons proposé notre démarche n'a pas excédé
50, de façon à pouvoir les rencontrer, personnellement,
au moins une fois par mois.
Le choix des personnes constituant le groupe peut aussi être fonction
de caractéristiques sociales : lors d'une recherche sur les perceptions
et pratiques relatives au risque à Abidjan, nous avons identifié
quatre profils de personnes en fonction de ce que nous avons appelé
leur « proximité » avec la maladie : des personnes infectées
par le VIH, donc concernées au plus près par le VIH ; des
tuberculeux séronégatifs, proches de la maladie parce qu'il
ont été testés, mais dans une moindre mesure que
le premier groupe car ils ne sont pas infectés ; des personnels
de santé, proches de l'infection à VIH, de par leur travail
; des habitants d'un quartier d'Abidjan, a priori moins proches
du sida que les trois autres groupes puisqu'ils n'étaient pas rencontrés
en fonction de leur statut sérologique.
* Entretiens
Dans une recherche qualitative, il est préférable que
les entretiens soient réalisés par le chercheur lui-même
et non par un enquêteur. Un guide d'entretien est d'abord confectionné.
Il doit comprendre l'ensemble des thèmes et des sous-thèmes
qui doivent être abordés avec les personnes retenues. L'objectif
du chercheur est de faire en sorte que son interlocuteur aborde tous ces
thèmes : il faut donc accepter que ces thèmes ne soient
pas abordés dans l'ordre dans lequel ils sont mentionnés
dans le guide et il faut se donner les moyens (notamment en termes de
durée de l'étude) de répéter les entretiens.
Une fois le premier entretien réalisé, le chercheur prépare
l'entretien suivant sur la base des informations déjà obtenues.
Lors de ce second entretien - qui variera donc d'un interlocuteur à
l'autre - il sera possible non seulement d'aborder des thèmes qui
n'avaient pas pu l'être lors du premier, mais aussi de développer
des points évoqués de façon superficielle. L'expérience
montre qu'une personne rencontrée peut développer un même
problème de façon différente, lors de deux entretiens.
Cela est particulièrement sensible dans les recherches sur le sida
où des questions très personnelles sont abordées.
Ainsi, une femme infectée par le VIH, informée de son statut
sérologique et des mesures de prévention à adopter,
pourra déclarer lors d'un premier entretien que dorénavant
elle protège ses relations sexuelles avec son mari. Puis, dans
un entretien ultérieur, en évoquant la question de l'information
qu'elle a donnée à son mari sur son statut sérologique,
elle remarquera que c'est une démarche difficile, de même
qu'il est délicat pour elle de proposer l'utilisation de préservatifs
à son mari. Le chercheur est donc incité à revenir
sur cette question et il apprend alors que, contrairement à ce
qui avait été dit au début, cette femme ne protège
qu'occasionnellement ou pas du tout ses relations sexuelles. Seule la
répétition des rencontres et des entretiens a donc permis
d'avoir cette information, de façon « naturelle », dans
le droit fil de la discussion, sans avoir à insister.
* Observation
Complément indispensable des entretiens, l'observation permet
de mieux comprendre comment les personnes avec lesquelles nous avons des
entretiens répétés se comportent avec leur entourage,
quelles sont les attitudes de celui-ci à leur égard, quelles
sont leurs conditions de vie. Ces observations peuvent susciter des questions
ou des thèmes de discussion pour un prochain entretien ; elle peuvent
aussi confirmer ou contredire ce qui avait été dit lors
d'un précédent entretien. Prenons un exemple, par ailleurs
instructif de la nature des relations de couple que peut incidemment révéler
une étude anthropologique : un homme infecté par le VIH,
suivi dans un CAT, affirmait, d'une part, protéger ses relations
sexuelles avec son épouse et, d'autre part, ne plus boire d'alcool.
Il estimait donc suivre les conseils des médecins. Au terme d'une
discussion à son domicile, son épouse est arrivée
et a commencé à lui reprocher son comportement : non seulement
il dépense son argent dans la boisson mais il exige des rapports
non protégés. Nous assistons alors à une discussion
où chacun argumente de sa bonne foi. Si nous n'étions pas
partis de la nécessité d'observer personnellement les conditions
de vie de ce malade, nous n'aurions jamais pu assister à cet échange,
rencontrer sa femme et prendre connaissance de son point de vue sur les
affirmations de son mari.
L'observation peut aussi porter sur le fonctionnement d'une structure
de santé. Au cours des entretiens, les patients décrivent
les rapports qu'ils ont avec les personnels soignants et les conditions
de leur accueil dans les structures de soins. Dans le même temps,
les soignants expliquent les difficultés de leur travail et notamment
leur contact avec les malades, qui ne comprennent pas leurs instructions
ou ne les respectent pas. Face à ces descriptions et à ces
reproches mutuels, il est indispensable de pouvoir observer comment se
passe l'accueil des patients lors des consultations du matin : on mesure
alors mieux la longueur de l'attente du malade, la durée d'une
consultation et la charge de travail des médecins et des autres
soignants. Les déplacements dans la structure méritent aussi
d'être observés : patients qui s'égarent d'un service
à l'autre, personnels de santé tantôt surchargés
de demandes de renseignements, tantôt absents de leur poste de travail.
Nous avons là autant d'informations qu'il n'aurait pas été
possible d'obtenir sans une présence du chercheur sur le lieu de
prise en charge des malades.
* Analyse des données
À la lecture des entretiens et des notes sur les observations
effectuées dans les conditions évoquées précédemment,
l'étape suivante consiste à classer les informations recueillies
en fonction des différents thèmes mentionnés dans
le guide d'entretien. Ainsi, dans une étude sur les comportements
en matière de prévention et de recherche de soins des femmes
infectées par le VIH, on aura par exemple les thèmes «
relations avec le conjoint/partenaire », « information des proches
sur sa séropositivité » ou « itinéraire
thérapeutique », etc. Les données sont donc dépouillées
dans un premier temps par thème, puis on analyse thème par
thème les informations recueillies auprès de l'ensemble
des personnes rencontrées. Ensuite, l'ensemble des entretiens et
des observations seront repris, personne par personne : on résumera
alors chacune des expériences des femmes ou des personnels de santé
rencontrés. On disposera donc de « fiches individuelles »
détaillées qui retracent le parcours thérapeutique
du malade, les modifications de ses rapports avec les soignants et son
entourage ou encore l'évolution de ses connaissances.
Une troisième étape consistera à présenter
une analyse qui associe le volet thématique et le volet individuel.
Deux façons d'opérer peuvent être utilisées.
Soit on repère, dans l'analyse thématique, des comportements
ou des représentations qui reviennent régulièrement,
et on illustre alors ces caractéristiques par des cas individuels
en montrant bien ce que chaque cas peut apporter comme nuances, précisions
ou contradictions à ces caractéristiques générales.
Soit on considère tout d'abord les cas individuels et on note,
au sein de chacun d'entre eux, des correspondances entre différents
thèmes. Prenons le cas de cette femme sans enfant et séropositive
qui doit composer avec la « pression » familiale pour qu'elle
ait un enfant, tout en craignant de contaminer cet enfant à venir
et son partenaire. On se reporte alors à l'analyse par thème
afin de voir si les questions relatives au désir d'enfant, à
l'insistance de la famille pour que la femme ait un enfant, à la
peur de la personne infectée de contaminer un enfant ou à
la connaissance effective des modes de transmission du VIH de la mère
à l'enfant reviennent fréquemment.
Objectifs, apports et limites de la méthode
quantitative
Les méthodes quantitatives s'appuient sur des enquêtes
faites sur des échantillons dont la taille et la structure sont
calculés de façon à ce que les indicateurs mesurés
dans l'échantillon renseignent de façon correcte sur ce
qui se passe effectivement dans la population générale.
Cela conduit à travailler généralement sur des échantillons
de grande taille, avec des questionnaires standardisés et fermés.
Les données recueillies sont codées et saisies sous forme
de fichiers qui font l'objet de traitements statistiques. Les objectifs
de cette méthode sont donc de décrire comment se répartissent
des éléments dans un groupe, de mesurer des indicateurs
qui synthétisent l'information sur ce groupe et, enfin, d'analyser
les évolutions et les interactions entre ces éléments.
Ce type de méthode va, par exemple, permettre de calculer des indicateurs
sur la santé et les comportements. Des tendances seront donc caractérisées
au sein d'une population et des liaisons statistiques entre indicateurs
pourront être détectées.
Précisons toutefois que les liaisons statistiques que l'on met
en lumière entre deux phénomènes avec les méthodes
quantitatives ne renseignent pas explicitement sur une quelconque relation
de cause à effet entre ces deux phénomènes. Pour
passer de l'observation d'une liaison statistique à la description
d'un mécanisme d'interactions, il faut disposer d'informations
supplémentaires que peuvent précisément apporter
des études utilisant des méthodes qualitatives, comme l'illustre
l'expérience suivante. À Abidjan, on observe chez des femmes
infectées par le VIH suivies dans le cadre d'un projet de réduction
de la transmission mère-enfant, une incidence des grossesses, dans
la première année après l'accouchement, deux fois
plus forte chez les femmes instruites (niveau secondaire ou plus) que
chez les autres femmes, cela alors que ces femmes ont toutes reçu
des informations précises pour ne pas être enceintes trop
rapidement. On observe, par ailleurs, que les femmes instruites reprennent
les relations sexuelles beaucoup plus vite que les femmes moins instruites,
dont la durée de l'abstinence post-partum s'avère plus longue
que dans la population générale [17]. À partir de
ces informations (recueillies au moyen d'une étude quantitative),
nous avons émis l'hypothèse que les femmes qui se savent
séropositives, compte tenu des difficultés qu'elles rencontrent
pour proposer le préservatif à leur partenaire, s'appuient
sur une méthode traditionnelle d'abstinence post-partum pour retarder
le plus possible la reprise de l'activité sexuelle, fort délicate
à négocier avec le partenaire. Cela étant, nous estimons
que les femmes les plus instruites pourraient avoir plus de difficultés
à appliquer ces pratiques traditionnelles : malgré leur
instruction supérieure, elles sont donc « contraintes »
de reprendre les relations sexuelles et soumises plus tôt au risque
d'infecter le partenaire et au risque de grossesse. Il s'agit là
d'une hypothèse, construite à partir de l'examen de l'ensemble
des relations statistiques. Pour la confirmer et l'étayer, une
approche plus spécifiquement qualitative s'impose : des entretiens
aussi bien avec les femmes qu'avec les hommes sont nécessaires
pour comprendre comment les femmes les moins instruites arrivent à
maintenir une abstinence post-partum si longue, pourquoi les femmes plus
instruites n'y recourent pas, ou encore pourquoi elles n'adoptent pas
en contrepartie une contraception efficace.
Associer le qualitatif au quantitatif
Ce dernier exemple souligne incidemment l'intérêt de mettre
au point des recherches qui associent les démarches qualitatives
et quantitatives, notamment autour de la problématique « femme
et VIH ». Un tel choix, là encore, doit répondre à
une exigence scientifique : les questions posées doivent nécessiter
cette double approche et il importe d'être en mesure de pouvoir
rassembler et faire travailler sur un même projet des chercheurs
qui emploient des méthodes différentes, les unes qualitatives,
les autres quantitatives.
Dans l'exercice pratique de la recherche, mener de pair le volet qualitatif
et le volet quantitatif constitue une première possibilité.
Cette méthode peut être choisie quand on préfère
mettre en commun les résultats obtenus, par questionnaires, entretiens
et observations. Cela dans l'idée de repérer les points
qui mériteraient d'être approfondis lors d'un « second
passage ». L'avantage d'une telle démarche est qu'aucune étude
n'est influencée, dans les questions auxquelles elle se propose
de répondre, par les résultats de l'autre. Chacune garde
la liberté de développer ses propres interrogations. Néanmoins,
de ce fait, par définition, les possibilités d'échange
entre les deux enquêtes sont réduites, chacune étant
déjà lancée. Le projet de recherche risque alors
de se dédoubler et de ne plus être un projet commun mobilisant
deux méthodes différentes.
Une seconde possibilité consiste à effectuer le volet
qualitatif avant le volet quantitatif. Ce choix découle de l'idée
que les données recueillies et analysées par l'étude
qualitative doivent aider à sélectionner les questions qui
méritent d'être abordées dans l'enquête quantitative.
Cette dernière pourra alors profiter des résultats de l'étude
qualitative pour concevoir ses questionnaires. Des questions auxquelles
on n'avait pas pensé dans un premier temps seront alors ajoutées.
De même, des questions largement traitées par le volet qualitatif
pourront être supprimées du questionnaire. Mais - inconvénient
de cet avantage-là en quelque sorte - le volet qualitatif ne peut
pas bénéficier des résultats de l'enquête quantitative
: disposer de ces résultats aurait pu suggérer au qualitatif
de nouveaux thèmes d'entretiens.
Dans un troisième cas de figure, le volet quantitatif peut être
mené avant le volet qualitatif. Le principe consiste alors à
décrire l'ensemble de la situation au moyen de l'enquête
quantitative, à charge pour le volet qualitatif d'illustrer des
points précis et de développer des thèmes que le
quantitatif ne peut traiter. L'intérêt d'une telle démarche
est que l'étude qualitative, plutôt que de traiter des thèmes
très divers, se concentrera sur des tendances révélées
par l'enquête quantitative. Ces résultats peuvent suggérer
aux chercheurs qui doivent mener l'enquête qualitative des thèmes
auxquels ils n'avaient pas pensé. Leur étude les approfondira
et les illustrera par des entretiens et des observations. Mais, dans le
même temps, les résultats de l'enquête quantitative
peuvent conduire à trop « guider » ou « brider »
l'étude qualitative. Or, c'est parfois en abordant des thèmes
sans lien direct apparent avec la question de recherche de départ
que l'on recueille des informations qui s'avéreront pourtant utiles.
Femmes et sida : une ouverture vers
de nouveaux enjeux pour la recherche
Une attention particulière pour les situations que vivent les
femmes dans leur confrontation à la menace du sida, ou dès
lors qu'elles sont infectées par le VIH, pose avec une acuité
renouvelée l'exigence de penser les notions et les méthodes
que l'on mobilise pour décrire la réalité. En effet,
l'intimité des comportements et des souffrances, des craintes et
des attentes dans laquelle plonge toute recherche sur le sida se trouve
redoublée, dès l'instant où l'on s'intéresse
à la situation des femmes. Plus que l'homme, la femme doit engager
des discussions, des négociations avec son conjoint pour avoir
un contrôle sur sa vie sexuelle, mais aussi avec ses proches pour
obtenir une aide afin de se soigner ; plus que l'homme, la femme est prise
dans le dilemme de la victime (contaminée par un homme alors qu'elle
s'estime fidèle, par exemple) dans le même temps potentiellement
perçue « coupable » (de contaminer son enfant, en cas
de grossesse ou lors de l'allaitement). Parmi les principes qui doivent
guider le chercheur, ceux qui consistent, d'une part, à ne pas
contribuer aux discours stéréotypés sur le sida,
aux images archaïques des sociétés africaines et, d'autre
part, à ne pas nuire aux intérêts des personnes dont
sont rapportées les conditions de vie, les expériences,
prennent autour de la question des « relations de genre », une
dimension particulière. Il convient d'être d'autant plus
attentif à ces problèmes que le risque d'a priori,
d'analyses stéréotypées voire stigmatisantes nous
paraît plus élevé lorsque l'on s'intéresse
aux choix et aux attentes des femmes face au sida, que lorsqu'on se penche
sur tout autre « objet ». Dans le même temps les stratégies
des femmes, qu'elles soient ou non infectées par le VIH et précisément
parce qu'elles sont riches de nuances et combattent maintes idées
reçues, provoquent, en retour, une réflexion non seulement
sur les notions que l'on utilise mais aussi sur nos méthodes habituelles,
qu'elles soient qualitatives ou quantitatives : ce fut le cas de l'entretien
au domicile d'un malade qui permet à la parole de sa femme de s'exprimer
et qui, de ce fait, bouscule l'agencement prévu des entretiens
et des observations ; ce fut aussi le cas lorsque les femmes rencontrées
- plus systématiquement et plus fortement soucieuses que les hommes
de s'assurer de la confidentialité de nos échanges car elles
vivent dans la crainte d'une attitude de rejet de la part de leur mari
- obligent le chercheur à encore plus de patience et de prudence
dans sa démarche de recueil de données.
Note :
1 Notre propos est une reformulation d'une communication effectuée
le 28 septembre 2000 lors du séminaire-atelier de formation Genre
et développement » qui s'est tenu à l'ENSEA (Abidjan,
Côte d'Ivoire) avec la collaboration de l'INED. Tout en se référant
à des éléments de la littérature sur la thématique
« Femme et sida », nos analyses se fondent sur nos propres recherches
anthropologiques et démographiques effectuées sur le sida
en Côte d'Ivoire depuis 1990 [1-5].
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