ARTICLE
Depuis 1998, le Sénégal connaît des flambées
épidémiques de diarrhées glairo-sanglantes, surtout
pendant la saison pluvieuse [1]. La zone de Niakhar, en milieu rural,
dans la région de Fatick n'a pas été épargnée.
Au cours de l'année 1999 et notamment à partir du mois de
mai, une augmentation considérable des cas de dysenterie a été
observée dans les villages de la zone. Une analyse ponctuelle des
registres des dispensaires a montré que, pendant le mois d'août,
les dysenteries ont représenté 15 % des motifs de consultation.
En période endémique, cette proportion varie entre 3 et
5 %. Une investigation a été proposée et mise en
œuvre pour confirmer l'épidémie et la décrire
dans la zone pendant l'année 1999. Par ailleurs, Shigella flexneri
et Shigella dysenteriae ont été isolées dans
12 échantillons de selles prélevés chez des malades
présentant des diarrhées dysentériques entre mai
et novembre 1999 [2].
Population et méthode
Population d'étude
La zone de Niakhar couvre 30 villages avec deux postes de santé
publique à Toucar et Ngayokhème et un poste de santé
privé, catholique, à Diohine pour une population d'environ
30 000 habitants. Cette population fait l'objet d'un suivi longitudinal
par une équipe de l'IRD (ex-ORSTOM) depuis 1983. Dans ce cadre,
le recensement de la population et des événements vitaux
survenant dans la zone a été réalisé tous
les ans de 1983 à 1987, puis toutes les semaines jusqu'en février
1997, la fréquence étant ensuite devenue trimestrielle.
Système de surveillance épidémiologique
Entre novembre 1999 et janvier 2000, deux systèmes de notification
des cas de dysenterie ont été mis en place. Un cas suspect
de shigellose a été défini par la survenue d'une
diarrhée glairo-sanglante et fébrile durant cette période
chez un individu présent dans la zone au début de l'épisode
morbide. Le premier système a consisté, lors du passage
des enquêteurs dans les concessions dans le cadre du suivi de la
population, à répertorier l'ensemble des cas répondant
à cette définition. En plus des signes cliniques, ce système
de notification s'est intéressé aux données démographiques
des sujets atteints, à la date du début des symptômes,
au recours aux dispensaires et à l'issue de la maladie. Le second
système a recueilli de façon rétrospective, à
partir des registres des trois postes de santé de la zone, tous
les cas de diarrhées glairo-sanglantes.
Prise en charge des cas
Le protocole thérapeutique recommandé par le service national
des grandes endémies à partir des antibiogrammes des premiers
prélèvements préconisait l'utilisation de la ciprofloxacine
(500 mg 2 fois par jour), qui était en principe disponible à
la Pharmacie nationale d'approvisionnement (PNA) [1]. Le suivi thérapeutique
a été évalué à partir des données
des registres des dispensaires.
Examens de laboratoire (Institut Pasteur de Dakar)
Des prélèvements de selles ont été réalisés
pour certains malades. Ces prélèvements ont été
maintenus à la température ambiante et envoyés dans
les 24 heures qui ont suivi leur recueil au laboratoire de bactériologie
de l'Institut Pasteur de Dakar. Tous les prélèvements (12
au total) ont fait objet d'une culture et d'un antibiogramme.
Traitement et analyse des données
Deux fichiers ont été obtenus à partir des deux
principaux systèmes de recueil. Seuls les résidents de la
zone de Niakhar pour l'enquête domiciliaire ont été
retenus pour cette analyse de même que les consultants des trois
postes de santé. La saisie et l'analyse des données ont
été réalisées avec les logiciels Visual Fox
Pro et Epi-Info.
Résultats
Au cours de l'enquête domiciliaire, 973 cas suspects de shigellose
sur 1 751 diarrhées dysentériformes ont été
répertoriés. La courbe épidémique montre une
acmé de l'épidémie en septembre et octobre bien que
des cas aient été recensés durant toute l'année
(figure). Tous les villages
et toutes les tranches d'âge ont été atteints (tableau
1). Le taux d'attaque dans la population a été de 3
%. Vingt-deux décès ont été enregistrés
avec une létalité de 2,3 % (tableau
2). L'étude rétrospective (aux dispensaires) a permis
d'identifier 1 062 cas avec un profil épidémiologique comparable
aux résultats de l'enquête communautaire. Le métronidazole
(43 %), le cotrimoxazole (42 %), l'ampicilline et la tétracycline
ont été à la base de la prise en charge thérapeutique
des cas au niveau des trois dispensaires de la zone.
L'examen bactériologique effectué sur les 12 prélèvements
a permis d'isoler S. flexneri dans 72 % des cas, S. dysenteriae
A1 (SD1) dans 14 % des cas et E. coli dans les autres cas.
La sensibilité aux quinolones a été constante pour
toutes les souches. Elle a été, en revanche, variable pour
le cotrimoxazole, avec une sensibilité effective sur 50 % des S.
flexneri mais nulle pour l'autre moitié et sur S. dysenteriae.
Toutes les souches ont présenté une nette résistance
à la tétracycline et l'ampicilline.
Discussion
Ces données montrent l'éclosion d'un phénomène
épidémique dans la zone de Niakhar au cours de l'année
1999. Par ailleurs, un nombre important de cas de dysenterie avait déjà
été observé au cours de l'année 1998 [1].
Ce nombre n'a pas été estimé mais la réapparition
de cas en 1999 avec un taux d'attaque de 3 %, peu élevé
comparativement à celui des épidémies décrites
en Afrique du Sud, au Rwanda et au Burundi, permet de considérer
qu'on est en présence d'un phénomène épidémique
récidivant [3, 4].
Tous les villages ont été touchés, avec une nette
prépondérance de cas dans les villages où sont implantés
les trois principaux postes de santé et les hameaux environnants
(46 %), de la même façon que lors de l'épidémie
du choléra à Niakhar en 1995-1996 [5]. Cette distribution
géographique, temporelle et des cas index au niveau des concessions
suggère une transmission de personne à personne. La surveillance
épidémiologique à partir de l'enquête communautaire
a permis de déterminer l'ampleur de l'épidémie, notamment
durant la saison pluvieuse (73 % des cas entre septembre et octobre).
Malgré la symptomatologie bruyante de la maladie, 44 % seulement
des patients - dont 62 % chez les 0-4 ans - ont eu recours au
dispensaire. La létalité chez les enfants âgés
de moins de 5 ans était comparable à celle des enfants en
Afrique du Sud, au Rwanda et au Burundi durant les épidémies
de shigellose [3, 4].
Le phénomène épidémique a été
observé en 1998 et en 1999 durant toute l'année. Une des
raisons évoquées pour expliquer la longueur de l'épidémie,
en dehors des différents facteurs connus dans la diffusion des
diarrhées (manque d'hygiène en routine, vie communautaire,
promiscuité, etc.), a été l'absence d'une antibiothérapie
de première intention adaptée [6]. En effet, l'antibiogramme
a montré une sensibilité variable au cotrimoxazole et une
résistance à l'ampicilline et à la tétracycline
qui ont été malheureusement le plus souvent utilisés
à la place de la ciprofloxacine non disponible à la Pharmacie
régionale d'approvisionnement [7]. L'identification de SD1 parmi
les souches de Shigella isolées laisse penser que cette
souche est bien à l'origine d'une partie des cas observés.
Il est d'ailleurs décrit que SD1 est la seule souche à l'origine
d'épidémies de dysenterie [8, 9]. Cependant, l'isolement
de plus en plus fréquent de S. flexneri (notamment au Sénégal
et en Afrique du Sud [2, 10]) mériterait une investigation quant
à son éventuelle participation active lors des épidémies
de shigelloses, comme cela a été le cas en France en 1998
pour S. Sonnei [11]. Une étude plus approfondie du rôle
joué par S. flexneri mériterait d'être conduite
à l'échelle nationale.
CONCLUSION
Remerciements
Nos remerciements vont à l'ensemble des personnes ayant participé
à la réalisation de cette enquête, et tout particulièrement
aux infirmiers chefs de poste, aux superviseurs et aux enquêteurs
de la zone d'étude de Niakhar. Nos remerciements vont également
à l'Institut Pasteur de Dakar pour l'analyse bactériologique,
à A. Marra et O. Ndiaye pour la gestion des données.
REFERENCES
1. Anonyme. Bull Épidémiol Sénégal
1999 ; 7 : 9.
2. Diallo A, Diop MB, Guèye EMM, Etard JF. Investigation d'une
épidémie de shigellose en zone rurale au Sénégal,
1999. Bull Épidémiol Sénégal 2000 ;
10 : 7-8.
3. Paquet C, Leborgne P, Sasse A, Varaine F. Une épidémie
de dysentérie à Shigella dysenteriae Type 1 dans
un camp de réfugiés au Rwanda. Cahiers Santé
1995 ; 5 : 181-4.
4. Wittenberg DF. The spread of Shigella dysenteriae Type 1 in
Africa. Jpn J Med Sci Biol 1998 ; 51 (suppl. 1) : S36-42.
5. Roquet D, Diallo A, Kodio B, Daff BM, Fenech C, Etard JF. L'épidémie
de choléra de 1995-1996 au Sénégal : un exemple de
démarche de géographie de la santé. Cahiers Santé
1998 ; 8 : 421-8.
6. Laureillard D, Paquet C, Malvy D. Ciprofloxacine de la dysenterie
à Shigella dysenteriae de type 1 lors d'une épidémie
chez les réfugiés rwandais à Goma in 1994. Cahiers
Santé 1998 ; 8 : 303-5.
7. Bogaerts J, Verheagen J, Munyabikali JP, et al. Antimicrobial
resistance and serotype of Shigella isolates in Kigali, Rwanda
(1993) : increasing frequency of multiple resistance. Diagn Microbiol
Infect Dis 1997 ; 28 : 165-71.
8. Pillay DG, Karas AJ, Sturn AW. An outbreak Shiga bacillus in KwaZulu/Natal,
South Africa. J Infect 1997 ; 34 : 107-11.
9. Rollins NC, Wittenberg DF, Coovadia HM, Pillay DG, Karas AJ, Sturn
AW. Epidemic Shigella dysenteriae type 1 in Natal. J Trop Pediatr
1995 ; 41 : 281-4.
10. Thurston H, Stuart J, McDonnell B, Nicholas S, Cheasty T. Fresh
orange juice implicated in outbreak of Shigella flexneri among
visitors South African game reserve. J Infect 1998 ; 36 : 350.
11. Empana JP, Perrin MD, Pilon B, Ilef D. Épidémie
de shigellose à Shigella sonnei, Institut médico-éducatif
spécialisé de Proisy, 1999. XVes Journées
scientifiques Epiter, septembre 1999.
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